Kliniczne Podstawy Fizjoterapii
w Chorobach Wewnętrznych
Choroby układu
oddechowego (1)
Rak płuc, Zapalenia płuc,
Grużlica
Dr hab. med. Andrzej Szuba
Kliniczne Podstawy Fizjoterapii
w Chorobach Wewnętrznych
Choroby układu
oddechowego (1)
Rak płuc, Zapalenia płuc,
Grużlica
Dr hab. med. Andrzej Szuba
Rak płuc - epidemiologia
Najczęściej występujący nowotwór u
mężczyzn
W Polsce – najczęstszy nowotwór i
najczęstsza przyczyna śmierci na
nowotwory; u kobiet na miejscu drugim
17.000 nowych przypadków i 16.800
zgonów / rok (M; Pl)
W Polscy naszybszy wzrost
zachorowalności
Rak płuca
Nowe zachorowania
Zgony
1963 r.
2963
3664
2000 r.
20628
19951
Rak płuc – epidemiologia c.d.
Większość chorych umiera w
ciągu roku od postawienia
rozpoznania
W momencie rozpoznania 80%
chorych ma przerzuty
Rak płuc - etiopatogeneza
Palenie papierosów – 80-90% zachorowań
Palenie czynne – ryzyko x20
Palenie bierne - ryzyko x3
Narażenie zawodowe
Węglowodory aromatyczne, metale, azbest, związki
radioaktywne
Czynniki środowiskowe -Zanieczyszczenie powietrza
Różnice w zapadalności wieś-miasto
Wzrost zapadalności w miastach/regionach o dużym stopniu
zanieczyszczenia powietrza (radon, węglowodory
aromatyczne)
Czynniki genetyczne
Uszkodzenie płuc przez inne choroby
POCHP
włóknienie płuc
zmiany marskie
Podejrzenie raka płuca
Obecność nieprawidłowego zacienienia w obrazie
radiologicznym klatki piersiowej, lokalnej rozedmy lub płynu w
opłucnej
Prawidłowe zdjęcie nie wyklucza nowotworu!
Zmiana charakteru kaszlu
Krwioplucie
Duży ubytek masy ciała
Bóle stawowe
Osteoartropatia płucna
Zaburzenia hormonalne
Choroba zakrzepowo-zatorowa
Wszystkie w/wym objawy mają szczególne znaczenie u
mężczyzn powyżej
Rak płuc -objawy
Przebieg często bezobjawowy we
wczesnym okresie
Tylko 10% chorych jest kwalifikowanch do
zabiegu
Objawy często niespecyficzne:
Kaszel 80%
Nawracające stany zapalene płuc i oskrzeli 40%
Duszność 15%
Ból w klatce piersiowej 15%
Rak płuc –objawy c.d.
Krwioplucie – 20-50%
Chrypka
Zespół Hornera
Rak płuc –zespoły
paranowotworowe
Zespół Cushinga -ACTH
SIADH – Zespół nieprawidłowego wydzielania ADH
Osocze: Na osmolarność Mocz : Na osmolarność
brak łaknienia, nudności, wymioty, osłabienie, obrzęk
mózgu
Leczenie: podaży płynów, NaCl i.v.
