Dysfunkcje seksualne w przebiegu

schizofrenii

Zaburzenia seksualne indukowane

lekami

Aleksander Araszkiewicz

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum

w Bydgoszczy

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

w DSM-IV i ICD-10 (1)

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

w DSM-IV i ICD-10 (2)

DSM-IV

ICD-10

Dysfunkcje sexualne

nie spowodowane zaburzeniami

organicznymi

Zaburzenia orgazmu

zaburzenia orgazmu u kobiet

zaburzenia orgazmu u mężczyzn

Przedwczesna ejakulacja

Zab. sexualne związane z bólem

dyspareunia

pochwica

Dysfunkcje sexualne spowodowane

stanem zdrowia

Dysfynkcyjny orgazm

Przedwczesna ejakulacja

Nieorganiczna dyspareunia

Nieorganiczna pochwica

Rzadkie zaburzenia popędu

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych (1)

Klasyfikacja dysfunkcji sexualnych

(2)

Fazy reakcji sexualnej

Dysfunkcja związana z cyklem

sexualnym

3. Orgazm. W tej fazie dochodzi do

największego nasilenia doznań

zmysłowych, rozładowania i

zaspokojenia sexualnego oraz

rytmicznych skurczów mięśni

krocza i organów rozrodczych w

miednicy małej.

4. Odprężenie. W tej fazie następuje

ogólny spadek napięcia i

zwiotczenie mięśni. Mężczyźni są

niezdolni do ponownego orgazmu

przez pewien okres, wydłużający

się z wiekiem, kobiety mogą mieć

liczne orgazmy bez okresu

refrakcji.

5. Zahamowanie orgazmu u kobiet

(anorgazmia)

6. Zahamowanie orgazmu u

mężczyzn (opóźnienie wytrysku)

7. Przedwczesny wytrysk

Nie ma dysfunkcji

Rola neuroprzekaźników

►

Dopamina – powoduje wzrost libido, a zatem

blokery rec. dopaminergicznych tj leki

p/psychotyczne odpowiedzialne są za jego

osłabienie

►

Noradrenalina – jej efekt zależy od stężenia i

miejsca działania; zasadniczo powoduje skurcz

naczyń krwionośnych zaburzając lubrykację i

erekcję, ale niezbędna jest

we wstępnej fazie ejakulacji. Dlatego blokery rec.

NA (szczególnie alfa-1) mogą hamować ejakulację,

a wpływać pozytywnie na erekcję

Rola neuroprzekaźników

►

Acetylocholina – prowadzi do uwalniania NO,

odpowiedzialnego za erekcję i lubrykację, jest także

niezbędna w drugiej fazie ejakulacji; dlatego leki

antycholinergiczne zaburzają erekcję, lubrykację,

ejakulację i osiąganie orgazmu

►

Serotonina – zmniejsza zainteresowanie seksem,

zdolność osiągania orgazmu (szczególna rola rec.

5HT2A)

Neuromodulatory związane z fazami reakcji

seksualnej

Hoschl C et al. WPA Bulletin on Depression

200

Gotowość

(popęd

seksualny)

Pobudzenie

seksualne

Aktywność

seksualna

Przyjemność

Wrażliwoś

ć na

bodźce

seksualne

orgazm

Estrogeny

Testosteron

+ mężczyźni

Dopamina

Progesteron

+ (-)

Oksytocyna

Norepinefryn

Serotonina

+(-)

Prolaktyna

(-)przy

podwyższony

m stężeniu

mężczyźn

VIP

Dysfunkcje seksualne

w trakcie leczenia

przeciwpsychotycznego

Dysfunkcje seksualne

w trakcie leczenia

przeciwpsychotycznego

Knegtering i inn. 2002

* p < 0,05
**p < 0,001

Spadek libido

Spadek orgazmu

tó

klasyczne

klozapina

risperidon

olanzapina

kwetiapina

Stężenie prolaktyny w trakcie

leczenia:

kwetiapina vs. risperidon

Stężenie prolaktyny w trakcie

leczenia:

kwetiapina vs. risperidon

* p < 0,001

Kobiety

Mężczyźni

że

kwetiapina

risperidon

Knegtering i inn., 2004

Kwetiapina: zmiana stężenia

prolaktyny

a dawka

Kwetiapina: zmiana stężenia

prolaktyny

a dawka

Arvanitis i inn. 1997

kwetiapina

-4

rid

tę

że

(

Leki przeciwpsychotyczne:

efekty metaboliczne i hormonalne

(CATIE)

