Bez tytułu slajdu

HYPERTENSION

nadciśnienie indukowane ciążą (PIH) jest

przyczyną wysokiej śmiertelności okołoporodowej

matek i noworodków (8-10% ciąż) !!!

RR sukcesywnie do ok. 30 Hbd , aby następnie

wzrosnąć do wartość z przed ciąży (uogólnione

rozszerzenie naczyń krwionośnych gł. tt. macicznych,

nerkowych, zmiany we frakcji wyrzutowej serca

wylewy śródmózgowe

(CVA) są najczęstszą przyczyną

zgonów matek i noworodków (wzrost ryzyka przy RR

przekraczającym 160-180 SBP i 110-120 DBP)

wysokie ciśnienie tętnicze nie zawsze wiiąże się z

atakiem rzucawki (80%)

około 20 % ataków rzucawki występuje przy SBP

poniżej 140 mmHg

HYPERTENSION

wartośći referencyjne RR są tekie same jak u pacjentów

nieciężarnych i wynoszą poniżej 140/90 mmHg

wzrost ryzyka powikłań dla płodu rośnie, gdy DBP wynosi 90-

100 mmHg i wyżej

ciężarne z DBP >= 90 mmHg mierzonym w III trymestrze

ciąży znajdują się w grupie niskiego ryzyka powikłań

nadciśnienie samoistne, stan przedrzucawkowy oraz nałożony

stan przedrzucawkowy istotnie zwiększają ryzyko

wcześniactwa płodu i śmierci wewnątrzmacicznej

pomiar ciśnienia krwi: prawie ramię na wysokości serca, V ton

Korotkoffa, powtórzenie pomiaru po 2 godzinach w

przypadkach wątpliwych

PROTEINURIA

nie powinna przekraczać 300mg/dobę w zbiórce moczu

wartości do 300 mg/dobę są fizjologicznym stanem zwanym

mikroalbuminurią ciężarnych i wynikają z rozszerzenia tt.

nerkowych i GFR

albuminy (białko warunkujące prawidłowe ciśnienie

onkotyczne) stanowią 55% białka całkowitego

izolowany białkomocz stanowi niezależny czynnik ryzyka

okołoporodowej śmierci płodu i śmierci wewnątrzmacicznej

w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym wydatnie zwiększa

ryzyko powikłań u płodu (CVA), wcześniactwa oraz

wewnątrzmacicznej śmierci płodu (straty ciąż w II i III

trymestrze ciąży)

PROTEINURIA

w stanie przedrzucawkowym (PET) białkomocz

spowodowany jest patognomoniczymi zmianami

w kłębuszkach nerkowych

ryzyko dla płodu i matki jest znacznie wyższe w

przypadku PET niż wystąpienia nadciśnienia

tętniczego bez istniejącego białkomoczu (PIH)

przypadki śmierci okołoporodowej matek

prawie zawsze związane są z wystąpieniem

stanu przedrzucawkowego/rzucawki, niż PIH

EDEMA

są stanem fizjologicznym zwiększonej przepuszczalności

naczyń w ciąży

około 60-80% ciąż obrzęki stwierdzane są na goleniach i

dłoniach, a ich obecność nie wiążę się z niekorzystnym ich

przebiegiem

wystąpienie obrzęków nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem

powstania nadciśnienia tętniczego (PIH),

nie znaleziono zależności pomiędzy występowaniem obrzęków,

a zwiększonym ryzykiem powikłań u matek i noworodków

w około 15-40 % stanów przedrzucawkowych/rzucawki ich

wystąpienie nie wiąże się z istniejącymi obrzękami

„patologiczne obrzęki” wikłają ok. 80% ciąż powikłanych PIH

(zwiększona przepuszczalność kłębuszków nerkowych, w

mniejszym stopniu naczyń krwionośnych)

KLASYFIKACJA

Najstarsza klasyfikacja Organizacji Gestozy z 1962 roku oceniająca tzw. Indeks gestozy jako nasilenie procesu chorobowego.
Opiera się głównie na obrzękach jako zasadniczym patognomonicznym objawie procesu.

INDEKS GESTOZY:

• 1-3

łagodna gestoza

• 4-6

umiarkowana gestoza

• 7-9

ciężka gestoza

KLASYFIKACJA

Modyfikacja podziału zaproponowanego przez ACOG w

1990 roku dokonana przez Grupę Roboczą ds. Nadciśnienia

Tętniczego w Ciąży przy Narodowych Instytucie Zdrowia

USA w 2000 r.

nadciśnienie przewlekłe
preeklampsja-eklampsja
stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe
nadciśnienie
nadciśnienie ciążowe

nadciśnienie przmijające w ciąży (ang. „transient hypertension”)
sytuacja w której nie stwierdza się stanu przedrzucawkowego w
chwili porodu oraz ciśnienie tętnicze powraca do stanu
prawidłowego w 12 tygodni po porodzie
przewlekłe nadciśnienie – gdy wysokie ciśnienie tętnicze
utrzymuje się powyżej 12 tygodni.

