UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU

PSYCHOLOGIA ZDROWIA – Wykład 12

Uzależnienia od substancji

psychoaktywnych: prewencja i leczenie

z u

ależnienia od alkoholu

Podłoże i diagnoza problemu

alkoholowego

Skutki uzależnienia alkoholowego

Praca z osobami uzależnionymi od

alkoholu oraz rodziną alkoholową

Profilaktyka uzależnienia substancji

różnych substancji psychoaktywnych:

Program „7 kroków”

Granice tzw.

ozs

ądnego

picia:

(standardy UK/USA/Kanada)

Jednostka – 7.9 g czystego

alkoholu: czyli: 25 ml wódki, mały

kieliszek wina

;

butelka wina

(12%, 0.75 litra) zawiera 12

jednostek

21 jednostek tygodniowo dla

mężczyzny, 14 dla kobiety lub: 3-4

jednostki dla mężczyzny/dzień,

2/3 jednostki dla kobiety

Mężczyźni pijący ponad 50

jednostek tygodniowo

(kobiety

ponad 35) – powinni się leczyć w

związku z

tzw.

problem drinking



DSM IV TR kryteria

uzależnienia



Tolerancja

(potrzeba więcej

do osiągnięcia tego samego

efektu)



Symptomy

odstawienne



Substancja brana przez

dłuższy czas lub w

większych ilościach NIŻ

ZAMIERZANO



Pragnienie lub

próby

zmniejszenia użycia

lub jego

kontroli



Dużo czasu spędzane

celu zdobycia substancji



Społecznie, zawodowe

aktywności i rozrywki

zmniejszone lub zaniedbane



Używanie mimo wiedzy że

powoduje negatywne

konsekwencje



DSM IV TR – kryteria nadużywania



Nieadaptacyjne używanie związane z jednym z

poniższych



Problemy z wywiązywaniem się ze zobowiązań



Powtarzające się używanie w sytuacjach gdzie

może to powodować zagrożenie życia/zdrowia



Problemy prawne związane z używaniem



Powtarzające się używanie mimo doświadczania

problemów wywołanych przez używanie

Nadużywanie/uzależnienie od

alkoholu



80-85% używa dodatkowo czegoś

innego (Shiffman i in., 1994); na

ogół substancji wzmacniających

poczucie przyjemności

(najpopularniejsze – nikotyna)



W ciągu życia -

25% nadużywa

alkoholu, 13% jest uzależnionych

w jakimś momencie życia

(Kessler i in., 2005); 8.5% - jest

obecnie uzależnionych/nadużywa



Adolescenci i młodzi dorośli

odpowiednio 43.5% i 17.6%

używania i nadużywania

(SAMHSA, 2004)

UKŁAD POKARMOWY

Zapalenie błony śluzowej żołądka:



alkohol

stymuluje wytwarzanie kwasu solnego

, który

podrażnia ściany żołądka



osłabienie skurczów mięśni przewodu pokarmowego ->

podrażnienie błony mięśniowej



skutek:

częste odbijanie, utrata apetytu, naprzemienne

biegunki i zaparcia, poranne nudności i wymioty, częste

bóle brzucha, krwawienia z przewodu pokarmowego

(powolne i masywne, z zaburzeniami krzepliwości)

Stłuszczenie wątroby:



najczęstsza patologia somatyczna towarzysząca piciu

alkoholu



gromadzenie złogów tłuszczu w prawidłowych komórkach

wątroby

(zaburzenia metabolizmu kwasów tłuszczowych)



ostra forma stłuszczenia ma miejsce, gdy 30-50% kalorii

dostarczanych dziennie organizmowi pochodzi z alkoholu

UKŁAD POKARMOWY 2

Wrzody

żołądka i dwunastnicy

Alkoholowe zapalenie trzustki

Alkoholowe zapalenie wątroby



spotyka się również

u osób nie

uzależnionych



ostry proces zapalny w wątrobie i

niszczenie komórek wątroby



poważne zaburzenia metabolizmu wątroby



żółtaczka (żółty odcień skóry i białkówek

gałek ocznych)



inne objawy: osłabienie, łatwa męczliwość,

utrata apetytu, okazjonalne nudności i

wymioty, stany podgorączkowe,

umiarkowany spadek wagi ciała,

narastające wodobrzusze i jasne stolce

UKŁAD POKARMOWY 3

Marskość (zbliznowacenie)



uogólniony proces niszczenia komórek wątroby i

zastępowanie ich przez

tkankę bliznowatą



w USA 80% przypadków spowodowane jest przewlekłym nadużywaniem

alkoholu



prowadzi do zwiększenia ciśnienia krwi i zastoju w naczyniach krążenia

obocznego



jej skutkiem jest:



rozdęcie żył prowadzące do powstania żylaków przełyku i żylaków odbytu



rozdęcie brzucha (na skutek przesiąkania płynu tkankowego do jamy

brzusznej)



niedostateczne usuwanie z organizmu toksyn



zatrucie mózgu (może prowadzić do śpiączki)



nowotwór wątroby



zapalenie trzustki



krwotoki z przewodu pokarmowego



niewydolność nerek

UKŁAD KRWIONOŚNY

Niedokrwistość:



edostateczne przyjmowanie pokarmów towarzyszące

intensywnemu piciu (niedobór żelaza)



upośledzenie zdolności wykorzystywania żelaza przez

szpik kostny



niedobory pokarmowe kwasu foliowego, witaminy B



obfity krwotok



„

wynalazki” zawierające ołów

Zaburzenia krzepliwości:



25% alkoholików posiada nieprawidłowo niski poziom

płytek krwi



zespół wykrzepiania śródnaczyniowego-

skutek

ciężkiego uszkodzenia

wątroby

: rozsiane,

nieprawidłowe krzepnięcie krwi, krwawienie uogólnione

(z wielu miejsc, obfite, trudne do opanowania)