Leki przeciwpsychotyczne:

efekty metaboliczne i hormonalne

(CATIE)

Liebermann i inn. 2005

-10

Kwetiapina

Olanzapina Perfenazyna Risperidon

Ziprasidon

tó

glukoza

cholesterol

prolaktyna

Sedacja

Hiperprola

tynemia

Hiperprola

tynemia

Przyrost

masy ciała

Przyrost

masy ciała

Sercowo-

-naczyniowe

Sercowo-

-naczyniowe

Autonomiczne

Działania

niepożądane

EPS

Jibson i Tandon 1998

Działania niepożądane leków

przeciwpsychotycznych

Działania niepożądane leków

przeciwpsychotycznych

Zakresy oceny

efektywności [1]

Zakresy oceny

efektywności [1]

Objawy choroby (objawy wytwórcze i ubytkowe, agresja i wrogość,

zaburzenia nastroju i lęk, zaburzenia funkcji poznawczych)

Obciążenie leczeniem:

zaburzenia motoryczne – EPS, późne dyskinezy,

objawy metaboliczne i endokrynologiczne (masa ciała,

zaburzenia gospodarki lipidowej i/lub węglowodanowej),

inne działania niepożądane (np. zaburzenia seksualne,

sedacja,

zawroty głowy)

zagrożenia zdrowotne związane ze stanem somatycznym

(np. krótszy przewidywany czas życia chorych na

schizofrenię vs populacja

ogólna, więcej chorób układu sercowo-naczyniowego)

Powinowactwo atypowych leków

p/psychotycznych do receptorów

Alf

5HT

SRI

NRI

klozapina

risperido

olanzapin

kwetiapin

ziprasido

aripipraz

Po dwóch latach przyjmowania

leków p/psychotycznych 75%

kobiet i 34% mężczyzn ma

podwyższony poziom prolaktyny.

Smith S et al. J Clin Psychopharmacol 2002

Wpływ podwyższonego poziomu

prolaktyny na funkcje seksualne i układ

hormonalny

Mężczyźni

Kobiety

zaburzenia ejakulacji

zaburzenia erekcji

spadek libido

zaburzenia orgazmu

priapizm

ginekomastia

mlekotok

brak/nieregularne

miesiączki

-mlekotok/ bóle piersi

-obniżony poziom

estrogenów

-otyłość

-zwiększone ryzyko

osteoporozy

-spadek libido

-zaburzenia orgazmu

Klozapina

U pacjentów przyjmujących klozapiną, funkcje seksualne są

lepsze, niż u osób leczonych klasycznymi lekami

p/psychotycznymi.

Peacock et al. 1994

Znacznie mniej zaburzeń seksualnych spotyka się

u pacjentów leczonych klozapiną, niż risperidonem

i haloperidolem.

Mullen et al. 2001

Opisywano przypadki priapizmu i impotencji po klozapinie –

prawdopodobnie związane z blokowaniem receptorów

muskarynowych i alfa-adrenergicznych.

Compton and Miller 2001

Nie opisano zatrzymania miesiączki, mlekotoku lub ginekomastii.

Novartis Pharmaceuticals 2002

Klozapina

Opisano poprawę funkcji seksualnych

u pacjentów przyjmujących klozapinę.

Częstość zaburzeń libido zmniejszyła

się u mężczyzn z 53,4% do 22,2%,

natomiast u kobiet z 23% do 0%.

Poprawie uległy również zaburzenia

erekcji i ejakulacji.

Hummer M et al. Am J Psychiatry 1999

Risperidon

Zaburzenia seksualne po risperidonie u mężczyzn

były skorelowane z dawką, tego efektu nie

obserwowano u kobiet. Dysfunkcje przy dawce

<6mg/d, były porównywalne z placebo.

Kleinberg et al. 1999

4% pacjentów leczonych risperidonem

spontanicznie zgłaszało zaburzenia seksualne, u 2%

kobiet wystąpiło zatrzymanie miesiączki.

Bobes et al. 1999

Po zastosowaniu risperidonu dysfunkcje seksualne

były najsilniej wyrażone – w porównaniu z

kwetiapiną, olanzapiną i haloperidolem.

