Niepłodność kobieca
Niepłodność kobieca
lek. Paweł Sadłecki
lek. Paweł Sadłecki
Katedra i Klinika
Katedra i Klinika
Położnictwa,
Położnictwa,
Chorób Kobiecych
Chorób Kobiecych
i Ginekologii
i Ginekologii
Onkologicznej CM
Onkologicznej CM
UMK
UMK
Wydział Lekarski 2007/2008
Niepłodność
Niepłodność
Definicja
Definicja
rok regularnego współżycia płciowego
rok regularnego współżycia płciowego
(4-5x w tygodniu) bez stosowania środków
(4-5x w tygodniu) bez stosowania środków
antykoncepcyjnych
antykoncepcyjnych
u 85% par dochodzi do ciąży bez problemu
u 85% par dochodzi do ciąży bez problemu
Polska - 9 mln kobiet w okresie rozrodczym
Polska - 9 mln kobiet w okresie rozrodczym
Niepłodność występuje u 12-15%
Niepłodność występuje u 12-15%
czyli co 6 para ma problemy z rozrodem
czyli co 6 para ma problemy z rozrodem
Polska - ok. 1.2-1.3 mln. niepłodnych par
Polska - ok. 1.2-1.3 mln. niepłodnych par
Niepłodność
Niepłodność
sterilitas
sterilitas
-pierwotna
-pierwotna
-wtórna
-wtórna
niemożność ponownego zajścia w
niemożność ponownego zajścia w
ciążę
ciążę
Niemożność donoszenia ciąży
Niemożność donoszenia ciąży
infertilitas
infertilitas
Poronienia samoistne 20 rż – 10%
Poronienia samoistne 20 rż – 10%
30 rż – 18%
30 rż – 18%
40 rż – 35%
40 rż – 35%
Człowiek - ssak szczególny
Człowiek - ssak szczególny
Ograniczona płodność
Ograniczona płodność
najwyższy miesięczny wskaźnik płodności
najwyższy miesięczny wskaźnik płodności
MFR - 34%
MFR - 34%
Najwięcej defektów w gametach (do 65%)
Najwięcej defektów w gametach (do 65%)
Niski odsetek implantacji – zagnieżdżeń (25-
Niski odsetek implantacji – zagnieżdżeń (25-
35%)
35%)
Duży odsetek poronień
Duży odsetek poronień
Wady wrodzone
Wady wrodzone
Zdrowie reprodukcyjne
Zdrowie reprodukcyjne
Zdrowie reprodukcyjne
Zdrowie reprodukcyjne
- dobrostan
- dobrostan
fizyczny, psychiczny oraz społeczny
fizyczny, psychiczny oraz społeczny
związany ze spełnieniem oczekiwań
związany ze spełnieniem oczekiwań
rozrodczych
rozrodczych
Bezdzietność
Bezdzietność
- niepłodność jest chorobą
- niepłodność jest chorobą
- wg WHO chorobą społeczną
- wg WHO chorobą społeczną
Specyfika
Specyfika
Jest chorobą dwojga ludzi (pary) a nie
Jest chorobą dwojga ludzi (pary) a nie
pojedynczej osoby
pojedynczej osoby
Tylko urodzenie dziecka leczy chorobę !
Tylko urodzenie dziecka leczy chorobę !
Niepłodność
Niepłodność
Trendy populacyjne
Trendy populacyjne
Kobiety
Kobiety
-Wiek
-Wiek
-Palenie tytoniu
-Palenie tytoniu
Mężczyźni
Mężczyźni
-Czynniki chemiczne
-Czynniki chemiczne
-Czynniki fizyczne
-Czynniki fizyczne
-Temperatura
-Temperatura
-Inne
-Inne
Niepłodność
Niepłodność
Trendy populacyjne
Trendy populacyjne
kobiety
kobiety
WIEK miesięczny wskaźnik
WIEK miesięczny wskaźnik
płodności
płodności
MFR- monthly fecundability
MFR- monthly fecundability
rate
rate
odsetek ciąż na 100 par w ciągu 1
odsetek ciąż na 100 par w ciągu 1
miesiąca
miesiąca
do 30r.ż.
do 30r.ż.
około 20
około 20
do 35r.ż.
do 35r.ż.
