URAZY JAMY BRZUSZNEJ

WPROWADZENIE

OCENA BRZUCHA JEST JADNYM Z

NAJBARDZIEJ ISTOTNYCH ELEMENTÓW

WSTĘPNEJ OCENY PACJENTA Z URAZEM.

Nierozpoznane urazy brzucha są nadal

przyczyną tzw. śmierci do uniknięcia po urazie

tułowia. Każdy pacjent odnoszący tępy uraz

tułowia spowodowany bezpośrednim

uderzeniem lub przenikający uraz tułowia

może współistnieć z uszkodzeniem naczyń

jamy brzusznej lub trzewi.

Zewnętrzna anatomia

brzucha



Przednia ściana brzucha-

powierzchnia ograniczona

od góry przez linię przebiegającą przez sutki, od dołu

przez więzadła pachwinowe i wzgórek łonowy i bocznie

przez linie pachowe przednie



Boczna-

obszar między przednią i tylną linią pachową

od VI przestrzeni międzyżebrowej do grzebienia

biodrowego. Ściana brzucha w tej lokalizcji jest grubsza

dzięki mięśniom, co powoduje, że stanowi to częściową

barierę dla przenikających urazów brzucha, szczególnie

dla ran kłutych.



Tył brzucha-

obszar pleców pomiędzy liniami tylnymi z

boku, a szczytami łopatek od góry i grzebieniami

biodrowymi z dołu. Podobnie jak z boków brzucha,

grubość mięśni grzbietu stanowi częściową barierę dla

urazów przenikających tej okolicy.

Wewnętrzna anatomia

brzucha



Jama otrzewnowa-

można podzielić ją na część dolną i

górną. Część górna ograniczona jest przez kostną część

klatki piersiowej. Zawiera ona przeponę, wątrobę,

śledzionę, żołądek i poprzecznicę. Część dolna brzucha

zawiera jelito cienkie i esicę.



Jama miednicy-

przestrzeń otoczona przez kostną

strukturę miednicy, zawiera: prostnicę, pęcherz moczowy,

naczynia biodrowe, u kobiet narządy płciowe. Badanie

tego obszaru jest znacznie utrudnione przez kostną

strukturę miednicy.



Przestrzeń zaotrzewnowa-

zawiera aortę brzuszną, żyłę

główną dolną, większą część XII-cy, trzustkę, nerki,

moczowody oraz okrężnicę wstępującą i zstępującą.

Uszkodzenie narządów leżących pozaotrzewnowo są

trudne do rozpoznania ze względu na utrudnienia podczas

badania i brak potwierdzenia krwawienia przy

diagnostycznym płukaniu otrzewnej.

MECHANIZMY

POWSTAWANIA URAZÓW



Uraz tępy

W wyniku bezpośredniego uderzenia np. uderzenie w

kierownicę czy ściśnięcie lub zgniecenie drzwiami

samochodu w wyniku wypadku komunikacyjnego może

dojść do uszkodzenia narządów wewnętrznych. Siły te

mogą spowodować uszkodzenie narządów miąższowych

brzucha ich pęknięcie z wtórnym krwawieniem i

zapaleniem otrzewnej.

Urazy tnące narządów są formą urazów będących

wynikiem działania sił hamujących (np. niewłaściwie

zapięte pasy bezpieczeństwa ). Podczas wypadków

motocyklowych dochodzi do urazów w wyniku działania

sił decelaracyjnych, kiedy inaczej reagują narządy

unieruchomione i zawieszone w j. brzusznej (np.

częściej dochodzi do rozerwania wątroby i śledziony niż

uszkodzenia narządów ufiksowanych więzadłami).

MECHANIZMY

POWSTAWANIA

URAZÓW-cd.



Urazy przenikające

Rany kłute i rany postrzałowe

pociskami o niskiej

szybkości są przyczyną zniszczenia tkanek przez

rozerwanie lub przecięcie. Rany postrzałowe

pociskami o wysokiej prędkości przenoszą znaczne

ilości energii kinetycznej do j. brzusznej, tworząc

efekt tzw. Jamy czasowej i powodują znacznie większe

obrażenia niż wynikałoby z wielkości rany.

Rany kłute najczęściej uszkadzają wątrobę(40%), jelito

cienkie(30%), przeponę(20%) i okrężnicę(15%). Rany

postrzałowe są przyczyną większych uszkodzeń

narządów j. brzusznej ze względu na trajektorię lotu

pocisku w ciele i przenoszenie energii kinetycznej.

Najczęściej dochodzi do uszkodzenia jelita

cienkiego(50%), okrężnicy(40%), wątroby(30%) i

naczyń j. brzusznej(25%).