Bobes et al. 2003

Risperidon

U mężczyzn przyjmujących risperidon opisywano:

ginekomastię

Schiwach and Carmody 1998; Benazzi 1999; Mabini et al. 2000

mlekotok

Mabini et al. 2000

zaburzenia ejakulacji

Schiwach and Carmody 1998; Raja 1999; Kaneda 2001

priapizm

Ernes and Millson 1994; Nicholson and McCurley 1997

U kobiet opisywano zaburzenia miesiączkowania

przy stosowaniu dawki 1mg/d

Dickson et al. 1995; Kim et al. 1999

Risperidon

•

Poziom prolaktyny u osób przyjmujących

2-16mg risperidonu jest podobny jak u osób

otrzymujących 20mg/d haloperidolu

i zdecydowanie wyższy niż u pacjentów

otrzymujących 10mg/d haloperidolu.

•

Risperidon najsilniej z pośród wszystkich

atypowych leków p/psychotycznch podnosi

poziom prolaktyny.

Kleinberg DL et al. J Clin Psychopharmacol 1999

Olanzapina

Opisano przypadki priapizmu po zastosowaniu olanzapiny – co

wiąże się z blokadą receptorów muskarynowych i alfa-

adrenergicznych.

Compton and Miller 2001

Wydaje się, że priapizm występuje u 0,1% pacjentów

przyjmujących olanzapinę.

Eli Lilly Company 2001

W dużym badaniu (N 636) porównującym olanzapinę z

kwetiapiną, risperidonem i haloperidolem, zaburzenia

seksualne po olanzapinie występowały u 35% pacjentów.

Bobes et al. 2003

Wzrost poziomu prolaktyny obserwowano u 1/3 pacjentów

przyjmujących olanzapinę.

Tran PV et al. J Clin Psychopharmacol 1997

Kwetiapina

Impotencja, zaburzenia ejakulacji, zatrzymanie

miesiączki opisano u mniej niż 0,1% pacjentów.

AstraZeneca Pharmaceuticals 2001

Opisano przypadek priapizmu – związany

z alfa1 antagonizmem.

Pais and Ayvazian 2001

W porównaniu z haloperidolem, risperidonem i

olanzapiną, kwetiapina wykazuje najmniejszą

zdolność indukowania dysfunkcji seksualnych –

występowały u 18% pacjentów.

Bobes et al. 2003

Kwetiapina

W grupie 36 pacjentów ze schizofrenią,

leczonych

przez 4 tygodnie kwetiapiną obserwowano

pogorszenie funkcji seksualnych – spadek libido

(7 z 22 mężczyzn i 4 z 14 kobiet), zaburzenia

erekcji (5 mężczyzn), brak miesiączki (3

kobiety).

M.Atamaca et al. International Journal of Impotence Research

2005

Ziprasidon

Opisano kilka przypadków priapizmu po leku.

Reeves and Mack 2002; Reeves and Kimble 2003

Wstępne badania wskazują, że, impotencja,

zaburzenia ejakulacji, zatrzymanie miesiączki,

mlekotok, anorgazmia występuje u mniej niż

0,1% pacjentów.

Pfizer 2001

U pacjentów przyjmujących ziprasidon

dochodziło do niewielkiego wzrostu poziomu

prolaktyny.

Hirsch SR et al. J Clin Psychiatry 2002

Aripiprazol

Wyniki 26-tygodniowych badań

wskazują, że u pacjentów leczonych

aripiprazolem z powodu schizofrenii

podwyższony poziom prolaktyny

występuje u 17% badanych, w

porównaniu do 54% w grupie kontrolnej,

rzadziej też, niż w grupie kontrolnej

występują zaburzenia seksualne.

Hanssens L et al. 14th European Congress of

Psychiatry2006

U pacjentów przyjmujących

kwetiapinę i aripiprazol poziom

prolaktyny obniżał się.

Arvenitis L et al. Biol Psychiatry 1997

Kasper S et al. Int J Neuropsychpharmacol 2003

Charakterystyka pacjentów leczonych lekami

p/psychotycznymi.

IC-SOHO study European Psychiatry 2006

Charakterystyka pacjentów leczonych lekami

p/psychotycznymi.

IC-SOHO study European Psychiatry 2006

Strategie terapeutyczne stosowane w

leczeniu dysfunkcji seksualnych

związanych z przyjmowaniem leków .