Nadciśnienie

UKŁAD KRWIONOŚNY 2

Miażdżyca

Arytmie



nieprawidłowe skurcze komór i przedsionków



takie samo zagrożenie przy jednym epizodzie nadmiernego picia i

przewlekłym nadużywaniu alkoholu



„

świąteczny zespół serca”: zaburzenia rytmu serca po ciężkim przepiciu

(kołatania i nieregularność pracy serca)

Alkoholowa kardiomiopatia



inaczej: alkoholowa choroba mięśnia sercowego



u ok. 20% alkoholików



objawy: duszność przy najmniejszym wysiłku, powiększenie i niewydolność

serca



prowadzi do niezdolności serca do przepompowywania potrzebnej ilości krwi

Wzrost ilości związków tłuszczowych we krwi



u osób z hiperlipoproteinemią typu IV



przyspieszony rozwój miażd

ycy -> przedwczesny atak serc

INNE ZABURZENIA

Układ odpornościowy



negatywny wpływ (2- 8 puszek piwa), działanie przez

4 dni

!!!!



zwiększone ryzyko zakażenia wirusem HIV („przypadkowe”

kontakty seksualne)

Nowotwory:



przełyku- w wyniku drażniącego działania alkoholu i papierosów



ątroby- na podłożu marskości



zwiększona częstość raka skóry, tarczycy i sutka wskutek

oddziaływania alkoholu na przysadkę mózgową (zmiany

uwalniania hormonów)



u kobiet z wysokim ryzykiem nowotworu sutka spożywanie

nawet niewielkich ilości alkoholu zdecydowanie zwiększa

zagrożenie chorobą:



o 50% przy piciu jednej standardowej porcji na tydzień!!!



o 100% przy spożywaniu trzech i więcej porcji

INNE ZABURZENIA 2

Osteoporoza



nasilona przez

picie dużych ilości alkoholu, co

powoduje utratę wapnia i magnezu przez nerki,

zmniejsza wchłanianie wapnia i wit. D

w jelicie

cienkim



nasilenie (pod wpływem alkoholu) uwalnianie

hormonów kory nadnerczy, które wywołują

demineralizację kości



prowadzi do

25% spadku

masy kostnej

Cukrzyca:



zmniejszenie zdolności wątroby do przechowywania

glikogenu

i wytwarzania glukozy z innych

składników odżywczych -> niskie stężenie cukru we

krwi -> śpiączka hipoglikemiczna



zaburzenia regulacji poziomu cukru we krwi

prowadzące do przekroczenia normy



wywołanie cukrzycy przez poalkoholowe uszkodzenie

trzustki (zaburzenia produkcji insuliny)

INNE ZABURZENIA 4

Zapalenie stawów



moczanowe zapalenie stawów- skutek podwyższonego poziomu

kwasu moczowego we krwi, wynika z upośledzenia zdolności nerek

do eliminowania kwasów powstających przy rozkładzie alkoholu



skutek poalkoholowego zapalenia trzustki



zwyrodnieniowe zapalenie stawów- skutek częstych urazów i

złamań



septyczne zapalenie stawów- skutek zwiększonej podatności na

zakażenia

Feminizacja cech męskich:



zaburzenie równowagi hormonalnej, uszkodzenie wą

roby

spowalnia proces rozkładu hormonów żeńskich



bniżenie wytwarzania testosteronu i przyspieszenie jego

metabolizmu



powiększenie piersi, obkurczone jądra, utrata lub przerzedzenie

owłosienia

WPŁYW ALKOHOLU NA ŻYCIE PŁCIOWE

Płodność:



u kobiet:



trudności z poczęciem



samoistne poronienia



rzedwczesne porody



u mężczyzn:



zmiana poziomu hormonów



hamowanie czynności jąder, co prowadzi

do upośledzenia wytwarzania nasienia



impotencja (względna lub całkowita)

Alkohol a ciąża: alkoholowy zespół płodowy

Choroby przenoszone drogą płciową

Ryzyko zarażenia wirusem HIV

INNE ZABURZENIA 3

Epilepsja i choroby drgawkowe:



spożycie alkoholu

obni

ża próg drgawkowy

(poprzez bezpośrednie oddziaływanie na OUN)



„

efekt odbicia” gdy alkohol opuszcza ciało-

zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia

ataku drgawek

, nawet gdy choroba jest

kontrolowana za pomocą lekarstw

Palimpsesty („urwanie filmu”):



okresy przypominające zaniki pamięci



upośledzenie przekazywania zapisów pamięci

krótkoterminowej do długoterminowej



30-40% osób w wieku młodym i średnim pijących

„towarzysko

” (tzn. niewielkie lub umiarkowane

ilości) miało co najmniej jedno „urwanie filmu”

PROBLEMY ALKOHOLOWE A

CHOROBY PSYCHICZNE

Choroby afektywne

Depresja:



że być objawem alkoholizmu

i jest

stwierdzana u

ponad połowy osób

poddających się leczeniu z powodu

choroby alkoholowej

(jej podłożem

może być toksyczny wpływ alkoholu na

mózg)



10-15% kobiet i ok. 5% mężczyzn

zgłaszających się na leczenie z powodu

alkoholizmu cierpi na

depresje

poprzedzającą uzależnienie



20-60% pacjentów z chorobą

dwubiegunową

nadużywa alkoholu w

fazie manii

PROBLEMY ALKOHOLOWE A

CHOROBY PSYCHICZNE 2

Choroby z objawami psychotycznymi



40%

alkoholików zgłaszających chęć leczenia

wykazuje

objawy psychotyczne

(może to być

majaczenie alkoholowe)



63% schizofreników

można stwierdzić

istnienie problemu alkoholowego

Zaburzenia lękowe



picie alkoholu jako sposób na pokonanie lęku



ok.

