Zasady leczenia cukrzycy
typu 1.
Monitorowanie leczenia.
Kryteria wyrównania
cukrzycy.
Mariusz Kowalczyk
Klinika Endokrynologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik Kliniki Prof. Andrzej
Nowakowski
Zasady leczenia cukrzycy
typu 1.
Monitorowanie leczenia.
Kryteria wyrównania
cukrzycy.
Mariusz Kowalczyk
Klinika Endokrynologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik Kliniki Prof. Andrzej
Nowakowski
Definicja cukrzycy
Mianem cukrzycy określamy grupę
chorób metabolicznych
charakteryzujących się hiperglikemią
wynikającą z defektu wydzielania
i/lub działania insuliny. Przewlekła
hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z
uszkodzeniem, zaburzeniem funkcji
oraz niewydolnością takich narządów
jak: oczu, nerek, nerwów, serca,
naczyń krwionośnych.
Klasyfikacja cukrzycy
(ADA 1997 - WHO 1999)
•
Cukrzyca typu 1
–
uwarunkowana immunologicznie
–
idiopatyczna
•
Cukrzyca typu 2
•
Inne specyficzne typy cukrzycy
•
Cukrzyca ciężarnych (GDM)
Cukrzyca typu 1
•
Dochodzi do
zniszczenia 85-
90% komórek ß
wysp trzustkowych
•
Destrukcja
komórek
wiodąca do
bezwzględnego
deficytu insuliny
endogennej.
Cukrzyca typu 1 – obraz
kliniczny
Atlas diabetologii klinicznej, C.R.Kahn, 2000, str 45 ryc.4.1
Leczenie cukrzycy
Leczenie cukrzycy
ELIOT JOSLIN 1935
„Najważniejszym celem prawidłowej
terapii osób chorych na cukrzycę
jest osiągniecie takiej glikemii jak u
zdrowych, a dla osiągnięcia tego
celu należy stosować wszystkie
możliwe metody.”
Elementy terapii cukrzycy
Dieta
!
Praca mięśni
!
Edukacja
!
Samokontrola
!
Insulinoterapia
!
Terapia
cukrzycy
Elementy terapii cukrzycy
Edukacja
!
Insulinoterapia
!
Terapia
cukrzycy
Leczenie insulina należy rozpocząć
w ciągu 24 godzin od rozpoznania.
Najlepiej natychmiast!
„Dlaczego właśnie JA!!”
„Czy jest to choroba poważna?”
„Czy mój stan się poprawi?”
„Czy stale będą musiał(a) brać
zastrzyki?”
Elementy terapii cukrzycy
Dieta
!
Edukacja
!
Samokontrola
!
Insulinoterapia
!
Terapia
cukrzycy
Dieta jest bardzo ważnym elementem
leczenia cukrzycy, jest ona również
jednym z najtrudniejszych elementów
leczenia.
Jest równie ważna jak samo leczenie!
Elementy terapii cukrzycy
Dieta
!
Praca mięśni
!
Edukacja
!
Samokontrola
!
Insulinoterapia
!
Terapia
cukrzycy
„Sport to
zdrowie…
ale jego nadmiar
może
zaszkodzić”
- hipoglikemia !
Konieczna korekta
dawek insuliny
lub dodatkowy
posiłek!
Insulinoterapi
a
Insulinę odkryto jesienią 1921 roku. Po raz pierwszy
zastosowano ją u człowieka w roku 1922.
Dokonali tego Bantling i Best.
…
The Diabetes Control and Complications Trial - DCCT 1993
– prospektywne badanie, 10 letnie obserwacje. Intensywna
insulinoterapia kontra konwencjonalna w typie 1 cukrzycy.
Intensywna insulinoterapia jest w stanie zapewnić obniżenie
glikemii umożliwiające opóźnienie wystąpienia lub
spowolnienie progresji takich powikłań cukrzycy typu 1, jak
retinopatia, nefropatia czy incydenty sercowo-naczyniowe.
tzw.
Post DCCT
z 2000 roku: W czwartym roku
eksperymentu – pogorszył się stopień wyrównania pacjentów
leczonych intensywnie, ale nie pod nadzorem ośrodka
specjalistycznego.