•

Oczekiwanie na samoistną remisję

•

Redukcja dawki lub o

dstawienie leku

•

Planowanie aktywności seksualnej uwzględniające porę

przyjmowania leku

•

Zmiana preparatu

•

Dodanie leku – antidotum

•

rug holidays

•

Terapia behawioralno-poznawcza

Hoschl C et al. WPA Bulletin on Depression

200

Możliwe antidota w przypadku zaburzeń

seksualnych indukowanych selektywnymi

inhibitorami wychwytu zwrotnego

serotoniny.

Lek

Dawka

Johimbina

1-2 tabletki (5,4 mg) TID

lub prn

Cyproheptadyna

4-8 mg prn

Amantadyna

100-400 mg prn

Bupropion

75 mg/dobę

Dekstroamfetamina

20 mg na dobę

Pemolina

18-75 mg na dobę

Buspiron

15-60 mg na dobę lub prn

Cytrynian sildenafilu

50 mg na dobę

TID = 3 razy dziennie; prn = w razie
potrzeby
Przedrukowano za zgodą z Segraves13

Rohschild A.J 2000

Zaburzenia psychiczne

a dysfunkcje seksualne

►

10% pacjentów psychiatrycznych

leczonych ambulatoryjnie skarży się na

dysfunkcje seksualne.



Swan i Wilson, 1976

Przyczyny dysfunkcji seksualnych

►

Czynniki psychiczne:



słaby popęd



zaburzony związek z partnerem



ignorancja wiedzy o seksie



lęk, depresja

►

Czynniki fizyczne:



choroby somatyczne



choroby neurologiczne



terapia zaburzeń psychicznych.

►

Rabe-Jabłońska, 2002

Leki psychotropowe wpływające na

funkcje seksualne

►

Leki tymoleptyczne

►

Leki anksjolityczne i hipnotyczne

►

Leki przeciwpsychotyczne

►

Stabilizatory nastroju: sole litu,

karbamazepina

►

Psychostymulanty, opioidy, kanabinole,

halucynogeny.

Dysfunkcje spowodowane

używaniem leków i substancji

psychoaktywnych

►

Środki o działaniu serotoninoergicznym

►

antagoniści dopaminy

►

leki zwiększające wydzielanie

prolaktyny

►

leki działające na autonomiczny układ

nerwowy.

Neuroleptyki a funkcje seksualne

►

Neuroleptyki to antagoniści receptora dopaminergicznego i

blokują receptory adrenergiczne i cholinergiczne

odpowiedzialne za wystąpienie zaburzeń funkcji

seksualnych

►

Chlorpromazyna, tiorydazyna, flufenazyna - zaburzona

erekcja

i ejakulacja u M

►

Haloperidol, trifluoperazyna, chlorprotixen, perfenazyna nie

upośledzają erekcji, upośledzają ejakulację u M

►

Thioridazyna, trifluoperazyna, chlorpromazyna hamuje

lubrykację i orgazm u K

►

Neuroleptyki atypowe rzadziej upośledzają funkcje

seksualne, sporadycznie mogą powodować priapizm.

Wywiad i badanie pacjenta

z dysfunkcją seksualną

►

Zdefiniowanie natury problemu

►

Ustalenie początku oraz wstępnego i

końcowego obrazu dysfunkcji

►

Czy podobne trudności są w kontaktach z

jednym czy ew. z innymi partnerami

►

Ocena poziomu lęku związanego z seksem

►

Ustalenie postaw wobec seksu, doświadczenia

►

Ustalenie jakie leki pacjent przyjmuje

►

Wywiad dotyczący używania alc, środków

uzależniających

►

Testy laboratoryjne.

Pojęcie jakości życia poszerzyło się ostatnio

w praktyce klinicznej, obejmując

subiektywna ocenę leczenia pr4zez

pacjentów jako kluczową dla wyniku terapii.

Pacjenci, którzy podjęli decyzję o leczeniu,

często nie stosowali się do zaleceń

lekarskich z powodu negatywnych

doświadczeń związanych z lekiem, dlatego

ocena preferencji pacjenta co do leku

posiada istotny wpływ na praktykę

kliniczną.

W badaniu poprawa jakości życia od

początku badania była istotnie wyższa

dla pacjentów leczonych

arypiprazolem w porównaniu z

pacjentami leczonymi SOC w każdym

momencie pomiaru tego parametru.

Te obserwacje mogą mieć istotne

znaczenie, ponieważ brak zadowolenia

z przyjmowania dotychczasowego leku

może powodować zmniejszenie

stosowania się do zasad leczenia, co

prawdopodobnie może prowadzić do

nawrotu choroby, wzrostu kosztów

hospitalizacji i pogorszenia

funkcjonowania społecznego.