około 15
około 15
do 40r.ż. około 5-10
do 40r.ż. około 5-10
PALENIE TYTONIU
PALENIE TYTONIU
15 papierosów i więcej dziennie
15 papierosów i więcej dziennie
15% zdolności rozrodczej kobiety niepalącej
15% zdolności rozrodczej kobiety niepalącej
McBain-Australia-
McBain-Australia-
1995
1995
Niepłodność
Niepłodność
Trendy populacyjne
Trendy populacyjne
mężczyźni
mężczyźni
PRAWIDŁOWY SPERMIOGRAM
PRAWIDŁOWY SPERMIOGRAM
lata 60-te 60 mln/ml, 90% w ruchu
lata 60-te 60 mln/ml, 90% w ruchu
lata 70-te 40 mln/ml, 70% w ruchu
lata 70-te 40 mln/ml, 70% w ruchu
Obecnie WHO >20 mln/ml, 60% w ruchu
Obecnie WHO >20 mln/ml, 60% w ruchu
Niepłodność
Niepłodność
Przyczyny
Przyczyny
35% Niepłodność partnerki
35% Niepłodność partnerki
35% Niepłodność partnera
35% Niepłodność partnera
10% Niepłodność obu partnerów
10% Niepłodność obu partnerów
20% Niepłodność niewyjaśniona
20% Niepłodność niewyjaśniona
Możliwości diagnostyczne
Możliwości diagnostyczne
Wywiad
Wywiad
Badanie nasienia
Badanie nasienia
Pomiary PCC + PC- test
Pomiary PCC + PC- test
HSG
HSG
USG
USG
Endoskopia (laparoskopia, hysteroskopia)
Endoskopia (laparoskopia, hysteroskopia)
Badania hormonalne
Badania hormonalne
(FSH, LH, PRL, E, PGS, T, hormony
(FSH, LH, PRL, E, PGS, T, hormony
tarczycy)
tarczycy)
Badania immunologiczne
Badania immunologiczne
Badania genetyczne
Badania genetyczne
Badania bakteriologiczne
Badania bakteriologiczne
Możliwości terapeutyczne
Możliwości terapeutyczne
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Antyestrogeny (Klomifen, Tamoxifen)
Antyestrogeny (Klomifen, Tamoxifen)
Gonadotropiny (hMG, hCG, rFSH, rLH)
Gonadotropiny (hMG, hCG, rFSH, rLH)
Analogi Gn-RH (agoniści, antagoniści)
Analogi Gn-RH (agoniści, antagoniści)
Sterydy (gestageny, estrogeny, kortykoidy)
Sterydy (gestageny, estrogeny, kortykoidy)
Hormony tarczycy
Hormony tarczycy
Antybiotyki
Antybiotyki
Inne (np. Bromkryptyna)
Inne (np. Bromkryptyna)
Leczenie zabiegowe
Leczenie zabiegowe
Chirurgia i mikrochirurgia
Chirurgia i mikrochirurgia
Endoskopia
Endoskopia
ART
ART
(IVF-ET, ICSI, IUI, TESA, OD)
(IVF-ET, ICSI, IUI, TESA, OD)
Kiedy dochodzi do ciąży?
Kiedy dochodzi do ciąży?
Gdy ma miejsce złożenie plemników w
Gdy ma miejsce złożenie plemników w
pochwie
pochwie
Gdy plemniki przechodzą przez kanał szyjki
Gdy plemniki przechodzą przez kanał szyjki
macicy
macicy
Gdy plemniki podlegają prawidłowo
Gdy plemniki podlegają prawidłowo
procesowi kapacytacji
procesowi kapacytacji
Gdy plemniki docierają do bańki jajowodu
Gdy plemniki docierają do bańki jajowodu
Kiedy dochodzi do ciąży?/cd/
Kiedy dochodzi do ciąży?/cd/
Gdy dochodzi do wytworzenia komórki jajowej
Gdy dochodzi do wytworzenia komórki jajowej
Gdy komórka jajowa przechodzi proces
Gdy komórka jajowa przechodzi proces
dojrzewania
dojrzewania
Gdy jakość genetyczna gamet jest prawidłowa
Gdy jakość genetyczna gamet jest prawidłowa
Gdy ma miejsce kontakt komórki jajowej
Gdy ma miejsce kontakt komórki jajowej
i plemników
i plemników
Gdy powstaje embrion - implantacja
Gdy powstaje embrion - implantacja
Macica odgrywa istotną rolę
Macica odgrywa istotną rolę
w procesie implantacji jako
w procesie implantacji jako
jedno z ogniw integracji
jedno z ogniw integracji
między układem
między układem
endokrynnym
endokrynnym
a zarodkiem, dlatego też wady
a zarodkiem, dlatego też wady
macicy, inne zmiany
macicy, inne zmiany
anatomiczne, a także
anatomiczne, a także
nieprawidłowości
nieprawidłowości
czynnościowe mogą być
czynnościowe mogą być
przyczyna niepłodności.
przyczyna niepłodności.
