Adam Spring

 
                  Katedra i Klinika  Kardiologii A.M. we 
Wrocławiu
 

 
               

Nieinwazyjna diagnostyka 

przewlekłej choroby 
                               niedokrwiennej  serca 
 

 

 

     Kaskada niedokrwienia

 
      Kolejność występowania zmian w mięśniu serca po zmniejszeniu 
jego perfuzji
 
 
                                5.                      Ból dławicowy
                          4.                 Zmiany położenia odcinka ST w  EKG
                     3.           Zaburzenia kurczliwości odcinkowej LV
                2.          Upośledzenie funkcji rozkurczowej lewej komory
          1.        Zaburzenia metabolizmu  komórek mięśnia sercowego
          

 

 

Badanie podmiotowe

•  

          Bóle dławicowe mają następujące  cechy:

1. są prowokowane przez wysiłki fizyczne lub emocje ( zwłaszcza 
podczas  
     wietrznej, mroźnej pogody oraz po posiłkach )
2.  trwają 5-15 ( 20 minut )
3.  lokalizacja zamostkowa
4.  charakter bólu: dławiący,  piekący,  rozpierający
5.   promieniowanie do lewej kończyny górnej,  żuchwy i szczęki
6.   czynniki prowadzące do ustąpienia bólu: do 10 minut po 
zaprzestaniu         
      wysiłku fizycznego ( do 10 minut ),   podanie NTG ( 2-5 
minut ) 

 

 

Podział dławicy wg 

Diamonda

      I     typowa dławica piersiowa:

        1.  ból zamostkowy, piekący, trwający kilka minut

   2.  prowokowany przez wysiłek lub stres
   3.  ból ustępuje po NTG w czasie kilku minut

      II   dławica piersiowa nietypowa spełnione są 2 z 3 

kryteriów

   
      III  ból pozasercowy- spełnione jest co najwyżej 1 

kryterium

 

 

Elektrokardiografia

 
 

     Elektrokardiogram spoczynkowy
 
     Posiada mała wartość w rozpoznawaniu ChNS u pacjentów którzy 
nie przebyli  
     zawału mięśnia serca, bowiem u 70 % chorych ze zwężeniami 3 
tętnic wieńcowych  
     jest on prawidłowy. Duże znaczenie  posiada natomiast  
wykazanie cech  
     niedokrwienia mięśnia serca  podczas bólu dławicowego

      

 

 

Spoczynkowe,niedokrwien

ne

zmiany odcinka

 

ST

 

 

Protokoły badań elektrokardiograficznego testu wysiłku 
submaksymalnego
 
1.

  

na bieżni:

    a.

  

 Bruce’a  ( zaczynamy od  pochylenia 10% i prędkości 2.7 

km/h )
 
b.

 

lub zmodyfikowany Bruce’a = Sheffield  ( przez pierwsze 6 

minut stałe obciążenie, tylko zmiana pochylenie po 3 
minutach )-stosowany wtedy gdy są względne  p-wskazania, 
wcześnie po zawale, u mniej sprawnych )
 
2.

  

na cykloergometrze:

typ I ( zaczynamy od 50 W, które zwiększamy co 3 minuty o 50 
W )
typ II ( zaczynamy od 25 W i zwiększamy je o 25 W co 3 minuty 
)

 

 

 
Zasadnicze wskazania do testu wysiłkowego:
 
1.

  

podejrzenie ChNS u mężczyzn z nietypowymi 

objawami
2.

  

ocena: wskazań do koronarografii, rokowania, 

wydolności fizycznej wcześnie po zawale mięśnia serca
3.

  

ocena perfuzji mięśnia serca u chorych po CABG lub 

PTCA
4.

  

występowanie zaburzeń rytmu  serca podczas 

wysiłków fizycznych 
 

 

 

 

 
Mniejsze znaczenie ma próba wysiłkowa :
 
1.

  

u kobiet z nietypowymi lub typowymi 

dolegliwościami
2.

  

u bezobjawowych mężczyzn ( np. pilotów, 

pacjentów po 40  r.ż 
    z co najmniej 2 czynnikami ryzyka )
3.

