Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Prof. dr hab. Ewa Marcinowska-Suchowierska

Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP, Warszawa

Współczesne zasady diagnostyki osteoporozy,

oceny ryzyka złamań

oraz leczenia farmakologicznego

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Współczesne zasady diagnostyki osteoporozy,

oceny ryzyka złamań

oraz leczenia farmakologicznego

zgodne z :



rekomendacjami Międzynarodowej Fundacji
Osteoporozy (IOF) 2000 r.



raportem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 2000



stanowiskiem Rady Naukowej Polskiej Fundacji
Osteoporozy (PFO) oraz Narodowego Instytutu
Zdrowia USA (NIH) 2001



z uwzględnieniem uwarunkowań (rejestracji leków)
polskich

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Współczesne zasady diagnostyki

osteoporozy i oceny ryzyka złamań

zgodne z :



rekomendacjami Międzynarodowej Fundacji
Osteoporozy (IOF) 2000 r.



raportem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
2000



stanowiskiem Rady Naukowej Polskiej Fundacji
Osteoporozy (PFO) oraz Narodowego Instytutu
Zdrowia USA (NIH) 2001

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Definicja osteoporozy

Choroba układowa szkieletu charakteryzująca się :



niską masą kostną



zaburzoną mikroarchitekturą

wzrost ryzyka

złamań



wytrzymałości

kości

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Częstość występowania złamań kręgów,

szyjki kości udowej i Colles’a

u kobiet po 50 roku życia

Wiek (lata)

Wasnich RD., 1999

tę

ła

Złamania kręgów

Złamania szyjki

kości udowej

Złamania Colles’a

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko względne (RR) zgonu

po klinicznym złamaniu kręgu

Fracture Intervention Trial (FIT) *

Age-adjusted Relative Risk (95% Cl)

* 6459 kobiet po menopauzie, w wieku 55-81 lat,

obserwowanych przez średnio 3,8 roku

Cauley JA., et al.. Osteoporos Int. 2000;11:556-561

Wszystkie objawowe

Pozakręgowe

Szyjka kości udowej

Kręgi

Nadgarstek

Inne

0,0

1,0

2,0

5,0

10,0 16,0

6,7

8,6

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania w osteoporozie

Czynniki

„pozaszkieleto

we”

Czynniki

„szkieletowe”

Ryzyko

upadku

Siła uderzenia

Wytrzymałość

mechaniczna kości

Ryzyko

złamania

Wytrzymałość

mechaniczna kości

Siła uderzenia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko względne złamań (RW)



Upadek

6,0



Siła uderzenia

3,0



BMD

2,8



BMI

2,1

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania w osteoporozie

„

pozaszkieletowe”



Sprawność nerwowomięśniowa



Zagrożenia środowiskowe



Czas narażenia



Rodzaj upadku



Reakcje obronne



Pochłanianie energii

Siła uderzenia

Ryzyko

upadku

Ryzyko

złamania

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niezależne czynniki ryzyka upadku



Napięcie i siła mięśniowa



Balans boczny



Osłabienie wzroku



Terapia wielolekowa - leki związane z

upadkami



Osłabienie postrzegania

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania w

osteoporozie

„

szkieletowe

”



Niewystarczająca
szczytowa masa
kostna



Architektura



Macierz organiczna



Mikrouszkodzenia

 Jakości

kości

 Masy

kostnej

 Ryzyka

złamań



Zwiększona utrata
masy kostnej

 Wytrzymałości

mechanicznej

kości

Architektura

Mikrouszkodzenia

Macierz organiczna

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Kryteria diagnostyczne osteoporozy w

oparciu o BMD szyjki kości udowej metodą

DXA wg WHO

Bez złamań kostnych -

OSTEOPOROZA

Złamania -

CIĘŻKA OSTEOPOROZA

Obniżona masa kostna

(OSTEOPENIA)

Norma

-1SD

-2,5SD

Szczytowa

masa kostna

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Metody oceny masy kostnej

Nazwa polska

Nazwa angielska

skrót

1. absorpcjometria wiązki fotonów

Single Photon Absorptiometry

SPA

o jednolitej energii
2. absorpcjometria wiązek fotonów

Dual Photon Absorptiometry

DPA

o dwóch różnych energiach
3. absorpcjometria wiązki

Single X-ray Absorptiometry

SXA

     promieniowania rentgenowskiego
     o jednolitej energii
4.  absorpcjometria wiązek

Dual Energy X-ray Absorpcjometry

DEXA

     promieniowania rentgenowskiego
     o dwóch różnych energiach
5.  ilościowa tomografia komputerowa Quantitative Computed Tomography

QCT

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wykorzystanie T-score

do diagnostyki



WHO definiuje osteoporozę w oparciu o T-score <

-2.5 (1992)



Stosowanie wielu miejsc i technik do określenia

masy kostnej (2000):

- biodro, kręgosłup, przedramię, kość piętowa

- DXA, SPA, ultradźwięki, QCT



Czy T-score <-2.5 w biodrze jest porównywalny

do T-score <-2.5 przedramienia?



