Rehabilitacja w 

chorobach

układu oddechowego

Wykład IV

Dr n. med. Grzegorz 
Gałuszka

 

 

Wstęp

 
Rehabilitacja oddechowa jest cennym 
uzupełnieniem (a niekiedy jedynym 
postępowaniem leczniczym — rozedma 
pluć, pozapalne włóknienie płuc i 
opłucnej). W związku ze wzrastającym 
skażeniem środowiska wzrasta 
zachorowalność na choroby układu 
oddechowego i nic nie wskazuje na to, 
zęby w najbliższych dekadach proces ten 
uległ zahamowaniu. Wzrasta również 
liczba orzeczeń o inwalidztwie 
oddechowym, która obecnie przekracza 
10% całości. 

 

 

W postępowaniu szpitalnym i 
ambulatoryjnym rehabilitacja 
oddechowa nie jest niestety właściwie 
rozumiana i doceniana, a często jest to 
jedyna metoda leczenia, która może 
pomóc choremu. Składa się na to wiele 
przyczyn, jak czasochłonność 
administracyjna, rak odpowiednich 
materiałów instruktażowych, a nade 
wszystko brak zrozumienia wśród 
szerokich rzesz lekarskich celowości 
tego postępowania.

 

 

Cele rehabilitacji oddechowej  

   
Cele  rehabilitacji  oddechowej  można w 

zarysie  przedstawić w sposób następujący:

1. Zapobieganie następstwom zmian w 

układzie  

     oddechowym i obniżeniu ogólnej 

prawności fizycznej u chorych z 
przewlekłą chorobą układu 
oddechowego, kiedy mszczę   nie   
doszło   do   nieodwracalnych   zmian   
w   tym   układzie.   Typowym   tego 
przykładem może być atopowa astma 
oskrzelowa, szczególnie w okresie 
dziecięcym.

 

 

2. Właściwe wykorzystanie rezerw 

oddechowych w przebiegu przewlekłej 
choroby układu oddechowego, która 
doprowadziła do nieodwracalnych 
zmian tego układu. Przykładem tego 
rodzaju sytuacji jest rozedma płuc i do 
pewnego stopnia utrwalone pozapalne 
zwłóknienie płuc i opłucnej.

3.  Zapobieganie powikłaniom i 

następstwom ostrej choroby układu 
oddechowego. Przykładem tego jest 
wysiękowe zapalenie opłucnej i 
zapalenie płuc.

 

 

4. Usprawnienie mechaniki oddychania 
przez                                         
usuwanie wydzieliny z dróg 
oddechowych w   przebiegu  przewlekłej 
choroby oskrzeli.  Przykładem tego jest 
przewlekłe zapalenie i rozstrzenie 
oskrzeli.

5.Zapobieganie powikłaniom ze strony 
układu oddechowego w przebiegu 
chorób innych układów. Dotyczy to 
postępowania przed  i pooperacyjnego, 
jak również obłożnie chorych z różnych 
przyczyn. 

 

 

Ocena sprawności układu 
oddechowego

Ocena wstępna

Zanim przystąpi się do rehabilitacji 
oddechowej, należy w zależności od 
sytuacji klinicznej ocenić stan 
czynnościowy układu oddechowego. W 
tym celu należy posłużyć się metodą 
wywiadów, badania przedmiotowego i 
badań dodatkowych. Z wywiadów cenną 
informacją będzie ocena stopnia 
tolerancji wysiłku i pozycji ciała. 

 

 

Tolerancję wysiłku ocenia się na 
podstawie określenia tzw. stopnia 
duszności według następującej 
zasady:

—   1  stopień: duszność po wejściu na 2 
piętro i duszność w czasie szybkiego 
chodzenia po równym terenie lub 
niewielkiego wzniesienia w normalnym 
tempie,

—  2 stopień: duszność po wejściu na 1 
piętro lub niemożność dotrzymania 
kroku osobie zdrowej w tym samym 
wieku podczas normalnego chodzenia,

 

 

—  3 stopień: duszność po wejściu na Vi 
piętra lub duszność podczas chodzenia 
we własnym tempie na terenie równym,

—  4 stopień: duszność podczas 
ubierania się i toalety porannej. 

