Stany nagłe w laryngologii dziecięcej

Urazy krtani

(1)

Stan bezpośredniego zagrożenia

życia!

Objawy i ich nasilenie nie zawsze

korelują ze stopniem ciężkości urazu

(czynnik psychogenny duszności)!

Urazy krtani

(2)

Zewnętrzne



tępe



ostre

Wewnętrzne



oparzenia termiczne, chemiczne



ciała obce egzogenne, endogenne



uszkodzenia jatrogenne

Urazy krtani-objawy



Chrypka



Duszność



Uporczywy kaszel



Ból, dysfagia, ślinienie



Obrzęk tkanek szyi, wylewy krwawe



Odma podskórna szyi, klatki piersiowej,

twarzy – przerwanie ciągłości ściany gardła

dolnego, krtani lub tchawicy !



Przemieszczenie krtani lub tchawicy

Urazy krtani-postępowanie

(1)



airways

utrzymanie drożności

dróg oddechowych



bleeding

opanowanie

krwawienia



–

cervical spine

stabilizacja

kręgosłupa szyjnego

Urazy krtani – postępowanie

(2)



Wkłucie dożylne



Sterydy dożylnie ( opóźnienie

narastania obrzęku)



Rozważenie tracheotomii



Intubacja może spowodować

dodatkowy uraz jatrogenny

Urazy krtani - diagnostyka



Wywiad- ustalenie przyczyny



Badanie palpacyjne szyi – odma,

przemieszczenie



Laryngoskopia – pośrednia,

bezpośrednia, fiberoskopia



Diagnostyka radiologiczna- TK, TK z

projekcją 3D, MRI, rtg(?)



Rtg klatki piersiowej – obecność

odmy

Klasyfikacja urazów krtani

wg Schaefera



Grupa I- krwiak, obrzęk tkanek



Grupa II- jw.+ rozerwanie błony śluzowej,

złamanie chrząstek bez przemieszczenia



Grupa III- rozerwanie krtani, niestabilne

złamania z przemieszczeniem, poważny

uraz błony śluzowej, porażenie fałdów

głosowych



Grupa IV- grupa III +ponad 2 szczeliny

złamania lub masywny uraz krtani



Grupa V- całkowite oderwanie krtani od

tchawicy

Postępowanie w urazach

zewnętrznych



Hospitalizacja-każdy przypadek, ścisła

obserwacja



Grupa I i II- antybiotyki, sterydy, leki p-

refluksowe, nawilżanie, w przypadku

narastania duszności tracheotomia



Grupa III, IV-tracheotomia, endoskopia,

leczenie operacyjne met. otwartą



Grupa V- leczenie operacyjne, wspólnie z

torakochirurgiem zespolenie

Postępowanie w urazach

wewnętrznych



Oparzenia- hospitalizacja,

antybiotyki, sterydy, leki p-bólowe, w

oparzeniach chemicznych

postępowanie zgodnie z wytycznymi

toksykologa

badanie endoskopowe :

laryngoskopia, gastroskopia

Jatrogenne urazy krtani



Objawy narastające ostro- do 48

godz. po zabiegu

dysfonia, kaszel, krwioplucie, ból



Objawy przewlekle – 2-8 tyg. po

zabiegu

narastająca chrypka i zaburzenia

oddychania

Ciała obce w jamach nosa



Nos- jednostronne zaburzenia

drożności nosa, jednostronnie

wydzielina śluzowa, śluzowo-ropna,

ropna



Postępowanie- znieczulenie błony

śluzowej, anemizacja,

usunięcie przy

pomocy haczyka

, odpowiednie

kleszczyki

Krwawienia z nosa



Incydentalnie występują u 60% populacji



U 6% konieczna interwencja medyczna*



90% krwawienia ze splotu Kisselbacha

* Small M., Murray J., Maram A.: A study of patients with

epistaxis requiring admission to hospital . Hospital Health

Bull. 1982, 40,20-29

Etiologia

( 1 )



Miejscowe

urazy : mechaniczne, chemiczne

ciała obce

zapalenia : wirusowe, bakteryjne

alergiczny nieżyt nosa

deformacje przegrody : skrzywienia, ubytki

krwawienia pooperacyjne

guzy nosa, nosogardła, zatok przynosowych

choroba Wegenera

środowiskowe – zbyt suche, ciepłe powietrze

Etiologia

( 2 )



Ogólne

skazy krwotoczne : wrodzone, nabyte

trombocytopenia

choroby limfoproliferacyjne

choroby zakaźne wieku dziecięcego

choroby wątroby, nerek

nadciśnienie tętnicze

Postępowanie



zależy od :

miejsca

przyczyny

stanu ogólnego

Postępowanie

( 1 )



Pozycja półsiedząca/siedząca, tułów

pochylony do przodu



U pacjentów nieprzytomnych pozycja

leżąca, boczna ustalona



Oczyszczenie nosa ze skrzepów (delikatne

odessanie)



Ustalenie miejsca krwawienia



Miejscowe znieczulenie błony śluzowej

(lignokaina w aerozolu, kroplach,

nasączony seton)

Postępowanie

( 2 )



Ucisnąć mocno skrzydełka na ok. 5

min.