Postępowanie

1.Wywiad,

2.Badanie fizykalne:



Oglądanie,



Osłuchiwanie,



Opukiwanie,



Badanie palpacyjne,



Ocena ran drążących,



Miejscowe badanie ran drążących,



Ocena stabilności miednicy,



Badanie fizykalne prącia, krocza i per rectum,



Badanie przez pochwę,



Badanie pośladków.

Postępowanie-cd.

3. intubacja, założenie sondy żołądkowej i cewnika

do pęcherza moczowego.

4.Badania laboratoryjne krwi i moczu.

5.Badania RTG:



Badania przesiewowe w tępych urazach,



Badania przesiewowe w urazach przenikających,



Badania RTG z użyciem kontrastu:



Radiografia cewki moczowej,



Cystografia,



Urografia,



Badanie ukł pokarmowego z użyciem kontrastu.

Postępowanie-cd.

6.Specyficzne badania w urazach tępych jamy brzusznej:



Diagnostyczne płukanie otrzewnej-

szybkie inwazyjne

postępowanie którego czułość w wykrywaniu krwawienia

śródotrzewnowego wynosi 98% . Powinno być wykonane w

szczególności gdy:



Pojawią się zmiany świadomości-

uraz głowy, zatrucie

alkoholem, użycie narkotyków,



Pojawiają się zaburzenia czucia-

uraz rdzenia kręgowego,



Uraz układu kostnego-

żeber, kręgosłupa lędźwiowego, miednicy,



Dwuznaczne badanie fizykalne,



Spodziewana dłuższa utrata kontaktu z pacjentem-

anestezja

ogólna do zaopatrzenia ran zewnętrznych przedłużone badanie

RTG.



USG



Tomografia spiralna (CT)

POSTĘPOWANIE-CD.

7.Specyficzne badania diagnostyczne w urazach

przenikających:



Rany dolnej części klatki piersiowej-

możliwości diagnostyczne u pacjentów z

bezobjawowym urazem przepony i nadbrzusza

dotyczą badania przedmiotowego, RTG,

torakoskopii, laparoskopii i CT.



Badanie miejscowe ran i seryjne badanie

fizykalne kontra DPL w ranach kłutych

przedniej ściany brzucha

Wskazania do laparatomii u

dorosłych



Oparte na ocenie brzucha:



Tępy uraz z pozytywnym wynikiem badania DPL,

USG,



Tępy uraz brzucha z nawracającą hipotensją mimo

leczenia wyrównawczego,



Wczesne albo późne zapalenie otrzewnej,



Hipotensja przy obecności rany drążącej,



Krwawienie z żołądka, odbytnicy, dróg moczowo-

płciowych przy współistnieniu ran drążących,



Rany postrzałowe przenikające jamę otrzewnową

albo narządy,



Wytrzewienie.

Wskazania do laparatomii u

dorosłych-cd.



Wskazania oparte na badaniach RTG:



Obecność wolnego powietrza, obecność

powietrza w przestrzeni zaotrzewnowej lub

pęknięcie przepony w wyniku tępego urazu

brzucha,



Badanie CT z kontrastem ujawnia pęknięcie

przewodu pokarmowego, wewnątrzotrzewnowe

uszkodzenie pęcherza moczowego,

uszkodzenie szypuły nerki lub uraz

poszczególnych narządów miąższowych po

tępym urazie czy przenikającym.

URAZ TĘPY

Wątroba, śledziona, narki są szczególnie

narażonymi narządami na uszkodzenie

tępym urazem.

1.przepona-

często dochodzi do uszkodzenia

lewej części. W badaniu RTG odchyleniem

od normy jest wyższe ustawienie kopuły

przepony, zamazanie zarysu przepony,

obecnośc krwiaka opłucnej czy obecność

bańki powietrza w klatce piersiowej

URAZ TĘPY c.d.

2. Dwunastnica-

klasyczne pęknięcie

dwunastnicy obserwowane jest w

wypadku ze zderzeniem czołowym

lub przy bezpośrednim uderzeniu.

Aspiracja krwi z żołądka lub

powietrza w przestrzeni

zaotrzewnowej na zdjęciu RTG

brzucha sugeruje obecność

uszkodzenia.

URAZ TĘPY c.d.

3. Trzustka-

uraz jest najczęściej

wynikiem bezpośredniego urazu

nadbrzusza z uciskiem narządów do

kręgosłupa. Prawidłowy poziom

amylazy we krwi nie wyklucza

większych uszkodzeń trzustki,

przeciwnie wzrost poziomu amylazy

nie musi być wynikiem urazu

trzustki.

URAZ TĘPY c.d.

4.Układ moczowo-płciowy

Bezpośrednie uderzenie w plecy lub bok kończące się

stłuczeniem są objawem potencjalnego uszkodzenia

nerek. Zakrzepicy tętnicy nerkowej lub wtórnemu

rozerwaniu szypuły nerki w wyniku działania sił

hamujących często towarzyszy krwiomocz, rzadziej przy

braku krwiomoczu pacjenci odczuwają ból brzucha.