Należy również ustalić, czy chory toleruje 
ułożenie na płask, czy też duszność w tej 
pozycji zmusza go do korzystania z poduszki, 
czy też może przebywać jedynie w pozycji 
półsiedzącej.

 

 

Informacje te stanowią ważną wskazówkę 
co do możliwości zastosowania 
odpowiednich zestawów ćwiczeń 
oddechowych, ogólnorozwojowych i 
pozycji drenażowych. 

Dla przykładu chory z 3° duszności, 
mogący przebywać jedynie w pozycji 
półsiedzącej, będzie mógł wykonać 
jedynie proste ćwiczenia oddechowe 
koordynacyjne i będzie w dużej mierze 
jedynie obiektem zabiegów 
fizjoterapeutycznych.

 

 

W czasie badania przedmiotowego 
należy ocenić budowę klatki piersiowej, 
stopień jej ruchomości, rozwój 
pomocniczych mięśni oddechowych, 
sposób oddychania, obecność 
dodatkowych szmerów oddechowych, 
ich lokalizację i nasilenie. Wszystkie te 
dane będą pomocne przy ustalaniu 
rodzaju i intensywności poszczególnych 
zabiegów rehabilitacyjnych.

 

 

Dla ustalenia dokładnego 
rozpoznania konieczne jest 
wykonanie badania 
radiologicznego klatki piersiowej, 
najlepiej we wdechu i w wydechu. 
Tego rodzaju badanie oprócz 
opisu morfologicznego pozwala 
na ustalenie stopnia ruchomości 
przepony. Z innych badań 
dodatkowych należy dysponować 
badaniami czynnościowymi 
układu oddechowego. 

 

 

Ważnych informacji dostarczy badanie 
pojemności życiowej płuc (VC), 
maksymalnej pojemności 1-
sekundowej (FEV,) lub szczytowego 
przepływu oddechowego (PEF) 
wykonanego aparatem 
spirometrycznym. 

 

 

Badanie to jest proste do 
wykonania,
 — informuje nas o oporach w 
drogach oddechowych i może być 
łatwo wykonane.

W przewlekłych chorobach układu 
oddechowego istotne znaczenie 
ma informacja dotycząca 
prężności tlenu i dwutlenku węgla 
krwi tętniczej.

 

 

Ocena podczas zabiegów

W czasie systematycznych zabiegów 
rehabilitacyjnych należy monitorować 
niektóre dane, które obiektywizują 
uzyskane wyniki. 

Należy odnotowywać tolerancję wysiłku, 
kaszel i wykrztuszanie, a z danych 
obiektywnych VC, FEV            co 2-4 
tygodnie, natomiast PEF można 
odnotowywać nawet kilka razy w ciągu 
doby. Często zabiegi rehabilitacyjne 
prowadzą do ograniczania w stosowaniu 
leków, co jest również warte 
odnotowania.

 

 

Metody rehabilitacji w chorobach 
układu oddechowego

Leczenie ułożeniowe

W chorobach układu oddechowego, 
głównie przewlekłych, dochodzi do 
wzmożonego napięcia mięśni 
oddechowych. W celu zmniejszenia tego 
zjawiska należy zastosować właściwe 
ułożenie, sprzyjające ich rozluźnieniu. 

 

 

Pozycja taka polega na ułożeniu chorego 
na wznak,              z głową nieco 
uniesioną na poduszce, z barkami 
poniżej linii głowy i ramionami 
ułożonymi wzdłuż ciała. W celu 
zmniejszenia napięcia mięśni brzucha 
kolana powinny być ustawione w lekkim 
zgięciu, najlepiej przez podłożenie 
poduszki pod doły kolanowe. W tym 
ułożeniu należy przeprowadzić szereg 
ćwiczeń oddechowych samodzielnie lub 
z pomocą fizjoterapeuty.

 

 

Leczenie ułożeniowe ma istotne 
znaczenie w ułatwianiu odpływu 
wydzieliny z dróg oddechowych, 
głównie w rozstrzeniach oskrzeli, a 
także w ropniu płuc oraz w stanach 
pooperacyjnych, niezależnie od 
rodzaju zabiegu.

