Rehabilitacja w
przewlekłej
obturacyjnej
chorobie układu
oddechowego
Jadwiga Darczuk
Samodzielna Pracownia
Rehabilitacji
Rehabilitacja w
przewlekłej
obturacyjnej
chorobie układu
oddechowego
Jadwiga Darczuk
Samodzielna Pracownia
Rehabilitacji
Wprowadzenie
• Przewlekłe schorzenia układu oddechowego
charakteryzują się powolnym początkiem i
postępującym przebiegiem
• Chorzy ze schorzeniami układu
oddechowego ograniczają swoją aktywność
z powodu nieprzyjemnych objawów
związanych z dusznością
• Celem rehabilitacji rehabilitacji oddechowej
jest przerwanie obniżającej się spirali
wydolności fizycznej
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Cele i oczekiwane wyniki: (1)
• Zwiększenie stopnia zrozumienia
przez pacjenta i jego rodzinę
istoty choroby i jej przebiegu,
akceptacja celów i oczekiwanych
wyników
• Zwiększenie wytrzymałości układu
krążenia i układu oddechowego
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Cele i oczekiwane wyniki: (2)
• Zwiększenie możliwości, siły i
wytrzymałości mięśni szkieletowych
• Zwiększenie możliwości, siły i
wytrzymałości mięśni oddechowych
• Zwiększenie niezależności pacjenta
w utrzymaniu drożności dróg
oddechowych
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Cele i oczekiwane wyniki: (3)
• Zmniejszenie pracy mięśni oddechowych
• Podniesienie zdolności do samoobserwacji
niepokojących objawów ze strony układu
oddechowego i odpowiednio wczesnego
zastosowania odpowiedniego
postępowania leczniczego, którego celem
jest zmniejszenie nasilenia objawów
chorobowych
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Cele i oczekiwane wyniki: (4)
• Zwiększenie stopnia wykonania
zadań, związanych z realizacją
podstawowej aktywności człowieka
(
Czynności życia codziennego
(ADL - activities of daily living)
Aktywność pozadomowa i
zawodowa (IADL – instrumental
activities of daily living)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Badanie układu oddechowego (1)
• Badanie podmiotowe
• Badanie przedmiotowe
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Badanie układu oddechowego –
badania dodatkowe
• Rtg przeglądowe klatki piersiowej
• KT
• Badania czynnościowe płuc
(spirometria)
• Test wysiłkowy
• Ciśnienie krwi
• Badanie gazów oddechowych i pH krwi
• Ekg
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Badanie układu oddechowego (3)
Test wysiłkowy
• Na bieżni
• cykloergometr
• Steper
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego (1)
• Trening wytrzymałościowy
• Trening siłowy
• Progresja ćwiczeń
• Program duration
• Program ćwiczeń do
realizacji w domu
• Edukacja pacjenta
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego (2)
• Zespół specjalistów
• Techniki ułatwiające usuwanie
wydzieliny z dróg oddechowych
• Trening mięśni oddechowych,
nauka prawidłowej techniki
oddychania
• Porzucenie nałogu palenia
tytoniu
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego (1)
Trening wytrzymałościowy
(aerobowy):
• Ocena kliniczna pacjenta
• Rozgrzewka
• Ćwiczenia wytrzymałościowe
właściwe
• Ćwiczenia końcowe
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego -
Trening wytrzymałościowy
(2)
• Ocena kliniczna pacjenta
–
ocena podstawowych
parametrów życiowych
częstość akcji serca,
częstość oddechów,
ciśnienie krwi, badanie
osłuchowe płuc, masa ciała
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego -
Trening wytrzymałościowy
(3)
•
Dyskusja z pacjentem nad
konieczną modyfikacją planu
leczenia, omówienia
problemów i określenie
ewentualnych zmian w
postępowaniu wszystkich
członków zespołu
rehabilitacyjnego
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego -
Trening wytrzymałościowy
(4) przykłady
• Jeżeli u chorego
stwierdza się obniżenie
FEV1
(nasilona objętość
wydechowa 1-sekundowa)
o
10% lub więcej należy
właśnie wtedy zastosować
przepisaną inhalację
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego -
Trening wytrzymałościowy
(5) przykłady
• Jeżeli u chorego stwierdza
się obniżenie saturacji
tlenem w trakcie ćwiczeń
należy właśnie wtedy
zastosować podaż tlenu
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego -
rozgrzewka
(1)
• Rozgrzewka to czas
przeznaczony na powolne
zwiększenie tętna i RR
celem przygotowania
układu krążeniowo –
oddechowego do ćwiczeń
wytrzymałościowych
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego -
rozgrzewka
(2)
• Trwa od 5 do 15 minut
• Ćwiczenia rozciągające
zabezpieczają układ
kostno-szkieletowy przed
urazami
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego –
rozgrzewka
(3)
• Ćwiczenia rozciągające
powinny być wykonywane
na wydechu (zapobiega
to próbie Valsalvy, która
pogarsza możliwości
ukladu oddechowego)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego –
rozgrzewka
(4)
• Pacjenci często używają
dodatkowych mięśni
oddechowych, dlatego też
mięśnie szyi, kończyn
górnych powinny być
włączone w program
ćwiczeń rozciągających
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego –
trening wytrzymałościowy - (1)
• Aktywność dużych grup
mięśniowych głównie kończyn
dolnych
(chodzenie, biegania,
wiosłowanie, jazda na rowerze,
pływanie)
jest szczególnie polecana
do zwiększenia wydolności fizycznej
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Excercise prescription - intensity (2)
Three techniques used to prescribe
and monitor exercise intensity
are:
• target heart rate range (THRR)
• Procent maksymalnego zużycia
tlenu (%VO
2
)
• rating of perceived
exertion/shortness of breath (RPE)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Excercise prescription - intensity (3)
Karvonen formuła :
• THRR
MIN
= [(HR
MAX
– HR
REST
) x 0,4]+
HR
REST
• THRR
MAX
= [(HR
MAX
– HR
REST
) x 0,8]+
HR
REST
• Dla poszczególnego pacjenta THR
powinna być zawarta pomiędzy
THRR
MIN
to THRR
MAX
• (THR = HR
MAX
– HR
REST
)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Excercise prescription - intensity (6)
• A GXT reports functional
capasity in terms of VO
2
, or
maximum metabolic
equivalents (METs)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego –
trening wytrzymałościowy (2)
• Minimum 20 minut do 30-50
minut
• 3-5 razy w tygodniu
• Intensywność od 55/65% do
85% maksymalnej częstości
skurczów serca HR
max
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego –
trening wytrzymałościowy (3)
• W trakcie ćwiczeń
obowiązuje
monitorowanie częstości
tętna, liczby i długości
oddechów saturacji O
2
.
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
ćwiczenia końcowe (1)
• Ostatnie 5 - 15 minut
ćwiczenia małym
natężeniu pozwalające na
powolny powrót wartości
do wyjściowych wartości
układu krążeniowo-
oddechowego
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
ćwiczenia końcowe (2)
• Ćwiczenia rozciągające
powtórzone dla głównych
grup mięśniowych i
stawów pomagają
zabezpieczyć przed
urazami układu kostno-
stawowego
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
trening siłowy (1)
• Celem treningu siłowego
jest zwiększenie siły
mięśni zarówno kończyn
górnych, kończyn dolnych
jak i dodatkowych mięśni
oddechowych
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego –
trening siłowy (2)
• Trening siłowy dla
poszczególnych grup
mięśniowych z większym
obciążeniem i mniejszą
liczbą powtórzeń
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego –
trening siłowy (3)
• Przestrzegać zasady
prawidłowego oddychania
podczas wykonywania
ćwiczeń (próba Valsalvy
pogarsza parametry
wydolności układu
oddechowego)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
progresja ćwiczeń (1)
• Modyfikowanie
częstotliwości i
intensywności ćwiczeń w
trakcie trwania sesji
rehabilitacyjnej zależne
jest indywidualnego
przystosowania do ćwiczeń
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
progresja ćwiczeń (2)
• Celem progresji ćwiczeń
jest kontynuowania
treningu aerobowego
przez 20 minut bez
potrzeby odpoczynku
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
progresja ćwiczeń (3)
• Jeżeli co najmniej 20
minut aktywności odbywa
się bez cech zmęczenia
można wówczas
zaproponować
zwiększenie
intensywności ćwiczeń
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
kontynuowanie programu (1)
• Kontynuowanie ćwiczeń
kondycyjnych razy w
tygodniu przez 6 do 8
tygodni
• Powtórzenie testu
wysiłkowego
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
Program ćwiczeń do realizacji w domu
• Rozpoczyna się wtedy
kiedy pacjent jest jeszcze
pod opieką ambulatoryjną
• Celem jest uzyskanie
pełnej niezależności w
wykonywaniu ćwiczeń
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
wielospecjalistyczny zespół (1)
• Lekarz
• Fizjoterapeuta,
kinezyterapeuta