Implantacja: adhezja
Implantacja: adhezja
21-22 dc
21-22 dc
Jest wynikiem gry humoralnej między zarodkiem
Jest wynikiem gry humoralnej między zarodkiem
a błoną śluzową
a błoną śluzową
Praktycznie tylko prawidłowy zarodek może się
Praktycznie tylko prawidłowy zarodek może się
zagnieździć
zagnieździć
Okno implantacyjne błony śluzowej macicy trwa
Okno implantacyjne błony śluzowej macicy trwa
około 24 godzin. Zawdzięczmy je obecności od
około 24 godzin. Zawdzięczmy je obecności od
kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy różnych
kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy różnych
białek, które pojawiają się razem tylko w tym
białek, które pojawiają się razem tylko w tym
okresie czasu
okresie czasu
Implantacja: adhezja
Implantacja: adhezja
21-22 dc
21-22 dc
Blastocysta
Blastocysta
hCG, EPF, IL 1
hCG, EPF, IL 1
Błona śluzowa
Błona śluzowa
Odpowiednia ekspresja integryn
Odpowiednia ekspresja integryn
LIF, glikodelina, MUC-1, CSF-1
LIF, glikodelina, MUC-1, CSF-1
Inne czynniki: IL-3 IL-4 IL-6 IL-7 IL-8 IL-11 IL-12
Inne czynniki: IL-3 IL-4 IL-6 IL-7 IL-8 IL-11 IL-12
TGF EGF IGF PDGF
TGF EGF IGF PDGF
Integryny alfa, beta
Integryny alfa, beta
Związek z płodnością człowieka
Związek z płodnością człowieka
Niewydolnośc fazy lutealnej
Niewydolnośc fazy lutealnej
Endometrioza
Endometrioza
Wodniaki jajowodów
Wodniaki jajowodów
Niepłodność o nieznanej etiologii
Niepłodność o nieznanej etiologii
Niepowodzenia IVF
Niepowodzenia IVF
Thomas K et al. Fertil Steril 2003
Thomas K et al. Fertil Steril 2003
Pinopody – na błonie komórkowej komórek gruczołowych
Pinopody – na błonie komórkowej komórek gruczołowych
Aktywna resorbcja płynu – zmniejszenie przestrzeni w jamie macicy
Aktywna resorbcja płynu – zmniejszenie przestrzeni w jamie macicy
Wady macicy a płodność
Częstość występowania wad macicy:
Częstość występowania wad macicy:
w populacji
w populacji
- 1 - 5%
- 1 - 5%
w populacji płodnej
w populacji płodnej
- 3%
- 3%
w populacji niepłodnej - 3%
w populacji niepłodnej - 3%
wśród kobiet z RPL
wśród kobiet z RPL
- 25%
- 25%
Występowanie wad macicy
Występowanie wad macicy
Nahumm G.G. J. Reprod. Med. 1998
Nahumm G.G. J. Reprod. Med. 1998
570 000 kobiet
570 000 kobiet
Częstość występowania wad – 0,5%
Częstość występowania wad – 0,5%
Macica łukowata – 7%
Macica łukowata – 7%
Przegroda macicy – 34%
Przegroda macicy – 34%
Macica dwurożna jednoszyjkowa – 39%
Macica dwurożna jednoszyjkowa – 39%
Macica dwurożna dwuszyjkowa – 11%
Macica dwurożna dwuszyjkowa – 11%
Macica jednorożna – 5%
Macica jednorożna – 5%
Hipoplazja, brak macicy – 4%
Hipoplazja, brak macicy – 4%
Czynnik anatomiczny:
Czynnik anatomiczny:
macica
macica
Czynnik anatomiczny odpowiada za późne
Czynnik anatomiczny odpowiada za późne
poronienia i porody przedwczesne
poronienia i porody przedwczesne
Brak leczenia powoduje wzrost ryzyka poronienia
Brak leczenia powoduje wzrost ryzyka poronienia
do około 50%
do około 50%
Niepłodność- macica hipoplastyczna
Niepłodność- macica hipoplastyczna
zaburzenia hormonalne
zaburzenia hormonalne
Często towarzyszy niewydolność
Często towarzyszy niewydolność
cieśniowo-szyjkowa
cieśniowo-szyjkowa
Czynnik anatomiczny:
Czynnik anatomiczny:
macica
macica
Wady wrodzone
Wady wrodzone
macica jednorożna +/- róg szczątkowy
macica jednorożna +/- róg szczątkowy
macica dwurożna
macica dwurożna
przegroda jamy macicy
przegroda jamy macicy
-częściowa
-częściowa
(
(
ryzyka poronienia do
ryzyka poronienia do
50%)
50%)
-całkowita
-całkowita
(
(
ryzyka poronienia do
ryzyka poronienia do
90%)
90%)
macica podwójna
macica podwójna
agenezja: pochwy, szyjki
agenezja: pochwy, szyjki
A
A
podwójna
podwójna
B
B
podwójna, dwurożna,
podwójna, dwurożna,
dwuszyjkowa
dwuszyjkowa
C
C
dwurożna, jednoszyjkowa
dwurożna, jednoszyjkowa
D
D
przegroda całkowita
przegroda całkowita
E
E
przegroda częściowa
przegroda częściowa
F
F
łukowata
łukowata
G
G
jednorożna
jednorożna
H
H
norma
norma
I
I
przegroda szyjki
przegroda szyjki
J
J
podwójna z przegrodą
podwójna z przegrodą
K
K
dwurożna róg szczątkowy
dwurożna róg szczątkowy
L
L
róg szczątkowy zamknięty
róg szczątkowy zamknięty
Przyczyny wtórne:
Przyczyny wtórne:
macica
macica
Mięśniaki podśluzówkowe
Mięśniaki podśluzówkowe
5-10%
5-10%
niepłodności kobiecej
niepłodności kobiecej
Przyczyny niepłodności:
Przyczyny niepłodności:
- zmiana geometrii, stosunków
- zmiana geometrii, stosunków
anatomicznych
anatomicznych
- zmiany zanikowe endometrium
- zmiany zanikowe endometrium
Przyczyny wtórne :
Przyczyny wtórne :
macica
macica
Zrosty wewnątrzmaciczne
Zrosty wewnątrzmaciczne
Etiologia:
Etiologia:
- łyżeczkowanie jamy macicy
- łyżeczkowanie jamy macicy
poronienie, połóg
poronienie, połóg
- stany zapalne
- stany zapalne
Czynnik anatomiczny:
Czynnik anatomiczny:
macica
macica
Diagnostyka
Diagnostyka
-USG (ew. ze środkiem kontrastowym)
-USG (ew. ze środkiem kontrastowym)
-USG 3D
-USG 3D
-HSG
-HSG
-MRI
-MRI
-Hysteroskopia
-Hysteroskopia
-Laparoskopia
-Laparoskopia
Leczenie
Leczenie
-Hysteroskopia
-Hysteroskopia
-Laparoskopia, Laparotomia
-Laparoskopia, Laparotomia
Laparoskopia mniejsze ryzyko zrostów !