Hyperkalcemia -PTHrP
brak łaknienia, nudności, wymioty, zaparcia, spowolnienie,
wielomocz i odwodnienie
Nawracające zapalenia żył
Osteoarthropatia przerostowa
Kacheksja
Polineuropatie
Dermatomyositis
Rak płuc - diagnostyka
Rtg klatki piersiowej
Tomografia komputerowa płuc
Badanie cytologiczne plwociny
Bronchoskopia + biopsja
Torakoskopia + biopsja
Rak płuc – rtg klatki
piersiowej
Rak płuc – rtg klatki
piersiowej
Rak płuc – rtg klatki
piersiowej
Rak płuc – rtg klatki
piersiowej
Przerzuty nowotworowe do płuc
Rak płuc – Histologiczna klasyfikacja złośliwych,
nabłonkowych nowotworów płuca (WHO 1999)
Rak płaskonabłonkowy ok. 55%
Rak drobnokomórkowy 20-25%
Gruczolakorak 10-15%
podtyp: rak oskrzelikowopęcherzykowy
Rak wielkokomórkowy 8-10%
podtyp: rak wielkokomórkowy neuroendokrynny
Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
Raki z elementami mięsaka i olbrzymiokomórkowe
Rakowiaki
Raki typu raków gruczołów ślinowych
Inne
NDRP –niedrobnokomórkowy rak
płuca
CZYNNIKI ROKOWNICZE
Stopień zaawansowania
(TNM)
T- wielkość guza
N – zajęcie węzłów chłonnych
M- obecność przerzutów narządowych
Stan sprawności
Ubytek masy ciała
LDH, albuminy
Czynniki biologiczne: mutacje genowe,
p53, NCAM, markery neuroendokrynne
Rak płuc (NDRP) – leczenie
chirurgiczne
10-20% zakwalikfikowanych do operacji
Rodzaje zabiegów:
wycięcie płuca (pneumonectomia) - 40% zabiegów
- śmiertelność okołooperacyjna - 7,6%
wycięcie płata (lobectomia) - 50% zabiegów
- śmiertelność okołooperacyjna - 4%
wycięcie mankietowe (sleeve resection)
wycięcie guza płuca wraz z:
częścią ściany klatki piersiowej
częścią przepony
częścią worka osierdziowego
częścią aorty (z jednoczesnym protezowaniem)
częścią żyły głównej górnej (z jednoczesnym protezowaniem)
Rak płuc (NDRP) – leczenie
Chemoterapia
Indukcyjna (przed zabiegiem operacyjnym)
Skojarzona z radioterapią w
zaawansowanych guzach
Radioterapia
Indukcyjna (przed zabiegiem operacyjnym)
Uzupełniająca (po zabiegu)
Paliatywna (w wybranych przypadkach
Rak drobnokomórkowy (DRP)
Czynniki różniące od innych raków
płuca
Duża szybkość proliferacji szybko
postępujący proces chorobowy
Duża frakcja komórek o fenotypie
metastatycznym bardzo wczesne
tworzenie przerzutów
Duża wrażliwość na chemioterapię
i napromienianie
DRP CZYNNIKI ROKOWNICZE
Stopień zaawansowania
Postać ograniczona - LD
Postać rozległa – ED
Stan sprawności
DRP - leczenie
Postać ograniczona
Postać
rozległa
Leczeniem z wyboru jest chemioterapia
+ radioterapia
sekwencyjna lub
naprzemienna
Profilaktyczne napromienianie mózgu u
chorych z całkowitą regresją zmian
Rak płuc - rokowanie
Przeżycie 5-letnie
Rak nie-drobnokomórkowy 8%
Rak drobnokomórkowy 5%
Zapalenie płuc
Zakażenie tkanki płucnej
Bakterie
Mykoplazmy
Wirusy
Grzyby
Pasożyty
ZAPALENIA PŁUC
podstawowe wskaźniki
epidemiologiczne
Zapadalność: 5-11/1000
Śmiertelność ok..1%,
wśród hospitalizowanych 5-10%,
Umieralność 0.01% (10/100 000 )
Zapadalność na wewnątrzszpitalne
zapalenie płuc: 5/1000
hospitalizowanych
ZAPALENIA PŁUC
KLASYFIKACJA
POZASZPITALNE
WEWNĄTRZSZPITALNE
ASPIRACYJNE (wewnątrz- i
zewnątrzszpitalne)
U CHORYCH Z USZKODZENIEM
ODPORNOŚCI (immunosupresja)
PATOGENEZA ZAKAŻEŃ
DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Aspiracja bakterii kolonizujących
górne drogi oddechowe
Droga kropelkowa – zakażenia
wirusowe
Inhalacja pary wodnej -
legionelloza
OBJAWY ZAKAŻENIA UKŁADU
ODDECHOWEGO A ZAPALENIE PŁUC
1819 chorych z objawami zakażenia
układu oddechowego – tylko 2,6% miało
zapalenie płuc
Za zapaleniem płuc przemawiały:
Gorączka > 37,8oC
Cz.oddechu > 25/min.
