Rehabilitacja pulmonologiczna

Rehabilitacja

pulmonologiczna

wykład V

Dr n.med. Grzegorz Gałuszka

Przewlekłe zapalenie

oskrzeli

stan zapalny błony śluzowej oskrzeli,

utrzymujący się przez większość dni

w 3 miesiącach roku, w dwóch

kolejnych latach. Stanowi, obok

rozedmy płuc, jedną z dwóch

podstawowych form przewlekłej

obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Kolejność postępowania

- wypić szklankę gorącego mleka/herbaty

- zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-

20min

- przyjmować pozycje

łożeniowe

- wykonywać ćwiczenia oddechowe – pozostając w

pozycjach ułożeniowych efektywnie kaszleć –

pozostać jak najdłużej w tych pozycjach w

których pobudzenie do kaszlu jest największe –

przede wszystkim w tej pozycji wykonywać

oklepywanie i masaż kl. piersiowej.

Pozycje drenażowe

–

w siadzie wykonując skłony T do przodu tyłu

na boki – w leżeniu tyłem, na boku lewym,

prawym na łóżku podwyższonym od strony

stóp chorego

–

w leżeniu na łóżku podwyższonym o ok. 22cm

od strony stóp, który skręca T w lewo

następnie w prawo

–

w leżeniu przodem w poprzek łóżka, tak, aby

głowa i tułów zwisały poza łóżkiem, czoło

spoczywa na splecionych palcach rąk, pod

usta chorego naczynie na wydzielinę w tej

pozycji chory pozostaje przez 3min stopniowo

dochodząc do 20 min

Skuteczny kaszel:

nabrać dużo

powietrza, na wydechu wymawiamy

rrrr, na wydechu kilka kaszlnięć, na

wydechu odksztuszanie.

Rozstrzenie oskrzeli

Rozstrzenie oskrzeli stanowią stałe i

nieodwracalne rozszerzenie światła oskrzeli

podsegmentowych lub segmentowych ze

współistniejącym zniszczeniem rusztowania

chrzęstno-mięśniowo-włóknistego. Zależnie

od postaci derformacji dzieli się rozstrzenie

na: cylindryczne, wrzecionowate oraz

workowate. Chorzy zgłaszają obfite i stałe

odkrztuszanie wydzieliny oskrzelowej,

zwłaszcza w porze rannej, przeważnie ropnej.

Może występować krwioplucie.

leczenie farmakologiczne: antybiotyki, leki

rozrzedzające wydzielinę, wykrztuśne,

ogólnie wzmacniające

–

kinezyterapia oddechowa pozycje

ułożeniowe, ćw. przepony z oporem,

ćwiczenia poprawiające ruchomość klatki

piersiowej, ćwiczenia ogólnousprawniające,

zajęcia sportowo rekreacyjne, specjalne

łóżko, koziołek do drenażu

Segmenty szczytowe górnych płatów płuc.

Chory siedzi na łóżku/krześle. Przy

rozstrzeniach umiejscowionych w tylnej

części płata, chory siedzi nieco pochylony do

przodu, a w przedniej części nieco do tyłu

* Rozstrzenie oskrzeli w segmentach przednich

górnych płatów płuc. Przy rozstrzeniach

obustronnych chory leży tyłem

lewostronnych – tyłem z niewielką rotacją w

prawo, prawostronnych w lewo

* Rozstrzenie oskrzeli w segmencie tylnym

górnego płata prawego płuca. Chory leży na

lewym boku z rotacją T do przodu pod kątem

ok. 45st.

Rozstrzenie oskrzeli w segmencie tylnym

górnym lewego płata płuc. Chory leży na

prawym boku z rotacją T do przodu, kąt 45 st.,

T ułożony skośnie( bark do podłoża ok. 30 st)

prawa KG wyprostowana poza plecami

* Rozstrzenie oskrzeli w płacie środkowym

prawego płuca. Chory leży tyłem z rotacją T w

lewo pod kątem 45 st z podłożoną poduszką

pod prawy bok, od barku do biodra. Nogi łóżka

od str stóp chory są umieszczone ok. 30cm nad

podłogą

* Rozstrzenie oskrzeli w języczku płuca. Chory

leży tyłem z rotacją T w prawo kąt 35 st

poduszka pod lewy bok od barku do biodra.