  

w ocenie skuteczności leczenia farmakologicznego 

ChNS i osób
    z zaburzeniami rytmu serca prowokowanymi przez 
wysiłek fizyczny
 
 

 

 

Elektrokardiograficzny test wysiłkowy ( ETW )

 
    Ilość wyników fałszywie dodatnich jest szczególnie duża 
( oznacza to niższą  
    swoistość ):
-  u kobiet ( podobieństwo estrogenów do naparstnicy,  niższe 
stężenie Hb,
     mniejsza masa mięśniowa, większa skłonność do 
hiperwentylacji, mniejsza  
     częstość występowania ChNS przed menopauzą, większa 
częstość występowania
      MVP )
 - u osób  z MVP   -  u chorych z LVH  -  w zespole 
hiperwentylacji
 -  podczas przyjmowania niektórych leków ( np. naparstnicy )
 -  po spożyciu obfitego posiłku przed próbą 
   

     

u chorych na  nadciśnienie tętnicze  -  u osób z hipokaliemią  

-  chorych 
    na kardiomiopatie  -u pacjentów ze stenozą aortalną - w 
niedokrwistości
 -

     

w hipoksemii - u chorych z  niskim prawdopodobieństwem 

ChNS
 - w wypadku wystąpienia objawów niedokrwiennych tylko w 
odprowadzeniach
   znad ściany dolnej ( u kobiet nie powinny być analizowane ).

 

 

Ilość wyników fałszywie ujemnych jest szczególnie 

wysoka :
 
a.

   

podczas terapii lekami p-dławicowymi

b.

  

u pacjentów z chorobą 1 naczynia

c.

   

w chorobie wielonaczyniowej,  gdy jedne obszary cechuje 

niedokrwienie
   pełnościenne, a inne podwsierdziowe ( sumacja zmian 
położenia 
   odcinka  ST )
 d. u chorych z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym
 
Trudności w interpretacji testu stwarzają :
 
a.

   

blok lewej odnogi pęczka Hisa

b.

  

zespół WPW

c.

   

stała stymulacja serca

 

 

 

\          Bezwzględne przeciwwskazania do ETW
 
    1.

 

świeży zawał serca (  pierwsze 2 dni ).  U chorego od co 

najmniej 48 godz.  
        nie występują  bóle dławicowe, nie stwierdza się 
zastoju nad płucami.  

    2.  

niestabilna dławica piersiowa ( do 48 godz. od 

stabilizacji stanu
        chorego )
    3.

 

występowanie obniżeń lub uniesień ST będących 

objawem ostrego           
         niedokrwienia, które przedtem nie występowało
    4.

 

zaburzenia rytmu istotne hemodynamicznie

    5. zastoinowa niewydolność serca
    6. świeże procesy zakrzepowe
    7. ostry zator płucny lub zawał płuca
    8. zapalenie mięśnia serca, osierdzia lub wsierdzia
    9. ostre rozwarstwienie aorty
    10. ciasne zwężenie lewego ujścia tętniczego z objawami 
klinicznymi
 

 

 

Względne przeciwwskazania do ETW
 
1.  zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej
2.   umiarkowane zwężenie zastawek
3.   zaburzenia elektrolitowe
1.

 

   RR > 200/110 mm Hg

2.

 

   tachyarytmie lub bradyarytmie

3.

 

   KMP przerostowa

4.

 

   upośledzenie psychiczne

5.

 

   blok a-v II lub III stopnia

6.

 

   poważne choroby pozasercowe

10.  ciąża i menstruacja
 
W pracowniach usytuowanych poza szpitalem posiadającym 
OITK, 
wskazania względne stają się bezwzględnymi.
 

 

 

 

    Maksymalna częstotliwość rytmu serca= 220-wiek
    Submaksymalna częstotliwość rytmu serca= 85 % tętna 
maksymalnego
 
    Zachowanie się ciśnienia tętniczego w czasie próby 
wysiłkowej:
    1.