1/3

wszystkich alkoholików cierpiała na

agorafobię zanim zaczęli nadużywać

alkoholu



Bardzo duże ryzyko uzależnienia

zastępczego (od lekow przeciwlękowych)

PROBLEMY ALKOHOLOWE A

CHOROBY PSYCHICZNE 3

Zaburzenia koncentracji uwagi



Skłonność do alkoholizmu (w życiu dorosłym) u

osób, które w

dzieciństwie wykazywały zaburzenia związane z deficytem

uwagi

(attention deficit disorders), alkohol mógł być

traktowany jako „uspokajacz” i umożliwiać lepszą

koncentrację



U osób dorosłych trudno jest dokonać rozróżnienia pomiędzy

skutkami nadużywania alkoholu objawiającymi się w sferze

poznawczej, a istniejącymi już wcześniej deficytami

Zaburzenia o podłożu organicznym



Otępienie alkoholowe- poważne upośledzenie funkcji poznawczych,

wyprzedza otępienie starcze, przypada na piątą i szósta dekadę życia

alkoholika, objawy: pogorszenie pamięci, zmiany osobowości,

gwałtowne zmiany nastroju, rozległe zniszczenia i zanik tkanki mózgu



Jedno z badań wskazuje na to, iż

36% alkoholików w starszym wieku

trafia na oddziały

pomocy doraźnej

z powodu zaburzeń świadomości

podczas gdy

wśród osób niepijących

w tym samym wieku tylko

11%

miało te same problemy

PROBLEMY ALKOHOLOWE A

CHOROBY PSYCHICZNE 4

Zaburzenia osobowości



Dwa typy zaburzeń szczególnie związane z

nadużywaniem alkoholu:

osobowość

antyspołeczna i typu borderline



80% osób z osobowością antyspołeczną

nadużywa alkoholu

, duży procent

alkoholików wykazuje cechy osobowości

antyspołecznej, lecz nie wykazano

jednoznacznie powiązania pomiędzy

występowaniem obu tych zaburzeń



10-20% mężczyzn i 5-10% kobiet leczonych

z powodu alkoholizmu zdradza objawy

osobowości antyspołecznej, którą posiadały

zanim zaczęły pić



Pacjenci z zaburzeniami osobowości typu

borderline

często nadużywają alkoholu



13-28% alkoholików zgłaszających się na

leczenie diagnozuję się ten typ zaburzenia

Alkohol a neurogeneza

(tworzenie si

ę nowych komórek

nerwowych)



regulacja neurogenezy na poziomie

neurotroficznym zależy od obecności

substancji psychoaktywnych, takich jak alkohol

i opioidy. Stałe używanie tych substancji

prowadzi do spadku neurogenezy u osobników

dorosłych (Powrozerk i in. 2004).



Jednorazowe

spożycie 3-4 jednostek alkoholu

(24-32 gramów czystego alkoholu przez osobę

dorosłą)

przez 4 kolejne dni obniża

neurogenezę o 40-53%

(por. Crews i Nixon

2003).

ODSTAWIENIE ALKOHOLU

Uogólniony stan nadpobudliwości:

niepokój, drażliwość, bezsenność, utrata

apetytu, przyspieszone bicie serca,

drżenie

Delirium tremens (ciężki późny zespół

odstawienia):

halucynacje, splątanie, dezorientacja,

podwyższona aktywność nerwów

autonomicznych

Przedłużone objawy odstawienia:

problemy z koncentracją i

zapamiętywaniem, drażliwość, problemy

z zasypianiem

Case study



Alicja miała 54 lata i mieszkała sama. Jej rodzina

zasugerowała, iż powinna podjąć leczenie. Po upiciu się

upadła i złamała nogę w dwóch miejscach co

spowodowało, iż przyznała że jest to problemem. Jej

picie było poza kontrolą przez dwa lata. Piła codziennie.

Zaczynała rano i była w stanie upojenia około południa.

W dorosłości piła regularnie ale rzadko w ciągu dnia i

nigdy do punktu upicia się. Po śmierci męża w wypadku

samochodowym zaczęła pić częściej i po 6 mcach piła

codziennie. Miała niewiele aktywności społecznych i

prawie nie wychodziła z domu. Próby rodziny związane

z jej nadmiernym piciem prowadziły głównie do

konfrontacji w których dochodziło do wybuchów gniewu

Społeczne przyczyny

nadużywania i uzależnienia:

badania!



uczenie się społeczne



presja rówieśników



problemy w relacjach z

innymi



brak monitoringu

rodzicielskiego



wybieranie towarzystwa

rówieśników używających



obecność modeli w prasie dla

danej grupy wiekowej którzy

używają; reklama

(przegląd w

Kring i in., 2006

;

(Thomas i in., 2000);

Psychologiczne czynniki ryzyka: badania!



Zmiany nastroju lub

niski nastrój

(alkohol i

nikotyna powodują zmianę nastroju np

przez zmianę percepcji; Curtin i in., 1998)



Zabezpieczenie się przed stresem: badania

podłużne wskazują iż

ludzie piją alkoholu

tuż po wystąpieniu stresora, ale zanim będą

odczuwali jego negatywne skutki

(czyli jako

sposób radzenia sobie; Brennen i in., 1999).



