Choroby układu krążenia w ciąży

Choroby

układu krążenia w

ciąży

dr n. med. Aleksandra

Rajewska

Klinika Położnictwa i

Ginekologii

PAM

Układ krążenia: fizjologiczne

zmiany

w przebiegu ciąży



Najsilniej wyrażone w II trymestrze



Objętość krwi krążącej i pojemność

minutowa serca (CO) – wzrost o

50%



Wzrost HR i frakcji wyrzutowej



Zmniejszenie oporu obwodowego



Obniżenie RR

Objawy pozorujące

choroby układu krążenia w

ciąży



Subiektywne:



Duszność



Zawroty głowy



Zmęczenie



Zmniejszona tolerancja wysiłku

Objawy pozorujące

choroby układu krążenia w

ciąży



W badaniu przedmiotowym:



Przemieszenie uderzenia koniuszkowego



Dodatnie tętno żylne w żż. szyjnych



Rozszczepienie I i II tonu serca



Cichy szmer skurczowy nad zastawką Ao

Objawy pozorujące

choroby układu krążenia w

ciąży



Zmiany w EKG:



Tachykardia zatokowa



Pojedyncze

przedwczesne pobudzenia

dodatkowe (przedsionkowe lub

komorowe)



Zmiana położenia osi serca:

bardziej

w prawo / bardziej w lewo



Obniżenie odcinka ST



Zmiany kształtu fali T

Objawy pozorujące

choroby układu krążenia w

ciąży



Echokardiografia:



Umiarkowane zwiększenie objętości

rozkurczowej LK z zachowaniem

frakcji wyrzutowej



Czynnościowa niedomykalność

zastawki dwu- i trójdzielnej



Dyskretny wysięk osierdziowy

Związek wyników położniczych

z rodzajem i ciężkością

schorzenia



Znaczne ryzyko zgonu chorej podczas

ciąży:



Zespół Eisenmengera



Zespół Marfana z aortopatią



Przewlekłe nadciśnienie płucne



Inne powikłania sercowo-naczyniowe:



Niewydolność krążenia



Arytmie



Zawał mięśnia sercowego

Związek wyników położniczych

z rodzajem i ciężkością

schorzenia



Powikłania płodowe:



Poronienie samoistne



Poród przedwczesny



Wewnątrzmaciczne zahamowanie

wzrastania (IUGR)



Niska masa urodzeniowa



Zgon wewnątrzmaciczny

Przecieki z lewej do prawej części

serca:

ubytek przegrody międzyprzedsionkowej,

międzykomorowej, drożny przewód

tętniczy



Obniżone w ciąży obwodowe ciśnienie żylne

– wzrost CO nie wzmaga przecieku



O ile bez nadciśnienia płucnego –

ciąża i poród dobrze tolerowane



Możliwe powikłanie – zator skrzyżowany

(w przeciekach przedsionkowych, np. PFO)

Stenoza aortalna

Zwężenie drogi odpływu z LK



Niewydolność krążenia – niedokrwienie

obwodowe



SA: gdy powierzchnia zastawki Ao < 1 cm

;



LVOT:

gdy gradient przez zastawkę > 64 mmHg



Przerosła i sztywna LK – niepodatność!



Zmniejszona CO i RR obwodowe

Postępowanie



Objawowa stenoza Ao – najpierw

korekcja chirurgiczna, potem ciąża!



Bezobjawowy przebieg przed ciążą NIE

jest tożsamy z dobrą tolerancją ciąży



Przy narastaniu objawów w przebiegu

ciąży lub porodu – plastyka zastawek

(balon)

Koarktacja aorty



Bywa skojarzona z: zespołem Turnera,

tętniakami koła Wilisa, ubytkami

międzykomorowymi, dwupłatkową

zastawką aortalną



Postępowanie: korekcja chirurgiczna

przed ciążą



Możliwe powikłania:



Bez korekcji: pęknięcie Ao w III trymestrze

ciąży lub w przebiegu porodu



Po korekcji: rozwój nadciśnienia tętniczego

z powodu niepodatności ścian Ao

Stenoza zastawki pnia

płucnego

Stenoza zastawki pnia

płucnego



Klasyfikacja wg gradientu przez

zastawkę:



Łagodna < 50 mmHg



Umiarkowana 50 – 70 mmHg



Ciężka > 80 mmHg



Dobra tolerancja ciąży – gdy stenoza

łagodna lub po korekcji chirurgicznej



Ciężka stenoza (nawet bezobjawowa!) –

niewydolność PK, arytmie przedsionkowe

Stenoza zastawki pnia

płucnego



Postępowanie:



Korekcja chirurgiczna przed ciążą



Narastanie objawów w przebiegu ciąży

–

plastyka zastawki (balon)

Tetralogia Fallota



Bez zabiegu korekcyjnego lub paliatywnego:



Narastanie przecieku prawo-lewego

(bo spada opór obwodowy a rośnie CO) –

narastająca sinica: niedotlenienie ciężarnej



~ 30% strat ciąż



Ryzyko zgonu matki: 4 – 15%



Po całkowitej korekcji chirurgicznej:



Dobra tolerancja ciąży



Niskie ryzyko dla matki

i płodu

Zespół Marfana



Defekt tkanki łącznej, dziedziczenie AD



Powikłania – wtórne wobec aortopatii



Poszerzenie Ao



Tętniak rozwarstwiający Ao



Niedomykalność zastawki Ao



Protezowanie opuszki aorty przed ciążą

nie zmniejsza ryzyka rozwarstwienia

pozostałej części Ao w przebiegu ciąży!

Zespół Marfana –

postępowanie



Nieznaczne zajęcie układu sercowo –

naczyniowego; opuszka Ao < 40 mm:

dobra tolerancja ciąży



Zajęta opuszka Ao – znaczne ryzyko w

ciąży



Monitorowanie poszerzania się opuszki Ao

–

echokardiografia



Profilaktyka: beta – blokery



Śmiertelność w ZM:

matczyna ~1%, płodowa ~ 22%

Zespół Eisenmengera

Przewlekłe nadciśnienie płucne

Zespół Eisenmengera

Przewlekłe nadciśnienie płucne



ES: odwrócenie przecieku:

z lewo-prawego na prawo-lewy

wskutek wzrostu ciśnienia krwi

w naczyniach płucnych do (i powyżej)

wartości ciśnienia obwodowego



Ciąża jest przeciwwskazana!



Powikłania – około terminu porodu

i w I tygodniu połogu

Zespół Eisenmengera

Przewlekłe nadciśnienie płucne



Powikłania płodowe:



Poronienie samoistne



Poród przedwczesny



IUGR



Powikłania noworodkowe – głównie

skutki wcześniactwa



Śmiertelność noworodków ~12%



Śmiertelność matek: ES ~36%

nadciśnienie płucne

pierwotne ~30%, wtórne ~56%

Stenoza mitralna



Najczęściej spotykana wada zastawkowa

u ciężarnych



Hiperwolemia i tachykardia

–

wzrost gradientu przez zastawkę



Zwiększone ciśnienie w LP – migotanie

przedsionków – niewydolność krążenia



Migotanie przedsionków i NK może w ciąży

wystąpić nawet u pacjentek z dotychczas

bezobjawowym przebiegiem wady!

Stenoza mitralna – wyniki

położnicze



Śmiertelność matek – 0%



Chorobowość: NK i arytmie czynności serca



Powikłania – wzrost ryzyka gdy w

wywiadzie:



Arytmie



Udar



Obrzęk płuc



Ryzyko dla płodu/noworodka – rośnie

ze wzrostem ciężkości wady

Stenoza mitralna -

postępowanie

U pacjentek w kategorii III i IV wg NYHA:

wziąć pod uwagę, poza leczeniem

farmakologicznym,

przezskórną walwuloplastykę

mitralną

w przebiegu ciąży

Inne zastawkowe wady

„reumatyczne”



Stenoza Ao – ryzyko jak we wrodzonej



Niedomykalność mitralna lub aortalna:

dobra tolerancja ciąży



Uwaga! Przebieg może ulec

pogorszeniu!

Kardiomiopatia

okołoporodowa



Idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa



Bez chorób serca w wywiadzie



Upośledzenie skurczu komór



Początek:

ostatni miesiąc ciąży – 5 miesięcy po

porodzie



Najczęściej – niewydolność serca



Rzadziej: arytmie, zatorowość

Kardiomiopatia okołoporodowa:

możliwe następstwa



Poprawa czynności układu

krążenia



Przetrwałe upośledzenie funkcji

serca

Kardiomiopatia okołoporodowa:

ryzyko nawrotu w kolejnej

ciąży



Istotne gdy:



Przetrwałe powiększenie serca



Dysfunkcja LK



Możliwa przetrwała subkliniczna

dysfunkcja (pomimo powrotu funkcji

skurczowej)

Choroba wieńcowa



Ryzyko powikłań w ciąży:



Nasilenie dusznicy



Zawał mięśnia sercowego (zwłaszcza okres

okołoporodowy)



Postępowanie przed ciążą:



Próba wysiłkowa



Leczenie chirurgiczne (by-pass)

Choroba wieńcowa:

postępowanie



Różnicowanie z:



Wrodzonymi anomaliami tt. wieńcowych



Tętniakami



Arteritis coronaria



Autoimmunologicznymi chorobami naczyń



Koronarografia – ustalenie mechanizmu

zawału



Rozwarstwienie t. wieńcowej – unikać

trombolityków!