 

zwiększa się wartość ciśnienia skurczowego

    2.zmniejsza się wartość ciśnienia rozkurczowego
 
    Nieprawidłową odpowiedzią hemodynamiczną na wysiłek 
fizyczny jest:
    1. obniżenie RR skurczowego ( > 10 mm Hg ) lub/i
    2.  wzrost RR rozkurczowego ( > 20 mm Hg )
    3.  brak wzrostu RR skurczowego na szczycie próby > 130 
mm Hg;
           

 

 

Wskazania do zakończenia ETW:

 
1.  ból w klatce piersiowej, który nasila się podczas wysiłku
2.  uczucie wyczerpania, duszność
3.  zaburzenia równowagi,  bóle  kk. dolnych
4.  obniżenia ST o co najmniej 3 mm ( w wypadku pracowni poza 
szpitalem
     co najmniej 2 mm )
5.  uniesienia ST o co najmniej 1 mm w odprowadzeniach bez 
załamka Q
6.  narastające uniesienia ST o co najmniej 1 mm w ST w miejscu 
blizny pozawałowej
7. znaczne nasilenie występujących w spoczynku zaburzeń rytmu 
serca
8.  wystąpienie groźnych arytmii ( VT, SVT, AF, AFl, bigeminia 
komorowa,
      pary PVB )
9.  wystąpienie bloku odnogi lub bloku a-v II lub III stopnia
10. obniżenie RRs > 10 mm Hg, wzrost rozkurczowego > 20 mm 
Hg
11. wzrost RR > 250/130 mm Hg
12. zmniejszenie HR mimo kontynuowania wysiłku
13. problemy techniczne z monitorowaniem EKG lub RR
14.  prośba badanego lub brak współpracy z chorym 

 

 

                  Kryteria elektrokardiograficzne dodatniego 
ETW
 
 
1.

  

Najważniejszym ( klasycznym ) są zmiany położenia odcinków 

ST
    w porównaniu do odstępu PQ ( pomiar w punkcie odległym o 
60-80 ms od  
    punktu J ) w 3 kolejnych ewolucjach:
a.

   

przy przebiegu horyzontalnym  lub skośnym w dół 

( nachylenie zerowe lub ujemne ) o co najmniej 0.1 mV ( 1 mm )
b.

  

przy przebiegu skośnym w górę  ( nachylenie dodatnie ) o co 

najmniej  0.15 mV (1.5 mm )- często fizjologiczna reakcja na 
wysiłek
 
   Gdy w spoczynku odcinek  ST jest obniżony, to zmiany ST 
należy mierzyć
   w stosunku do deniwelacji ST  występujących w spoczynku 
( obniżenie   
   względne ). Gdy w spoczynku ST jest uniesiony, to 
nieprawidłowe obniżenie należy mierzyć od  poziomu  odcinka 
PQ. 
 

 

 

 

Uniesienie odcinka ST świadczy o niedokrwieniu, wtedy gdy 

wynosi co najmniej 
1 mm  z wyjątkiem V1, avR oraz odprowadzeń w którym  
występuje patologiczny załamek Q. Uniesienie odcinka ST w 
przeciwieństwie do jego obniżenia, lokalizuje zwężone naczynie ( z 
wyjątkiem odprowadzeń z załamkiem Q ). Uniesienie odcinka ST w 
miejscu blizny pozawałowej  nie ma znaczenia. 
 
U chorych po zawale mięśnia serca normalizacja załamków T w 
odprowadzeniach odpowiadających strefie zawału świadczy o 
żywotności mięśnia serca wtedy gdy pojawi się przy małym 
obciążeniu ( co najwyżej 50 W na cykloergometrze ).
 
             Swoistość ETW w zależności od przebiegu obniżeń ST: 
 
              a. skośnie w dół 99.2 %
              b. horyzontalne ( poziome ) 85 %
              c. skośne w górę 77 %

 

 

Czułość ETW wynosi 68 % a swoistość osiąga  77 %.
 
W chorobie 1 naczynia czułość wynosi 40 %, w chorobie 2 
naczyń 66 % 
a w zwężeniu 3 naczyń osiąga 78 %
 
U mężczyzn  typowe dolegliwości dławicowe mają  czułość i 
swoistość taka samą  jak ETW.
 

 

 

Elektrokardiograficzny 

test wysiłku 

submaksymalnego

 

 

EKG test wysiłku 

submaksymalnego

 

 

Za obecnością  zawansowanych zmian w tętnicach 
wieńcowych
( zwężenie głównego pnia, zmiany wielonaczyniowe ) 
przemawia:
1.