Laparoskopia mniejsze ryzyko zrostów !
Mięśniaki
Mięśniaki
podśluzówkowe
podśluzówkowe
Mięśniaki
Mięśniaki
podśluzówkowe
podśluzówkowe
Mięśniaki
Mięśniaki
podśluzówkowe
podśluzówkowe
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Przegroda jamy macicy
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica dwurożna
Macica
podwójna
Macica jednorożna
Macica jednorożna
Macica łukowata
Macica łukowata
Czynnik szyjkowy
Czynnik szyjkowy
Prawidłowy śluz szyjkowy
Prawidłowy śluz szyjkowy
możliwość
możliwość
zapłodnienia
zapłodnienia
Glikoproteina o strukturze fibrylarnej
Glikoproteina o strukturze fibrylarnej
Immunoglobuliny G i A
Immunoglobuliny G i A
stężeń w środku cyklu
stężeń w środku cyklu
reakcje immunologiczne
reakcje immunologiczne
(przeciwciała przeciwplemnikowe, stany
(przeciwciała przeciwplemnikowe, stany
zapalne)
zapalne)
Sekrecja regulowana stężeniem estrogenów
Sekrecja regulowana stężeniem estrogenów
Zaburzenia wydzielania śluzu
Zaburzenia wydzielania śluzu
(konizacje, koagulacje, przewlekłe stany
(konizacje, koagulacje, przewlekłe stany
zapalne)
zapalne)
Czynnik szyjkowy
Czynnik szyjkowy
Nieprawidłowy PC- test
Nieprawidłowy PC- test
6-12 h po współżyciu
6-12 h po współżyciu
Min. 5 plemników o ruchu postępującym
Min. 5 plemników o ruchu postępującym
przy powiększeniu 400x
przy powiększeniu 400x
Postępowanie
Postępowanie
Leczenie przeciwzapalne
Leczenie przeciwzapalne
Estrogeny
Estrogeny
IUI (6-8 razy)
IUI (6-8 razy)
IVF-ET
IVF-ET
Czynnik jajowodowy
Czynnik jajowodowy
30-45% niepłodności kobiecej
30-45% niepłodności kobiecej
Trzy parametry jajowodu:
Trzy parametry jajowodu:
- drożny
- drożny
- ruchomy
- ruchomy
- zdrowy
- zdrowy
Czynnik jajowodowy
Czynnik jajowodowy
Nieprawidłowa morfologia jajowodów
Nieprawidłowa morfologia jajowodów
Etiologia:
Etiologia:
- ostre i przewlekłe stany zapalne
- ostre i przewlekłe stany zapalne
Hydrosalpinx
Hydrosalpinx
(chlamydia, dwoinki rzeżączki, b. tlenowce, prątki
(chlamydia, dwoinki rzeżączki, b. tlenowce, prątki
gruźlicy)
gruźlicy)
- zwłóknienie
- zwłóknienie
- endometrioza
- endometrioza
- zaburzenia rozwojowe
- zaburzenia rozwojowe
(brak, niedorozwój, nieprawidłowe miejsce odejścia)
(brak, niedorozwój, nieprawidłowe miejsce odejścia)
- zrosty okołoprzydatkowe
- zrosty okołoprzydatkowe
- przyczyny jatrogenne
- przyczyny jatrogenne
Czynnik jajowodowy
Czynnik jajowodowy
Zaburzenia czynności jajowodów
Zaburzenia czynności jajowodów
Etiologia:
Etiologia:
- ostre i przewlekłe stany zapalne
- ostre i przewlekłe stany zapalne
Hydrosalpinx
Hydrosalpinx
- endometrioza
- endometrioza
prostaglandyny, cytokiny
prostaglandyny, cytokiny
- inne np. Z. Kartagenera (nieruchome rzęski)
- inne np. Z. Kartagenera (nieruchome rzęski)
Hydrosalpinx
główny czynnik ograniczający
wyniki leczenia niepłodności par z
czynnikiem jajowodowym
Hydrosalpinx a IVF-ET
Płyn - główny czynnik patogenetyczny
refluks do jamy macicy czynników
refluks do jamy macicy czynników
toksycznych
toksycznych
ujemny wpływ na ekspresję cząsteczek
ujemny wpływ na ekspresję cząsteczek
adhezyjnych - integryn
adhezyjnych - integryn
mechaniczne wymywanie zarodka z jamy
mechaniczne wymywanie zarodka z jamy
macicy
macicy
Niepłodność jajowodowa
Niepłodność jajowodowa
Hydrosalpinx - postępowanie
Hydrosalpinx - postępowanie
Obustronny Hydrosalpinx - uszkodzona śluzówka
Obustronny Hydrosalpinx - uszkodzona śluzówka
USUNĄĆ
USUNĄĆ
Jednostronny Hydrosalpinx - drugi jajowód prawidłowy
Jednostronny Hydrosalpinx - drugi jajowód prawidłowy
USUNĄĆ Hydrosalpinx
USUNĄĆ Hydrosalpinx
Hydrosalpinx i intensywne zrosty
Hydrosalpinx i intensywne zrosty
jajowody skoagulować przy macicy a Hydrosalpinx