PREECLAMPSIA (PET)

WSPÓŁISTNIENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO DBP>90

MMHG ZE ZNAMIENNYM BIAŁKOMOCZEM U

PIERWIASTEK W PRZYPADKU GDY WE WCZEŚNIEJSZEJ

HISTORII PACJENTKI BRAK JEST WZMIANEK O ISTNIENIU

NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO SAMOISTNEGO

• ukszkodzenie kłębków nerkowych i ich przerost

• uszkodzenie pętli Henlego

• skurcz tętniczek doprowadzających kłębków nerkowych

zmiany są odwracalne !!!

nawrót PET występuje w ok.. 40-50% w kolejnej ciąży i ma łagodniejszy

przebieg

kilkukrotny wzrost ryzyka wystąpienia HA w późniejszym życiu.

PREECLAMPISA

NASILONA ŁAGODNA

KRYTERIA:

SBP>160 mmHg, DBP>110 mmHg
Białkomocz > 5g/dl
Małopłytkowość <100.000/ml
Podwyższone poz. enzymów wątrobowych (AST,ALT)
Objawy neurologiczne (zab. świadomości, fotopsje)
Ból głowy (gł. ok. potylicznej)
Ból w nadbrzuszu (obj. krwiaka podtorebkowego)
Oliguria (pon. 400 ml. w dobowej zbórce moczu)
Obrzęk płuc

RZUCAWKA (ECLAMPSIA)

WYSTĄPIENIE DRGAWEK I ŚPIĄCZKI

NIEZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI W CUN

POJAWIAJĄCE SIĘ PODCZAS CIĄŻY LUB W

OKRESIE POŁOGU U PACJENTEK Z OBJAWAMI

STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

ryzyko wystąpienia ataku rzucawki szacuje się na
1/110-1/3450

predysponowane są nieródki oraz pacjentki z

ciążą mnogą

najostrzejsze formy stanu przedrzucawkowego

rzadko wikła atak rzucawki
drgawki mogą nastąpić w przebiegu łagodnej

formy choroby

ECLAMPSIA

preferowanym rozwiązaniem ciąży powinna

być droga pochwowa porodu po wyrównaniu

stanu ogólnego ciężarnej

cięcie cesarskie wykonywane jest gdy stan

ogólny pacjentki nie poprawia się w toku

podjętego leczenia

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU RZUCAWKI

TERAPIA P/DRGAWKOWA

 20 % rozt. siarczanu magnezu (MgSO4)

Bolus

6g i.v. w 20 min.

Dawka podtrzymująca

: 2-3 g/h i.v.

 Relanium 10 mg i.v. w wolnej infuzji

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA

ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA NADCIŚNIENIA

INDUKOWANEGO CIĄŻĄ ORAZ STANU

PRZEDRZUCAWKOWEGO POZOSTAJE NIE DO KOŃCA

POZNANA. OBJAWY UTRZUMUJĄ SIĘ TAK DŁUGO JAK

DŁUGO POZOSTAJE W MACICY ŻYWE JAJO PŁODOWE LUB

PŁÓD ORAZ AKTYWNE TKANKI ŁOŻYSKOWE.

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (1)

Nieprawidłowa, matczyna odpowiedź

immunologiczna

(komórkowa i

humoralna) organizmu na prezentowane

przez płód

ojcowskie antygeny !!!

powoduje zaburzeniu w prawidłowym

tworzeniu trofoblastu i jego penetracji w

tt. spiralne.
Skutkuje to

niedokrwieniem

łożyska i jego

postępującą

niewydolnością

co odbija się

na rozwijającym się płodzie powodując:
zaburzenie wewnątrzmacicznego

wzrastania płodu

(IUGR),

postępującą niewydolność krążenia

płodowego i płodowo-matczynego

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (1)

Uszkodzenie śródbłonka powoduje:

mikrozatorowość naczyń

(w ostrej fazie

choroby niewydolność wielonarządową) oraz
wzrost aktywności czynników

presyjnych

(powodujących skurcz naczyń krwionośnych
– TXA2) i ich przewagę nad czynnikami

wazodylatacyjnymi

(NO, PGI2,

prostacykliny).