Ropne wykrztuszanie
Poty nocne, bóle mięsni
Brak bólu gardła, wycieku z nosa
Diehr P. J.Chronic
Dis.1984,37,215
ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG
ODDECHOWYCH
CZYNNIKI RYZYKA ZAPALENIA PŁUC
Wiek > 65 lat
Pobyt w domu opieki
Alkoholizm
Choroby towarzyszące
POChP, ch.serca, wątroby, nerek, cukrzyca
Podejrzenie aspiracji
Niedawna hospitalizacja
ERS. Eur.Respir.J.,1998,11,986-991
Etiologia pozaszpitalnych zapaleń
płuc
21 prac, wiele ośrodków, 4982 chorych
% od-do średnio %
S.pneumoniae 7-76 30
H.influenzae 1-16 5
Mycoplasma 0-24 8
Legionella sp. 0-15 5
Bakterie G(-) 0-28 3
S.aureus 0-4 1.5
Huchon G., Woodhead H.,
Eur.Respir,Rev.1998,8,392
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Leczenie
Chorzy poniżej 65 roku życia
W dobrym stanie ogólnym
Bez chorób współistniejących
Mogą być leczeni ambulatoryjnie
Rtg: zapalenie płuc
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Leczenie ambulatoryjne
Z wyboru:
Aminopenicylina np.. Amoksycylina
lub jeden z niżej wymienionych:
Cefalosporyna doustnie np.Cefuroksym
Tetracyklina
Chinolon III generacji
Makrolid
ERS Guidelines 1998, ERJ
1998,11,986
Bakteryjne zapalenie płuc
Streptococcus pneumonie
-najczęstsza przyczyna
Objawy:
Ostry początek
Gorączka i dreszcze
Ból w klatce piersiowej przy
oddychaniu
Odkrztuszanie ropnej plwociny
Bakteryjne zapalenie płuc
Rozpoznanie:
Rtg klatki piersiowej
Badanie bakteriologiczne plwociny
Pozaszpitalne zapalenia płuc
Wskazania do leczenia w
szpitalu
Wiek powyżej 65 lat
Wysięk w opłucnej
Naciek obejmuje więcej niż 1 płat płuca
Cechy rozpadu w obrębie nacieku
ERS Gudelines 1998,
ERJ,11,986
Zapalenie płuc z wysiękiem
opłucnowym
Pozaszpitalne zapalenia płuc
Wskazania do leczenia w szpitalu
Tachykardia > 125’
Temperatura ciała >40oC lub < 35oC
Tachypnoe >30’
Sinica
Ciśnienie tętnicze < 90/60mmHg
Leukopenia < 4000/mm
Leukocytoza > 20000/mm
Niedokrwistość, HB< 9mg%
PaO2 < 60mmHg lub PaCO2 > 50mmHg
Kwasica (pH<7,3)
ERS
Guidelines 1998, ERJ,1998,11,986
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Wskazania do leczenia w
OIOM
Objawy niewydolności oddychania
Potrzeba mechanicznej wentylacji
Progresja nacieku o 50%/48h
Niestabilność hemodynamiczna
Zaburzenia metaboliczne
ERS Guidelines 1998
ETIOLOGIA WEWNĄTRZSZPITALNYCH
ZAPALEŃ PŁUC
Do 4 doby hospitalizacji: S.pneumoniae,
M.catarrhalis, H.influenzae i S.aureus
U hospitalizowanych dłużej: często
bakterie Gram(-): P.aeruginosa,
Enterobacteriaceae, K.pneumoniae,
E.coli, Acinetobacter sp. i Serratia
marcescens (50-70%)
S.aureus (15-30%), często MRSA
Bakterie beztlenowe jamy ustnej
GRONKOWCOWE ZAPALENIE
PŁUC
Poniżej 5% pozaszpitalnych zp
15-30% wewnątrzszpitalnych zp.
Źródło zakażenia: inne ognisko
np.rana, oparzenia, lub aspiracja,
cewniki, inj.dożylne narkotyków
GRONKOWCOWE ZAPALENIE
PŁUC – OBRAZ RADIOLOGICZNY
Liczne zacienienia odpowiadające
wieloogniskowym naciekom
Duża skłonność do rozpadu i
tworzenia ropni
Często wysięk ropny w opłucnej i
odma opłucnowa
Gronkowcowe zapalenie
płuc
GRONKOWCOWE ZAPALENIE
PŁUC - LECZENIE
Szczep wrażliwy na meticilinę:
antybiotyki beta-laktamowe oporne
na beta-laktamazę: nafcilina lub
oksacilina 8-12g/dobę, cefalosporyny
I lub II generacji
Szczep meticilinioporny ( MRSA)
Wankomycyna 1g co 12godz.(lub
teikoplanina). Izolacja chorego
ZAPALENIE PŁUC
OKOLICZNOŚCI WSKAZUJĄCE NA
ETIOLOGIĘ ZACHŁYSTOWĄ
Upojenie alkoholowe
Napad padaczki
Uraz głowy
Udar mózgu
Zatrucie lekami
Wady przełyku
Upośledzenie odruchów (SM,
miażdzyca)
ETIOLOGIA
ASPIRACYJNYCH ZAPALEŃ PŁUC
Flora mieszana: bakterie tlenowe
i beztlenowe
Peptostreptococcus
Fusobacterium (beta-laktamaza
+)
Prevotella (betlaktamaza +)
ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC
Przebieg ostry lub wybitnie przewlekły
Często, lecz nie zawsze cuchnąca
plwocina
W postaci przewlekłej wyniszczenie
Rozmaz plwociny bogaty w bakterie
(ziarniaki i pałeczki) ale ujemny posiew
w warunkach tlenowych.
