Rany – rodzaje – proces gojenia

Rany – rodzaje – proces

gojenia

Gojenie się ran interesowało ludzkość od zarania

jej istnienia. Świadczą o tym wykopaliska

archeologiczne i badania najstarszych zapisków

starożytnej cywilizacji.

Chociaż cały rozwój chirurgii zależał w

przeszłości od sposobu leczenia ran, właściwy

postęp w tej dziedzinie medycyny dokonał się

dopiero 100 lat temu dzięki odkryciom Pasteura i

Listera oraz dzięki wnikliwym obserwacjom

chirurgicznym uzasadniającym delikatne

obchodzenie się z tkankami.

Rana

Przerwanie ciągłości tkanek

połączone często z ubytkiem tkanki.



Często również uszkodzenie

głębszych tkanek na skutek urazu.

Podział ran - Rodzaje ran



Rany mechaniczne - urazowe



Rany termiczne - chemiczne



Rany owrzodzeniowe

Rodzaje ran



Rany zamknięte – uszkodzenie tkanki

mięśniowej, kostnej, układu

krwionośnego, nerwów przez

przerwania ciągłości skóry.



Rany otwarte – uszkodzenie tkanki

mięśniowej, kostnej, układu

krwionośnego, nerwów z

przerwaniem tkanki skórnej.

Czynniki sprawcze



I. Istnieją różnego rodzaju działania -

określonego rodzaju energii na

powierzchnię skóry które powodują

powstanie ran



II. Rana powstała w wyniku procesu

chorobowego toczącego się w

organizmie



Np. owrzodzenia żylakowe, odleżyny,

rany powstałe w wyniku niedokrwienia

lub zakażenia tkanek.

Rodzaje ran mechanicznych



Zależnie od czynnika sprawczego

powstają rany:



Otarcie



Rany cięte



Rany kłute



Rany postrzałowe



Rany miażdżone - tłuczone



Rany szarpane



Rany kąsane

Otarcie



Siły uszkadzające działają stycznie do

powierzchni.



Uszkodzeniu ulega tylko naskórek.



Miejsce otarcia pokrywa się drobnymi

kroplami krwi

Rodzaje ran postrzałowych



Styczne



Ślepe



Przelotowe

Rany postrzałowe



Od innych ran różnią się

niejednokrotnie rozległością

uszkodzonych tkanek.



Nawet pozornie mała rana

postrzałowa łączy się z rozległymi

uszkodzeniami otaczających tkanek.

Rany cięte



Zadawane ostrym narzędziem – nóż,

siekiera, szkło, blacha.



Brzegi rany są gładkie. Uraz nie niszczy

żywotności tkanek tworzących brzegi

rany.



Silne krwawienie towarzyszące ranie

wypłukuje bakterie, zmniejszając ryzyko

zakażenia.



Łatwo się goją po zbliżeniu brzegów.

Rany kłute



Ostro zakończony przedmiot – sztylet.

Widły, bagnet, drut, gwóźdź, igła, dłuto.



Rana jest głęboka na małej powierzchni

ciała.



Lokalizacja - skutkuje krwotokiem

wewnętrznym – klatka piersiowa, jama

brzuszna. Wymaga obserwacji.



Śmierć – okolica serca

Rany szarpane



Narzędzia kanciaste będące w ruchu

np.. Haki gwoździe



Brzegi rany są nierówne, podwinięte,

poszarpane, rozciągnięte, mało krwawią.



Widoczne ubytki tkanek



Kształt rany jest nieregularny.



Są kombinacjami elementów rany ciętej

i tłuczonej.

Rany miażdżone



Silny uraz narzędziem tępym.



Cała rana wypełnia się skrzepła krwią

i chłonką, często zawiera ciała obce –

strzępy ubrania, włosy grudki ziemi.



Brzegi rany są nieregularne.



Mało krwawią



Tkanki otaczające są zmiażdżone,

obrzmiałe, niedokrwione, obumarłe.

Rany kąsane



Zwierzęta domowe lub dzikie. Zwierzę

miażdży szczękami tkanki na znacznie

większym obszarze niż dziurawi skórę. Rany

kąsane goją się źle i ulegają łatwo zakażeniu.