jajowody skoagulować przy macicy a Hydrosalpinx
naciąć
naciąć
Hydrosalpinx zdrowa śluzówka młode kobiety
Hydrosalpinx zdrowa śluzówka młode kobiety
salpingotomia
salpingotomia
Po salpingektomii wzrost odsetka ciąż po IVF o 80%
Po salpingektomii wzrost odsetka ciąż po IVF o 80%
Cochrane Libary
Cochrane Libary
Czynnik jajowodowy
Czynnik jajowodowy
Diagnostyka:
Diagnostyka:
- USG
- USG
- HSG
- HSG
- Laparoskopia
- Laparoskopia
Postępowanie:
Postępowanie:
- Operacje endoskopowe
- Operacje endoskopowe
- Mikrochirurgia
- Mikrochirurgia
- IVF-ET
- IVF-ET
Czynnik jajowodowy
Czynnik jajowodowy
Skuteczność zabiegowego leczenia
Skuteczność zabiegowego leczenia
uszkodzonego jajowodu jest bardzo
uszkodzonego jajowodu jest bardzo
mała
mała
Nie należy wykonywać zabiegów
Nie należy wykonywać zabiegów
operacyjnych u kobiet po 35 rż
operacyjnych u kobiet po 35 rż
IVF
IVF
Hydrosalpinx
Hydrosalpinx
Hydrosalpinx
Hydrosalpinx
Hydrosalpinx
Hydrosalpinx
Endometrioza
Endometrioza
Obecność aktywnych ognisk błony
Obecność aktywnych ognisk błony
śluzowej macicy występujących poza
śluzowej macicy występujących poza
jej jamą
jej jamą
Szacunkowe występowanie 15-25%
Szacunkowe występowanie 15-25%
30-40% kobiet z potwierdzoną
30-40% kobiet z potwierdzoną
endometriozą jest niepłodnych
endometriozą jest niepłodnych
Endometrioza a
Endometrioza a
niepłodność
niepłodność
prawdopodobne przyczyny
prawdopodobne przyczyny
Jajnikowe:
Jajnikowe:
- nieprawidłowy rozwój pęcherzyków
- nieprawidłowy rozwój pęcherzyków
- nieprawidlowa sterydogeneza w
- nieprawidlowa sterydogeneza w
jajnikach
jajnikach
- zespół zluteinizowanego
- zespół zluteinizowanego
niepękniętego
niepękniętego
pęcherzyka
pęcherzyka
- gorsza jakość oocytów
- gorsza jakość oocytów
- defekt fazy lutealnej
- defekt fazy lutealnej
Endometrioza a
Endometrioza a
niepłodność
niepłodność
prawdopodobne przyczyny
prawdopodobne przyczyny
Jajowodowe:
Jajowodowe:
- Zwężenie jajowodów
- Zwężenie jajowodów
- Niedrożnośc jajowodów
- Niedrożnośc jajowodów
- Nieprawidłowa funkcja śluzówki
- Nieprawidłowa funkcja śluzówki
jajowodów
jajowodów
Endometrioza a
Endometrioza a
niepłodność
niepłodność
prawdopodobne przyczyny
prawdopodobne przyczyny
Immunologiczne:
Immunologiczne:
- autoimmunizacja
- autoimmunizacja
- przeciwciała p-śluzówkowe,
- przeciwciała p-śluzówkowe,
antyfosfolipidowe
antyfosfolipidowe
Hiperprolaktynemia
Hiperprolaktynemia
Wydzielanie czynników miejscowych
Wydzielanie czynników miejscowych
wpływających na funkcję gamet i
wpływających na funkcję gamet i
embrionów:
embrionów:
-cytokiny, prostaglandyny
-cytokiny, prostaglandyny
Nieprawidłowa implantacja
Nieprawidłowa implantacja
Endometrioza
Endometrioza
Diagnostyka:
Diagnostyka:
- wywiad
- wywiad
- badanie przedmiotowe
- badanie przedmiotowe
- USG
- USG
- laparoskopia
- laparoskopia
- cystoskopia, rektoskopia
- cystoskopia, rektoskopia
- Ca125
- Ca125
Endometrioza
Endometrioza
Leczenie:
Leczenie:
- chirurgiczne
- chirurgiczne
- leki przeciwbólowe
- leki przeciwbólowe
- Danazol
- Danazol
- Analogi GnRH
- Analogi GnRH
- środki antykoncepcyjne
- środki antykoncepcyjne
- gestageny
- gestageny
Brak leczenia przyczynowego
Brak leczenia przyczynowego
Endometrioza
Endometrioza
Próba zajścia w ciążę (4-6 cykli)
Próba zajścia w ciążę (4-6 cykli)
IVF-ET
IVF-ET
Endometrioza
Endometrioza
Endometrioza
Endometrioza
ART
ART
Assisted Reproductive
Assisted Reproductive
Technologies
Technologies
IVF-ET
IVF-ET
In Vitro Fertilization -Embryo Transfer
In Vitro Fertilization -Embryo Transfer
GIFT
GIFT
Gamete Intrafallopian Transfer
Gamete Intrafallopian Transfer
ZIFT
ZIFT
Zygote Intrafallopian Transfer
Zygote Intrafallopian Transfer
TET
TET
Tubal Embryo Transfer