Czy można stosować zamiennie T-score uzyskane

różnymi technikami i w różnych miejscach

badania do postawienia tego samego rozpoznania?

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Grupa robocza NOF/ISCD/ASBMR ds. BMD powołana do

opracowania rekomendacji optymalnego wykorzystania

różnych technologii diagnostycznych

D. Black, F. Cosman, S. Cumming, K.

Faulkner

H. Genant, S. Hui, C. Johnson, R. Lindsey,

J. Melton, P. Miller, D. Nelson, N. Watts

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wnioski



T-score nie można traktować wymiennie pomiędzy

różnymi technikami i miejscami badania

- ani pod względem występowania osteoporozy

w różnych miejscach szkieletu

- ani pod względem oceny ryzyka złamania sz.k.u.



T-score nie jest „równoważnym wymiennikiem”



Jest więc potrzeba stworzenia nowego wskaźnika

diagnostycznego, wspólnego dla wszystkich technik

i odnoszącego się do ryzyka złamania sz.k.u.

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Cele badania densytometrycznego



Rozpoznanie

osteoporozy



Ocena ryzyka złamania



Ocena wyników

leczenia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Względne ryzyko złamania u kobiet na każde 1

SD spadku BMD poniżej średniej wieku

(metaanaliza)

1.5

2.3

1.6

1.5

Kręgosłup

1.6

1.8

2.6

1.4

Szyjka k.u.

1.4

1.7

1.8

1.7

Przedramię
(część dystalna)

Złamania

wszystkie

Złamania

kręgu

Złamanie

sz.k.u.

Złamanie

przedramienia

Miejsce pomiaru

Marschal D. i wsp.: BMJ, 1996

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie:



BMD metodą DEXA centralną:

–

badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem

rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -

pomiar co 6 miesięcy);

–

oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm

, a

nie wartości w procentach, T-score, Z-score;

–

brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i

nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek

BMD w trakcie leczenia;

–

porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym

samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości

udowej).

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wnioski



T-score nie można traktować wymiennie pomiędzy

różnymi technikami i miejscami badania

- ani pod względem występowania osteoporozy

w różnych miejscach szkieletu

- ani pod względem oceny ryzyka złamania sz.k.u.



T-score nie jest „równoważnym wymiennikiem”



Jest więc potrzeba stworzenia nowego wskaźnika

diagnostycznego, wspólnego dla wszystkich technik

i odnoszącego się do ryzyka złamania sz.k.u.

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Propozycja zamiennika T-score

(np. przy T = -2.5)



Ryzyko złamania sz.k.u. u osób z BMD sz.k.u.

o T-score <-2.5, stanowi uniwersalny

wskaźnik ryzyka



Stworzyć umowną wskazówkę diagnostyczną

umożliwiającą wyrażanie wyników

uzyskiwanych różnymi technikami i w innych

niż biodro miejscach badania we

wskaźniku ryzyka

złamania sz.k.u.

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Uproszczony wynik BMD kobiety rasy kaukaskiej

w wieku 65 lat:

BMD przedramienia – 0,60 g/cm

odpowiada

„współczynnikowi ryzyka

złamania sz.k.u.” równemu – 1.8

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko bezwzględne - RB

Prawdopodobieństwo (w %)

wystąpienia złamania kości

w każdym, określonym wieku

Ryzyko

względne

Współczynnik częstszego lub rzadszego

występowania jakiejś cechy

niż w grupie porównywalnej (1.0)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena ryzyka złamania b.n.k.u.

BMD g/cm

Ryzyko względne (RW) złamania b.n.k.u. *

Krętarza

Szyjki k.u.

Bliższa nasada kości udowej
Całkowite

2,9 (1,9 - 4,5)

2,6 (1,7 - 3,9)

Szyjki k.u.