Nogi łóżka od strony stóp chorego są

umieszczone ok. 30cm nad podłogą.

Segmenty szczytowe oby płatów dolnych

płuc. Chory leży przodem z poduszką pod

miednicą i brzuchem. Lewostronne –j.w.,

tylko z nieznaczną rotacją tułowia w

prawo, prawostronnie w lewo

* Rozstrzenie oskrzeli w segmentach

podstawnych przednich dolnych płatów

płuc. Chory leży tyłem. Nogi łóżka od

stron stóp chorego są umieszczone ok.

30-40 cm nad podłogą, przy

lewostronnych chory leży j.w. z

nieznaczną rotacją tułowia w prawo, przy

prawostronnych w lewo.

Rozstrzenie oskrzeli w segmencie podstawnym

bocznym płata dolnego lewego płuca. Chory

leży na prawym boku z poduszką pod

miednicą i dolną częścią kl. piersiowej. Nogi

łóżka od strony stóp chorego są umieszczone

ok. 30-40 cm nad podłogą. Przy rozstrzeniach

prawostronnych w segmencie bocznym płata

dolnego prawego płuca na lewym boku

Rozstrzenie oskrzeli w segmencie podstawnym

tylnym oby dolnych płatów płuc. Chory leży

przodem poduszka pod miednicą i brzuchem.

Nogi łóżka od strony stóp chorego są

umieszczone ok. 30-40 cm nad podłogą.

Lewostronnie j.w. z niewielką rotacją T w

prawo, prawostronnie w lewo

* Rozstrzenie oskrzeli w segmentach

podstawnych tylnych obu dolnych płatów

płuc. Chory leży w poprzek łóżka T poza

brzegiem łóżka przedramiona spoczywają

na poduszkach, leżących na podłodze,

czoło na rękach, pod usta naczynie na

wydzielinę

Zaczynamy od 15min dochodzimy do 1

godz, stosujemy 2 razy dziennie, możemy

oklepywać

Przeciwwskazania niewydolność układu

krążenia, oddechowego, wiek starczy

Astma oskrzelowa:

Astma (dychawica) oskrzelowa jest

spowodowana zwężeniem oskrzeli i

oskrzelików wskutek skurczu ich mięśni

gładkich, obrzękiem błony śluzowej,

nadmiernym wydzielaniem śluzu i jego

zastojem w drogach oddechowych.

Dominującym objawem klinicznym jest

duszność napadowa. Należy w

większości przypadków do chorób

alergicznych układu oddechowego.

leczenie farmakologiczne

- ćwiczenia oddechowe: przywrócenie prawidłowego

mechanizmu oddychania, przekonanie chorego o

możliwości przerwania lżejszego napadu duszności,

przez włączenie oddychania przeponowego

eliminowanie szybkich nieskoordynowanych ruchów

oddechowych.

–

psychoterapia

–

ćwiczenia ogólnousprawniające, nie w pozycjach

leżących

–

zajęcia sportowo rekreacyjne

–

w okresach bez napadu, postępowanie jak w rozedmie

Wskazania w czasie napadu:

pozycja

kolankowo łokciowa lub siad na

piętach (kolana oddalone od siebie)

ze skrzyżowanymi przedramionami

spoczywającymi na siedzisku krzesła

i z G zwróconą do boku opartą na

przedramionach. Masaż klatki i

obręczy KKG

Rozedma płuc

charakteryzuje się powiększeniem ponad

normę przestrzeni powietrznych w

strukturach płuc znajdujących się obwodowo

od oskrzelików i przebiega z destrukcją

ścianki tych struktur. Pękanie i zanikanie

ścian oskrzelików prowadzi do powstania

dużych przestrzeni powietrznych w

środkowej części zrazika płucnego lub, jak w

rozedmie uogólnionej, cały zrazik ulega

destrukcji. Tworzą się duże przestrzenie

powietrzne, miejscami zlewające się ze sobą

(pęcherze rozedmowe).

Rozedma płuc rozpoznawana

jest na podstawie wywiadu

lekarskiego (występuje

duszność wysiłkowa), badania

przedmiotowego (zmiany

osłuchowe w płucach) i

badania radiologicznego płuc.

leczenie farmakologiczne

kinezyterapia oddechowa:

zmniejszenie nadmiernego napięcia mm

klatki piersiowej (pozycje ułożeniowe, masaż,

sprężynowanie kl.p), -nauka oddychania z

krótkim wdechem i wydłużonym wydechem,

-ułatwienie odksztuszania wydzieliny z

oskrzeli, -zwiększenie ruchu żebrowego

dolnych partii kl. piersiowej przez

wzmocnienie przepony i mm brzucha.