Tubal Embryo Transfer
COH
COH
Controlled Ovarian Hyperstimulation
Controlled Ovarian Hyperstimulation
OI
OI
Ovulation Induction
Ovulation Induction
DI
DI
Donor Insemination
Donor Insemination
IUI
IUI
Intrauterine Insemination
Intrauterine Insemination
ICSI
ICSI
Intracytoplasmic Sperm Injection
Intracytoplasmic Sperm Injection
PESA
PESA
Percutaneous Epididymal Sperm
Percutaneous Epididymal Sperm
Aspiration
Aspiration
TESE
TESE
Testicular Sperm Extraction
Testicular Sperm Extraction
PGD
PGD
Preimplantation Genetic Diagnostic
Preimplantation Genetic Diagnostic
IUI
IUI
IVF-ET
IVF-ET
IVF-ET
IVF-ET
ICSI
ICSI
ICSI
ICSI
ICSI
ICSI
ICSI
ICSI
ICSI
ICSI
Przyczyny zaburzeń owulacji
Przyczyny zaburzeń owulacji
Hiperprolaktynemia
Hiperprolaktynemia
Niewydolność układu
Niewydolność układu
podwzgórzowo - przysadkowego
podwzgórzowo - przysadkowego
Dysfunkcja układu
Dysfunkcja układu
podwzgórzowo -
podwzgórzowo -
przysadkowego :
przysadkowego :
zespół
zespół
policystycznych jajników
policystycznych jajników
(PCOS)
(PCOS)
Indukcja jajeczkowania
Indukcja jajeczkowania
należy do najczęściej
należy do najczęściej
stosowanych procedur
stosowanych procedur
medycznych w klinice
medycznych w klinice
niepłodności
niepłodności
Cele indukcji jajeczkowania
Cele indukcji jajeczkowania
indukcja monoowulacji u
indukcja monoowulacji u
pacjentek z zaburzonym
pacjentek z zaburzonym
procesem rozwoju pęcherzyka
procesem rozwoju pęcherzyka
jajnikowego
jajnikowego
indukcja mnogiej owulacji u
indukcja mnogiej owulacji u
pacjentek leczonych z powodu
pacjentek leczonych z powodu
niepłodności technikami rozrodu
niepłodności technikami rozrodu
wspomaganego medycznie
wspomaganego medycznie
Obraz ultrasonograficzny policystycznych jajników
12 lub więcej pęcherzyków o średnicy 2-9 mm
lub wzrost powierzchni jajnika /10 cm/ z
zagęszczeniem zrębu w części centralnej janika
U większości pacjentek z brakiem jajeczkowania
owulacja może być indukowana
poprzez zwiększenie stężenia FSH w surowicy
Klomifen
Klomifen
OCH2 - CH2 - N(C2H5)
OCH2 - CH2 - N(C2H5)
2
2
Cl
Cl
C6H8O7
C6H8O7
cis
cis
Mechanizm działania
Mechanizm działania
klomifenu
klomifenu
kompetetywny antagonista receptora
kompetetywny antagonista receptora
estrogenowego
estrogenowego
w podwzgórzu klomifen wypiera
w podwzgórzu klomifen wypiera
endogenny estradiol z miejsc
endogenny estradiol z miejsc
receptorowych i znosi domniemane
receptorowych i znosi domniemane
sprzężenie zwrotne estradiolu na
sprzężenie zwrotne estradiolu na
wydzielanie LHRH
wydzielanie LHRH
-
-
przywraca
przywraca
prawidłowy pulsacyjny rytm
prawidłowy pulsacyjny rytm
wydzielania LHRH
wydzielania LHRH
Wyniki indukcji
Wyniki indukcji
jajeczkowania klomifenem
jajeczkowania klomifenem
indukcja jajeczkowania
indukcja jajeczkowania
u 60% - 80% pacjentek
u 60% - 80% pacjentek
współczynnik ciąż 20% - 30%
współczynnik ciąż 20% - 30%
ciąże mnogie - 6,9% - 12,3%
ciąże mnogie - 6,9% - 12,3%
bliźniacze, 0,5% ciąże trojacze ,
bliźniacze, 0,5% ciąże trojacze ,
0,3 % czworacze , 0,14% powyżej
0,3 % czworacze , 0,14% powyżej
czworaczych
czworaczych
odsetek poronień - 10, 1% - 19 %
odsetek poronień - 10, 1% - 19 %
Zalety
Zalety
Lek prosty w stosowaniu (doustna
Lek prosty w stosowaniu (doustna
postać )
postać )
Minimum monitorowania
Minimum monitorowania
Wysoka skuteczność – owulacja
Wysoka skuteczność – owulacja
Niska cena
Niska cena
Niebezpieczeństwa
Niebezpieczeństwa
Długi czas półtrwania formy cis
Długi czas półtrwania formy cis
Podobieństwo w budowie do
Podobieństwo w budowie do
dietylostylbestrolu
dietylostylbestrolu
Tendencja do przewlekłego wiązani
Tendencja do przewlekłego wiązani
się receptorami jądrowymi – efekt