2,7 (1,7 - 4,2)

2,6 (1,7 - 4,1)

Śródkrętarzowa

2,7 (1,8 - 4,1)

2,4 (1,6 - 3,6)

Krętarzowa

3,3 (2,2 - 4,9)

2,2 (1,5 - 3,4)

Trójkąta Warda

2,6 (1,8 - 3,8)

3,0 (2,0 - 4,3)

Kręgosłup lędźwiowy

2,2 (1,4 - 3,4)

1,3 (0,9 - 2,0)

Przedramię cz. dystalna

1,8 (1,2 - 2,7)

1,5 (1,0 - 2,2)

Przedramię cz. środkowa

1,4 (1,0 - 2,0)

1,6 (1,1 - 2,3)

Kość piętowa

2,6 (1,7 - 4,1)

1,7 (1,2 - 2,5)

* ryzyko względne na 1,0 SD poniżej średniej wieku (Z-score)

wg. Black D.M. i wsp.Osteoporos. Int. 2000,11, Supl.2/s58

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wyrażanie badania BMD kręgosłupa, pięty i

przedramienia

„współczynnikiem ryzyka”

złamania sz.k.u.

przy jej T-score –2.5 u kobiet po 65 r.ż.

0.36

0.33

0.87

23.3%

0.37

0.33

0.84

14.1%

0.38

0.33

0.80

8.1%

0.38

0.33

0.76

4.9%

0.39

0.34

0.72

3.2%

BMD

przedramienia

BMD

pięty

BMD

kręgosłupa

Współczynnik

ryzyka

złamania sz.k.u.

(5 letni)

Wiek

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Prawdopodobieństwo życiowego złamania

b.n.k.u. u kobiet rasy kaukaskiej

Aktualny wiek

BMD (T-score)

- 4

69%

62%

54%

36%

- 3

48%

40%

31%

18%

- 2

29%

21%

15%

- 1

16%

11%

< 1%

wg. Black D.M. i wsp.Osteoporos. Int. 2000,11, Supl.2/s58

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena ryzyka złamania a pomiar

BMD

- znaczenie -

Ocena ryzyka

złamania

Pomiar BMD

w diagnostyce, profilaktyce

i leczeniu osteoporozy

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Relacje pomiędzy masą kostną, definicją

osteoporozy, oceną ryzyka złamań i

skutecznością leczenia przeciwresorpcyjnego

-4,0

-3,0

-2,0

-1,0

BMDSD

Kryterium densytometryczne osteoporozy

Skuteczność leczenia antyresorpcyjnego

Zakres diagnostyki i leczenia złamań

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko złamań w osteoporozie

Wynik oddziaływania:

1. klinicznych czynników ryzyka (mogą być niezależne od BMD,

leczenia antyresorpcyjne nieskuteczne),

2. gęstości mineralnej kości - BMD (można zmierzyć przyżyciowo),
3. jakości kości (nie można zmierzyć przyżyciowo)

określa wielkość zagrożenia złamaniem i wyznacza próg
interwencji klinicznej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wniosek

Próg densytometryczny

rozpoznania osteoporozy

jest inny niż

próg kliniczny

rozpoznania zagrożenia złamaniem,

a więc i leczenia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko złamania

Wytrzymałość mechaniczna kości

Masa (gęstość)

kości

Jakość kości

architektura

macierz organiczna

mikrouszkodzenia

Przebudowa kości

Czynniki ryzyka złamań w osteoporozie

„

szkieletowe

”

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko złamania, a wskaźniki

przebudowy tkanki kostnej



Wskaźników resorpcji

(U-NTX, U-CTX, S-CTX)

2 SD

poziomy

sprzed

menopauzy



2 x

ryzyka

złamań

Delmas P.D. Osteoporos Int.2000,11,Supl.6

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko złamań u osób z szybką

przebudową

kości w zależności od masy kostnej

Epidos study:

Ryzyko złamania:

2.7

u pacjentów z niską masą kostną

2.2

u pacjentów z prawidłową masą kostną

i wysokim poziomem CTx

4.8

u pacjentów z niską masą kostną

i wysokim poziomem CTx

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Patogeneza osteoporozy - schemat

Wg Nordin B.E., Nutrition 1997, 7/8

Nadmiar białka

Nadmiar sodu

Diuretyki pętlowe

Niedobór

estrogenów

Alaktazja

Alergia mleczna

Nawyki

Zalecenia

lekarskie

Niedobór

androgenów

Zawaansowany wiek

Glikokortykoidy

Alkohol

Niska waga ciała

Mała aktywność

fizyczna

Palenie tytoniu

Niedobór wit. D

Zmniejszone

tworzenie

Osteoporoza

Wzmożona

resorpcja

Nasilona

kalciuria

Zmniejszone

wchłanianie

wapnia

Zmniejszona podaż

wapnia z

pożywieniem

Nadczynność

tarczycy i

przytarczyc

Nasilona kalciuria

Zmniejszone wchłanianie

wapnia

Zmniejszona podaż wapnia

z pożywieniem

Nadczynność tarczycy

i przytarczyc

OSTEOPOROZA

Wzmożona resorpcja

Zmniejszone tworzenie

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka osteoporozy i

złamań



Zaawansowany wiek (powyżej 65 r.ż);