Każde pokąsanie należy rozpatrywać z punktu

widzenia możliwości zakażenia wścieklizną.



Rana zbliżona charakterem do rany kłutej i

szarpanej.

Rany postrzałowe



Pociski z broni palnej, odłamki min,

gnatów, bomb, broni myśliwskiej.



Rana postrzałowa styczna: uszkodzona jest

zewnętrzna powierzchnia ciała.



Rana postrzałowa ślepa: posiada wlot,

kanał, a pocisk, lub odłamek tkwi

wewnątrz ciała.



Rana postrzałowa przelotowa – wlot –

kanał – wylot. Ma wygląd rany poszarpanej

Rany – uszkodzenia tkanek

towarzyszących



Często uszkodzeniu skóry i naskórka

towarzyszą uszkodzenia głębszych

tkanek:



Powięzi, mięśni, naczyń, nerwów

kości, stawów, paznokci



Lub narządów – wątroba, śledziona

Czynnik sprawczy

rany cięte



Działanie ostrego przedmiotu – nóż -

wtedy rana ma równe brzegi



Czasami dochodzi da uszkodzenia

głębszych tkanek lub struktur

anatomicznych.



Jeżeli ranie ciętej nie towarzyszy infekcja

to proces gojenia się takiej rany

przebiega najlepiej.

Inne rodzaje ran

Rany powikłane



Proces gojenia się takich ran jest dłuższy



Zagrożony infekcją



Martwicą zmiażdżonych tkanek



Gorszym efektem kosmetycznym blizny



Rany powikłane powstają gdy dojdzie do

wprowadzenia trucizny: ukąszenia żmii,

skorupiaków, pszczół, szerszeni.

Gojenie się rany



Można podzielić na dwa okresy:



1. oczyszczanie ubytku



2. odbudowa rany.



Gojenie doraźne lub przez rychłozrost –

dotyczy ran ciętych – brzegi zostają

zbliżone i rana goi się w ciągu tygodnia

i po tym okresie można zdjąć szwy.



Istnieje pewne kryterium czasowe –

pierwotnego zamknięcia rany można

dokonać w ciągu 6 – 8 h od zranienia.

Gdy istnieje ubytek tkanek, w

ranie znajdują się ciała obce,

lub tkanki martwe – takie rany

nie zszywa się lecz pozostawia

do samoistnego wygojenia.



Wówczas gojenie się rany polega

wpierw na oczyszczeniu się rany a

następnie na wypełnieniu tkanką

łączną.



Gojenie takie nazywamy gajeniem

przez ziarninowanie.

Okres oczyszczania rany



Rana jest w tym okresie obrzęknięta,

zaczerwieniona i cieplejsza.



Pojawia się płynna wydzielina



Która stopniowo zmienia się w żółtą ropę



Zmiażdżone tkanki czernieją a później

żółkną



Ulegają stopniowo rozpadowi i upłynnieniu



Zostaja wydzielone z rany.

Gdy rana oczyści się

następuje drugi okres

gojenia – okres odbudowy



Zanika obrzęk i zaczerwienienie oraz

zmniejsza się bolesność rany.



Jej ściany i dno zaczynają pokrywać się

ziarniną, która stopniowo wypełnia całą

ranę.



Ziarnina to młoda żywoczerwona ziarnista

tkanka, łatwo krwawiąca przy dotyku.



Z brzegów rany nasuwa się naskórek.

Czas gojenia się rany zależy od

wielu czynników.



Rodzaju rany



Rozmiarów rany



Ciał obcych



Warunków odpływu wydzieliny – dreny



Lokalizacji ran



Stanu ogólnego pacjenta.



Czynnikiem bardzo opóźniającym gojenie

się rany jest zakażenie. Brzegi rany nie

mogą się zrastać dopóki miejscowe

zakażenie nie zostanie opanowane.

Obecność tkanki martwiczej

również uniemożliwia

gojenie się rany



Niedostateczne ukrwienie obszaru

rany utrudnia gojenie się rany

Fazy gojenia się rany



Gojenie się rany jest procesem

przywracania ciągłości tkanek przerwanej

wskutek urazu lub działalności

chirurgicznej.