Wykazano, że przynajmniej okresowo należy specjalistycznie
nadzorować leczenie !
Insulinoterapia
Pięć rodzajów insulin
•
Insuliny szybko działające (analogi)
•
Insuliny krótko działające (klasyczne
insuliny ludzkie krystaliczne)
•
Insuliny o działaniu przedłużonym
wskutek dodania protaminy (insuliny
NPH)
•
Insuliny długo działające (typu ultralente)
•
Insuliny bezszczytowe (analogi długo
działające)
Wskazania do
insulinoterapii
1.
Cukrzyca typu 1 zarówno u dzieci, jak i
dorosłych. Zalicza się tutaj także cukrzyce
typu LADA, jako odmianę cukrzycy typu 1.
2.
Cukrzyca typu 2 po wyczerpaniu się
skuteczności leków doustnych.
3.
Cukrzyca leczona innymi metodami w okresie:
–
zabiegu operacyjnego
–
zawału serca
–
ciężkich schorzeń infekcyjnych
–
w ciąży
–
przy uczuleniu na leki doustne bez możliwosci
kontroli samą dietą
Ciągły wlew insuliny…
w leczeniu ostrych powikłań
cukrzycy
Insulinoterapia
intensywna
•
Intensywna insulinoterapia to znacznie
więcej niż tylko np. wielokrotne
wstrzykiwanie insuliny na dobę.
•
Intensywna insulinoterapia to kompleksowy
system leczenia, którego celem jest dążenie
do normoglikemii, oparty na aktywnej
współpracy dobrze wyedukowanego
pacjent, który umie rozwiązywać problemy
związane z koniecznością modyfikacji
terapii w zmieniających się warunkach
życia codziennego
Insulinoterapia
intensywna
Algorytm 4 wstrzyknięć
przed śniadaniem
20-25 % dawki dobowej; insulina w
roztworze
przed obiadem
15 % dawki dobowej; insulina w
roztworze
przed kolacją
20 % dawki dobowej; insulina w
roztworze
przed snem, ok. godz. 22.00
40 % dawki dobowej; insulina NPH
(izofanowa) lub insulina bezszczytowa
(glargina, determir)
Algorytm 3 wstrzyknięć -
półintensywny
przed śniadaniem
35-40 % dawki
dobowej;
mieszaniny insulin w roztworze z insuliną
o przedłużonym działaniu (30/70 20/70
25/75)
przed obiadem
20-25 % dawki dobowej; insulina w
roztworze
przed kolacją
35-40 % dawki dobowej;
mieszaniny insulin w roztworze z insuliną
o przedłużonym działaniu (30/70 20/70
25/75)
Algorytm 2 wstrzyknięć
przed śniadaniem
60 % dawki dobowej;
mieszaniny insulin w roztworze z insuliną
o przedłużonym działaniu
(30/70 20/70 25/75 50/50)
przed kolacją
40 % dawki dobowej;
mieszaniny insulin w roztworze z insuliną
o przedłużonym działaniu
(30/70 20/70 25/75 50/50)
Metoda konwencjonalna
Zewnętrzne, osobiste pompy insulinowe
Ciągły podskórny wlew insuliny
Continuous subcutaneous insulin infusion
(CCII)
50 % całkowitej dawki dobowej =
wlew podstawowy / 24 h
50% całkowitej dawki dobowej = bolusy
Dawka przeznaczona na bolusy
podzielona na 3-4 posiłki o równej
kaloryczności i liczbie wymienników
węglowodanowych rozłożonych w ciągu
dnia
Zewnętrzne, osobiste pompy insulinowe
Ciągły podskórny wlew insuliny
Continuous subcutaneous insulin infusion
(CCII)
•
Stosowanie CCII wymaga opieki wykwalifikowanych
specjalistów, starannego doboru i kontroli pacjentów
oraz dokładnej edukacji chorych.
•
Szybkodziałąjący analog insuliny Lispro jest
odpowiednią insuliną do insulinowych pomp
infuzyjnych.
•
Pompa insulinowa zapewnia większa swobodę trybu
życia, szczególnie w odniesieniu do posiłków i podróży,
ale może być zbyt wymagająca dla niektórych osób.
•
Ciąga podskórna infuzja insuliny może poprawić
kontrolę metabolizmu w ciąży.