się receptorami jądrowymi – efekt
blastocystotoksyczny i ewentualny
blastocystotoksyczny i ewentualny
teratogenny
teratogenny
(Adashi 1996)
(Adashi 1996)
Laparoskopowe metody
Laparoskopowe metody
indukcji jajeczkowania
indukcji jajeczkowania
Relatywnie prosta metoda
Relatywnie prosta metoda
Mechanizm elektrokauteryzacji
Mechanizm elektrokauteryzacji
nieznany 50% kobiet opornych na
nieznany 50% kobiet opornych na
klomifen owuluje; 25% kobiet
klomifen owuluje; 25% kobiet
zachodzi w ciążę; ciąże wielopłodowe
zachodzi w ciążę; ciąże wielopłodowe
rzadkie
rzadkie
Powikłania – zrosty okołoprzydatkowe
Powikłania – zrosty okołoprzydatkowe
przedwczesne wygasanie czynności
przedwczesne wygasanie czynności
jajnika
jajnika
Poprawa wrażliwości tkanek na
Poprawa wrażliwości tkanek na
insulinę może być interesującą
insulinę może być interesującą
opcją w indukcji jajeczkowania u
opcją w indukcji jajeczkowania u
kobiet z zespołem
kobiet z zespołem
policystycznych jajników: zmiana
policystycznych jajników: zmiana
diety , leki uwrażliwiające tkanki
diety , leki uwrażliwiające tkanki
na insulinę
na insulinę
Metformina doustny
Metformina doustny
biguanid
biguanid
Zmniejsza wątrobową
Zmniejsza wątrobową
glukoneogenezę
glukoneogenezę
Zmniejsza absorbcję glukozy z jelit
Zmniejsza absorbcję glukozy z jelit
Zwiększa obwodową inkorporację
Zwiększa obwodową inkorporację
glukozy i jej zużytkowanie
glukozy i jej zużytkowanie
Poprawia wrażliwość tkanek na
Poprawia wrażliwość tkanek na
insulinę
insulinę
Obniża stężenie insuliny nadczczo i
Obniża stężenie insuliny nadczczo i
poposiłkowej
poposiłkowej
Metformina w indukcji
Metformina w indukcji
jajeczkowania- metaanaliza
jajeczkowania- metaanaliza
Lord JM BMJ 2003 327
Lord JM BMJ 2003 327
Leczenie samą metforminą powoduje
Leczenie samą metforminą powoduje
średni wzrost częstości owulacji RR 3,9w
średni wzrost częstości owulacji RR 3,9w
grupie opornej na klomifen. Nie ma
grupie opornej na klomifen. Nie ma
dowodów świadczących o wzroście
dowodów świadczących o wzroście
odsetka ciąż
odsetka ciąż
3 miesięczne leczenie metforminą a
3 miesięczne leczenie metforminą a
następnie dołączenie stymulacji
następnie dołączenie stymulacji
klomifenem powoduje znaczący wzrost
klomifenem powoduje znaczący wzrost
częstości owulacji i wzrost odsetka
częstości owulacji i wzrost odsetka
ciążRR 4,4 oraz zmniejszenie ryzyka
ciążRR 4,4 oraz zmniejszenie ryzyka
wystąpienia poronienia w grupie opornej
wystąpienia poronienia w grupie opornej
na klomifen
na klomifen
Sama metformina nie jest
Sama metformina nie jest
induktorem jajeczkowania natomiast
induktorem jajeczkowania natomiast
jest dobrym
jest dobrym
ko –induktorem jajeczkowania przy
ko –induktorem jajeczkowania przy
stosowaniu klomifenu i gonadotropin
stosowaniu klomifenu i gonadotropin
Leczenie metforminą rozpoczynamy
Leczenie metforminą rozpoczynamy
od dawki 500mg raz dziennie przez
od dawki 500mg raz dziennie przez
tydzieńi zwiekszamy sukcesywnie
tydzieńi zwiekszamy sukcesywnie
dawkę do 1500 mg Leczenie
dawkę do 1500 mg Leczenie
kontynujemy przez okres 6 miesiecy
kontynujemy przez okres 6 miesiecy
do jednego roku Jeżeli po 3
do jednego roku Jeżeli po 3
miesiacach nie ma ciąży dołączamy
miesiacach nie ma ciąży dołączamy
klomifen. Brak ciąży po roku leczenia
klomifen. Brak ciąży po roku leczenia
wskazanie do przerwania leczenia
wskazanie do przerwania leczenia
Fleming R EBOG 2004 6 129
Wskazania do stymulacji
Wskazania do stymulacji
jajeczkowania
jajeczkowania
gonadotropinami
gonadotropinami
Zespół policystycznych jajników po
Zespół policystycznych jajników po
nieudanej stymulacji antyestrogenami:
nieudanej stymulacji antyestrogenami:
