Chirurgiczne leczenie raka
płuca
Chirurgiczne leczenie raka
płuca
POLSKA 1963-2003
TRENDY UMIERALNOŚCI NA NAJCZĘSTSZE
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE,
MĘŻCZYŹNI
Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Warszawa
POLSKA 1963-2003
TRENDY UMIERALNOŚCI NA NAJCZĘSTSZE
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE,
MĘŻCZYŹNI
Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Warszawa
POLSKA 1963-2003
TRENDY UMIERALNOŚCI NA NAJCZĘSTSZE
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE,
KOBIETY
Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Warszawa
POLSKA 1963-2003
TRENDY UMIERALNOŚCI NA NAJCZĘSTSZE
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE,
KOBIETY
Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Warszawa
Czynniki wpływające na
przeżycie
●
Stadium zaawansowania choroby
–
Wielkość guza
–
Zajęcie węzłów chłonnych
–
Przerzuty odległe
●
Rozpoznanie histopatologiczne
–
Naciekanie naczyń
–
Nacieka opłucnej, nerwów
●
Markery nowotworowe
●
Powikłania chirurgiczne
Czynniki wpływające na
przeżycie
●
Stadium zaawansowania choroby
–
Wielkość guza
–
Zajęcie węzłów chłonnych
–
Przerzuty odległe
●
Rozpoznanie histopatologiczne
–
Naciekanie naczyń
–
Nacieka opłucnej, nerwów
●
Markery nowotworowe
●
Powikłania chirurgiczne
TNM
●
TNM system został wprowadzony w 1974 roku
na podstawie analizy danych 2155 pacjentów
operowanych z powodu pierwotnego raka płuca*
●
Dwie rewizje 1986 i 1997 (ujednolicenie i
usystematyzowanie grup pacjentów z podobnymi
prognozami na przeżycie T4, N1, M1)
●
Kryteria wielkości guza zostały niezmienione
●
Guz wielkości < 3 cm - T1, > T2(gdy nie nacieka
otaczających struktur, niezależnie od wielkości)
* Mountain Am J. Roentgenol Radium Ther Ncl Med. 1974
TNM
●
TNM system został wprowadzony w 1974 roku
na podstawie analizy danych 2155 pacjentów
operowanych z powodu pierwotnego raka płuca*
●
Dwie rewizje 1986 i 1997 (ujednolicenie i
usystematyzowanie grup pacjentów z podobnymi
prognozami na przeżycie T4, N1, M1)
●
Kryteria wielkości guza zostały niezmienione
●
Guz wielkości < 3 cm - T1, > T2(gdy nie nacieka
otaczających struktur, niezależnie od wielkości)
* Mountain Am J. Roentgenol Radium Ther Ncl Med. 1974
TNM
●
TNM system został wprowadzony w 1974 roku
na podstawie analizy danych 2155 pacjentów
operowanych z powodu pierwotnego raka płuca*
●
Dwie rewizje 1986 i 1997 (ujednolicenie i
usystematyzowanie grup pacjentów z podobnymi
prognozami na przeżycie T4, N1, M1)
●
Kryteria wielkości guza zostały niezmienione
●
Guz wielkości <
3 cm
- T1, > T2(gdy nie nacieka
otaczających struktur, niezależnie od wielkości)
* Mountain Am J. Roentgenol Radium Ther Ncl Med. 1974
NDRP
pierwsza klasyfikacja cechy T
Mountain CF et al.,AJR,1974
T1 < 3 cm
Stadium zaawansowania raka płuca
(klasyfikacja 1997)
stadium O
ca in situ
stadium I A
T1N0M0
stadium I B
T2N0M0
stadium II A
T1N1M0
stadium II B
T2N1M0
T3N0M0
stadium III A
T3N1M0 T2N2M0
T1N2M0 T3N2M0
stadium III B
T4N0M0 T4N1M0
T4N2M0 T1N3M0
T2N3M0 T3N3M0
T4N3M0
stadium IV
każde T, każde N, M1
Stadium zaawansowania raka płuca
(klasyfikacja 1997)
stadium O
ca in situ
stadium I A
T1
N0M0
stadium I B
T2N0M0
stadium II A
T1
N1M0
stadium II B
T2N1M0
T3N0M0
stadium III A
T3N1M0 T2N2M0
T1
N2M0 T3N2M0
stadium III B
T4N0M0 T4N1M0
T4N2M0
T1
N3M0
T2N3M0 T3N3M0
T4N3M0
stadium IV
każde T, każde N, M1
Stadium zaawansowania raka płuca
(klasyfikacja 1997)
stadium O
ca in situ
stadium I A
T1
N0M0
stadium I B
T2N0M0
stadium II A
T1
N1M0
stadium II B
T2N1M0
T3N0M0
stadium III A
T3N1M0 T2N2M0
T1
N2M0 T3N2M0
stadium III B
T4N0M0 T4N1M0
T4N2M0
T1
N3M0
T2N3M0 T3N3M0
T4N3M0
stadium IV
każde T
, każde N, M1
Overall survival after resection of stage I non-small-
cell lung cancer