Wątła budowa i niska masa ciała;



Osteoporoza u matki (złamania szyjki kości udowej)



Uprzednio przebyte złamanie po niskim urazie (upadek z wysokości własnej) po 40r.ż.;



Niska masa kostna odpowiadająca kryteriom „osteopenii” lub „osteoporozy”

(BMD met. DEXA wg kryteriów WHO);



Menopauza naturalna lub indukowana chirurgicznie poniżej 45 r.ż. lub długotrwały

(powyżej 6 miesięcy) brak miesiączki;



Długotrwała kortykosteroidoterapia (powyżej 6 miesięcy i powyżej 6mg prednizonu

dziennie);



Czynniki środowiskowe: niska podaż wapnia, zmniejszona ekspozycja skóry na światło

słoneczne (niedobory wit.D), nieruchliwy tryb życia (dłuższe okresy immobilizacji),

palenie tytoniu, alkoholizm, nadmierne spożycie kawy, niedożywienie;



Zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonnością do częstych upadków;



Choroby predysponujące do rozwoju osteoporozy wtórnej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Klasyfikacja osteoporoz

MIEJSCOWE

UOGÓLNIONE

PIERWOTNE

80%

WTÓRNE

20%

TYP I

(OSTEOPOROZA

POMENOPAUZALNA)

80%

TYP II

(OSTEOPOROZA

STARCZA)

20%

(zapalne,

algodystroficzna-

wyłącznie wtórne)

Inwolucyjne

Idiopatyczne

(młodzieńcze,

dorosłych)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

„

Wskaźnik ryzyka

”:

ryzyko złamania sz.k.u. u osób z BMD sz.k.u. T-

score < -2.5

Wiek

Ryzyko złamania sz.k.u.
w ciągu 5 lat

65-69

3,2%

70-74

4,9%

75-79

8,1%

80-84

14,1%

85

23,3%

Przy założeniach:

•RR/SD=2.3

•Normy NHANES (Hologic)

•BMD 0,58g/cm

= T-2.5

Black D. i wsp.: WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

starzenie się

ustroju

starzenie się

ustroju



aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D



biosyntezy 1,25 (OH)



jelitowego wchłaniania Ca



sekrecji PTH



resorpcji kości



masy kostnej

Patogeneza osteoporozy typu II

(starczej)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Źródła estrogenów przed i po menopauzie

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

deficyt

estrogenów

deficyt

estrogenów



resorpcji kości



stężenia Ca





sekrecji parathormonu



1,25(OH)



jelitowego wchłaniania Ca



masy kostnej

Patogeneza osteoporozy typu I

(pomenopauzalnej)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wzrost ryzyka kolejnych złamań kręgów

po złamaniu kręgu kręgosłupa

Ilość złamań kręgów na początku badania

Lindsay R. at all., JAMA 2001; 285:320-23

2725 kobiet po menopauzie, próba randomizowana z placebo.

tę

zł

rę

(

)

RR=5,1 (3,1 8,4)

RR=7,3 (4,4 12,3)

RR=2,6 (1,4 4,9)



Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka niezależne od BMD

Przyczyna nadmiernej łamliwości kości u osób

z już uprzednio przebytym złamaniem

(po 50 r.ż. przy prawidłowym BMD)

Heaney R.. WCO 2000

Defekt macierzy kostnej a złamania:



zmniejszone usieciowanie kolagenu w kościach gąbczastych

kręgów

w osteoporozie

(Oxlund, 1996);



w/w zjawisko zmniejsza odporność mechaniczną kośćca u

zwierząt

(Oxlund, 1996);



nadmiar hydroksylizyny w kości i zwiększone wydalenie GHYL z

moczem

u osób ze złamaniami osteoporotycznymi

(Lo Cascio, 1999);



BMD kręgosłupa jest proporcjonalne do stopnia spożycia

wapnia i poziomu

miedzi w surowicy.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Złamania prognozują złamania

wysoka BMC

niska BMC

bez

złamań

złamania

pozakręgo-

słupowe

złamania

kręgów

obie

kategorie

Współczynnik proporcjonalny nowych

złamań

wg. Ross P.D. Ann. Intern. Med. 1991,114,919

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.