Insuliny wziewne
•
W rocznych badaniach nad insulinami wziewnymi
wykazano ich porównywalną skuteczność z
insuliną stosowną podskórnie.
(60th ADA Scientific
Sessions 2000 r)
•
3 mg preparatu wziewnego odpowiada 10 j
insuliny stosowanej podskórnie.
•
Dynamika stężenie insuliny w surowicy po jej
inhalowaniu w pierwszej fazie szybkością i
stężeniem przypomina poziom uzyskiwany przy
iniekcji szybko działającego analogu. Natomiast
czas jej działania przypomina krzywą zaniku
klasycznej insuliny ludzkiej.
•
W toku dalsze badania nad zastosowaniem
wziewnej drogi aplikacji insuliny.
…Modyfikacji wymaga zwłaszcza ciągle duża i
nieporęczna aparatura do inhalacji….
Przeszczepianie wysp
trzustkowych
•
Przeszczepy zaczęto w latach 1974-96. Mniej niż
10% biorców wysp trzustkowych uzyskiwało
niezależność od insuliny!
•
W 2000 r Protokół z Edmonton umożliwił udane
przeszczepianie i izolowanie wysp trzustkowych.
–
zastosowano nowy schemat immunosupresji (bez
glikokortykosteroidów),
–
przeszczepianie odpowiedniej ilości wysp uzyskanych
z trzustek wielu dawców,
–
wielokrotne infuzje wysp oraz
–
metoda izolacji, która zwiększa prawdopodobieństwo
uzyskania wysp o prawidłowej czynności,
Monitorowanie
leczenia
System ciągłego monitorowania
glukozy
CGMS
System ciągłego monitorowania
glukozy
CGMS
Sensor
Meter
Date
Number of
Paired
Sensor/Meter
Readings
Correlation
Coefficient
[r]
Mean
Absolute
Error (%)
Number
Of
Readin
gs
Average
(mg/dL)
SD
mg/dl
Sensor
(mg/dL)
Numbe
r
Of
Readin
g
s
Averag
e
mg/dL)
SD
Meter
(mg/dL)
16-maj-07
3
1,00
10,3
67
148,7
86,7
65-330
3
166,3
104,
83-313
17-maj-07
5
0,96
8,4
288
130,1
57,4
40-242
5
144,2
47,3
71-215
18-maj-07
5
n/a
13,2
288
159,7
39,5
60-247
5
177,
27,6
146-224
19-maj-07
x
1
n/a
2,0
215
210,1
57,5
121-320
1
257,
n/a
257-257
All Days
14
0,96
10,1
858
161,5
63,1
40-330
14
168,7
64,7
71-313
Ciągłe monitorowanie
glikemii
Ciągłe monitorowanie
glikemii
Optimal
Accuracy
Criteria
Sensor
Meter
Date
Number of
Paired
Sensor/Meter
Readings
Correlation
Coefficient
[r]
Mean
Absolut
e Error
(%)
Numbe
r of
Readin
gs
Averag
e
(mg/dL
)
SD
(mg/dL
)
Sensor
Range
(mg/dL)
Numbe
r of
Readin
gs
Avera
ge
(mg/d
L)
SD
(mg/dL
)
Meter
Range
(mg/dL)
25-kwi-07
3
n/a
9,2
133
113,
12,7
89-143
3
117,
15,8
96-134
26-kwi-07
4
n/a
7,9
288
119,8
15,3
93-161
4
115,5
16,8
92-138
27-kwi-07
3
n/a
14,4
288
116,6
14,7
88-165
3
97,7
12,5
86-115
28-kwi-07 x
2
n/a
5,7
149
134,7
9,3
117-170
2
126,
4,
122-130
All Days
12
n/a
9,5
858
120,3
15,5
88-170
12
113,2
17,1
86-138
Monitorowanie leczenia
•
Glukometr !