  

czas trwania wysiłku < 6 minut, małe obciążenie ( < 6.5 

MET, < 75 W )
2.

  

brak zdolności do uzyskania częstotliwości rytmu serca 

> 120/min
    ( przy braku leczenia lekami o ujemnym działaniu 
chronotropowym )
3.

  

brak wzrostu RR skurczowego > 120 mm Hg

4.

  

zmniejszenie RR skurczowego o co najmniej 10 mm Hg

5.

  

obniżenie RR skurczowego poniżej stwierdzanego przed 

wysiłkiem
6.

  

ból dławicowy przy małym obciążeniu ( przed 6 minutą, 

< 6.5   
    MET, < 75 W ).
7.

  

deniwelacje odcinków ST o przebiegu skośnym w dół o 

co najmniej 2 mm 
    przy obciążeniu < 6.5 MET lub < 75 W
8.

  

obniżenia odcinków ST o  przebiegu skośnym w dół co 

najmniej 2 mm 
    występujące w co najmniej 5 odprowadzeniach
9.

  

obniżenia ST o co najmniej 2 mm i przebiegu skośnym 

w dół  
    utrzymujące się co najmniej przez 5 minut od 
zakończenia wysiłku
10.

  

uniesienia odcinka ST (wyjątek: avR, odprowadzenia z 

załamkiem Q)
      przetrwały ( > 30 sek. ) lub objawowy VT

 

 

 

Niekorzystne rokowniczo są:
 
1.

  

niewydolność chronotropowa- brak możliwości uzyskania 80-

85%  
    częstotliwości rytmu serca
2.

  

nieprawidłowy powrót częstotliwości rytmu serca po ETW  

    definiowany jako zmiana nie przekraczająca 12 uderzeń/min. 
pomiędzy częstotliwością rytmu serca na szczycie wysiłku a 
mierzoną 2 minuty później.
3.

  

opóźniona  reakcja ciśnienia skurczowego ( gdy wartość ilorazu 

RR skurczowego 
    w 3 minucie odpoczynku/1 min. odpoczynku > 1 )
4. brak możliwości uzyskania RR skurczowego > 130 mm Hg
 

 

 

Inne testy elektrokardiograficzne stosowane w 
diagnostyce  ChNS:
 
 
1.

  

 test szybkiej stymulacji przezprzełykowej

2.

  

 testy farmakologiczne: dipirydamolowy, dobutaminowy

     i izoprenalinowy ( czułość zbliżona do ETW, zalety:
     możliwość przeprowadzenia u chorych niezdolnych do 
wysiłku
     fizycznego )
3.

  

monitorowanie holterowskie- zwłaszcza pomocne w 

wykrywaniu
    stanów spastycznych tętnic wieńcowych i niedokrwienia 
bezbólowego
   Aby zmiany położenia odcinka ST w badaniu holterowskim 
uznać można za przejaw niedokrwienia muszą one trwać co 
najmniej 1 minutę. Dodatkowo można uzyskać informacje o 
znaczeniu prognostycznym takie jak: zmienność rytmu 
zatokowego ( HRV ), dyspersja QT.
 

 

 

Echokardiografia w rozpoznawaniu przewlekłej choroby 
niedokrwiennej 
serca:
 
 
1. Echokardiogram spoczynkowy ( M, 2D, PW Doppler, CFM , 
TDE, strain rate)
a.

   

może być prawidłowy

b.

  

może wykazywać takie niespecyficzne zmiany jak:

   -powiększenie lewej komory lub lewego przedsionka
   -zaburzenia globalnej lub odcinkowej funkcji skurczowej
    ( zwłaszcza u chorych po przebytym zawale mięśnia serca)
   -zaburzenia funkcji rozkurczowej lewej komory globalnej
     i odcinkowej ( TDE, strain rate )
c.