Ćwiczenia ogólnousprawniające:-

sprężynowanie – terapeuta podczas wydechu

pacjenta wspomaga, dociska żebra, wdech-ręce

są opuszczone. Pacjent może robić to

samodzielnie

ćw. rozluźniające mm kończyn,

nauka wydłużonego wydechu- dmuchanie na

płomień świecy ustawionej na wysokości ust w

odległości ok. 15 cm. Pacjent ma tak dmuchać

aby płomień się pochylał ale nie zgasł. Kilka

razy dziennie. Stopniowo można zwiększać

odległość świecy od ust- będzie to utrudnienie.

Należy zwrócić uwagę na postawę, aby

pracowała przepona-brzuch wciągnięty.

Dmuchanie przez rurkę do naczynia z wodą.

Wysiękowe zapalenie

opłucnej:

jest to ostry stan zapalny miąższu

płucnego wywołany przez bakterie,

wirusy, mykoplazmy, riketsje,

grzyby, pierwotniaki, pasożyty,

czynniki chemiczne i fizyczne.

Najczęściej zapalenie płuc wywołują

bakterie oraz wirusy. Jeżeli dojdzie do

martwicy miąższu i zniszczenia

przegród międzypęcherzykowych,

powstaje ropień płuca.

leczenie farmakologiczne,

Pozycje ułożeniowe,

Ćw. oddechowe (przepony i

oddychania żebrowego)

Ćw. ogólnousprawniające

Mniej ruchu, to osłabienie mięśni, a

słabe mięśnie zużywają więcej tlenu, co

powoduje nasilenie duszności.

Doprowadza to do jeszcze większego

ograniczenia aktywności i dalszego

osłabienia mięśni. Jak z tego wynika,

chorzy na astmę powinni dbać o swoją

kondycję fizyczną nawet bardziej niż

ludzie, którzy na astmę nie chorują.

Każdy wysiłek powinien być

dostosowany do ogólnego stanu i

możliwości chorego, a kiedy jest to

potrzebne, przed wysiłkiem można

zażyć leki rozszerzające oskrzela.

Lepiej jednak tak układać ćwiczenia,

żeby zażywanie tych leków nie było

potrzebne. Najkorzystniejsze jest

ćwiczenie w sposób interwałowy

(wysiłek - odpoczynek - wysiłek itd.).

Reakcją oskrzeli na wysiłek jest

rozkurcz (trwający 1-3 min na

początku wysiłku), a później skurcz

(najsilniejszy w 5-6 min wysiłku). Gdy

skurcz ustępuje (po ok. 30-60 min),

każdy kolejny wysiłek powoduje

słabszą reakcję oskrzeli. Krótkotrwałe

wysiłki, nawet intensywne, nie

powinny stwarzać problemów

(wyjątek - astma wysiłkowa).

Ćwiczenia oddechowe są zalecane tylko w

czasie remisji choroby. W okresach zaostrzeń i

pobytów w szpitalu sposób usprawniania

zmienia się i konieczna jest wtedy pomoc

doświadczonego fizjoterapeuty.

Fizjoterapia, to między innymi ćwiczenia

oddechowe, rozluźniające, usprawniające,

kondycyjne, korekcja postawy oraz trening

postępowania w czasie nasilającej się

duszności.

Ćwiczenia oddechowe mają:

•

przywrócić prawidłowe mechanizmy

oddychania,

•

jeżeli jest to niemożliwe, poprawić je na

tyle, na ile pozwala stan pacjenta,

•

nauczyć chorego postępowania

umożliwiającego przerwanie lub

osłabienie napadu duszności.

Najważniejsze są ćwiczenia przepony,

głównego mięśnia wdechowego, który

przy prawidłowym oddychaniu,

powinien umożliwiać ponad 60%

wdechu (resztę inne mięśnie

wdechowe: mm. międzyżebrowe

zewn., pochyłe szyi, m. najszerszy

grzbietu, m. mostkowo-obojczykowo-

sutkowy, m. zębaty przedni, mm.

piersiowe mniejszy i większy).