Fałszywe przekonania o powszechności



Oczekiwania pozytywnych skutków picia



Badania podłużne: dzieci o wysokim

poziomie

poszukiwania nowości

częściej

używały substancji nielegalnych i upijały się

w adolescencji i wczesnej dorosłości (Killen

i in. 1997)

Przemoc seksualna we

wczesnym okresie życia a

uzależnienie



Kendler

. (2000)

: badanie

1411

bliźniaczek



wczesna przemoc seksualna

rozwój SUD (nadużywanie substancji

psychoaktywnych)



Mimo życia w tej samej rodzinie,

kobiety które doświadczyły

przemocy seksualnej

miały częściej

bulimię i różne typy SUD

porównaniu z ich bliźniaczymi

siostrami

Rodzaj traumy a rodzaj

nadużywania



Badania przez 20 lat wśród kobiet

które jako dzieci były przyjęte do

szpitala w związku z przemocą

fizyczną i seksualną



W dorosłości – piły więcej

alkoholu

niż przeciętna populacja (

22%

miało binge drinking;

15%

ciężkie uzależnienie od alkoholu



Czynniki ryzyka –

wielokrotna trauma,

młodszy wiek przy

pierwszej traumie są

predyktorami ciężkiego

picia; przemoc seksualna –

binge drinking

Jasinski

i in.

(2000)

trauma

fizyczna

+seksualna

etiologii nadużywania i

rewiktymizacja



Wśród kobiet z uzależnieniem od

alkoholu – więcej niż w ogólnej

populacji osób z

fizyczną i seksualną

przemocą w dzieciństwie

(



80%

kobiet z

SUD

(nadużywanie

substancji bsychoaktywnych) zgłasza

te rodzaje przemocy

(

;



Kobiety z SUD –

wysoki poziom

rewiktymizacji (przemoc ze strony

partnerów

i obcych w dorosłości)

(

;

Trauma dziecięca – jak działa

przyczynowo?



Trauma w

ywołuje

zakłócenia w

procesach poznawczych, labilność

emocjonalną, zaburzenia w

przetwarzaniu informacji

problemy z

rozwiązywaniem problemów i regulacją

emocji, sł

bą tolerancję negatywnych

emocji

(

;

;



Te trudności z kolei prowadzą do

problemów z osiąganiem sukcesów w

szkole i relacji z rówieśnikami oraz

rodziną

(

Pynoos

i in.

1996



Niezdolność do kontroli i regulacji

własnych stanów emocjonalnych i

problemy społeczne są czynnikami

ryzyka dla nadużywania substancji

psychoaktywnych

(zw

łaszcza wśród

kobiet)

problemy z regulacją emocji

we wczesnej adolescencji



Szczególnie silne

problemy z regulacją

emocji we wczesnej adolescencji

która

jest krytycznym okresem dla rozwoju

nadużywania substancji



Dziewczynki po traumie (w porównaniu z

grupą kontrolną) mają problemy z

radzeniem sobie z emocjami

negatywnymi i mają silniejsze reakcje

emocjonalne, mniej wsparcia

społecznego, słabsze umiejętności

radzenia sobie, nieumiejętność

zwłaszcza radzenia sobie z gniewem i

bardziej agresywne reakcje



;

;

Najczęstsze motywy picia

problemowego

(problem drinking i binge drinking)



Kutsche i in, 2006 – systematyczny

przegląd i metaanaliza badań:

Motywy picia:



redukcja napięcia,



radzenie sobie ze stresem

(odrzucenia, ogranieczenie emocji

negatywnych, napięcia)



poprawa nastroju (mood

enhancement),



akceptacja rówieśników

(najsilniejszy)

Radzenie sobie jako motywy picia

a wiek i płeć jako czynniki

zwiększające ryzyko uzależnienia

od alkoholu (+ problem drinking i

binge drinking)



Kutsche i in, 2006 – systematyczny

przegląd i metaanaliza badań: Radzenie

sobie ze stresem jako motyw a płeć i

wiek



13-17 – radzenie sobie silniejszym

motywem dla dziewczyn niż dla

chłopców



18-19 – radzenie sobie silniejszym

motywem dla chłopców niż dziewcząt



Od 20 r.ż – brak różnic w roli tego

motywu

Podłużne badania testujące model



Impulsywność- najlepszym predyktorem

nadużywania alkoholu wśród dziewcząt

zachowań antyspołecznych wśród

chłopców



Moralne wycofanie – najsilniej wyjaśnia

hazard wśród chłopców



Monitoring rodzicielski –

determinant

używani

alkoholu i innych substancji

wśród chłopców



Zachowania społeczne rówieśników –

silne związki z dla obu płci z używaniem

hazardem i zach antyspołecznym



Barnes i in., 2005

Adolescenci –

nadu

żywanie



Większość to

chłopcy

15–17

lat

(

Dennis et al., 2003

;

Williams et al., 2000



10%

- nadużywanie/uzależnienie alkoholu;

19%

kombinacja alkoholu innymi środkami

(

SAMHSA, 2001

)



Ponad

75% ma współwystępujące zaburzenie

psychiczne

; ponad połowa ma co najmniej 3

zaburzenia w okresie życia

(

Dennis et al., 2003

)

;

mają więcej zaburzeń nastroju i zaburzeń zachowania

(conduct disorder) niż dorośli

(

Deas

et al., 2000

Najczęściej współwystępuje zaburzenie zachowania

ADHD (

attention deficit hyperactivity disorder

depresja i PTSD (

Grella

et al., 2001

Winters, 1999



Najczęściej

mają również symptomy opóźnionego

rozwoju poznawczego, społecznego i emocjonalnego

(

Newcomb &

Bentler

, 1989

)

;

trudności poznawcze

zwiększają ryzyko nawrotu

(

Tapert

& Brown, 1999

Adolescenci - leczenie



Zazwyczaj kombinacja

12-

kroków

CBT, rodzinnej

(używanie grupowej i indywidualnej)

(

Williams

, 2000



dropout

(odpadanie z terapi

) -

50%

20%

(

Winters, 1999



Jeśli zostają w leczeniu - mogą być lepsze wyniki

leczenia niż u dorosłych (

Hser

et al., 2001

and

Winters et al., 2000



Senność w ciągu dnia i

trudności z zaśnięciem

zwiększają częstotliwość

używania substancji w celu

regulacji tego problemu



Adolescenci używają

stymulantów by

zmniejszyć senność w

ciągu dnia i alkoholu oraz

marihuany by zmniejszyć

nastrój depresyjny i

problemy ze snem

(

tevens

Murphy, 2000



Użycie alkoholu

powoduje zwiększenie

senności w ciągu dnia

(

Lumley et al., 1987



Badania

4000 Fin

ów

11-, 13-, 15-

letnich

(

Tynjala

i in.