Objawy niepożądane stosowanej

terapii przeciwpsychotycznej są

kolejnym czynnikiem, który może

zmienić stosunek pacjenta do

przyszłego leczenia, stosowanie się do

zaleceń lekarskich, jakość życia,

częstość nawrotów choroby i

hospitalizacji.

Hiperprolaktynemia, inny powszechnie

opisywany efekt niepożądany wielu

neuroleptyków atypowych, jest

związany z dużą liczbą powodujących

dyskomfort następstw, do których

zalicza się: dysfunkcje seksualne,

ginekomastię, mlekotok, bezpłodność.

Dysfunkcje seksualne, które zależą

również od stężenia prolaktyny w surowicy

krwi, występują aż u 50% pacjentów ze

schizofrenią. W bieżącym badaniu, liczba

pacjentów z klinicznie istotnym wzrostem

stężenia prolaktyny w surowicy była ponad

3- krotnie większa w grupie pacjentów

leczonych SOC (54,4%) niż w grupie

leczonej arypiprazolem (16,8%).

Nieprawidłowości zależne od

hiperprolaktynemii, mogą mieć

kliniczne następstwa w postaci

niekorzystnego oddziaływania na

jakość życia i na stosowanie się

chorych do zasad leczenia.

Badanie STAR pozwala na pełną ocenę

rzeczywistych i zwiększających się korzyści

wynikających ze stosowania arypiprazolu, w

porównaniu z innymi atypowymi lekami

przeciwpsychotycznymi, stosowanymi w

Europie. Wyniki badania wskazują na większą

skuteczność stosowania arypriprazolu w

porównaniu z leczeniem SOC pacjentów ze

schizofrenią leczonych ambulatoryjnie;

zwłaszcza dotyczy to zmniejszenia nasilenia

objawów, odpowiedzi klinicznej, preferencji

pacjenta co do leku i jakości życia.

Profil pacjentów poddanych randomizacji

Halope

ridol

(N=103

)

Amisul

(N=104

)

Olanza

pin

(N=105

)

etia

pin

(N=104

)

Ziprasi

don

(N=82)

Razem

(N=498

)

Obecność objawów

pozapiramidoowych

SHRS

Akatyzja

(15%)

(8%)

(10%)

(10%)

Dystonia

(2%)

(3%)

(0%)

(1%)

(4%)

(2%)

Parkinsoni

(13%)

(11%)

(6%)

(8%)

(19%)

(11%)

Dyskin

ezy

(1%)

(0%)

(1%)

(1%)

Zaburzenia funkcji

seksualnych

- UKU

Mężczyźni

(25%)

(23%)

(22%)

(32%)

(25%)

Kobiety

(28%)

(24%)

(33%)

(18%)

(25%)

Masa ciała

Nadwaga

(BMI

≥25)

(21%)

(11%)

(16%)

(20%)

(17%)

Profil pacjentów poddanych randomizacji

Halop

eridol

(N=1

03)

Amisu

lpr

(N=1

04)

Olanzap

(N=105

)

eti

apin

(N=1

04)

Zipra

sidon

(N=8

Razem

(N=498)

Prolaktyna U/l

hiperprolaktynemi

(75%)

(72%)

(78%)

(59%)

(73%)

(71%)

Time (months)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Haloperidol

Amisulpride

Olanzapine
Quetiapine
Ziprasidone

Czas do momentu przerwania terapii

z powodu zdarzeń niepożądanych

Czas
(miesiące)

PRZERWANIE TERAPII: Z POWODU

ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH

Ocena bezpieczeństwa i tolerowania

leczenia

Halope

ridol

(n=103

)

Amisul

(n=104

)

Olanza

pin

(n=105

)

etia

pin

(n=104

)

Ziprasi

don

(n=82)

Wartoś

ć p

Zaburzenia seksualne

–

UKU

mężczyźni

(31%)

(29%)

(25%)

(28%)

(54%)

0·101

kobiety

(46%)

(47%)

(36%)

(33%)

0·774

Ciężar ciała

nadwaga

(BMI ≥25)

(37%)

(43%)

(54%)

(45%)

(33%)

0·585

Średnia zmiana wagi

(kg)

w porównaniu do wartości

wyjściowych

7·3

(1·8)

9·7

(1·7)

13·9

(1·7)

10·5

(1·8)

4·8

(1·9)

<0·000

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50