1.Brak odpowiedzi na stymulację
1.Brak odpowiedzi na stymulację
klomifenem do dawki 100- 150 mg/dobę
klomifenem do dawki 100- 150 mg/dobę
2. Brak ciąży po
2. Brak ciąży po
stymulacji klomifenem przy prawidłowej
stymulacji klomifenem przy prawidłowej
odpowiedzi na klomifen lub stwierdzanych
odpowiedzi na klomifen lub stwierdzanych
nieprawidłowościach w odpowiedzi –
nieprawidłowościach w odpowiedzi –
objawy działania antyestrogennego
objawy działania antyestrogennego
3. Poronienia po klomifenie
3. Poronienia po klomifenie
4. Hypogonadyzm hypogonadotropowy.
4. Hypogonadyzm hypogonadotropowy.
Preparaty gonadotropin
Preparaty gonadotropin
Ludzkie gonadotropiny menopauzalne
Ludzkie gonadotropiny menopauzalne
zawierające zarówno FSH jak i LH ( hMG)
zawierające zarówno FSH jak i LH ( hMG)
Moczowe preparaty FSH ( u FSH)
Moczowe preparaty FSH ( u FSH)
Wysoko oczyszczone preparaty moczowe
Wysoko oczyszczone preparaty moczowe
FSH ( u FSH- HP)
FSH ( u FSH- HP)
Rekombinowane FSH ( rFSH )
Rekombinowane FSH ( rFSH )
Rekombinowane LH ( rLH)
Rekombinowane LH ( rLH)
Moczowe preparaty hCG (u hCG)
Moczowe preparaty hCG (u hCG)
Rekombinowane hCG (r hCG)
Rekombinowane hCG (r hCG)
Ludzkie gonadotropiny menopauzalne
Ludzkie gonadotropiny menopauzalne
zawierające zarówno FSH jak i LH ( hMG)
zawierające zarówno FSH jak i LH ( hMG)
Humegon Organon
Humegon Organon
Pergonal Serono
Pergonal Serono
Menogon Ferring
Menogon Ferring
Menopur Ferring
Menopur Ferring
wysokooczyszczony preparat
wysokooczyszczony preparat
gonadotropin menopauzalnych
gonadotropin menopauzalnych
REPRONEX®
REPRONEX®
Merional
Merional
IBSA
IBSA
Moczowe preparaty FSH ( u FSH) i
Moczowe preparaty FSH ( u FSH) i
wysoko oczyszczone FSH
wysoko oczyszczone FSH
Metrodin
Metrodin
BRAVELLE™
BRAVELLE™
(urofollitropin purified)
(urofollitropin purified)
Fostimon
Fostimon
®
®
IBSA
IBSA
Rekombinowane FSH
Rekombinowane FSH
( rFSH )
( rFSH )
Gonal F - alfa folitropina
Gonal F - alfa folitropina
Puregon - beta folitropina
Puregon - beta folitropina
Zalety rekombinowanego
Zalety rekombinowanego
FSH
FSH
Wysoko oczyszczony preparat-
Wysoko oczyszczony preparat-
można podawać podskórnie
można podawać podskórnie
Stała aktywność biologiczna każdej z
Stała aktywność biologiczna każdej z
fiolek
fiolek
Zupełny brak LH
Zupełny brak LH
Wysokie bezpieczeństwo biologiczne
Wysokie bezpieczeństwo biologiczne
hCG
hCG
Pregnyl Organon
Pregnyl Organon
Choragon Ferring
Choragon Ferring
NOVAREL™ Ferring
NOVAREL™ Ferring
Stymulacja gonadotropinami
Stymulacja gonadotropinami
powinna być skrojona ( tailor) na
powinna być skrojona ( tailor) na
miarę każdej pacjentki
miarę każdej pacjentki
Przebieg stymulacji powinniśmy
Przebieg stymulacji powinniśmy
nadzorować przez pomiar liczby i
nadzorować przez pomiar liczby i
wymiarów wzrastajacych
wymiarów wzrastajacych
pecherzyków i produkcję estradiolu.
pecherzyków i produkcję estradiolu.
Odpowiednio do odpowiedzi na
Odpowiednio do odpowiedzi na
stymulację modyfikujemy podawaną
stymulację modyfikujemy podawaną
dawkę
dawkę
Główne problemy ze
Główne problemy ze
stymulacją gonadotropinami
stymulacją gonadotropinami
Brak odpowiedzi na stymulację
Brak odpowiedzi na stymulację
Nadmierna stymulacja
Nadmierna stymulacja
Zespół hiperstymulacji
Zespół hiperstymulacji
Ciąże wielopłodowe
Ciąże wielopłodowe
Poronienia
Poronienia
Dziękuję za uwagę
Dziękuję za uwagę