•
Wykresy komputerowe z „pamięci”
glukometru
•
Dzienniczek zapisów pomiarów
glikemii prowadzony przez pacjenta
•
Dobowe profile glikemii
•
HbA
1c
!!! ~ pamięć cukrzycowa
Korelacja między poziomem HbA
1c
a
średnim stężeniem glukozy w
surowicy
HbA
1c
(%)
śr. stężenie
glukozy
mg/dl
mmol/l
6
135
7,5
7
170
9,5
8
205
11,5
9
240
13,5
10
275
15,5
11
310
17,5
12
345
19,5
Monitorowanie leczenia
Kryteria wyrównania
cukrzycy
KRYTERIA WYRÓWNANIA
CUKRZYCY
Kryteria kliniczne
•
Dobry stan psychosomatyczny
–
samopoczucie fizyczne
–
samopoczucie psychiczne
–
brak poczucia choroby
•
Brak objawów klinicznych cukrzycy
–
polidypsji
–
poliurii
–
zmęczenia
–
osłabienia
–
senności
KRYTERIA WYRÓWNANIA
CUKRZYCY
Kryteria kliniczne
•
Brak niedocukrzeń
•
Brak epizodów kwasicy ketonowej
•
Utrzymanie masy ciała na stałym poziomie
BMI
kobiety
20-25 kg/m
2
mężczyźni
20-27 kg/m
2
OTYŁOŚĆ – WHR
typ gynoidalny
< 0,9
typ androidalny
> 0,9
KRYTERIA WYRÓWNANIA
CUKRZYCY
Kryteria kliniczne
INNE
•
Utrzymanie aktywności zawodowej
•
Współpraca leczonego z zespołem
terapeutycznym
–
prowadzenie samokontroli
–
edukacja
KRYTERIA WYRÓWNANIA
CUKRZYCY
Kryteria kontroli glikemii
małe
ryzyko
ryzyko
miażdżycy
ryzyko
makroangio
patii
•
HbA
1C
%
Hb
6,5
> 6,5
> 7,5
•
Glikemia na czczo
mmol/l
mg/dl
6,0
< 110
> 6,0
110
7,0
> 125
•
Samodzielnie oznaczana
mol/l
glikemia na czczo
mg/dl
5,5
<100
>5,5
100
>6,0
110
•
Glikemia poposiłkowa
mol/l
mg/dl
<7,5
<135
7,5
135
>9,0
>160
KRYTERIA WYRÓWNANIA
CUKRZYCY
Kryteria kontroli glikemii
Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej
wg zaleceń klinicznych PTD na rok 2008
•
HbA
1C
6,1 % do 6,5 %
•
Glikemia na czczo i przed
posiłkami w osoczu
żylnym (w tym również
w samokontroli)
3,9 – 6,1 mmol/l
70 – 110 mg/dl
•
Glikemia po posiłku – podczas
samokontroli
do 7,5 mmol/l
do 135 mg/dl
•
KRYTERIA WYRÓWNANIA
CUKRZYCY
Kryteria kontroli lipidów we
krwi
małe
ryzyko
ryzyko
miażdżycy
ryzyko
makroangio
patii
•
Cholesterol całkowity
mmol/l
mg/dl
< 4,8
< 185
4,8-6,0
185-230
> 6,0
> 230
•
Cholesterol LDL
mmol/l
mg/dl
< 3,0
< 115
3,0-4,0
115-155
4,0
155
•
Cholesterol HDL
mmol/l
mg/dl
> 1,2
> 46
1,0-1,2
39-46
< 1,0
< 39
•
Trójglicerydy
mmol/l
mg/dl
< 1,7
< 150
1,7-2,2
150-200
> 2,2
> 200
Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej
wg zaleceń klinicznych
PTD na rok 2008
•
Cholesterol całkowity
< 4,5 mmol/l
< 175 mg/dl
•
Cholesterol LDL
•
Cholesterol LDL u chorych na
cukrzycę i chorobę niedokrwienną
serca
< 2,6 mmol/l
< 100 mg/dl
< 1,9 mmol/l
< 70 mg/dl
•
Cholesterol HDL
(dla kobiet wyższy o 10mg/dl
(0,275mmol/l)
> 1,0 mmol/l
> 40 mg/dl
•
Cholesterol „nie HDL”
< 3,4 mmol/l
< 130 mg/dl
•
Trójglicerydy
< 1,7 mmol/l
< 150 mg/dl
KRYTERIA WYRÓWNANIA KRYTERIA
WYRÓWNANIA CUKRZYCY
Kryterium kontroli ciśnienia tętniczego
RR
RR
130/80
130/80