Zachłystowe zapalenie płuc
Atypowe zapalenie płuc
Przyczyny
Mykoplazma
Legionella
Pneumocystis carini (HIV+!)
Wirusy
Atypowe zapalenie płuc
Początek stopniowy
Suchy kaszel
Objawy rzekomogrypowe
Bóle głowy, bóle mięśniowe,
zmęczenie, bóle gardła, nudności,
biegunka
LEGIONELOZA - OBJAWY
Okres wylęgania: 2-12 dni
Początek nagły:gorączka, bóle
mięśni,
ból głowy, ból opłucnowy,
zaburzenia orientacji, biegunka,
względna bradykardia
hiponatremia.
LEGIONELOZA – OBJAWY
POZAPŁUCNE
Zapalenie osierdzia, wsierdzia
Zapalenie trzustki
Kłębkowe zapalenie nerek
Trombocytopenia
Uszkodzenie mięśni (wzrost CPK)
Uogólnione wykrzepianie
śródnaczyniowe
Atypowe zapalenie płuc
Rozpoznanie – rtg płuc
Leczenie – antybiotyki makrolidowe
LECZENIE EMPIRYCZNE ZAPALEŃ
PŁUC U CHORYCH W
IMMUNOSUPRESJI
Po wykluczeniu gruźlicy i
pneumocystosozy podać leczenie
obejmujące bakt.G+ i G(-), w tym
P.aeruginosa
Cefalosporyna III gen. lub imipenem-
cilastatin
+ aminoglikozyd
Ew. dodać wankomycynę
Ew.dodać makrolid dożylnie lub chinolon
Rozważyc podanie leku
przeciwgrzybiczego
Choroby opłucnej
Zapalenie opłucnej – pleuritis
Pleurodynia
Wysiękowe zapalenie opłucnej
Nowotwory opłucnej
Odma opłucnowa
Samoistna
Wtórna
wentylowa
Rozstrzenie oskrzeli
Workowate lub cylindryczne nieodwracalne
rozszerzenia oskrzeli z oskrzelowym zatkaniem
Umiejscowienie: 50% obustronnie, w dolnych
płatach
Występowanie 1/10 000
Etiologia:
Wrodzone (np.: mukowiscydoza)
Nabyte (POChP, gruźlica,)
Klinika:
Odkrzsztuszanie „pełnymi ustami”
Powikłania:
Zaburzenia wentylacji i przewlekła niewydolność
oddechowa
Krwawienia
Nawracające infekcje, ropień płuca
Grzybice płuc
Ropnie przerzutowe (np..: ropień mózgu)
Skrobiawica
Rozstrzenie oskrzeli
Badania dodatkowe
RTG klatki piersiowej
TK klatki piersiowej
Bronchografia i bronchoskopia
Posiewy plwociny
Leczenie
Chirurgiczne (przy jednostronnym
umiejscowieniu)
Zachowawcze
Toaleta drzewa oskrzelowego (drenaż), gimnastyka
oddechowa, masaże i wibracje
Antybiotyki
Mukowiscydoza (cystic
fibrosis)
Systemowa choroba
uwarunkowana genetycznie (CFTR
gen)
Dziedziczenie : autosomalne,
recesywne
Mukowiscydoza
Początek w dzieciństwie
25% pacjentów dorasta do
pełnoletniości, 9% powyżej 30 r.ż.