Optymalne: przezskórne założenie

stentu

Postępowanie – zalecenia

ogólne

Ocena ryzyka związanego z ciążą

Ocena ryzyka wystąpienia wady u

dziecka

Ustalenie ośrodka opieki perinatalnej

Przygotowanie do ciąży

Opieka przed- i okołoporodowa

Ocena ryzyka



Wywiad i badanie kardiologiczne



EKG z 12 odprowadzeń



Dokładne określenie wady / dysfunkcji



Pomiar saturacji (oksymetria) – wady

sinicze



Ocena:



Funkcji komór



Ciśnienia płucnego



Ciężkości stenoz



Ciężkości przecieków



Hipoksemii

Niskie ryzyko – szpital

powiatowy

Mały przeciek lewo-prawy

Wady po korekcji z nieznacznym

przetrwałym ubytkiem funkcji

Izolowana niedomykalność mitralna ze

śladowym przeciekiem

Dwupłatkowa zastawka Ao bez stenozy

Mała / umiarkowana stenoza płucna

Niedomykalności zastawek z

prawidłową czynnością skurczową

komór

Znaczne ryzyko – ośrodek III

stopnia

Nadciśnienie płucne

Zespół Marfana z zajęciem opuszki

Ao lub zastawek

Przetrwałe upośledzenie czynności

skurczowej LK po kardiomiopatii

okołoporodowej



Zespół interdyscyplinarny: położnik,

anestezjolog, kardiolog, pediatra

Ryzyko wad serca u dziecka



Populacja ogólna: 0,4 – 0,6%



Pokrewieństwo I stopnia z osobą z

wadą serca: 10-krotny wzrost ryzyka



Zalecana: konsultacja genetyczna



Określenie ryzyka dziedziczenia wady



Możliwości diagnostyki prenatalnej

Opieka perinatalna



U pacjentek znacznego ryzyka –

ograniczenie aktywności fizycznej,

hospitalizacja od połowy ciąży



Powikłania ciąży

(PIH, nadczynność

tarczycy, infekcje, niedokrwistość)

–

wczesne rozpoznawanie, agresywne

leczenie



Stenoza mitralna: raczej beta-blokery niż

digoksyna



Koarktacja Ao, z. Marfana: empiryczne

leczenie beta-blokerami

Arytmie



Unikać farmaceutyków w I trymestrze!



Ale!

Stosować u osób ze złą tolerancją

arytmii lub znacznym nasileniem zaburzeń



Zalecane: digoksyna, beta-blokery

kardioselektywne, adenozyna



Ostrożnie: chinidyna, sotalol, lidokaina,

flekainid, propafenon



Przeciwwskazane: amiodaron



Inne metody:



Kardiowersja elektryczna



Kardiowerter – defibrylator

Leczenie przeciwkrzepliwe



Pochodne warfaryny p.o. < 5 mg / d: bez

działania teratogennego



Ale! ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych u

płodu, zwłaszcza przy porodzie drogami

natury bez wcześniejszego odstawienia

leczenia



Heparyna niefrakcjonowana: mniej skuteczna

u osób ze sztucznymi zastawkami, bezpieczna

dla płodu w 6 -12 Hbd



Heparyny drobnocząsteczkowe: stabilny

poziom zmiejszenia krzepliwości



Małe dawki aspiryny – gdy sztuczne zastawki

Przygotowanie do porodu



Odstawić antykoagulanty i wdrożyć

heparynę – 36 Hbd



Indukcja / c.c.: odstawić heparynę 12

godzin przed; poród samoistny:

zneutralizować siarczanem protaminy



Rutynowa antybiotykowa profilaktyka

zapalenia wsierdzia:



Kontrowersyjna:

c.c lub poród bez powikłań



Obowiązkowa:

po przebytym z. wsierdzia, przy

sztucznych zastawkach

Opieka okołoporodowa



Elektywne cięcie cesarskie:

Rozwarstwienie Ao

Z. Marfana z poszerzeniem opuszki Ao

Podaż warfaryny w ciągu 2 tygodni

poprzedzających poród



Planowa indukcja porodu: rzadko

gdy znaczne ryzyko – zapewnienie

obecności zespołu i osiągalności

sprzętu

Opieka okołoporodowa



Kontrola hemodynamiczna:

wciąż

kontrowersyjne stosowanie metod

inwazyjnych podczas porodu



Kontrola bólu

: znieczulenie

zewnątrzoponowe

z wcześniejszym nawodnieniem i.v.

Opieka okołoporodowa



Ułożenie na lewym boku

: zmniejszenie

zmian hemodynamicznych podczas

skurczu macicy



Skrócenie II okresu porodu:

kleszcze lub

wyciągacz próżniowy



Obserwacja poporodowa

pacjentek

średniego i znacznego ryzyka:

co najmniej 72 godziny!

Document Outline