   

u chorych po zawale mięśnia serca może wykazać takie jego 

 
    powikłania jak: skrzepliny wewnątrzsercowe,  tętniaki
    prawdziwe i rzekome, płyn w worku osierdziowym, VSR,
    niedomykalność zastawki mitralnej, zerwanie mm.  
    brodawkowatych i nici ścięgnistych, pęknięcie wolnej 
ściany
    lewej komory

 

 

    d. 

 

u niektórych pacjentów można uwidocznić proksymalne 

odcinki tt.  
         wieńcowych  ( główny pień lewej LCA u 58%-90% )- 
metoda trudna  
         technicznie, pracochłonna,  rzadko stosowana

    

            

Echokardiografia pozwala na wykrycie innych niż ChNS 

przyczyn bółów
         w klatce  piersiowej takich jak: zwężenie lewego ujścia 
tętniczego,  
         wysiękowe zapalenie  osierdzia, KMP przerostowa, MVP, 
nadciśnienie 
         płucne.

 

 

 

 

  

Echokardiografia przezprzełykowa ( TEE )

 
    ChNS nie jest wprawdzie wskazaniem do  TEE ale metoda 
ta pozwala na uwidocznienie proksymalnych odcinków:
    LMCA  u 99.5 % chorych, LAD u 97 % chorych , Cx u  99% i 
 RCA u 95% chorych TEE umożliwia ocenę rezerwy wieńcowej 
w LAD po podaniu wazdoylatatora ( adenozyny lub 
dipirydamolu  ). Stosunek  przepływu po dylatacji  do 
przepływu przed podaniem wazodylatatora < 2.0 ) wskazuje 
na ograniczona rezerwę wieńcową

 

 

 

 

     Echokardiografia obciążeniowa ( stress echo ):
 
a. próby farmakologiczne:
    -dobutaminowa ( DSE ) czułość 80 %, swoistość 90 % )
    -dipirydamolowa
    -adenozynowa
    -arbutaminowa   
 b.   test wysiłkowy
 c.   próba z hiperwentylacją i wlewem trometamolu 
( dławica Prinzmetala )
 

 

 

Echokardiograficzna 

próba dobutaminowa

 

 

Metody radioizotopowe
 
   1. Scyntygrafia perfuzyjna: tal-201, rubid-82, technet 
( związki z izonitrylem  
      MIBI lub tetrofozminą ). Metoda SPECT pozwala na 
trójwymiarową 
      rejestrację  obrazu, GSPECT ( gated SPECT )-
synchronizacja 
      obrazów  serca z zespołem QRS umożliwia jednoczasową 
ocenę  
      ukrwienia oraz funkcji mięśnia serca. Czułość 67-97 %, 
swoistość 64-96%.
          
   2.

  

 Angiografia ( wentrykulografia ) radioizotopowa- stosuje 

się erytrocyty lub  
       albuminy znakowane technetem,  niedokrwienie 
prowokowane jest wysiłkiem 
       fizycznym lub podaniem środków farmakologicznych, a 
manifestuje się ono  
       zaburzeniami globalnej i odcinkowej funkcji skurczowej i 
rozkurczowej lewej 
       komory. Czułość 78%-93 %.
 
   3.

  

 Emisyjna tomografia pozytonowa ( PET )-ocenia 

najwcześniejsze przejawy
        niedokrwienia mięśnia serca jakimi są zaburzenia 
metabolizmu miocytów.
        Niedokrwienie prowokowane jest wysiłkiem fizycznym lub 
środkami 
        farmakologicznymi. Jest metodą referencyjną oceniającą 
żywotność mięśnia 
        serca. 

 

 

 

 

Tomografia komputerowa 
  

W Polsce rzadko stosowna

 

w 

diagnostyce 

kardiologicznej

 
 

1.   Tomografy starszych generacji nie pozwalały na ocenę tt wieńcowych 
     z powodu małej rozdzielczości czasowej i przestrzennej-> trudności 
     obrazowania w wypadku tachykardii ( znaczna ruchomość naczynia )
     i masywnych zwapnień ( arterfakty ). Główne zastosowanie w kardiologii    
    

           -  > wykrywanie zwapnień ( osierdzie, tt. wieńcowe ), rzadziej ocena   
           powikłań zawału ( skrzepliny, tętniaki LV ).