Mukowiscydoza - objawy
Płuca
Nawracające infekcje
Rozstrzenie oskrzeli
Niewydolność oddechowa
Przewód pokarmowy
Niewydolność trzustki (wzdęcia,
zaparcia)
Kamica żółciowa
Niewydolność wątroby
Mukowiscydoza- leczenie
Objawowe
Antybiotyki
Enzymy trzustkowe
Transplantacja płuc i wątroby
Mukowiscydoza -
rozstrzenie
oskrzeli i konsolidacje tkanki płucnej
Mukowiscydoza – rozstrzenie
oskrzeli, cześciowo wypełnione
śluzem (TK)
Gruźlica
jest chorobą zakaźną
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
ZAKAŻENIE NIE JEST
JEDNOZNACZNE Z CHOROBĄ
choruje 6 – 10% zakażonych
ŚWIAT
- zakażonych 1.300 milionów
-
zachorowuje 8 milionów rocznie
- umiera 3 miliony
POLSKA -
zachorowuje ok. 10.000 osób
rocznie
- umiera około 900 osób rocznie
Zapadalność na gruźlicę na
100.000 w 1999 roku w wybranych
krajach europejskich
Szwecja
5
Niemcy
12
Słowacja
20
Polska
31
Rosja
91
Zakażenie jest zależne od
ekspozycji
Choroba zależy od
niezdolności układu
immunologicznego do jej
opanowania
Wiemy obecnie, że do
zakażenia dochodzi w wyniku
wdychania drobniutkich
zakażonych jąder kropelek
Dowody:
świnki morskie
epidemia gruźlicy na okręcie
Richard Byrd
CZYNNIKI DECYDUJĄCE O
ZAKAŻENIU
Stężenie rozproszonych jąder
kropelek w powietrzu
Zjadliwośc prątków
Stopień niespecyficznej aktywacji
makrofagów płucnych
RYZYKO ZAKAŻENIA
Rośnie z wiekiem
Jest wyższe u mężczyzn
Jest wyższe u nie białych i u osób o
gorszym statusie społecznych
Stanowi największe zagrożenie w
instytucjach
domy opieki
więzienia
Spada bardzo szybko po wdrożeniu
leczenia przeciwprątkowego
PRĄTEK GRUŹLICY PRZEDOSTAJE
SIĘ DO PŁUC
nie ma zakażenia gruźlica pierwotna
zakażenie bez choroby
„uśpione” prątki w tkankach
nie ma choroby
gruźlica popierwotna
OT +
względna odporność na
powtórne zakażenie
Gruźlica pierwotna
(w zależności od stanu
immunologicznego gospodarza)
zespół podkliniczny
zespół pierwotny
płyn w opłucnej
postęp choroby (5%)
przy zakażeniu HIV znacznie więcej
Gruźlica popierwotna
– 5% przez cale życie, u
zakażonych wirusem HIV 8% rocznie
Przyczyna:
endogenna reaktywacja
egzogenna reinfekcja
przebieg
upłynnienie martwicy serowatej
(enzymy hydrolityczne i nadwrażliwość na
tuberkulinę)
powstawanie jam
zapalenie płuc
Częstość występowania gruźlicy u
zakażonych wirusem HIV
Zależy od rozpowszechnienia zakażenia
prątkiem w danym rejonie
Wynosi około 3-10%, w Afryce 20%
Wynosi około 50% tych chorych, u
których są zmiany w płucach
Jest 22 razy większa niż u
niezakażonych wirusem HIV
Gruźlica płuc
80-90%
przebieg bezobjawowy,
9% wykryte badaniami małoobrazkowymi
stany podgorączkowe, poty,
kaszel z wykrztuszaniem
badanie przedmiotowe często bez zmian
rtg klatki piersiowej
Gruźlica - Zespół pierwotny
Gruźlica – zapalenie opłucnej
Gruźlica pozapłucna (18-20%)
– zakażeni HIV 70%
opłucna 26%
węzły chłonne 21%
układ moczowo-płciowy 18%
rozsiana 11%
kości 9%
OUN 5%
jama brzuszna 4%
Podejrzenie gruźlicy
stany gorączkowe nieznanego
pochodzenia
poty nocne utrata wagi
utrzymujący się kaszel z odpluwaniem
Nie wyklucza gruźlicy
prawidłowy lub nietypowy obraz
rtg klatki piersiowej
ujemny odczyn tuberkulinowy
Leczenie gruźlicy
Faza początkowa (2 miesiące)
– INH+RMP+PZA+EMB lub
INH+RMP+PZA+SM
Kontynuacja 4 miesiące
– INH+RMP codzinnie lub 2 razy w
tygodniu
Jeśli jest niemożliwe stosowanie
INH+RMP+PZA w fazie początkowej lub
INH+RMP w czasie kontynuacji, to leczenie
musi trwać dłużej (do 9-12 miesięcy)
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