 

 

Dla efektywnego przeprowadzenia 
tego typu postępowania w 
rozstrzeniach oskrzeli i ropniu płuc 
nieodzowna jest uprzednia 
lokalizacja zmian przez wykonanie 
badań radiologicznych klatki 
piersiowej, z których najistotniejsze 
jest badanie bronchograficzne. 

 

 

W celu osiągnięcia właściwego drenażu 
określonego odcinka płuc leczenie 
ułożeniowe należy stosować 
wielokrotnie w ciągu doby przez okres 
15-60 min. Zasadą tego leczenia jest 
takie ułożenie, ażeby drenowany 
odcinek płuca znajdował się powyżej 
wnęki. Skuteczność tego zabiegu 
będzie tym większa, im wyżej wnęki 
znajdzie się zmieniony odcinek płuca.

 

 

Najlepiej jest stosować w tym celu 
specjalne łóżka pionizacyjne, 
umożliwiające uniesienie dolnej jego 
części pod zamierzonym kątem. 
Zwykle wystarczy 10-20° kąt 
uniesienia. W razie braku takiego 
łóżka można stosować klocki o 
wysokości 20-30 cm, które podstawia 
się pod dolne nogi łóżka. Gdy brak 
takich możliwości, można posłużyć 
się sztywnym wałkiem, który 
podkłada się pod biodra chorego. 

 

 

Chorzy, którzy źle tolerują ułożenie na 
płask, są złymi kandydatami do 
drenażu ułożeniowego, kąt uniesienia 
nie może być tolerowany, a czas 
trwania drenażu jest niestety krótki. W 
młodszej grupie wiekowej z niewielkimi 
zmianami anatomicznymi można 
stosować bardziej radykalny drenaż z 
kątem ułożenia tułowia w stosunku do 
bioder w zakresie 65-70 st. Pozycja 
taka może być tolerowana przez           
10-15 min.

 

 

W czasie drenażu stosuje się często 
równoczesny masaż wibracyjny czy 
oklepywanie albo sprężynowanie klatki 
piersiowej.
W niektórych chorobach samo ułożenie 
chorego jest zabiegiem rehabilitacyjnym.

 

 

Ułożenie na plecach. 

Ułożenie to sprzyja oddychaniu 
przeponowemu. W pozycji tej 
przepona jest ustawiona wyżej niż 
w pozycji stojącej, może więc 
bardziej obniżyć się podczas 
wdechu. Ugięcie kolan daje w 
wyniku rozluźnienie mięśni 
brzucha, co umożliwia akt wdechu.

 

 

Ułożenie na boku. 

Ułożenie to sprzyja lepszej 
wentylacji płuca „górnego'" przez 
wzrost oddychania żebrowego. Jest 
to pozycja szczególnie przydatna w 
zapobieganiu wytwarzania się 
zrostów pozapalnych lub 
pourazowych.

 

 

Pozycja półsiedząca.

 

Pozycja ta jest najbardziej korzystna 
w chorobach prowadzących do 
upośledzenia sprężystości tkanki 
płucnej (rozedma) i wzrostu oporu 
oskrzelowego (wydzielina w 
oskrzelach, skurcz oskrzeli).

 

 

Stosunek wentylacji do ukrwienia.

 

Należy wspomnieć o zjawisku 
stosunku wentylacji do ukrwienia. 
Ukrwienie płuc podlega prawom 
ciążenia, tzn. ukrwienie płuc jest 
największe w częściach płuc 
najbliższych podłoża. Jest tam 
jakby mniej miejsca na 
wentylację, tak więc wentylacja 
tych obszarów jest niedostateczna 
w stosunku do ukrwienia.

 

 

W pozycji stojącej obszar płuc 
dzieli się na          3 strefy: górną, 
środkową i dolną. Jedynie w strefie 
środkowej wentylacja jest 
proporcjonalna do ukrwienia, w 
strefie górnej jest jej nadmiar, w 
strefie dolnej niedobór. W ułożeniu 
na plecach stosunek wentylacji do 
ukrwienia będzie również podlegał 
prawom ciążenia, najgorzej 
wentylowane będą obszary płuc 
stykające się z podłożem. 