Prowadzi to do rozwoju

nadciśnienia

tętniczego (PIH) i stanu przedrzucawkowego
(PET)

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (2)

 Obkurczenie doprowadzających tt.

nerkowych (nadciśnienie tt., białkomocz,

hiperurykemia

STAN

PRZEDRZUCAWKOWY

!!!

)

 NIEDOKRWIENIE martwica kom.

wątrobowych i wylewy śródmiąższowe

• krwiak podtorebkowy wątroby z krwawieniem do

j. otrzewnowej (zmiany znajdywane w trakcie

sekcji)

• microangiopatia (złogi fibryny, AT III)
• DIC odklejenie łożyska

HELLP syndrome

(hemolisis, elevated liver

enzymes, low platalet count),

AFLP

(Acute Fatty Liver of Pregnancy)

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (3)

CZYNNIKI RYZYKA PET/PIH

NIERÓDKI

ZAŚNIAD GRONIASTY

CIĄŻA MNOGA

PET/RZUCAWKA W WYWIADZIE

THE ETIOPATHOPHYSIOLOGY OF

PREECLAMPSIA (4)

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

OBRZĘK NIEIMMUNOLOGICZNY PŁODU

AFROAMERYKANKI

UWARUNKOWANIA RODZINNE

UWARUNKOWANIA GENETYCZNE

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

OCENA KLINICZNA CIĘŻARNYCH

JAKO ŻE OKOŁO

50%

STANÓW

PRZEDRZUCAWKOWYCH/ATAKÓW

RZUCAWKI POJAWIA SIĘ POMIĘDZY 23-25

HBD U PACJENTEK Z GRUP RYZYKA

WIZYTY PRENATALNE W POR. K

POWINNY ODBYWAĆ SIĘ W

TYGODNIOWYCH ODSTĘPACH POMIĘDZY

22-26 TYG. TRWANIA CIĄŻY

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

OCENA HEMODYNAMIKI

WZROST CIŚNIENIA TĘTNICZEGO W CIĄŻY POWIKŁANEJ

PIH/PET WYNIKA Z UOGÓLNIONEGO SKURCZU

DROBNYCH TĘTNICZEK WYNIKAJĄCYCH Z AKTYWNOŚĆI

CZYNNIKÓW PRESYJNYCH NA USZKODZONY

ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY

POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

RR MIERZONE W SIEDZĄCEJ POZYCJI, LUB PÓŁ-LEŻĄCEJ

W PRZYPADKACH WĄTPLIWYCH PO 2 GODZ.

ODPOCZYNKU

RAMIĘ PRAWE NA WYSOKOŚCI SERCA, ODP. DOBÓR

MANKIETU

V TON KOROTKOFFA JAKO WYSOKOŚĆ CIŚ.

ROZKURCZOWEGO

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

OCENA HEMODYNAMIKI

METODA OSCYLOMETRYCZNA

(ABPM)

wyróżnienie z grupy pacjentek z HA tych z
„prawdziwym” nadciśnieniem tętniczym (efekt
białego fartucha)

w celu wyodrębnienia ciężarnych w 18-22 Hbd
pacjentek zagrożonych PIH/PET

ocena dobowej zmienności ciśnienia tętniczego

jako metoda oceny ciśnienia tętniczego w domu

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

MARKERY BIOCHEMICZNE

HIPERURICEMIA

(>350µmol/l) związana jest zze

zwiększoną śmiertelnością płodów i świadczy o wciągnięciu

nerek w proces chorobowy

podwyższone poziomu kwasu moczowego (2-3x pow. normy)

są lepszym wskaźnikiem wystąpienia PET niż izolowane

nadciśnienie tt.

powszechnie używana jako wczesny wskaźnik PET

podwyższone poziomy kw. moczowego w surowicy ( pow. 2x)

obligują do intensywnego nadzoru perinatalnego matki i

płodu

u większości pacjentów podwyższone poziomy kwasu

moczowego są wczesnym wskaźnikiem wystąpienia

późniejszego nadciśnienia tt.