Przepona oddziela jamę

brzuszną od jamy klatki

piersiowej wypuklając się

w nią kopulasto. Podczas

wdechu przepona kurczy

się i spłaszcza. To zwiększa

objętość klatki piersiowej i

obniża w niej ciśnienie, co

powoduje wciągnięcie

powietrza do płuc.

Przy spokojnym wdechu przepona obniża się o

ok. 2 cm natomiast przy głębokim nawet o ok.

10 cm. Jeśli wzmocni się osłabioną przeponę i

zwiększy amplitudę jej ruchu o 1 cm oraz

uruchomi, uelastyczni klatkę piersiową (też o

1 cm na całym obwodzie), to można wciągnąć

do płuc dodatkowe pół litra powietrza. To już

odczuwalna różnica, a osiągnąć można

znacznie więcej. Wydech powodowany jest

przez rozluźnienie przepony i napięcie mięśni

brzucha oraz innych mięśni wydechowych

(międzyżebrowe wewnętrzne, mięsień

poprzeczny klatki piersiowej).

Przy wdechu klatka piersiowa powiększa

się we wszystkich trzech kierunkach.

Unoszące się żebra pogłębiają i poszerzają

klatkę piersiową, a skurcz przepony i

prostowanie kręgosłupa ją wydłużają.

Wydech jest najskuteczniejszy wtedy, gdy

lekko napinamy mięśnie brzucha,

rozluźniamy przeponę, opuszczamy żebra i

lekko zginamy się do przodu. Wszystko to

ma duże znaczenie i będzie

wykorzystywane w czasie ataku duszności.

Podstawowymi typami oddychania są typ

piersiowy (żebrowy) i - bardziej skuteczny - typ

brzuszny (przeponowy). Najczęściej

oddychamy w sposób mieszany, łącząc oba

typy oddychania, z tym, że oddychanie

piersiowe jest częstsze u kobiet, a przeponowe

u mężczyzn. Im większa jest niewydolność

oddechowa spowodowana przez astmę, tym

częściej, niezależnie od płci, wykorzystywany

jest piersiowy sposób oddychania. Nie jest to

korzystne, dlatego zawsze, może poza ciężką

niewydolnością krążeniowo-oddechową,

będziemy w miarę możliwości starali się

nauczyć oddychania przeponowego, tak aby

stało się to naturalnym odruchem.

Najłatwiej ćwiczyć w pozycji leżącej

tyłem z nogami ugiętymi. Podczas

wdechu (przez nos) powłoki

brzuszne powinny się unosić, a

przy wydechu opadać (rys. 1).

Ilość oddechów jest dobierana

indywidualnie. Czasem będą to 3-4

wdechy i wydechy, czasami 8-10. Te

ćwiczenia, jak i wszystkie inne,

powinny być poprzedzone i

przerywane ćwiczeniami

rozluźniającymi lub odpoczynkiem.

W wyniku ćwiczeń siła przepony będzie

się zwiększała. Kiedy nasza ręka leżąca

na brzuchu nie będzie już powodowała

zmniejszenia amplitudy jego ruchu,

można obciążyć brzuch książką lub

woreczkiem z piaskiem (rys. 2 a, b).

Bardzo niekorzystnym zjawiskiem,

któremu trzeba przeciwdziałać

umiejętnym oddychaniem, jest tzw.

mechanizm wentylowy. Kiedy duszność

się nasila, zaczynamy oddychać płytko i

szybko. W czasie takich gwałtownych

wdechów i zbyt szybkich wydechów

wytwarza się nieprawidłowy rozkład

ciśnień, który powoduje, że najmniejsze

oskrzeliki zaczynają działać podobnie jak

wentyle w dętkach - otwierają się przy

wdechu, a zamykają przy próbie wydechu.

Konieczne jest wtedy zwiększenie

ciśnienia w oskrzelach przy wydechu -

umożliwi to "odblokowanie"

oskrzelików, a tym samym

opróżnienie, przynajmniej w części,

pęcherzyków płucnych z zalegającego

powietrza. Można to zrobić

wydychając powietrze przez usta

ułożone jak do gwizdania lub

dmuchania na ogień świecy.

Ważna jest też pozycja przyjmowana przez

chorych w czasie nasilającej się duszności.