W większości tkanek jej ciągłość jest

zawsze przywracana na drodze zrastania

ubytku przez unaczynioną tkankę łączną.



Powstaje w tym miejscu blizna.



W niewielkich ranach blizna nie zaburza

czynności tkanek i narządów.

Blizny szkodliwe



Zrosty opłucne i otrzewnowe,



blizny w układzie nerwowym,



blizny w sercu,



Blizny po oparzeniach



powodujące przykurcze stawów i

ścięgien



czy nawet utratę funkcji przez

kończynę

W procesie gojenia się rany

możemy wyróżnić następujące

fazy



1. Fazę zapalną



2. Fazę migracji



3. Fazę proliferacji



4. Fazę przebudowy

Ad 1. Faza zapalna -

oczyszczania



Jest to okres w którym dochodzi do

wysięku w ranie i zachodzą procesy

biologicznego oczyszczania się rany.



Organizm wysyła w kierunku rany

komórki których działanie jest

skierowane przeciwko bakteriom w ranie,

ciałom obcym, resztkom zniszczonych

tkanek.



Jednak zdolność do oczyszczania rany

jest ograniczona i nie poradzą sobie z

większymi ciałami obcymi.

Ad 1. cd. Sterylne ciało obce

i nie powoduje dużego

odczynu ze strony tkanek

może pozostać w

organizmie prze wiele lat



Przykłady:



Szwy chirurgiczne,



endoprotezy,



zastawki w sercu, by-passy,



drutowanie kości.

Procesowi gojenia się rany

towarzyszy



Uruchomienie kaskady krzepnięcia i

w ranie powstaje skrzep.



Typowe objawy stanu zapalnego:



Zaczerwienienie



Obrzęk rany



Wzmożenie ocieplenia rany



Ból



Ograniczenie funkcji narządu

W czystej ranie chirurgicznej

faza zapalna trwa zwykle

2-3 dni



Wydłużenie gojenia się rany i przedłużenie

stanu zapalnego może być spowodowane:



Podawaniem niektórych leków np..

Glikokortykosteroidy,



Niektóre choroby jak – cukrzyca, białaczka,



Choroby tkanki łącznej.

Ad 2. Faza migracji



Eliminacja resztek zniszczonych

komórek i bakterii dobiega końca.



Do rany napływają komórki

odpowiedzialne za tworzenie się

blizny – fibroblasty



W tym samym czasie rozpoczyna się

narastanie naskórka.

Ad 3. Faza proliferacji -

ziarninowania



Fibroblasty zaczynają wytwarzać

kolagen



Wzrasta wytrzymałość rany



Okres ten trwa około 3 tygodni

Ad 4. Faza przebudowy rany



W czasi9e tej fazy pierwotnie powstałe

włókna – kolagen – zostają zastąpione

nowymi, ułożonymi już w pewnym

porządku.



Wzrasta wytrzymałość rany

narozciąganie.



Faza przebudowy może trwać nawet

kilka lat.



Średnio rana ma 100% wytrzymałości

na rozciąganie po roku

Czynniki wpływające na

gojenie się rany



A. Ogólne



B/ Miejscowe

Ad A/ czynniki ogólne



1. Wiek pacjenta



2. Stan odżywienia



3. Niedobory pojedynczych składników

odżywienia – białko, witaminy, składniki

mineralne



4. stan odporności człowieka – infekcje,

pasożyty, leczenie cytostatykami



5. choroby podstawowe – nowotwory,

cukrzyca, niewydolność krążenia

żylnego i tętniczego

Ad. A/ cd



Komplikacje pooperacyjne – zatory,

zakrzepy pooperacyjne, zapalenie

otrzewnej



Konsekwencje urazów ostrych –

wstrząs, utrata krwi, płynów,

oparzenia



Leki – chemioterapia, radioterapia



Psychofizyczna sytuacja

Ad B/ Czynniki miejscowe



1. Stan rany – stan brzegów rany,

obecność tkanki martwiczej



2. Sposób leczenia rany – dobór

opatrunku, leczenie przyczynowe,



Dbałość o stan ogólny pacjenta



Mechaniczne oczyszczanie rany

Postępowanie z ranami

urazowymi



Zadanie główne niedopuszczenie do

rozwoju zakażenia.