MATERNAL ASSESSMENT OF

PIH/PET

MARKERY BIOCHEMICZNE

BIAŁKOMOCZ

(>300 mg/ml) w stanie przedrzucawkowym

spowodowana jest zwiększoną przepuszczalnością kłębków

nerkowych co jest wynikiem uszkodzenia ich śródbłonka

PET

uszkodzenie kłębuszka jest kompilacją uszkodzenia

śródbłonka naczyniowego, skurczu naczyń tętniczych

dorowadzających, odkładaniem się złogów fibryny, aktywacją

płytek krwi i lokalnymi zaburzeniami krzepnięcia (DIC)

wystąpienie białkomoczu świadczy o nasileniu procesu

chorobowego i wiąże się ze

zmniejszoną filtracją kłębkową

(klirens kreatyniny)

związany jest z wysoką chorobowością i umieralnością

płodów oraz zagrożeniem dla matki

w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym blisko

2-krotnie

zwiększa ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej i zahamowanie

wzrostu płodu niż czyste nadciśnienie indukowane ciążą

POWIKŁANIA MATCZYNE

MATCZYNE NASTĘPSTWA NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO W CIĄŻY

WYLEWY DO CUN

ŚLEPOTA POCHODZENIA OŚRODKOWEGO

DRGAWKI I UTRATA PRZYTOMNOŚCI

OBRZĘK PŁUC

ODKLEJENIE ŁOŻYSKA I KRWOTOK (2-3%)

POWIKŁANIA MATCZYNE (2)

MATCZYNE NASTĘPSTWA NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO W CIĄŻY

ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC

ZESPÓŁ HELLP

KRWAWIENIE

USZKODZENIE NEREK

ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH

ZASTOSOWANIE DOPPLER USG

W OCENIE KRĄZENIA

MATCZYNO-PŁODOWEGO

FIZJOLOGIA KRĄZENIA MATCZYNO-

PŁODOWEGO

W ciąży fizjologicznej komórki

cytotrofoblastu dokonując inwazji w naczynia

spiralne macicy, niszczą ich mięśniówkę,

powodując ich transformację do szerokich,

poskręcanych oraz pozbawionych mięśniówki

naczyń kosmkowych, które umożliwiają

wymianę substancji odżywczych i tlenu

pomiędzy matką a płodem.

8-13 Hbd

(I faza inwazji trofoblastu)

22-24

Hbd

(II faza inwazji trofoblastu).

ZASTOSOWANIE DOPPLER USG

W OCENIE KRĄZENIA

MATCZYNO-PŁODOWEGO

PATOLOGIA KRĄZENIA MATCZYNO-PŁODOWEGO W

PET ORAZ ZAHAMOWANIU WZROSTU PŁODU (IUGR)

W stanie przedrzucawkowym inwazja trofoblastu jest
„niepełna” i dotyczy jedynie zewnętrznej warstwy
naczyń tętniczych, podczas gdy mięśniówka pozostaje
nietknięta. Naczynia tętnicze nie ulegają rozszerzeniu.
Zmiany zapalne w obrębie naczyń indukują procesy
zakrzepowo-zatorowe i postępujące niedokrwienie
trofoblastu.
Zmiany te stanowią podstawę do dopplerowskiej oceny
przepływów krwi w naczyniach macicznych i wczesnej
diagnozy stanu przedrzucawkowego i IUGR.

ZASTOSOWANIE DOPPLER USG

W OCENIE KRĄZENIA

MATCZYNO-PŁODOWEGO

Wskaźniki przepływów w krążeniu matczyno-
płodowym zmniejszają się w trakcie trwania
ciąży do

20-26 Hbd

odzwierciedlając

niskooporowy charakter naczyń kosmkowych.
Do oceny jakościowej przepływu krwi w
naczyniach macicznych oraz płodowych (MCA,
UmA) używane są:
Systolic/diastolic ratio (S/D)

Index oporu (RI): (S/D)/S
Index pulsacji (PI): (S/D)/średnia V

BADANIE DOPPLEROWSKIE JEST DOBRĄ
METODĄ OCENY DOBROSTANU PŁODU !!!

DOPPLER ULTRASOUND

ASSESSMENT IN PIH/PET

Wysokooporowy
przepływ w t. macicznej
płodu u pierwiastki z
PET

RI=0.75 (N≤

0.58) !

wcięcia

wczesnorozkurczowe

POWIKŁANIA U PŁODU

ZWIĄZANE Z NADCIŚNIENIEM

CIĄŻOWYM

PIH / PET / RZUCAWKA

GŁÓWNE PRZYCZYNY ZWIĘKSZONEJ ŚMIERTELNOŚCI

PŁODÓW TO

WCZEŚNIACTWO

IUGR

NOWORODKI Z NISKĄ MASĄ URODZENIOWĄ

ZABURZONY ROZWÓJ PSYCHORUCHOWY

OGRANICZENIE W ROZWOJU UMYSŁOWYM

WYSOKI WSKAŹNIK ZACHOROWALNOŚCI NA EPI

ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

OCENA DOBROSTANU PŁODU

USG W CZASIE RZECZYWISTYM

POTWIERDZENIE ŻYCIA PŁODU I ASP

OCENA WZROSTU PŁODU (SGA, IUGR)