• Pracownik socjalny
• Psycholog
• Pielęgniarka
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
wielospecjalistyczny zespół (2)
• Terapeuta zajęciowy
• Dietetyk
• Kinezyterapeuta
• Pacjent i jego rodzina
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
edukacja pacjenta (1)
• Zrozumienie istoty choroby
• Zrozumienie, że pacjent
jest podstawowym
ogniwem w rehabilitacji i
od jego zaangażowania
zależy jakość życia w tej
przewlekłej chorobie
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
edukacja pacjenta (2)
• Rozwijanie zdolności do
samoobserwacji,
rozpoznawanie objawów
zaostrzenia (zwłaszcza
gdy objawy są jeszcze
słabo rozwinięte)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
edukacja pacjenta (3)
• Niepokojące obawy:
zwiększenie duszności,
zmniejszenie tolerancji
wysiłku, zmiana w ilości,
konsystencji i wyglądzie
wydzieliny dróg oddechowych,
obrzęki kończyn dolnych
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
edukacja pacjenta (4)
• Zajęcia prowadzone
indywidualnie i grupowo
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
tematy edukacji pacjenta (1)
• Anatomia i fizjologia układu
oddechowego
• Techniki oczyszczania dróg
oddechowych
• Zasady żywienia
• Techniki oszczędzające
energię
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
tematy edukacji pacjenta (2)
• Wpływ stresu, techniki
relaksacyjne
• Zalety porzucenia nałogu palenia
papierosów
• Wpływ czynników
środowiskowych
• Leki stosowane w przewlekłej
obturacyjnej chorobie płuc
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
tematy edukacji pacjenta (3)
• Transport tlenu
• Problemy psychosocjalne
• Techniki diagnostyczne
• Badania czynnościowe
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
tematy edukacji pacjenta (4)
• ćwiczenia: oczekiwane
efekty,
przeciwwskazania,
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny (1)
• Identyfikacja części
układu oddechowego, w
którym w nadmiernym
stopniu zalega
wydzielina
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny (2)
• Zaleganie wydzieliny
zaburza wentylację jak i
dyfuzję gazów (
O
2 i
CO
2)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny (2)
• Pozycje drenażowe
• Oklepywanie
• Wstrząsanie
• Oczyszczanie drzewa
oskrzelowego z wydzieliny
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe (1)
• Wykorzystując siłę
grawitacji, pozycje te
ułatwiają transport
rzęskowy i usuwanie
nadmiaru wydzielnu z
drzewa oskrzelowego
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Płaty górne , segmenty
szczytowe
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Płaty górne, tylne
segmenty
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Płaty górne, przednie
segmenty
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Prawe płuco-
środkowy płat
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Lewe płuco, górny płat,
segmenty języczka
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Płaty dolne, segmenty
podstawowe przednie
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Płaty dolne, segmenty
podstawowe boczne
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Płaty dolne, segmenty
podstawowe tylne
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
• Płaty dolne, segmenty
szczytowe
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe (2)
• Przeciwwskazania
względne
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
(przeciwwskazania) (3)
Przeciwwskazania do zastosowania
pozycji Trendelenberga (1):
• Ze strony układu krążenia
(obrzęk płuc, wady wrodzone
serca, nadciśnienie tętnicze)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
(przeciwwskazania) (4)
Przeciwwskazania do zastosowania
pozycji Trendelenberga (2):
• Brzuszne
(otyłość,
przepuklina ozworu
przełykowego, nudności,
krótko p przyjęciu posiłku,
wzdęcia)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
(przeciwwskazania) (5)
Przeciwwskazania do zastosowania
pozycji Trendelenberga
(3):
W pozycji Trendelenberga
nasila się skrócenie
oddechu
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
techniki usuwania wydzieliny -
Pozycje drenażowe
(przeciwwskazania) (6)
Przeciwwskazania do zastosowania pozycji
siedząco - leżących
• Naczyniowe
(pachowo-udowy
bypass)
• Kostnoszkieletowe:
(zwyrodnienie
stawów, świeże złamanie zeber,
zapaenie kaletki podbarkowej, zap.