Założyć spongostan nasączony wodą

utlenioną, wodą destylowaną,

roztworem Exacylu, wodą

destylowaną z adrenaliną, lignokainą



Oxycel, Merocel, Rapid-rhino,

Surgicel

Postępowanie

(3)



Tamponada przednia ( 24 – 48 godz)

seton gazowy nasączony parafiną z

antybiotykiem, układany warstwowo

tamponada w palcu gumowym

opatrunek typu Bivon

Postępowanie w

nawracających

krwawieniach z nosa



Przyżeganie miejscowe :

10-20% azotan srebra

30% kwas trójchlorooctowy



Elektrokoagulacja



Krioterapia



Fotokoagulacja laserowa

jednoczasowo, obustronnie na tej samej

wysokości = perforacja przegrody ! ! !

Postępowanie

c.d.



Odwarstwienie błony śluzowej



Tamponada śródtkankowa –

podśluzówkowe ostrzyknięcie

roztworem hydrocortisonu 1-3 ml

Krwawienia z tylnej części

jam nosa



Tamponada tylna Bellocqa

sedacja/zn.ogólne

48-72 godz.

osłona antybiotyku



Tamponada tylna z zastosowaniem

cewnika Foleya



Endoskopowa elektrokoagulacja

Postępowanie chirurgiczne



Embolizacja naczyń

mniej inwazyjna, szybka,

tańsza,skuteczność 70-100%

powikłania (2%): udar mózgu, porażenie

połowicze, ślepota , porażenie n.VII,

martwica tkanek miękkich

Podwiązanie tętnic

Leczenie ogólne



Ocena stanu ogólnego pacjenta ( wstrząs

oligowolemiczny)



Założenie 1-2 wkłucia dożylne



Dekstran (70)



Roztwory elektrolitów: płyn Ringera, płyn

pediatryczny wyrównawczy



Kwas traneksamowy – Exacyl

(amp.500mg/5ml, u dzieci 20mg/kg/dobę,

przepływ 1ml/min.)

Krwawienia z ucha

(1)



Urazy



mechaniczne

(

tylno-górna

ściana

przewodu

słuchowego

zewnętrznego,tylno-górny

kwadrant

błony

bębenkowej

)



Mikrourazy miejscowe : ciała obce -

powinien usuwać laryngolog!



Urazy ze złamaniem podstawy czaszki

Złamania kości skroniowej

podłużne poprzeczne



80-90%



Kierunek uderzenia-

okolica skroniowo-

potyliczna



Linia złamania równolegle



Złamanie tylno-górnej

ściany kostnej przewodu

sł.z-trz, pęknięcie błony

bębenkowej-

krwawienie



Przerwanie łańcucha

kosteczek słuchowych



10-20% niedowład n.VII

może wystąpić późno



Zawroty głowy rzadko



10-20%



Uderzenie-okolica

czołowa lub potyliczna



Linia złamania

prostopadle



Przechodzi przez

przedsionek i ślimak

(głuchota, zawroty

głowy)



Błona bębenkowa

zachowana



30-40% porażenie n. VII,

bezpośrednio po urazie,

całkowite

Krwawienia z ucha

(3)



Zapalenia ucha zewnętrznego i

środkowego

ostre :wirusowe

( krwotoczne zapalenie –myringitis

bullosa)

bakteryjne



Przewlekłe zapalenie z ziarniną, polipem



Guzy nowotworowe

( histiocytosis)

Krwawienia z jamy ustnej i

gardła

Miejscowe:



urazy



stany zapalne (stomatitis ac., angina)



ciała obce



nowotwory migdałka

Ogólne:



skaza krwotoczna



choroba Rendu-Oslera



choroby krwi

URAZY NOSA



Powierzchowne- obrzęk tkanek miękkich, otarcia

naskórka, krwiaki zewnętrzne



Krwiaki wewnętrzne-wolne narastanie krwiaków

podśluzówkowych



Złamania kości piramidy nosa :

typ „zielonej gałązki”

całkowite i niecałkowite złamania chrząstek nosa

izolowane złamanie kości nosa różnego stopnia,

aż do złamania typu „otwartej książki”

całkowite lub częściowe złamania przegrody z

przemieszczeniem

TRUDNOŚCI OCENY URAZU

NOSA U DZIECI

(wg W.Pirsiga)



Niepełny wywiad



Zmiana nosa bezpośrednio po urazie jest nieistotna



Dziecko niespokojne, małe wymiary nosa



Brak klasycznych objawów( krwawienie, trzeszczenie,

„blokada nosa”, zniekształcenie zewnętrzne)



Znaczny obrzęk maskujący następstwa urazu



Współistniejące uszkodzenia infekcyjne błony śluzowej



Ujemny wynik badania radiologicznego (chrzęstny szkielet

nosa)



Powolny rozwój krwiaków podśluzówkowych



Dominujące objawy ogólne urazu

Szycie ran – znieczulenie

miejscowe lub ogólne



Pojedynczy szew niewchłanialny 6.0 na

skórę tuż przy czerwieni wargowej



Mięśnie warstwowo – szwy pojedyncze

wchłanialne 3.0 lub 4.0



Błona śluzowa i czerwień wargowa –

pojedyncze szwy wchłanialne 5.0



Skóra – pojedyncze szwy niewchłanialne

5.0 lub 6.0



Błona śluzowa jamy ustnej – pojedyncze

szwy wchłanialne 5.0, 6.0 – antybiotyk

Document Outline