, 1997



Występowanie nieregularności wr śnie i

senność w ciągu dnia wyjaśniała

26%

wariancji używania substancji przez

letnich chłopców i

12%

wariancji u

-letnich

dziewcząt



Relacje między problemami ze snem i

alkoholem/używaniem substancji są

dwukierunkowe

używanie alkoholu wpływa

na problemy ze snem oraz problemy ze snem

wpływają na używanie alkoholu



badania

4500 adolescent

ów

(12

lat

) (

Johnson,

i in.,

1999

)



Kłopoty ze snem zwiększają częstotliwość

używania narkotyków podawanych przez nos

(

odds ratio 6.5), al

ohol

(odds ratio of 2.6),

mari

uan

(odds ratio of 2.4),

i papierosów

(odds ratio of 2.2)



Problemy ze snem są najczęstsze wśród

nastolatków z wysokim lękiem i

depresyjnością

(odds ratio of 22.7),

deficytami uwagi

(odds ratio of 10.9)

problemami społecznymi

(odds ratio of 6.2).

Co pierwsze? Kłopoty ze snem czy używanie?

Leczenie problemów

ze snem: SC



Stimulus control instructions (SC)

– instrukcje dotyczące kontroli

bodźców

(

)



Bodźce związane ze snem (zasypianie) mają wywołać zaśnięcie



Celem SC jest zwiększenie częstotliwości zasypiania szybko przez wzmocnienie

bodźców do zasypiania i zmniejszenie bodźców które nie sprzyjają zasypianiu



Łóżko i czas zasypiania mogą stać się bodźcami do innych aktywności niż sen

(np. oglądanie TV, czytanie, jedzenie, martwienie się). Wielu pacjentów z

bezsennością organizuje swoje sypialnie tak by mieć w nich TV, telefon, książki i

jedzenie. Dla innych, pójście do łóżka jest pierwszym czasem odpoczynku gdzie

zaczynają planować następny dzień i martwić się

(

Bootzin

Nicassio

, 1978

)



- zestaw instrukcji mających na celu:



(1)

ustalenie stabilnego rytmu snu/jawy (ile godzin będzie się spać i od

której godziny)



(2)

wzmocnienia łóżka i sypialni jako miejsca snu – wyłącznie!



(3)

osłabienia ich jako bodźców dla innych aktywności niespójnych ze

snem



meta-anal

izy badań świadczą że CS jest jednym z najskuteczniejszych sposobów

leczenia problemów ze snem

(

Morin et al., 1994

Morin et al., 1999

and

Murtagh

Greenwood, 1995

Jest również komponentem złożonych interwencji (

Chambers & Alexander, 1992

Epstein, 1994

Morin et al., 1999

;

Morin et al., 1994

Terapia poznawcza problemów ze snem



Osoby które mają problemy ze snem mają

często

wiele nieracjonalnych przekonań

dotyczących snu



Np. Sen pogarsza się w adolescencji, nie

można nic z tym zrobić, alkohol jest dobrym

sposobem na lepszy sen, po bezsennej nocy

lepiej następnego dnia ograniczać

aktywności

(

Morin, 1993

restrukturyzacja 5 typów przekonań



(1)

błędne przekonania o przyczynach

problemów ze snem



(2)

zwiększanie negatywnych konsekwencji

bezsennej nocy



(3)

nierealistyczne oczekiwania dotyczące

snu



(4)

zmniejszona kontrola nad snem i

poczucie że jest nieprzewidywalny



(5)

przekonania o tym co poprawia sen

(

Morin, 1993

)



Dla alkoholu – propor

je nawrotów takie

same dla K i M



Nawrót do nadużywania alkoholu można

przewidzieć za pomocą: niskiego nastroju,

przemocy seksualnej w dzieciństwie, przekonań

o wł

snej skuteczności; radzenia sobie ze

stresem



Wśród kobiet – małżeństwo i stres małżeński są

czynnikami ryzyka

dla nawrotu



Wśród mężczyzn – nie bycie w małżeństwie jest

czynnikiem ryzyka



Powody: kobiety z uzależnieniem alkoholowym

ich partnerzy często są silnie uzależnieni co

zwiększa ich ryzyko nawrotu; mężczyźni są

chronieni przez na ogół nie pijącą żonę



Nadużywanie innych substancji: kobiety

mają częściej nawroty do nadużywania niż

mężczyźni

; mają też więcej negatywnego

afektu i interpersonalnych problemów przed

nawrotem. Mężczyźni przed nawrotem mają

raczej pozytywne doświadczenia

Walitzer

i Dearing, 2006

Najpopularniejsze sposoby

leczenia



Detoksykacja

w szpitalu (do jednego miesiąca,

ale obecnie uważa się że trwająca

8 dni

jest

równie skuteczna – Foster i in. 2000)



– największy ruch samopomocowy na

świecie założony w 1935 roku; około 2/3 ludzi

leczących się z powodu nadużywania przechodzi

przez ruchy AA



Terapia rodzinna



Jedna z podstawowych -

Terapia polegająca

na ograniczeniu brania/picia, nie na

abstynencji

(np. kontrolowane picie; por. też

harm reduction)

Cognitive Behavior Therapy for Internal Cues (CBT-

IC)

terapia poznawczo behawioralna dotycząca

bodźców wewnętrznych



Bodźce zewnętrzne



Badania wykazuj

ą że

zapach

alkoholu, środki do

podawania narkotyków (np do palenia cracku) i

miejsce

gdzie substancja jest zazwyczaj używana

są bodźcami

zwiększającymi pragnienie zażycia substancji

(

Drummond et al., 1995

and

Siegel, 1983



Pragnienie substancji oraz tolerancja są większe w

typowych sytuacjach zażywania (dom) niż nietypowych

(np. las) (

McCusker

Brown

1990)



W czasie leczenia

w klinice zamkniętej pacjent może

rozwinąć umiejętności i

mieć słabe pragnienie, ale jak

wraca do sytuacji

gdzie zazwyczaj zażywał, zwiększa

się jego pragnienie zażycia co silnie zwiększa ryzyko

powrotu do używania;



by zmniejszyć ryzyko nawrotu trzeba przewarunkować

sytuacje

(np ekspozycja na bodźce bez

możliwości

zażycia)

(

Finney et al., 1996

Marlatt

& Gordon, 1980

Cognitive Behavior Therapy for

Internal Cues (CBT-IC)

program leczenia przez 12 tygodni



Podstawowy element – powtarzana

ekspozycja na emocjonalne,

somatyczne i sytuacyjne bodźce

związane z używaniem substancji



1. Ident

kacja zewnętrznych i wewnętrznych bodźców do używania

;



Znalezienie

alternat

ywnych odpowiedzi na bodźce

(zamiast

użycia substancji)

;



Indukcja bodźców emocjonalnych podczas sesji terapeutycznej i

uniemożliwienie przyjęcia substancji



Ćwiczenie doświadczania emocji i stanów somatycznych bez

wzięcia substancji

; ćwiczenie 2 stanów jednocześnie bez wzięcia



Domowa praktyka ekspozycji i alternatywnego odpowiadania na

bodźce



(

Pollack et al., 2002

;

Otto et al., 2004



Procedury ekspozycji są używane w celu osłabienia związków między

emocjonalnym bodźcem i reakcją używania

uczenia alternatywnej

odpowiedzi. Nazywa się to

Cognitive Behavior Therapy for Internal

Cues (CBT-IC)

Terapia poznawczo-behawioralna dotycząca bodźców

wewnętrznych

– anonimowi alkoholicy



umiarkowana pozytywna

relacja między chodzeniem

a poprawą

funkcjonowania

psychologicznego

[

Tonigan

et al., 1996

]



Silniejsze związki ogólnie

są obserwowane dla

pacjentów uzależnionych

ale nie leczonych w

lecznictwie zamkniętym

(chociaż ci częściej chodzą)

Tonigan

et al.,

2006



Ogólnie, badania z

grupami kontrolnymi

świadczą, iż sprzyjają

one remisji.



Mniej i bardziej religijne

osoby odnoszą

podobne korzyści



K i M – podobne efekty



Niższa efektywność,

jeśli współwystępuje

inne zaburzenie

psychiczne

efektywność

zasadniczo zależy od

intensywności

współwystępującego

zaburzenia (mniejsza

przy głębokim)



Odpadanie – bardzo

wysokie



Kelly, 2003

AA w porównaniu z CBT

adania

uimette i in. (1997)



Jedno z największych badań: porównanie po

roku od zakończenia terapii 12-tygodni leczenia

terapią CBT, AA i mieszaną wersją (AA + CBT)



3018 pacjentów z uzale

nieniem od alkoholu;

ocena efektywno

ści leczenia za pomocą 1

kroków i CBT



Follow up po 12 mcach

Interwencja dopasowana do

fazy zmiany (model Prochaski

i DiCemente)

Conrod, et al., 2000



grupy, 2 z interwencją

poznawczo-behawioralną

Dopasowani (fazą do rodzaju leczenia)

2 Niedopasowani (Np pacjenci są w fazie kontemplacji a

terapeuta wywiera nacisk na zmianę

3 Kontrolni – filmy edukacyjne

Procesy automatyczne w

rozwoju problemowego picia



Automatyczne procesy:

Kiedy są

pod wpływem alkoholu, osoby

pijące dużo (heavy drinkers)

mają większe attention bias

(

zniekształcenie uwagi

) w

kierunku bodźców związanych z

alkoholem oraz tendencję

zbliżania się w kierunku

bodżców związanych z

alkoholem (Vries i in., 2007,

2008, 2009)

Jeśli jest tu alkohol
To naciśnij enter

Program kontroli uwagi i program

unikania-zbliżania: trenowanie

procesów automatycznych



Attention Control Training Program

(program kontroli uwagi): na ekranie

prezentowane są bodźce związane i nie

związane z alkoholem (różne wersje,

ryciny, również test Stroopa); osoby

nadużywające przechodzą przez szeeg

sesji w czesie których mają reagować

na bodźce nie związane z alkoholem

(Cox i in., 2006; Fadardi i in., 2007);



2 dłuższe sesje – efekty oceniane w 3

mce później:większa kontrola nad

zniekształcaniem uwagi, mniejsza

konsumpcja alkoholu, zwiększenie

gotowości do zmiany, pozytywnego

afektu

Program kontroli uwagi i program

unikania-zbliżania: trenowanie

procesów automatycznych



Approach-avoidance training

: Program reakcji na bodźce

poprzez przyciąganie do siebie joysticka lub go odbychanie od

siebie w reakcji na pojawiające się na ekranie bodźce (badania

świadczące o tym że przyciąganie ramienia do siebie wywołuje

większe emocje pozytywne niż odsuwanie ramienia od siebie,

czyli prostowanie ręki; Chen i Bargh, 1999) pijący więcej mają

silniejsze tendencje do przyciągania bodźców związanych z

alkoholem (np. prezentowanych na ekranie); w programie

leczenia trenuje się ich oddalać bodźce przentowane na ekranie

(Viers i in., 2007, 2009);



treningi robione są na poziomie świadowym (odpychaj alkohol-

przyciągaj soft dirnki) oraz w wersji nieświadomej (odpychaj

rysunki w formacie portret- przyciągaj w formacie

poprzecznym/landscape); Vries 2008, 2009.