Najczęściej chory wtedy siada lub staje z

rękami opartymi np. o uda lub siedzenie

krzesła, blat stołu czy parapet (rys. 3). W

silnym napadzie duszności te

wypraktykowane przez pacjentów pozycje są

bardzo dobre, ułatwiają oddychanie i

"odblokowanie" płuc.

Kiedy duszność dopiero się rozpoczyna lub jest

słabo czy średnio nasilona, dużo lepszy jest siad

lub siad klęczny z przedramionami

skrzyżowanymi i opartymi o wyższy blat stołu

lub siedzisko krzesła (w siadzie klęcznym) (rys.

4). Taka pozycja powoduje właściwe ustawienie

klatki piersiowej we wszystkich płaszczyznach i

rozluźnienie mięśni brzucha, karku, szyi i

obręczy barkowej.

W czasie napadu astmatycznego nie wolno

oklepywać. Oklepywanie może spowodować

jeszcze większy skurcz oskrzeli. Jedyną

czynnością, którą może wtedy wykonywać

druga osoba, jest rozcieranie dłońmi

grzbietu i klatki piersiowej chorego, co

powoduje lepsze ukrwienie, a przez to

rozluźnienie mięśni i zmniejszenie duszności

(rys. 5).

Reasumując - w czasie napadu

duszności trzeba przyjąć właściwą

pozycję, oddychać "przeponą" i

wydychać powietrze ustami zwężonymi

jak do gwizdania. Wydechy powinny

być możliwie spokojne, bez forsowania.

To wszystko ułatwia kontrolowanie

oddechu. Kiedy kontrolowanie oddechu

staje się zbyt trudne lub niewykonalne,

trzeba próbować mówić lub śpiewać,

żeby wydech był zachowany.

W astmie oskrzelowej często dochodzi do

zakażeń dróg oddechowych. Zakażenia

powodują dodatkowe zwężenie oskrzeli i

zatykanie ich wydzieliną, a przez to

zaostrzenie astmy. Zrozumiałe więc jest,

że, niezależnie od leczenia samych

zakażeń, trzeba szybko i skutecznie

pozbywać się zalegającej w oskrzelach

wydzieliny. Można to robić stosując

specjalne aparaty lub odpowiednie pozycje

ułożeniowe. Żeby wybrać najlepszą

pozycję, trzeba wiedzieć, w których płatach

(segmentach) płuc zalega wydzielina.

W takim przypadku najlepszymi pozycjami

będą najprawdopodobniej te, których

unikamy. Bo unikamy ich dlatego, że robi

nam się wtedy bardziej duszno,

zaczynamy kaszleć i wykrztuszamy więcej

wydzieliny. Ale przecież o to właśnie nam

chodzi - żeby jak najwięcej wyksztusić!

Dlatego takie pozycje powinniśmy

stosować kilka razy w ciągu dnia.

Zaczynamy od pół minuty (np. w pozycji

Trendelenburga tzn. ułożenie tułowia

głową w dół pod kątem 120-180) i, jeśli to

działa, przedłużamy nawet do pół godziny.

Natomiast kiedy dokładnie wiemy, w

których częściach płuc zalega wydzielina,

posługujemy się następującą zasadą -

trzeba ułożyć się tak, by drenażowane

oskrzele było skierowane prostopadle do

podłoża, ujściem w dół (tylko wtedy pod

wpływem siły grawitacji wydzielina będzie

się przesuwała do większych oskrzeli).

Wtedy przy próbie wydechu przez zwężone

usta często dochodzi do kaszlu i

wykrztuszenia wydzieliny.

Niestety, czym większa jest

niewydolność oddechowa,

tym mniej uzasadnione jest

posługiwanie się pozycją

Trendelenburga. Jeśli robi

nam się słabo, pokazują się

"mroczki" przed oczami,

trzeba z niej całkowicie

zrezygnować.

Wykrztuszanie można wspomóc stosując

inhalacje nawilżające i rozrzedzające

wydzielinę. Pomaga też wypicie większej

ilości płynów, a także większa wilgotność

i temperatura w pomieszczeniu, w

którym wykonujemy drenaż. Stosować

można też technikę dodatniego ciśnienia

wydechowego (tzw. maska PEP) albo

rozbijanie wydzieliny drganiami

metalowej kulki (Flutter) powodującymi

rezonans powietrza w oskrzelach.

Document Outline