Uszkodzeniom przedniej miednicy towarzyszą często urazy

cewki moczowej. Rozerwanie cewki można podzielić na

tylne (powyżej) i przednie (poniżej) przepony moczowo-

płciowej. Urazy cewki tylnej towarzyszą urazom

wielonarządowym i uszkodzeniom miednicy. Urazy cewki

przedniej mogą być uszkodzeniami izolowanymi.

Uraz tępy c.d.

5.Jelito cienkie.

Pacjenci wcześnie skarżą się na ból i

pojawia się obrona mięśniowa.

Diagnoza może być trudna szczególnie

przy niewielkim krwawieniu z

rozerwanych jelit. Z wyboru przy

obecności wybroczyn na ścianie

brzucha wykonuje się diagnostyczne

płukanie otrzewnej (DPL).

Uraz miednicy i

towarzyszące mu

uszkodzenia

Miednicę tworzą-

kość krzyżowa,

kości kulszowe, kości kulszowe i

kości łonowe wraz z szeregiem

więzadeł. Złamania i rozerwania

więzadeł miednicy wskazują jak duże

siły działały na pacjenta. Złamania

miednicy współistnieją z

uszkodzeniami śródotrzewnowymi i

pozaotrzewnowymi struktur brzucha

Klasyfikacja uszkodzeń

Przednio-tylne urazy kompresyjne

są

efektem kolizji pieszego,

samochodowych i motocyklowych

lub upadku z wysokości. Dochodzi

wówczas do rozejścia się spojenia

łonowego, rozerwania więzadeł kości

tylnej ściany miednicy lub

przemieszczenia oraz złamania kości

krzyżowej.

Klasyfikacja uszkodzeń

c.d.

Boczne urazy kompresyjne

są

często wynikiem kolizji

motocyklowych i zależą od skręcenia

miednicy, które prowadzi do

uszkodzenia dolnej części układu

moczowo-płciowego

Ocena miednicy po

urazie

Obserwując krwiomocz należy jak

najszybciej obejrzeć bok, mosznę i

okolicę okołoodbytniczą w

poszukiwaniu obrzmień stłuczeń i

ran okolicy krocza pochwy odbytnicy.

Wyczucie wysoko ułożonego

gruczołu krokowego jest objawem

uszkodzenia miednicy.

Postępowanie

Do stabilizacji złamań miednicy można

stosować proste techniki ( poza

resuscytacją płynową i uzupełnianiem

utraconej krwi )jak np.. przezskórny

wyciąg wzdłużony, okrężne bandażowanie

miednicy zapobiegające wewnętrznej

rotacji dolnej krawędzi miednicy.

Postępowanie jest zależne od stabilności

hemodynamicznej pacjenta.

Podsumowanie



URAZ TĘPY

Hemodynamicznie niestabilni pacjenci z

wielomiejscowym tępym urazem muszą być

natychmiast diagnozowani celem wykrycia

krwawienia do jamy brzusznej przez

zastosowanie DPL lub przesiewowego USG.

Hemodynamicznie stabilni pacjenci ( bez cech

zapalenia otrzewnej ) w uzasadnionych

przypadkach mają wykonywane CT z kontrastem

a dalsze leczenie operacyjne uzależnione jest od

rodzaju narządu i wielkości jego uszkodzenia.

Podsumowanie



URAZ DRĄŻĄCY



Wszyscy pacjenci z

ranami drążącymi

w okolicy

brzucha w hipotensją, objawami zapalenia

otrzewnej wymagają pilnej

laparatomii



Pacjenci z

ranami postrzałowymi

których kanał

przechodzi przez jamę otrzewnową lub okolicę

zaotrzewnową także wymagają pilnej

laparatomii.



Bezobjawowi pacjenci z

ranami kłutymi przedniej

ściany brzucha

powinni być poddani

obserwacji.



Bezobjawowi pacjenci z

głębokimi ranami kłutymi

bocznej

ściany brzucha poddawani są

ścisłej

obserwacji, powtarzanemu badaniu fizykalnemu lub

badaniu CT.

STANDARD

POSTĘPOWANIA

SCHEMAT POSTĘPOWANIA W TĘPYCH I

PRZENIKAJĄCYCH URAZACH OBEJMUJE:



Przywrócenie funkcji życiowych optymalizacja

perfuzji i natlenowania tkanek,



Odtworzenie mechanizmu powstania urazu,



Dokładne wstępne badanie przedmiotowe,

powtarzane w regularnych odstępach czasu,



Wybór odpowiedniej metody diagnostycznej,



Obserwacja pacjenta (nagłe ujawnienie się

naczyniowych lub zaotrzewnowych uszkodzeń

brzucha)



Wczesne rozpoznanie wskazań do pilnej

laparatomii.

Document Outline