Przy tym samym lub niższym BMD, duże kości

są mocniejsze, ponieważ:



mają większą masę



są sztywniejsze

Czynniki ryzyka niezależne od BMD

Znaczenie rozmiarów kości w złamaniach

Heaney R.. WCO 2000

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Względne ryzyko złamań trzonu kręgu w

zależności od dawki u chorych leczonych DGS

1,5

2,59

5,18

KON

<=2,5mg

2,5-7,5mg

>=7,5mg

Van Stast i wsp.

JBMR,2000,15

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Proporcje pierwotnej i wtórnej osteoporozy wśród

mężczyzn, pacjentów klinik chorób kości z powodu

objawowych złamań kręgów

16%

46%

13%

10%

choroba
nowotworowa
hipogonadyzm

pierwotna

kortykoterapia

alkoholizm

inne

Caplan i wsp., Baillie i wsp. 1997

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka osteoporozy

Związane z trybem życia:

1. mała aktywność fizyczna

2. palenie tytoniu

II.

Żywieniowe:

1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie

wapnia:

a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie

mleka)

b. hipolaktazja

c. stosowanie diety wegetariańskiej

2. zbyt niska podaż witaminy D:

a. niedostateczne spożycie ryb

b. mała ekspozycja na światło słoneczne

3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie

wapnia

z moczem

4. niedobór masy ciała

5. nadużywanie alkoholu

III.

Genetyczne

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wapń

noworodki

60 mg / kg

dzieci

800 mg /

dobę

młodzież dorastająca

1200 mg / dobę

dorośli

1000 mg / dobę

starcy

1500 mg / dobę

Witamina D

noworodki

400 IU / dobę

dzieci

600 IU / dobę

młodzież dorastająca

600 IU / dobę

dorośli

400 IU / dobę

starcy

600 IU / dobę

Zalecane dzienne spożycie (RDA) :

wapnia i witaminy D

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zalecane proporcje Ca:P

w pożywieniu (RDA)



dorośli

Ca:P = 1:1



dzieci - 0-6 m-c życia

Ca:P = 1:1,3



dzieci - 6-12 m-c życia

Ca:P = 1:1,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zawartość fosforu w całodziennych racjach

pokarmowych w latach 1973-1990 na tle

danych o zawartości wapnia

Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997

Fosfor

mg/dz/os

Wapń

mg/dz/os

Ca:P

1973

1167

622

1:1,9

1980

1354

695

1:1,9

1981

1317

717

1:1,8

1986

1104

588

1:1,9

1989

945

573

1:1,6

1990

988

456

1:2,2

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wpływ diety bogatofosforanowej

na masę kostną

Dieta wysoko P

( niski Ca : P )

Ubytek masy kostnej

przytarczyce

PTH

PTH 



surowica

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji wskutek przewagi

procesów resorpcji nad tworzeniem w wyniku wzrostu wydzielania

PTH

PTH

wzrost

PTH

norma

osteoblast

osteoklast

aktywacja i

resorpcja

nadmierna

resorpcja

prawidłowa BMD

niska BMD

zmniejszona mineralizacja

wydzielanie

wzrost

wydzielania

czynników

miejscowych

czynników

miejscowych

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobory witaminy D - następstwa

Wg Ringe J.D., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

Stopień

25-OH-D

1.25-(OH)

-D

PTH

Osteopatia

30-40 nmol/L



nie

(12-16 ng/ml)

< 30 nmol/L







osteoporoza

(12 ng/ml)

III

< 17 nmol/L









osteomalacja

(< 6,8 ng/ml)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Stężenie krążącej witaminy D u zdrowych młodych

i starszych osób po nasłonecznieniu całego ciała jedną

najmniejszą dawką rumieniową

dzień

osoby starsze

osoby młode

Holick MF, AM J Clin Nutr 1994; 60: 619

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Niedobór witaminy D - następstwa

kliniczne, zmiany biochemiczne

Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8

aż



25(OH)D



PTH



Markery

kostne



BMD

aż

Osteoporoza -

złamania

Czas

trwania

Osteomalacja

(ból, miopatia, strefy

Loosera)

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Palenie tytoniu i nadmierne spożycie

alkoholu

PALENIE TYTONIU:



Bezpośrednio hamuje czynność osteoblastów



Prowadzi do wcześniejszej o 5 lat menopauzy i przedwczesnego
niedoboru estrogenów

NADMIERNE SPOŻYCIE ALKOHOLU:



Hamuje jelitowe wchłanianie wapnia



Zaburza metabolizm wit. D



Hamuje czynność gonad (hipoestrogenizm oraz niedobór testosteronu)



Działa bezpośrednio toksycznie na komórki kostne

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Różnice w gęstości mineralnej kości w

zależności od poziomu aktywności

fizycznej

0,7

0,8

0,9

1,1

Szyjka kości udowej

Odcinek lędźwiowy kręgosłupa

Nieaktywna grupa kontrolna
Grupa kontrolna o niskiej aktywności fizycznej
Aktywna fizycznie grupa kontrolna
Atletki

Wg. Compston, 1997

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania (RW)

w populacji holenderskiej

Czynniki ryzyka

Podatność na upadki

3,5

Stosowanie pomocy do chodzenia (kule, laski itp.)

2,8

Aktualny nikotynizm

2,6

Przebyte złamania

2,3

Złamania w rodzinie

2,0

Wzrost wieku o każde 5 lat > 65 r.ż.

2,0

Płeć żeńska

1,6

Wysokość - wzrost o każde 5 cm > średniej populacji

1,6

BMD - spadek o 0,05 g/cm

1,5

wg. Burger H. i wsp. Am.J.Epidemiol. 1998,147,871

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Kliniczne czynniki ryzyka złamań b.n.k.u. (RW >

1,5)

Czynniki ryzyka

W porównaniu z:

Ryzyko

względne

Rasa biała

rasa czarna

Wywiad: złamanie b.n.k.u. u matki

brak w wywiadzie

Wywiad: terapia kortykosterydami

brak w wywiadzie

Wywiad: udar

brak w wywiadzie

3,1

Aktualnie przyjmuje leki przeciwdrgawkowe nie przyjmuje leków przeciwdrgawkowych2,8
Niezdolność do wstania z fotela bez

zdolność do wstania z fotela bez

2,1

opierania się o poręcze

Potrzeba używania kul do chodzenia

brak potrzeby używania kul do chodzenia5,6

Wywiad: nadczynność tarczycy

brak nadczynności tarczycy

1,8

Chodzi nie więcej niż 4 godz. dziennie

chodzi więcej niż 4 godz. dziennie

1,7

Aktualnie przyjmuje benzodiazepiny

nie przyjmuje benzodiazepin

1,6

Częstość tętna w spoczynku > 80/min

częstość tętna w spoczynku < 80/min

1,8

Spadek masy ciała w porównaniu z 25r.ż.

Masa ciała niezmieniona w por. z 25r.ż.

2,2

Mały wskaźnik masy ciała

wskaźnik masy ciała w normie

Spożywanie przynajmniej 7 drinków/tydzień spożywanie najwyżej 1 drinka na tydzień 4,6

wg. Clifforda J. Rosena, Osteoporoza, 1998

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko złamań biodra

0-2

3-4

Lic

a c

ikó

ryz

Lic

a c

ikó

ryz

Wysoka

Średnia

Niska

Gęs

toś

ć m

ine

raln

a k

ośc

Gęs

toś

ć m

ine

raln

a k

ośc

ła

)

27.3

14.7

9.4

1.9

1.1

2.6

4.0

5.6

Cummings S.R., N.J.Med. 1995;
332,767

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Względne i bezwzględne ryzyko

złamania

= RW (densytometryczne*) x RW (kliniczne*)

= RBP** x RW (densytometryczne*) x RW

(kliniczne*)

* wynik badań epidemiologicznych i metaanaliz,
** częstotliwość złamań w populacji odpowiadająca wiekowi pacjenta.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Przykłady

„względnego ryzyka”

złamania sz.k.u. u kobiet z i

bez uwzględnienia BMD

1.3

1.4

Zwolniona szybkość chodzenia (na 1 SD)

1.3

1.4

Złamania po 50 r.ż. u osoby badanej

1.5

1.7

Złamania po 50 r.ż. w najbliższej rodzinie

1.4

1.8

Waga ciała poniżej 57.8 kg

1.2

1.9

Palenie tytoniu (aktualne)

1.7

1.9

Zaburzenia (chwiejność) chodu (na 1 SD)

2.0

Zaburzenie widzenia (<2/10)