• 2.   Nowe wielorzędowe ( 16 rzędowe ) tomografy->  metoda MTSC
          ( wielorzędowa, spiralna tomografia komputerowa ) wysoka rozdzielczość

    czasowa i przestrzenna-> po podaniu kontrastu iv-> możliwość oceny 
tętnic   

          wieńcowych ( szczególnie przydatna do oceny przęseł aortalno-

wieńcowych )     

        = nieinwazyjna koronarografia. Po obróbce komputerowej-> obraz 3 D.

 

 

                 MTSC

 

 

Wielorzędowa spiralna 

tomografia komputerowa 

(MSCT)

 

 

MSTC

 

 

MSCT

 

 

Tomografia komputerowa  

strumienia elektronów ( EBT= 

EBTC ) 

    i angiografia strumienia 

elektronów ( EBA )

  Tomografia komputerowa  strumienia elektronów i angiografia 
strumienia  

         elektronów ( gdy  podano dożylnie kontrast ).

    Różni się od klasycznej TK sposobem powstawania  promieniowania
    rentgenowskiego.

 

    EBT ocenia ilościowo zwapnienia  w blaszkach ( tzw. wskaźnik
    uwapnienia ) [ Agatston calcium store=ACS lub ( lepiej ) volumetric 
   calcium scoring ( VCS ) 
 
   EBA- ocenia proksymalne 2/3 dużych tętnic wieńcowych ( mniej 
dokładnie 
   niż MTSC ).

 

 

EBTC

 

 

Rezonans magnetyczny ( NMR, MRI )

 

Metoda uznana w diagnostyce  kardiomiopatii  ( zwłaszcza ARVD-

ocenia zawartość tkanki tłuszczowej ), chorób aorty, guzów serca. Jest 

najlepszą metodą oceniającą EF. 

 Zastosowanie w chorobie niedokrwiennej serca:
 1.  badanie perfuzji regionalnej ( po podaniu kontrastu )

       2.  ocena kurczliwości regionalnej po podaniu dobutaminy
          ( czułość 91 % a swoistość 80 % )-zalecana gdy brak możliwości  
          wykonania  DSE z powodu złych warunków technicznych

3.  skuteczna w ocenie zespoleń po CABG
4.  ocena wielkości i składu blaszki miażdżycowej
5.  obrazowanie tętnic wieńcowych- po  dożylnym podaniu 

( angiografia
     nieinwazyjna )- w trakcie prób ( jak dotąd  skutecznie ocenia 

jedynie 
     proksymalne odcinki tt wieńcowych )

 

 

NMR

 

 

 

Wskazania do wykonania badań scyntygraficznych lub 
echokardiografii
obciążeniowej:
 
1.

  

 brak możliwości wykonania ETW ( np. chromanie 

przestankowe, 
     niewydolność oddechowa, choroby narządu ruchu )
2.

  

 trudna lub niemożliwa do przeprowadzenia ocena ukrwienia 

mięśnia
     serca w oparciu o EKG ( zespół WPW, LBBB, rytm ze 
stymulatora )
     wg niektórych:  obniżenia ST w spoczynku > 1 mm. W RBBB 
wiarygodne są 
     zmiany w odprowadzeniach znad ściany bocznej i dolnej 
3.

  

 ujemny wynik ETW przy typowym wywiadzie

4.

  

 dodatni wyniki ETW u chorych nie zgłaszających 

dolegliwości bólowych( np. 
     test rutynowo wykonywany u bezobjawowych pilotów )
5.

  

 poszukiwanie objawów niedokrwienia w obszarach poza 

blizna u chorych po  
     zawale
6.

  

ocena skuteczności CABG i PTCA 

7. ocena znaczenia zwężeń tt. wieńcowych wykrytych 
koronarograficznie 
    ( w przypadkach  wątpliwych )
8. wykrywanie zjawiska ogłuszenia i hibernacji mięśnia serca

 

 

 
 

 
Wykrywanie dławicy Prinzmetala:
 
1.

  

test ergonowinowy

2.

  

próba oziębieniowa ( zanurzenie rąk pacjenta w 

lodowatej wodzie )
3.

  

monitorowanie holterowskie

4.

  

test hiperwentylacyjny z wlewem trometamolu