Martini, N. et al. . Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9
Survival by T factor in resected stage I lung cancer
Martini, N. et al. . Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9
Survival by tumor size in centimeters
Martini, N. et al. . Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9
Ditribution of disease stage according to tumor size
Heyneman L et al. . Cancer 2001;92:3051-55
Ditribution of disease stage according to tumor size
Heyneman L et al. . Cancer 2001;92:3051-55
Wpływ wielkości guza na
przeżycie
●
3 cm Mountain 1974, van Meerbeeck 1974, Patz 2000
●
3 cm Harpole 1995
●
2 cm Pardilla 1997
●
2 cm Koike (1998)
●
5 cm Watanabe 1991 (T2a i T2b)
●
5 cm Carbone 2001 (T3) (przeżcia jak w T3 i/lub T4)
●
2cm, 4 cm, 7 cm Lopez-Encuentra 2001
●
5 cm Takeda 2001
●
5 cm Takeda 2005
Mery, C. M. et al. Chest 2005;128:3255-3260
Survival as a function of size group (< 2 cm, 2.0 to 3.9 cm, and >; 4
cm)
T
1
T
2a
T
2b
9 191
chorych
<1cm
191
Port, J. L. et al. Chest 2003;124:1828-1833
Disease-specific survival of all patients
71
%
Ia 244
chorych
Port, J. L. et al. Chest 2003;124:1828-1833
Disease-specific survival of patients with tumors <= 2 cm or > 2
cm
77,2%
60,3
%
p=0,0
3
Lopez-Encuentra, A. et al. Chest 2002;121:1515-1520
Survival in NSCLC in stage pIA-B with complete resection (n =
1,020) according to pathologic (p) tumor size. cum = cumulative
1020
chorych
Lopez-Encuentra, A. et al. Chest 2002;121:1515-1520
Survival in NSCLC in stage pIA-B with complete resection (n =
1,020) according to pathologic (p) tumor size. cum = cumulative
1020
chorych
147
63%
Lopez-Encuentra, A. et al. Chest 2002;121:1515-1520
Survival in NSCLC in stage pIA-B with complete resection (n =
1,020) according to pathologic (p) tumor size. cum = cumulative
1020
chorych
448
56%
p=0.0074
1271 ch. (1998-2002)
IGiChP
Mery, C. M. et al. Chest 2005;128:3255-3260
Mathematical relationship between tumor diameter and number of
cells
Mery, C. M. et al. Chest 2005;128:3255-3260
Mathematical relationship between tumor diameter and number of
cells
Czynniki wpływające na
przeżycie
●
Stadium zaawansowania choroby
–
Wielkość guza
–
Zajęcie węzłów chłonnych
–
Przerzuty odległe
●
Rozpoznanie histopatologiczne
–
Naciekanie naczyń
–
Nacieka opłucnej, nerwów
●
Markery nowotworowe
●
Powikłania chirurgiczne
Stadium IA, guz < 1cm
Stadium IA, guz <2cm
NDRP: T
1
przerzuty do N2
●
cN0
pN2 14,1%
●
cN1
pN2 44%
H. Asamura J thorac Cardiovasc Surg 1996, 111:1125
NCSLC
5 letnie przeżycia wg stopnia
zaawansowania klasyfikacja patologiczna i
kliniczna
65%
20%
Kliniczne
Patologiczne
Stopień I
Stopień II
Stopień IIIA
P
rz
e
ży
ci
a
5
l
a
t
[%
]
Mountain, 1997
Wpływ PET na określenie stadium
zaawansowania i zmianę sposobu
leczenia
Liczba
Zmiana stadium
(%)
Wpływ na leczenia
(%)
Hicks
153
43 ( 10, 33)
35
Bury
109
34 ( 20, 14)
25
Pieterman
102
62 ( 20, 42)
NR
Saunder
s
97
27
37
Lewis
34
NR
41
●
Fałszywie ujemne
:
zmiany mniejsze od 1 cm
guzy z małym metabolizmem (carcinoid)
bronchiolo-alveolar carcinoma
●
Fałszywie dodatnie
:
bakteryjna pneumonia, ropień,
aspergillosis, ...
zmiany ziarniniakowe
●
sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis,
Wegener, ...
PET w raku płuca
PET w raku płuca
>prawdziwe „+”
(adenocarcinoma)
PET w raku płuca
>fałszywie „-” (adenocarcinoma)
PET w raku płuca
> fałszywie „+” (tuberculoma)
Ocena węzłów N2 z PET
Mediastinoskopia
( obligatoryjna)
T
1
-T
3
NSCLC
-różnicowanie N1v.N2
„
+
” PET (mediastinum)
Ocena węzłów N2 z PET
Mediastinoskopia
( obligatoryjna)
T
1
-T
3
NSCLC
-różnicowanie N1v.N2
-duże zmiany przywnękowe
„
+
” PET (mediastinum)
Ocena węzłów N2 bez PET
Mediastinoskopia
( obligatoryjna)
N
2
> 10 mm
powiększone węzły
śródpiersia
T
3
?
inne niż ca plano.