Wyniki – dodanie tego jako wstępnego elementu przed terapią

poznawczo-behawioralną zwiększa istotnie jej efektywność

Metaanalizy na temat

efektywno

ści leczenia osób z

„problem drinking”



Carey i in., 2007 – metaanaliza 98 badań dotyczących

efektywności leczenia osób młodych: czynniki zwiększające

efektywność to leczenie indywidualne, używanie

MET

indywidualizowany feedback dotyczący społecznie ważnej

grupy

)



Larimer i in., 2007 – metaanaliza 13 badań; czynniki

zwiększające efektywnośc to trening dotyczący umiejętności

(odmawiania, alternatywnego radzenia sobie ze stresem);

MET, indywidualizowany feedback dotyczący społecznie

ważnej grupy

)



Riper i in., 2009 – metaanaliza efektywności jednosesyjnego

presonalizowanego feedbacku; wielkość efektu w odniesieniu

do krótkoterminowych zmian: d = 0.22 (średni efekt)



Michael pił duże ilości alkoholu codziennie, rozpoczynając po

przyjściu z pracy i pijąc ciągle przez cały wieczór. W weekendy

zazwyczaj zaczynał pić koło południa i do wieczora potrafił

wypić 1-2 butelki wina. Zdawał sobie sprawę z tego, że nie

kontroluje picia i że ma to negatywny wpływ na jego życie

rodzinne. Kilkakrotnie zbijał naczynia podczas obiadu oraz zbił

okno i rozbił kilka mebli. Para przestała widywać przyjaciół.

Często się kłócili i uważał, że żona przesadza w sprawie jego

problemów z alkoholem. Kilkakrotnie umawiali się z terapeutą

ale Michael zawsze ostatecznie odmawiał przyjścia. Zaczął też

mieć problemy z nadciśnieniem. Michael twierdził że wie, że

powinien zmniejszyć picie ale nie chce przestać pic całkowicie.

Kiedy klinicysta przedstawił propozycję leczenia które będzie

prowadziło do zmniejszenia (a nie zaprzestania) przystał na

propozycję leczenia.



Dzieciństwo Michaela przebiegało normalnie rodzice pracowali,

miał brata, rodzice pili bardzo niewiele – okazjonalnie kieliszek

wina. Michael interesował się historią. W szkole dostawał

świetne stopnie. W szkole średniej zaczął chodzić na prywatki w

weekendy, gdzie piło sie bardzo dużo. Pamiętał, że picie było

przyjemne i relaksowało go i obniżało jego niepewność w

sytuacjach społecznych (zwłaszcza w kontaktach z kobietami –

czuł że ma zawiązany język i nie potrafi sklecić zdania)



Po średniej szkole poszedł na studia. Podczas studiów zaczął

pić częściej i więcej. Zwykle wpijał 6-7 piw wieczorem. Uważał,

że picie go relaksuje. Nadal miał wiele problemów w kontaktach

społecznych, zwłaszcza z kobietami



Poznał Grace na uniwersytecie – zakochali się w

sobie i zaczęli regularnie ze sobą przebywać. Po

zakończeniu studiów się pobrali. Michael

pracował w szkole a Grace robiła biżuterię

artystyczną. Michael miał dobre wyniki w pracy i

miał szansę na awans do pracy w ministerstwie,

ale musiał skończyć kilka kursów

podyplomowych.



Pijał regularnie – kilka razy whisky przed

obiadem i wino do obiadu. Grace pila z nim jedną

whisky przed obiadem. Spotykali się często z

przyjaciółmi i Michael widział, że wpijał 2 piwa

zanim inni wypili jedno



Zauważył też, że pije więcej niż inni jego znajomi



trwało to dzień lub dwa



Michael kończył kursy podyplomowe gdy urodził im się

syn. Wzięli kredyt i kupili mały dom. Kiedy ogłoszono

konkurs w ministerstwie Michael starał sie o pozycje,

ale jej nie dostał. Działo się to kilka razy w ciągu kilku

miesięcy – próbował dostać pracę w ministerstwie ale

się mu nie udawało. Michael był przygnębiony i

wściekły. Zaczął pić wcześniej. Potajemnie kupował

whisky i trzymał ją w swoich materiałach, tak by Grace

wydawało się że wypił, 1-2 gdy w rzeczywistości wypijał

3-4. Nim Grace się zorientowała, Michael zdążył już

regularnie wypijać dużo więcej, jednak gdy wprost

zaczęła go o to zagadywać, zaprzeczał.



Zaczął pić po drodze z pracy. Przed przyjazdem do domu

chował butelkę w bagażniku i używał odświeżacza do

ust, witał sie z Grace i szedł sobie nalać szklaneczkę. Po

jedzeniu zawsze zasypiał. Przestał chodzić na mecze, na

które chodził wcześniej regularnie, zaniedbywał też

prace domowe. Przyjaciele dzwonili i zapraszali ich na

obiad, Michael z nimi rozmawiał, ale następnego dnia

nie pamiętał rozmów. Przyjaciele przestawali dzwonić.