Oczyszczenie skóry rany płynem - od

rany na zewnątrz.



Oczyszczenie samej rany – usuwanie:

skrzypów i ciał obcych.



Przepłukanie kilkakrotne ranę płynem

fizjologicznym lub wodą utlenioną.

Sposób zaopatrzenia rany



Rana czysta i nie minęło 6h najlepszym

sposobem jest szczelne zszycie rany.



W ranie można zostawić drenik



W ranach zabrudzonych lub trudnych

do oceny, wprowadza się szwy, lecz się

ich nie zawiązuje. Zawiązanie nitek

następuje dopiero po kilku dniach –

szew pierwotny odroczony.

Chirurgiczne opracowanie

rany



Dezynfekcja



Usuniecie tkanek martwych



Zapewnienie prawidłowego ukrwienia

i unerwienia okolicy rany



Szycie brzegów rany



Stosowanie antybiotyków

(miejscowe, ogólne)



Stosowanie przeszczepów skórnych



Stosowanie opatrunków.

Odrębność postępowania



1. Rany penetrujące do klatki

piersiowej



2. Rany z wbitym przedmiotem



3. Wytrzewienie



4. Amputacja

Ad 1. Rany penetrujące do

klatki piersiowej



Zwykle dochodzi do powstania odmy.

Powietrze przez ranę dostaje się do jamy

opłucnowej co u chorego objawia się

dusznością.



Prawidłowa praca płuc staje się

niemożliwa



Należy wówczas zastosować opatrunek

przypominający zastawkę – foliowy

opatrunek uszczelniony na trzech

brzegach lub lateksową rękawiczkę z

naciętym jednym palcem

Ad 2. Rany z wbitym

przedmiotem



Są zwykle głębokie a postępowanie zależy od

przedmiotu i rany.



Zwykle zasadą jest pozostawienie przedmiotu

w ranie, gdyż usunięcie go grozi masywnym

krwotokiem.



Koniecznym jest jednak usunięcie przedmiotów

które utrudniają oddychanie, prowadzenie

resuscytacji lub transport chorego.



Przed transportem należy umocować i

zabezpieczyć tkwiący przedmiot aby się nie

przemieszczał.

Ad 2. cd



Nie wolno usuwać przedmiotów z:



Oka



Ucha



nosa



W przypadku ciał obcych tkwiących w

oku należy także zasłonić drugie oko

w celu zminimalizowania ruchów oka

uszkodzonego.

Ad 3. Wytrzewienie



Wypadnięcie jelit, żołądka lub sieci

przez ranę pooperacyjną w powłoce

brzusznej.



Nie wolne wypadniętych przedmiotów

wpychać do jam ciała.



Postępowanie ogólne – wypadnięte

narządy okryć wilgotnym ciepłym

jałowym opatrunkiem bezgazowym,

najlepiej przylepną folią a dopiero

potem chustami gazowymi.

Ad 4. Amputacja



Często przebiega z masywnym

krwotokiem



Należy brać pod uwagę możliwość

replantacji.



Postępowanie – opanować krwawienie

odpowiednią techniką, zastosować

postępowanie przeciwstrząsowe.



Odnaleźć amputowaną część ciała i

zabezpieczyć w foliowym worku

umieszczonym w naczyniu lub drugim

worku zawierającym wodę z lodem.

Obrażenie powstałe w

wyniku zmiażdżenia – zespół

zmiażdżenia



Zbyt długi ucisk powoduje niedotlenienie

poprzez hamowanie dopływu krwi.



Niebezpieczny jest moment uwalniania

chorego gdyż zwiększa się obieg krwi, może

wystąpić wstrząs. Mogą do krwiobiegu

przeniknąć toksyny ze zmiażdżonych i

niedotlenionych tkanek – pogłębienie

wstrząsu i niewydolność nerek – w

konsekwencji ew. zejście śmiertelne.

Postępowanie w przypadku

zgniecenia



Uwaga – ważny jest czas jaki upłynął od

chwili zgniecenia do udzielania pomocy.