OCENA ILOŚĆI PŁYNU OWODNIOWEGO (AFI)

OCENA AKTYWNOŚCI WEWNĄTRZMACICZNEJ

PŁODU (PROFIL BIOFIZYCZNY)

WSKAZANIA PŁODOWE DO

INTENSYWNEGO NADZORU

PERINATALNEGO

 POTWIERDZONE BADANIEM USG

ZAHAMOWANIE WZROSTU PŁODU

(IUGR)

 MAŁOWODZIE/BEZWODZIE

(AFI <5 CM.)

 NIEREAKTYWNY TEST NST

 TEST BIOFIZYCZNY

< 6

PKT.

WSKAZANIA PŁODOWE DO

PRZYŚPIESZONEGO PORODU

OSIĄGNIĘCIE DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU

PRZEDPORODOWE PODANIE STERYDÓW
OCENA DOJRZAŁOŚCI PRZEZ AMNIOPUNKCJĘ (<34 HBD)

NIEREAKTYWNY TEST NST Z MILCZĄCĄ OSCYLACJĄ I
DECELERACJAMI W ZAPISIE

BRAK POPRAWY W KRĄZENIU PŁODOWO –
ŁOŻYSKOWYM PŁODU (AEDF, RDF) PO LECZENIU

PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU <4 PKT.

OCENA DOPPLEROWSKA TĘTNICY

PĘPOWINOWEJ

Patologiczny,

wysokooporowy przepływ

w t. pępowinowej

świadczący o

niewydolności krążenia u

płodu

(duże ryzyko

śmierci

wewnątrzmacicznej !!!)

RI=1,00 (N≤ 0.70)
AEDF

= Absent End-

Diastolic Frequencies

OCENA KRĄŻENIA MÓZGOWEGO U

PŁODU Z PIH/PET

„Ułatwienie”

krążenia

mózgowego u płodu polegające

na rozszerzeniu naczyń

mózgowych i redystrybucji krwi

krążącej jest odpowiedzią na

zmniejszone ciśnienia parcjalne

tlenu wskutek postępującej

niewydolności łożyska.
Efekt ten zwany jest

CENTRALIZACJĄ KRĄŻENIA

u płodu jest mechanizmem

obronnym na istniejące

niedotlenienie.

MCA RI=0.68
UmA RI ≤ 0.70 (1,00)

LECZENIE NADCIŚNIENIA W CIĄŻY

DRUG

BENEFITS

SIDE-EFFECTS

Leki działająca na CUN

Methyldopa (Dopegyt)

B-blokery (zmniejszają

EF)

Atenolol

Metoprolol

Labetalol

Leki działające obwodowo

Hydralazine (Nepresol)

Zaakceptowany (I

rzutu)

niewielkie

Nieznaczne efekty

uboczne

α-bloker

IV i PO

Zaakceptowany

(lek I rzutu)

Zmęczenie, suchość ust
Nie polecany w wys. RR

IUGR
Hipoglikemia

noworodka
Hipoglikemia

noworodka

Drżenia włókienkowe

mm.

Ból głowy, drżenia mm.
IV gdy RR>160/110

LECZENIE NADCIŚNIENIA W CIĄŻY (2)

DRUG

BENEFITS

SIDE-EFFECTS

Nifedipine, Nitrogliceryna
Diazoxide

Urepidil (Ebrantil)

Inhibitory konwertazy
ANT

Captopril
Enalapril

Diuretyki

(Furosemid)

Siarczan magnezu

Hamuje aktywność
neuronów i rdziała
relaksacyjnie na
mięśniówkę naczyń (IV or
IM)

PO, TDS
IV, przełom
nadciśnieniowy

IV (bolus, pompa),
przełom
nadciśnieniowy

P/WSKAZANE
P/WSKAZANE

P/WSKAZANE

P/drgawkowo

Profilaktyka
PET/ECL

Ból głowy, tachykardia
Niewydolność krążenia płodu
Śmierć wewnątrzmaciczna
przy wysokich dawkach
Po porodzie – przełom nadc.
W ciąży i połogu

ZGON PŁODU

JEDYNIE W POŁOGU !

Hiponatremia, zap. trzustki
płodu ; tylko w połogu

OBJ. PRZEDAWKOWANIA

ZNIESIENIE O. RZEPKOWY
ZWIOTCZENIE MIĘŚNI
ZATRZYMANIE KRĄŻENIA

Document Outline