1.9

2.0

Złamanie sz.k.u. u matki

1.8

2.0

Wskaźnik tworzenia (OC, niekarboksylowana) powyżej normy

2.0

2.2

Wskaźnik resorpcji (CTX) powyżej wartości przed menopauzą

2.6

BMD biodra 1 SD poniżej średniej populacji

z korekcją

na BMD

bez BMD

Współczynnik

ryzyka

Kanis J. i wsp.: Osteoporosis Int.
2000; 11; 120

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Czynniki ryzyka złamania (RW)

w populacji szweckiej

Wspó

Współ

czynnik ryzyka

bez BMD

z korekcją na BMD

BMD sz.k.u. 1,0 SD < średniej populacji

2,6

Wskaźnik resorpcji (CTX) > wartości przed menopauzą 2,2

2,0

Wskaźnik tworzenia (OC niekarboksylowana) > normy 2,0

1,8

Złamanie sz.k.u. u matki

2,0

1,9

Zaburzenie widzenia (< 2/10)

2,0

Zaburzenia (chwiejność) chodu (na 1,0 SD)

1,9

1,7

Palenie tytoniu (aktualne)

1,9

1,2

Waga ciała < 57,8kg

1,8

1,4

Złamania po 50 r.ż. w najbliższej rodzinie

1,7

1,5

Złamania po 50 r.ż. u osoby badanej

1,4

1,3

Zwolniona szybkość chodzenia (na 1,0 SD)

1,4

1,3

wg. Kanis J.A. Osteoporos. Int. 2000,11, 20

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ryzyko względne złamania b.n.k.u. do końca statystycznego
życia w zależności od liczby współwystępujących klinicznych

(RW)

Wiek (lata)

Kobiety

1,0

22,7

22,3

21,9

21,5

21,2

20,9

20,0

18,9

1,5

30,9

30,3

29,9

29,4

29,1

28,7

27,6

26,3

2,0

37,6

37,0

36,5

36,0

35,6

35,3

34,0

32,6

2,5

43,2

42,5

42,0

41,5

41,1

40,8

39,5

38,1

3,0

47,9

47,2

46,6

46,1

45,8

45,5

44,2

42,8

3,5

51,8

51,1

50,6

50,1

49,8

49,6

48,3

47,0

4,0

55,2

54,5

54,0

53,5

53,3

53,1

51,9

50,6

5,0

60,7

60,0

59,6

59,1

59,0

58,9

57,7

56,7

6,0

64,9

64,3

63,9

63,5

62,4

61,5

Mężczyźni

1,0

11,1

10,6

10,1

9,8

9,6

10,1

10,7

1,5

15,7

14,9

14,4

13,9

13,6

13,7

14,4

15,3

2,0

19,8

18,9

18,2

17,7

17,3

17,4

18,2

19,4

2,5

23,4

22,4

21,6

21,0

20,6

20,7

21,8

23,1

3,0

26,7

25,6

24,7

24,1

23,6

23,8

25,0

26,5

3,5

29,7

28,5

27,6

26,9

26,4

26,6

27,9

29,6

4,0

32,4

31,1

30,2

29,5

29,0

29,2

30,6

32,5

5,0

37,2

35,8

34,8

34,0

33,5

33,8

35,4

37,6

6,0

41,3

39,8

38,7

38,0

37,4

37,8

39,6

42,0

wg. Kanis J.A. Osteoporos. Int. 2000,11, 20

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Diagnostyka osteoporozy, zagrożenie złamaniem

a próg interwencji leczniczej






Próg densytometryczny (BMD)

Próg kliniczny (RW, RB)

PRÓG INTERWENCJI LECZNICZEJ

gdzie jesteśmy ?

Rozpoznanie

osteoporozy

Rozpoznanie

zagrożenia złamaniem



Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Próg interwencji leczniczej



Ocena ryzyka zagrożenia złamaniem sz.k.u. z uwzględnieniem
wieku w perspektywie 5, 10 lat

– podstawa: różne zagrożenie złamaniem w różnym wieku

np. BMD sz.k.u. 0,58 g/cm

T = 2,5%

5 letnie zagrożenie złamaniem u osoby:

65 letniej

3,2%

70 letniej

4,9%

75 letniej

8,1%

80 letniej

14,1%

85 letniej

23,3%

– wniosek: im dłuższy czas spodziewanego przeżycia i im niższe BMD

tym ryzyko złamania większe.

dokąd zmierzamy ?

wg. Black D.M. Osteoporos. Int. 2000,11, Supl.2/s58

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Próg interwencji leczniczej (cd.)



Średni 10% próg zagrożenia złamaniem w perspektywie

10 lat najczęściej wymienia się jako próg interwencji

klinicznej (ekonomicznie uzasadniony)

czyli próg 5% u osób młodych jest równie uzasadniony

jak próg 15% u osób powyżej 70-75 roku życia.

dokąd zmierzamy ?

wg. Kanis J.A. Osteoporos. Int. 2000,11, 669

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wskazania do leczenia osteoporozy



Wszystkie osoby ze złamaniami po niewielkim

urazie, szczególnie kręgów, kości promieniowej

czy bliższego końca kości udowej;



Osoby bez złamań, obciążone jednym lub kilkoma

czynnikami ryzyka z masą kostną (BMD met.

DEXA) poniżej -2,5 T-score w nasadzie bliższej

kości udowej.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wskazania do profilaktyki osteoporozy



Osoby z osteopenią (T-score pomiędzy -1,0 a

-2,5)

z udziałem jednego lub więcej czynników ryzyka,

szczególnie z przyśpieszoną przebudową kości

(wykazaną wskaźnikami tworzenia i resorpcji

kości).

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Wskazania do badania

densytometrycznego



Obecność „silnych” czynników ryzyka:



menopauza przed 45 r.ż., trwająca ponad 1 rok amenorrhea, pierwotny
hipogonadyzm,



glikokortykosteroidoterapia ponad 6-miesięczna dawka = lub większą od
7,5mg prednizolonu,



złamanie b.n.k.u. u matki,



niski BMI, poniżej 19,



powodujące osteoporozę: anorexia nervosa, zaburzenia wchłaniania,
przewlekłe choroby wątroby, pierwotna nadczynność przytarczyc,
przewlekła niewydolność nerek, nadczynność przytarczyc, długotrwałe
unieruchomienie, zespół Cushinga.



Radiologicznie rozpoznawalna osteopenia i/lub deformacja kręgów.



Przebyte złamanie po niskim urazie, szczególnie kręgosłupa lub
przedramienia.



Zmniejszenie wzrostu, kyfoza piersiowa.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Rekomendacje dla lekarzy

(zalecenia WHO, 2001)



Rozważyć rozpoznanie osteoporozy u osób ze złamaniem doznanym po

niewielkim urazie.



Pamiętać, że zapobieganie osteoporozie zaczyna się od dzieciństwa



uzyskanie optymalnej szczytowej masy kostnej,



eliminacja niedożywienia (zaburza tworzenie kości).



Leczyć czynniki stymulujące resorpcję lub hamujące tworzenie kości:

hipogonadyzm, pierwotną nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy,

nadmierne wydzielanie hormonów kory nadnercza.



Wykonać densytometrię kości w uzasadnionych wskazaniach.



Pamiętać, próg diagnostyczny niekoniecznie jest progiem interwencyjnym.



Rozważyć suplementację wapnia i witaminy D u osób starszych i w innych

grupach.



Rozwinąć program zapobiegania upadkom u osób starszych, rozważyć

stosowanie ochraniaczy biodra.



Zminimalizować stosowanie glukokortykoidów i rozważyć profilaktykę

osteoporozy w czasie ich stosowania.

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Powszechne czynniki ryzyka

Dla osteoporozy



Obciążenie rodzinne



Rasa kaukaska i azjatycka



Zaawansowany wiek



Płeć żeńska



Niedobory hormonalne



Niska waga ciała



Złe odżywianie



Palenie tytoniu



Niektóre leki



Nieaktywność fizyczna

Dla złamań



Niska masa kostna



Poprzednie złamanie



Zaawansowany wiek



Jakość kości



Częste upadki



Szybka przebudowa

kości



Nieaktywność fizyczna



Wątła budowa ciała

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Procedury diagnostyczne zalecane

u chorych przyjmujących PGS

Złamanie osteoporotyczne

Bisfosfoniany, HRT,

SERM, aktywne formy

wit. D (Alfacalcidol)

Pomiar BMD

Powtórny pomiar BMD

co 6 m-cy

Tak

Nie

Wartości

obniżone

Wartości

prawidłow

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Badanie radiologiczne



Odcinek piersiowy (Th

7-8

)



Odcinek lędźwiowy (L

)

–

boczna

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Skutki złamania kręgosłupa



bóle



kyfoza



obniżenie wzrostu



deformacja sylwetki



deformacja klatki piersiowej



utrudnienie oddychania



zmniejszenie pojemności życiowej



skrócenie okresu przeżycia

Klinika Chorób

Wewnętrznych

C.M.K.P.

Ocena skuteczności leczenia poprzez

monitorowanie (cd):



wskaźników biochemicznych przemian kostnych:

–

mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA

określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3

miesiące vs 1 rok);

–

duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych

zmian

(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w

celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna

zmiana szybkości obrotu kostnego.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76