?
Mediastinoskopia IIIA (N2)
(-)
●
Pearson (1982)
24%
●
Mountain (1987)
25%
●
Martini (1987)
30%
●
Naruke (1988)
19%
●
Watanabe (1991)
24%
●
Miller (1994)
23%
●
Goldstraw (1994)
20%
●
Etap I
●
wywiad i badanie fizykalne
●
rtg klatki piersiowej (w dwóch projekcjach)
●
badania laboratoryjne (hg, leukocytoza, płytki,
fosfataza
LDH, próby wątrobowe, Ca
++
, albuminy)
●
Etap II
●
bronchoskopia
●
CT (MR)
●
scyntygrafia kości (wg wskazań)
●
CT (NMR) CUN (wg wskazań)
●
PET
●
Etap III
●
mediastinoskopia ZŁOTY STANDARD
●
mediastinotomia
●
bronchoskopia klasyczna (EUS?)
●
videotorakoskopia
NDRP
CT
N2(
+)
N2(-
)
Mediastinosko
pia
mediastinotom
ia
N3
N2(+
)
Rtx
Ctx
Ctx
N2(-)
OPERACJ
A
N2(+
)
N2(-)
Leczenie
adjuwantowe
Obserwacja
lub adjuwant
NDRP
CT
N2(
+)
N2(-
)
Mediastinosko
pia
mediastinotom
ia
N3
N2(+
)
Rtx
Ctx
Ctx
N2(-)
OPERACJ
A
N2(+
)
N2(-)
Leczenie
adjuwantowe
Obserwacja
lub adjuwant
●
Jaki powinien być zakres resekcji ?
1.
proksymalny brzeg usuniętych tkanek wolny od
nacieku npl
2.
dystalny węzel chłonny bez komórek
nowotworowych
3.
przerzutowe węzły chłonne bez infiltracji torebki
C.F.Mountain, Chest 1990
Lobektomia !
NCSLC
5 letnie przeżycia wg stopnia zaawansowania
klasyfikacja patologiczna i kliniczna
Mountain, 1997
stadium I
stadium II
stadium IIIA
Przeżycie chorych w zależności
od rodzaju operacji
1271 ch. (1998-2002)
Miller L. et al. Ann Thorac Surg 2002;73:1545-51
Probability of survival in 75 patients who underwent
lobectomy compared with 12 patients who had
segmentectomy and 13 patients who had wedge
resection
N2 „resekcyjne” ?
Odległe przeżycia chorych z
przerzutami do pojedynczego węzła i
licznych węzłów
N = 66
N = 100
Asamura et al., 2000
Odległe przeżycia chorych z
przezrutami do pojedynczej i licznych
grup węzłów
N = 94
N = 72
Asamura et al., 2000
N2 „resekcyjne”
1.
przerzut do pojedyńczego węzła bez naciekania
torebki (minimal N2)
2.
Stwierdzenie przerzutów do węzłow N2 praktycznie
wyklucza ocenę zabiegu, jako radykalnego
3.
jeżeli stwierdzone zostaną śródoperacyjnie
przerzuty w grupie 10, powinna zostać wykonana
poszerzona limfadenektomia.
P.A. Rocmans, Lung Cancer, 2001
pN0
●
preparat pooperacyjny powinien
zawierać przynajmniej 6 węzłów N2 i
grupy 10
5-letnie przeżycia chorych po
radykalnej limfadenektomii i
chorych bez resekcji węzłów
19,2
6,7
NDRP – prawe płuco
N = 108
N = 95
Keller et al., 2000
NDRP: lewe płuco
N = 78
N = 92
Keller et al., 2000
●
Wyniki chirurgicznego leczenia zależą
od:
●
precyzyjnej kwalifikacji pacjentów,
●
radykalności leczenia
5-letnie przeżycia po resekcji
z powodu NDRP
Stage
pTMN 5-yrs
SVR
relapse
total
local
distant
I
T1T2N0 65(60-80) 30(25-40)
10
20
IIA
T1N1
50(45-60) 45(35-50)
15
30
IIB
T2N1
50(45-60) 50(45-60)
15
30
T3N0
40(35-50) 50(30-60)
15
35
IIIA
T3N1
25(15-40) 65(45-80)
20
45
N2
20(5-35)
75(60-85)
25
50
TOTAL
45(40-50) 70(60-85)
20
50
chemioterapia pooperacyjna
Chemioterapia adjuwantowa poprawia
odsetek przeżyć 5-letnich o 5-15%
szczególnie u chorych w I i II stopniu
zaawansowania.
Le Chevalier T. et al., Lancet Oncol., 2005 Mar;6(3): 182-4
●
Leczenie chirurgiczne jest nadal
standardową metodą leczenia ograniczonej
postaci NDRP,
●
które powinno być uzupełniona
chemioterapią opartą na cisplatynie