Grace zaczęła być coraz bardziej przygnębiona i była

przekonana, że Michael potajemnie pije



Pewnego dnia przypadkiem sprawdziła jego bagażnik i

znalazła 20 butelek po Whisky. Wściekła, pokazała to

Michaelowi i kłócili się. Zaczął być bardziej ostrożny –

wyrzucał butelki w drodze do domu. Próbował również

rzucić picie, ale zazwyczaj

Leczenie: terapia pary



Sugestia abstynencji przez miesiąc

;

szczegółowa

dyskusja na temat wad i zalet pica



Szukanie

alternatywnych aktywności

w które Michael

mógłby się zaangażować po pracy;

dokładny plan

dotyczący tego co będzie robił jeśli poczuje pragnienie

napicia się



Sporządzenie listy bodźców wywołujących picie

reorganizacja domu tak, by usunąć te bodźce;

wychodzenie z domu gdzie zwykle picie się odbywało;

dłuższe pozostawanie w pracy i droga z pracy do domu

odbywana wspólnie z Grace



Ćwiczenie

alternatywnych metod radzenia sobie z

napięciem i negatywnymi emocjami



Po miesiącu – powrót do okazjonalnego picia małych

ilości alkoholu (max 2 drinki) (spisano kontrakt, że

będzie pił jedynie w obecności Grace; picie ma się

odbywać bardzo powoli, jedna porcja przez 20 minut);



Po miesiącu – zezwolenie na okazjonalne (do 2 razy w

tygodniu) wypijanie do 4 drinków z przyjaciółmi w

okazjach społecznych



Dodatkowo Michael przyłączył się do grupy AA



Follow-up; po 3 latach Michael okazyjnie

przejawiał picie problemowe; terapię

przeprowadzono jak poprzednio, z wyjątkiem

rezygnacji z okresu abstynencji; po 6 mcach

terapii – utrzymywano względnie stały wzór

niewielkiego picia.



Follow up po kolejnych 3 latach - Michael

ponownie wrócił do uzależnienia od alkoholu.

Grace zażądała rozwodu i opuszczenia domu

przez Michaela. Grace przeżyła epizod depresji.



Michael po kilku miesiącach zmarł na zawał

serca.

Efektywność interwencji

prowadzonej w szkole

(prewencja używania

substancji)



170 szkół z 9 krajów Europy, ponad 7 tyś uczniów

(12-14 lat); 12 spotkań; teoria wpływu społecznego

jako podstawa interwencji:



Techniki poznawcze

: myślenie krytyczne,

podejmowanie decyzji, rozwiązywanie problemów,

myślenie kreatywne, przekonania o normach

społecznych



TEchniki komunikacji

: umiejętności interpresonalne,

empata



Stres

: Świadomość siebie (self-awareness) w stresie,

raddzenie sobie z negatywnymi emocjami



Wiedza

: o efektach używania

Program

7 kroków: krok 2

Chemiczna pułapka

Co ludzie robią by poprawić sobie samopoczucie

(własna aktywność lub sztuczna droga)

Burza mózgów – 4 grupy wypisują co robić by czuć się

dobrze

Alkohol – zdobądź wiedzę ile alkoholu jest w jakich

napojach

Ćwiczenie – jesteście Specjalistami od reklamy – grupy

przygotują reklamy nakłaniające młodych ludzi do picia

piwa

(co reklama robi: jak są sugestywni, jakich sposobów

używa)

Napój

Procent
alkoholu

pozycja

Koniak Remi
Martin

Piwo Żywiec

4.5

Wermut Martini

Wódka Wyborowa

Likier Cherry

Piwo ciemne

2.5

Wódka Żytnia

Wódka
Pejsachówka

Whisky Jonny
Walker

Piwo Tuborg

5.3

Wino białe
owocowe

Wino białe wytrawne

10,5

Spirytus
rektyfikowany

2
3

4
5

6
7

8
9

10
11

12
13

Program

7 kroków: krok 4

Alternatywa i uzależnienie jest śmiertelną

chorobąą

Ćwiczenie krąg – objawy picia (osoba stoi w

kręgu – inni stoją

Koło – promień 2.5 metra – faza pierwsza,

używanie,

Koło - promień 1 metr – faza środkowa

Koło – wszyscy dotykają osoby kręgu rękoma

Uczestnicy odczytują zdanie a osoba z kręgu ma

je powtórzyć:

„

Potrzebuję alkoholu by się trochę rozluźnić”

„

Często nie pamiętam co się działo kiedy piłem”

„

Muszę się napić bo to pozwala zapomnieć o

tym co robiłem wczoraj”

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,000000,

WPROWADZENIE

,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,



Uczucia są jedną z najważniejszych spraw w życiu

człowieka



Wpływ bezpośredni alkoholu na uczucia:

- uśmierzają przykre uczucia

- wzbudzają przyjemne uczucia

- zmieniają myślenia i postępowanie



Jednak:

- przykre

uczucia uśpione na chwilę powracają ze zdwojoną

siłą

- przyjemne uczucia wzbudzone przez alkohol szybko znikają



Wpływ pośredni:

- zachowanie osób nietrzeźwych innym wydaje się czasami

śmieszne, ale zazwyczaj wywołuje lęk, żal, wstręt…

Nauka odmawiania



Odegranie scenek



„

Wracasz z nowym, kolegą ze szkoły do domu.

Kolega wydaje

ci się fajny, chciałbyś go lepiej poznać. Twój znajomy zaprasza

cię na piwo. W jaki sposób postąpisz (uwzględnij każdy z trzech

kroków)”



Omówienie scenek:



Jak czuła się osoba odmawiająca?



Jakie zdania były najskuteczniejsze podczas odmawiania?



Czy trudno było odmawiać?

Krok siódmy – zdrowe i dobre życie



ćwiczenie pozytywnego myślenia

–

każdy ma napisać coś dobrego o sobie

(co najmniej 3 zdania zaczynając od:

Jestem….)



ćwiczenie: „jakie umiejętności

pomagają we współżyciu?”

(korzystając z ulotki uczniowie oceniają jakie

umiejętności są korzystne we współżyciu)

Document Outline