Po przekroczeniu granicy 10 minut

uwalnianie chorego może wymagać

działań wspomagających.



Przeciw wstrząsowe, tamowanie

krwawienia, stała ocena podstawowych

czynności życiowych.

Antyseptyka ran



Pod tym terminem rozumie się

niszczenie drobnoustrojów na skórze, w

zakażonych ranach – przy użyciu

środków chemicznych.



Opracowanie rany jest podstawą

właściwego leczenia i polega na

usunięciu martwiczych tkanek i

oczyszczeniu rany

Zaopatrywanie ran



Obowiązują stałe zasady Helsteda –

chirurga żyjącego na przełomie XIX i XX

wieku:



1. Hemostaza – zatamowanie

krwawienia w obrębie rany



2. Aseptyka – zapobieganie zakażeniu

rany



3. Delikatne preparowanie –

minimalizowanie uszkodzeń tkanek.

Klasyfikacja ran ze względu na

czystość



Rany czyste – ilość bakterii w ranie jest

niewystarczająca by wywołać zakażenie.

Zalicza się do nich rany chirurgiczne

powstałe na skórze odkażonej – jednak

bez operacji z otwarciem jelit.



Rany czyste skażone – rany w

operacjach przeprowadzonych sterylnie,

ale z otwarciem układu pokarmowego

cd.



Rany skażone – są to rany w których

wystąpił masywny wyciek do rany

np.. Wyciek treści jelitowej do jamy

brzusznej.



Rany zakażone – rany z klinicznymi

objawami zakażenia przed

naruszeniem ciągłości skóry –

przykład ropień okołoodbytniczy.

Rany -

termiczne/chemiczne



Postają w wyniku działania wysokich

lub niskich temperatur,



czynników chemicznych,



promieniowania,



kwasów, ługów.



Rozmiar zależy od czasu działania

środka na tkanki.

Rany owrzodzeniowe



Powstają na skutek miejscowych zaburzeń

odżywiania skóry



Na skutek zmian w naczyniach tętniczych

skóry



Na skutek długotrwałego ucisku – odleżyny.



Zaburzenia w odżywianiu mogą dotyczyć

wszystkich warstw skóry i sięgać aż do

kości.



Rany gojące się do 8 tygodni to rany

przewlekłe.

Rany przewlekłe



Owrzodzenia podudzi pochodzenia

żylnego



Owrzodzenia podudzi pochodzenia

tętniczego



Owrzodzenia cukrzycowe



Owrzodzenia odleżynowe



Przewlekłe rany pourazowe



Przewlekłe owrzodzenia popromienne



Owrzodzenia nowotworowe

Możliwość wyleczenia tych

ran



Tylko leczenie kompleksowe:



Leczenie miejscowe ran



Odpowiednie leczenie choroby

odpowiedzialnej za wystąpienie rany

przewlekłej.



Usuwanie tkanek martwiczych –

chirurgicznie lub stosując specjalne

maści zawierające enzymy trawiące i

rozpuszczające martwicze tkanki.

Techniki, zasady i metody

zaopatrywania ran za pomocą

opatrunków



1. Ochrona przed czynnikami

mechanicznymi



2. Ochrona przed zabrudzeniem



3. Ochrona przed zakażeniem wtórnym



4. Ochrona przed wysychaniem i utratą

płynów fizjologicznych



5. Ochrona przed utratą ciepła

Suche opatrywanie ran



Rany pooperacyjne



Małe rany powierzchniowe



Powierzchowne rany ostrych o silnym

wysięku



Ranach gojonych pierwotnie



Tanach z cechami infekcji

Bezwzględne wskazanie do

natychmiastowej zmiany

opatrunku



Uskarżanie się pacjenta na ból



Wystąpienie gorączki



Przemoczenie i zabrudzenie opatrunku



Wyczerpanie jego chłonności



Poluzowanie się mocowania

Wilgotne leczenie ran



Jest metodą stosunkowo nową I



promowaną przez firmy produkujące



różnego rodzaju wilgotne opatrunki



Wilgotne leczenie ran ma zastosowanie

głównie we wtórnym gojeniu się ran –

ziarninowanie – gdzie konieczna jest

odbudowa ubytku tkanki.

Document Outline