 

 

W stanach zdrowia nie ma to 
istotnego znaczenia, ale w chorobie 
stosunek wentylacji do ukrwienia 
jest niezwykle ważny. Częsta zmiana 
pozycji ciała pozwala na 
wyrównanie tego stosunku, 
zapobiega niedodmie, wtórnemu 
zapaleniu i zastojowi krwi w 
płucach.

 

 

Nauka efektywnego oddychania i 
kaszlu

Podczas normalnego oddychania 
stosunek wdechu do wydechu 
wynosi 2:3. Tak dzieje się, kiedy w 
drogach oddechowych opór jest 
fizjologiczny, a sprężystość tkanki 
płucnej prawidłowa. 

 

 

Wraz  ze wzrostem oporu w drogach 
oddechowych i utratą sprężystości 
tkanki płucnej bierny akt wydechu 
ulega zaburzeniu, wydłuża się. 
Skrócenie fazy wydechowej upośledza 
opróżnianie się płuc z powietrza, część 
jego zalega. 

Klatka piersiowa ustawia się w 
położeniu wdechowym. Do pracy 
włączają się dodatkowe mięśnie 
oddechowe, w tym mostkowo-
obojczykowo-sutkowe, które działają 
na górne rejony klatki piersiowej. 

 

 

Chory oddycha górną połową klatki 
piersiowej, przepona jest coraz 
mniej zaangażowana, włókna jej 
zanikają. Próba przyspieszenia 
opróżnienia płuc przez intensywny i 
szybki wydech zwiększa i tak już 
duży opór oddechowy (wzrasta opór 
przepływu, oskrzela „zapadają 
się").

 

 

W tym typie (obturacyjnym) zaburzeń 
wentylacji należy chorego nauczyć 
wykonania wydłużonego, spokojnego 
oddechu. Nasilany wydech usposabia 
do zapadania się zanikowo 
zmienionych oskrzeli. 

Wielu chorych instynktownie 
zapobiega temu przez wytworzenie 
dodatkowego oporu, wykonując 
wydech przez „zasznurowane usta" z 
wymawianiem głoski f, niektórych 
chorych trzeba tego manewru 
nauczyć.

 

 

Najczęstsze błędy w rehabilitacji 
leczniczej w chorobach płuc

Błędów w postępowaniu rehabilitacyjnym 
nie popełnia się wówczas, kiedy la się 
ogólny zarys patofizjologii danego układu 
i rozumie istotę procesu chorobowego. 
Dodatkowym elementem prawidłowego 
postępowania rehabilitacyjnego jest 
zrowy rozsądek, uwzględnienie złożonej 
psychiki chorego i unikanie szablonów. 
Jakie więc mogą być podstawowe błędy w 
rehabilitacji chorych ze zmianami 
układzie oddechowym?

 

 

       1.  Forsowanie szybkich i maksymalnie 
głębokich wdechów i wydechów u chorych 
przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną 
(skutek — wzrost oporu oddechowego).

      2.   Podobnie u chorych ze zwłóknieniem 
pluć (skutek — znaczny wzrost pracy 
oddechowej z następczą hipoksemią).

      3.    Stosowanie wysiłków długotrwałych 
u chorych z astmą oskrzelową (skutek — 
wystąpienie po  2-3  min skurczu  oskrzeli  i  
nasilenie się  tego zjawiska  podczas 
kontynuowania wysiłku). 

 

 

4. Stosowanie wysiłku w temperaturze 

ujemnej u osób z nadreaktywnością 
oskrzelową (skutek — skurcz oskrzeli).

5. Zbyt późne zastosowanie właściwego 

ułożenia u chorych z wysiękowym 
zapaleniem opłucnej (skutek — rozległe 
zwłóknienie).

6.  Niezastosowanie przedoperacyjnej  lub 

zbyt późne rozpoczęcie pooperacyjnej 
rehabilitacji (skutek — zapalenie płuc). 

 

 

7. Opieranie się tylko na rehabilitacji bez 

farmakoterapii (skutki wielorakie — 
„niepotrzebny" skurcz oskrzeli, 
zagęszczenie wydzieliny, hipoksemia).

8.  Brak współpracy lekarza terapeuty z 

personelem wykonującym zabiegi 
rehabilitacyjne (skutek — 
niepowodzenie lub wręcz uszczerbek 
dla zdrowia chorego). 

 

 

Dziękuję za uwagę