ścięgien, itp)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
oklepywanie (1)
• Rytmiczne, z pewną siłą
oklepywanie ściany klatki
piersiowej pacjenta rękoma
terapeuty ułożonymi z
wytworzeniem zagłębienia w
dłoni (wytworzenie poduszki
powietrznej)
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
oklepywanie (2)
• Stosowane jest w miejscach
ściany klatki piersiowej
korespondujących z leżącymi
pod nimi zajętymi segmentami
płucami
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
oklepywanie (3)
• Typowo zaleca się od 3 do
5minut nad każdym z zajętych
segmentów płuc
• Celem jest oderwanie
wydzieliny od ścian i
uwolnienie jej do światła dróg
oddechowych
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
wstrząsanie (1)
• Poprzedzone głęboką inhalacją
pełen werwy manewr aplikowany na
żebra w fazie wydechu
• Stosowane jest w miejscach ściany
klatki piersiowej
korespondujących z leżącymi pod
nimi zajętymi segmentami płucami
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
wstrząsanie (2)
• 5 do7 prób wstrząsania jest
wystarczającym do przyspieszenia
usuwania wydzieliny przez
transport rzęskowy i zapobiega
możliwości hyperwentylacji
• Poprzedzony jest oklepywaniem
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
oklepywanie i wstrząsanie -
przeciwwskazania (1)
• Ustalone są z powodu siły
stosowanej podczas tych
manewrów
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
oklepywanie i wstrząsanie –
przeciwwskazania (2)
• Ze strony układu krążenia
:
krwioplucie, zaburzenia
krzepnięcia, małopłytkowość)
• Ze strony układu kostno
-szkieletowego
: złamania żeber,
wady ściany klatki piersiowej,
choroby degeneracyjne kości
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
oczyszczanie dróg oddechowych (1)
• Po zmobilizowaniu wydzieliny
konieczne są techniki
ułatwiające usuwanie
wydzieliny ze światła dróg
oddechowych
• Metody:
kaszel, „huffing”
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
oczyszczanie dróg oddechowych -
huffing (2)
• Wysokie ciśnienie śródpłucne
powstające podczas kaszlu, jest siłą
powodującą zamykającą drogi
oddechowe małego kalibru, ustaje
dopływ krwi z dużych pni żylnych do
lewego przedsionka, wzrasta ciśnienie
w prawej komorze, wyciska krwinki z
naczyń włosowatych do przegród
międzypęcherzykowych
Rehabilitacja układu oddechowego–
oczyszczanie dróg oddechowych -
huffing (3)
• Kaszel może być
nieefektywną techniką
usuwania wydzieliny
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
oczyszczanie dróg oddechowych -
huffing (4)
• Pacjent ma za zadanie wziąć głęboki
wdech a następnie szybko napiąć mięśnie
brzucha i pełną siłą wykonać przerywany
wydech mówiąc jednocześnie
„HA HA
HA”
• Taki sposób siłowego wydechu utrzymuje
otwarte drogi oddechowe i czyni
usuwanie wydzieliny bardziej efektywnym
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
trening mięśni oddechowych i
reedukacja oddychania (1)
• Trening mięśni oddechowych
wykorzystany jest do
zwiększenia ich siły i
wytrzymałości celem
zwiększenia efektywności
oddychania
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
ventilatory muscle training and
breathing re-education (5)
• Oddychanie przeponą
zmniejsza koszt tlenowy
oddychania
• Zmniejszenie udziału mięśni
oddechowych dodatkowych
zmniejsza koszt tlenowy
oddychania
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
trening mięśni oddechowych i
reedukacja oddychania (6)
• Oddychanie przez zasznurowane
usta („pursed-lip”) zmniejsza
szybkość oddychania i zwiększa
przepływ objętościowy
• Oddychanie przez zasznurowane
usta zabezpiecza przed
zapadaniem dróg oddechowych,
poprawia wymianę gazową
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rehabilitacja układu oddechowego–
walka z nałogiem palenia tytoniu
(1)
• Zmiany behavioralne,
diversion therapy, aversion
therapy, guma z nikotyną,
plastry nikotynowe.
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Wykład
II
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji