CIEPŁOLECZNICTWO

PODSTAWY TEORETYCZNE I

PRAKTYCZNE LECZENIA

OTY

Katedra i Zakład Balneologii i Medycyny

Fizykalnej Collegium Medicum w Bydgoszczy

*Uzdrowiskowy Szpital Kliniczny w Ciechocinku

DEFINICJA OTY



Otyłość jest przewlekłą chorobą

wieloczynnikową

charakteryzującą się nadmiarem

tkanki tłuszczowej powyżej 25%

u mężczyzn i 30% u kobiet

KLASYFIKACJA OTYŁOŚCI

WG BMI



Nadwaga

29,9



Oty

ść

I stopnia 30

34,9



Oty

ść

II stopnia 35

39,9



Oty

ść

III stopnia

BEZPOŚREDNIA PRZYCZYNA

OTYŁOŚCI

ługo utrzymuj

cy si

dodatni

bilans energetyczny u osób z

predyspozycj

genetyczn

BILANS ENERGETYCZNY

Dostarczanie

energii

podstawowa

przem.

materii

(50 – 70%)

aktywno

ść

fizyczna

(20 – 40 %)

termogenez

(10%)

Wydatki

energetyczne

Zapasy

tłuszczowe

PRZYCZYNY ZABURZEŃ

RÓWNOWAGI ENERGETYCZNEJ



Uwarunkowania genetyczne



Czynniki środowiskowe

WYDATKI ENERGETYCZNE WYBRANYCH CZYNNO

( c. ciała 70 kg )

•

Spanie, le

enie, siedzenie, stanie

65 – 110

kcal

godz

•

Wolny spacer, praca w ogrodzie

200 – 250

kcal

godz

•

Taniec

350 kcal

godz.

•

ywanie

450 kcal

godz.

•

Jazda na rowerze

300 – 600

kcal

godz

•

Wchodzenie na schody

600

kcal

godz.



a) o

metaboliczna



b) o

ywieniowa



c) oś

psychologiczna



Narastanie cz

sto

ci wyst

powania oty

w latach 1991-2000

w USA

<10%

10%-15%

>15%

OTYŁOŚĆ- SKALA PROBLEMU (2)

Czynniki ryzyka chorób metabolicznych- 2 do

3 razy wi

kszy wzrost zachorowalno



Cukrzyca typu 2



Choroba niedokrwienna serca



Zespół bezdechu



Nadci

nienie t

tnicze



Kamica p

cherzyka

żół

ciowego



Dyslipidemia



Nowotwory (piersi, endometrium, jelita

grubego)



Choroba zwyrodnieniowa stawów

OTYŁOŚĆ- SKALA PROBLEMU (3)

Zaburzenia metaboliczne- ZESPÓ

METABOLICZNY



Insulinooporno

ść



Hiperinsulinemia



Dyslipidemia



Zaburzenie tolerancji glukozy, cukrzyca

typu 2



Stan prozakrzepowy



Hiperurikemia i inne

OTYŁOŚĆ- SKALA PROBLEMU (4)



Zale

ść

dzy BMI a umieralno

(WHO 1997)

OTYŁOŚĆ- SKALA PROBLEMU (6)

Prawidłowe
BMI

18.5-
24.9

średnie

nieznaczna
otyłość

25.0-
29.9

podwyższone

I stopień
otyłości

30.0-
34.9

znaczne

II stopień
otyłości

35.0-
39.9

duże

III stopień
otyłości

>40

bardzo duże

BMI

ryzyko śmierci

i powikłań

OTYŁOŚĆ TRZEWNA JAMY

BRZUSZNEJ ZWIĘKSZA RYZYKO

ZGONU (7)

III

18,2

29,2

8,8

13,1

5,3

13,1

Tercyle BMI

Tercyle WHR



Koszty oty

ci w USA

OTYŁOŚĆ- SKALA PROBLEMU (8)

koszty

bezpośrednie

51,6 mld$

koszty pośrednie

(absencja, renty,



wydajności)

47,6 mld$

BMI

>29 -

7,8%

>30 -

10,9%

>35 -

12,2%

W Polsce

21,7%

wszystkich środków

na ochronę zdrowia

(Krzyżanowski i wsp. 2000)

7-10%

ogółu wydatków

na ochronę zdrowia

Znane osoby- BMI

Sylvester Stallone

Arnold

Schwarzenegger

Harrison Ford

Demi Moore

Julia Roberts

Madonna

Nicole Kidman

Irena Ponikowska

(autorka)

CELE LECZENIA OTYŁOŚCI



Powstrzymanie ryzyka powikłań



Leczenie już istniejących chorób

wynikających z otyłości



Uzyskanie równowagi

psychosomatycznej



Poprawa wyglądu zewnętrznego,

sylwetki (cel estetyczny)

POSTĘPOWANIE PRZED

ROZPOCZĘCIEM LECZENIA OSOBY

OTYŁEJ



Wzbudzenie motywacji podjęcia i kontynuowania leczenia



Ocena dotychczasowego żywienia (dziennika żywienia )



Obliczenie BMI, WHR, stopnia i typu otyłości



Obliczenie należnej i docelowej masy ciała



Obliczenie zapotrzebowania kalorycznego



Ustalenie wielkości deficytu energetycznego



Ocena dotychczasowego leczenia otyłości i dynamiki

rozwoju otyłości



Określenie czynników ryzyka chorób metabolicznych



Określenie czasu niezbędnego do realizacji celu



Potrzeba długoterminowego leczenia i kontroli



Wykonanie niezbędnych badań dodatkowych(RKG,

glikemia, lipidogram, próby czynności wątroby i nerek,

poziom hormonów tarczycy, kory nadnercza, płciowych )

LECZENIE DIETETYCZNE

OTYŁOŚCI

(2)



Energetyczność diety:



Dobór indywidualny :

1800, 1600, 1400, 1200,

1000, 800-400 kcal



Wstępne ograniczenie

kaloryczności = 25- 30%

przeciętnego spożycia danej osoby

(600- 800 kcal/dob )

LECZENIE DIETETYCZNE

OTYŁOŚCI

(3)

Skład diety 1000 kcal



białko 20% og kal. (1g)kg n.m.c.), w tym 50% białka

zwierzęcego i 50% białka roślinnego



tłuszcze 25% og kal. ( 0,5g)kg n.m.c.)



węglowodany złożone 50 – 60% og.kal. (1,8g)kg n.m.c.)



błonnik 20 – 30 g )dobę , jarzyny i owoce 0,5- 07 kg



cholesterol-ograniczenie dowozu do 300 mg)dobę



uzupełnienie witamin (betakaroten, wit. C i wit. E )



uzupełnienie soli mineralnych (Mg, K, Ca)



wykluczenie alkoholu



ograniczenie soli kuchennej do 6 g )dobę



płyny 2 litry na dobę

LECZENIE DIETETYCZNE

OTYŁOŚCI

(4)

Częstotliwość posiłków- dieta 1000

kcal



rozłożenie racji pokarmowej na 4 do 5 razy na

dobę



rozkład procentowy na posiłki :



- śniadanie I 30% (300 kcal)



- śniadanie II 15% (150 kcal)



- obiad 25% (250 kcal)



- podwieczorek 10% (100 kcal)



- kolacja 20% (200 kcal)

LECZENIE DIETETYCZNE

OTYŁOŚCI

(5)

Technologia przyrządzania potraw :

gotowanie, grill, pieczenie w folii



Potrawy i produkty zabronione :



tłuste mięso, wędliny, tłuste ryby



pełnotłuste mleko, śmietana, tłuste sery



cukier, przetwory, słodkie dżemy, kompoty



Potrawy i produkty zalecane:



warzywa, owoce niskokaloryczne



chude mleko, ser, maślanka, białko jaj

DIETA BARDZO NISKO

KALORYCZNA VLCD (1)

Kaloryczność 800 – 400 kcal na dobę

Skład :



białko wysokiej jakości

41% - 50g



tłuszcze

13%- 7g



węglowodany

46%- 55g



włóknik

10g



witaminy C i E



sole mineralne: K, Mg, Chr





woda 2 litry

Czas stosowania diety VLCD do 3 tyg, pod

kontrolą lekarską

DIETA BARDZO NISKO

KALORYCZNA VLCD (2)

WSKAZANIA :



Ciężka, chorobliwa otyłość

oporna na dietę 1000 kcal.



Otyłość z towarzyszącym

nadciśnieniem,

dyslipidemią, cukrzycą i

innymi czynnikami ryzyka



Przed zabiegiem

operacyjnym



Inne cele wymagające

szybkiej utraty masy ciała

np. u aktorek

PRZECIWWSKAZANIA



Otyłość u dzieci i

młodzieży



Niewydolność

wątroby,nerek



Cukrzyca typu 1



Skaza moczanowa



Zaburzenia rytmu serca



Niestabilna astma

oskrzelowa



Choroby psychiczne



Ogniska zapalne

LECZENIE WYSIŁKIEM

FIZYCZNYM (1)

Wpływ wysiłku na bilans energetyczny



wydatek energetyczny koło 300 kcal. w ciągu 30

min treningu, 3 x tyg. wynosi koło 900 kcal na

tydz., co odp. 100- 120 gramów tkanki tł.

człowieka



korzystny wpływ na podstawową przemianę

materii, poprzez utrzymanie lub powiększenie

masy mięśniowej



termogenne działanie pracy mięśniowej

LECZENIE WYSIŁKIEM

FIZYCZNYM (2)

Korzystny wpływ na zaburzenia

metaboliczne w otyłości

Wysiłek fizyczny wpływa na :



zmniejszenie insulinooporności



poprawę zaburzonej tolerancji glukozy



poprawę zaburzeń lipidowych



procesy krzepnięcia i fibrynolizy



obniżenie ciśnienia krwi



serce-działanie kardioprotekcyjne



poprawę wydolności fizycznej



poprawę nastroju

METODYKA STOSOWANIA

WYSI

KU FIZYCZNEGO

(1)

Czynności wstępne



Ocena ogólnego stanu pacjenta, zachowanie się

ciśnienia krwi, obecność powikłań, ocena

zagrożenia chorobą wieńcową (EKG spoczynkowe

ewent.wysiłkowe )



Ocena wydolności układu krążenia i oddechowego



Ocena wydolności fizycznej



Ocena aktywności fizycznej chorego w ostatnim

okresie



Obliczenie obciążenia wstępnego



Ustalenie rodzaju wysiłku, częstotliwości ćwiczeń

METODYKA STOSOWANIA

WYSI

KU FIZYCZNEGO

(

)

Obliczanie obciążenia wstępnego (tętno

treningowe)



A. T

treng.

= 170 – wiek

lub

T submax-T spocz.) X70%

treng.

100

Tętno max. = 220 – wiek

Tętno submax. = 70% max.



50% Vo2

max

= 0,5 (T

max

.-T

spocz

.) + T

spocz

DOPUSZCZALNE WARTO

CI T

TNA

WYSI

KOWEGO W ZALE

CI OD

WIEKU

Wiek

Częstość

uderzeń

na min.



30 – 39 lat

120 – 150



40 – 49 lat

110 – 140



50 – 59 lat

100 – 130



> 60 lat

90 – 120

METODYKA STOSOWANIA

WYSI

KU FIZYCZNEGO

(

)

Zakwalifikowanie do odpowiedniej

grupy wydolności fizycznej

TĘTNO



1. Mała wydolność

30% VO

max

100—120



2. Średnia wydolność -

40% VO

max.

120



3. Duża wydolność -

50% VO

max

120 – 130

METODYKA STOSOWANIA

WYSI

KU FIZYCZNEGO

(

)

Preferowane rodzaje ćwiczeń:



spacery, marsze, truchty



jazda rowerem



pływanie



ćwiczenia na cykloergometrze lub bieżni



gry: siatkówka, narciarstwo biegowe



aerobik, taniec

Restytucja powysiłkowa- zalecane zabiegi

balneologiczne:



hydromasaż



masaż podwodny, kąpiele perełkowe



masaż klasyczny

METODYKA STOSOWANIA

WYSI

KU FIZYCZNEGO

(

)

Czas i częstotliwość



Czas treningu 30 – 45 min. przy średniej

intensywności( 30-50% VO2 max.)



Czas trwania treningu o małej intensywności, np.

wolny spacer 60 – 120 min



Częstotliwość : 3 – 5 razy w tygodniu

Natężenie, czas trwania, częstotliwość

należy stopniowo zwiększać, obciążenie

dobierać indywidualnie

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

OTY

Grupy leków :



Leki zmniejszające apetyt



Leki pobudzające termogenezę



Leki hamujące wchłanianie



Leki hormonalne



Leki alternatywne- ziołowe

NAJCZ

ĘŚ

CIEJ STOSOWANE LEKI (1)

Adrenergiczno-serotoninergiczne

(sibutramina )



Działanie:



hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny-

pobudzenie ośrodka sytości



stymulowanie współczulnego receptora B3 w tkance

tłuszczowej brunatnej- nasilenie termogenezy



Dawkowanie : 10 – 15 mg jeden raz dziennie



Skutki uboczne : przyspieszenie akcji serca,

wzrost ciśnienia tętniczego krwi

NAJCZ

ĘŚ

CIEJ STOSOWANE LEKI (

Leki hamujące wchłanianie z

przewodu pokarmowego (Orlistat )



Działanie :



Hamowanie selektywnego działania lipazy

trzustkowej(hamowanie wchłaniania tłuszczu koło

30%)



Dawkowanie : 120 mg 3 raz dziennie w czasie

głównych posiłków



Objawy uboczne: stolce tłuszczowe, biegunki,

zmniejszenie wchłaniania witamin A, D, E, K.

STRATEGIA POSTĘPOWANIA-

WYBÓR METODY LECZENIA (1)

ZALEŻNIE OD :



Stopnia i typu otyłości



Obecności powikłań



Obecności czynników ryzyka chorób

metabolicznych



Wieku chorego



Obecności i stanu zaawansowania chorób

towarzyszących otyłości



Dotychczasowych metod stosowania otyłości

STRATEGIA POSTĘPOWANIA-

WYBÓR METODY LECZENIA (2)

I. Otyłość I i II stopnia bez czynników lub z mało zaawansowanymi czynnikami

ryzyka chorób metabolicznych



Dieta niskokaloryczne koło 1200 kcal



Trening fizyczny



Edukacja zdrowotna



Terapia behawioralna

II. Otyłość III stopnia z mało nasilonymi czynnikami ryzyka



Dieta niskokaloryczna 1000 kcal, okresowo dieta VLCD



Trening fizyczny



Edukacja zdrowotna



Terapia behawioralna



Leczenie farmakologiczne

III. Otyłość III stopnia z wieloma i nasilonymi czynnikami ryzyka



Dieta niskokaloryczna 1000 kcal, okresowo VLCD

–

Mało intensywne ćwiczenia fizyczne

–

Edukacja zdrowotna

–

Terapia behawioralna

–

Farmakoterapia



Leczenie operacyjne- przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego

WŁASNE METODY I WYNIKI

LECZENIA OTYŁOŚCI

Program leczenia krótko i

długoterminowego



Diety niskoenergetyczne, w tym VLCD



Trening fizyczny



Balneoterapia



Edukacja zdrowotna

WYNIKI LECZENIA OTYŁOŚCI W

WARUNKACH UZDROWISKOWYCH-

Krótkie intensywne leczenie (1)

Materiał chorych-chorzy na cukrzycę z

otyłością: 30 osób, średnie BMI= 35,5,

średnie m.c. 98,5 kg

przed leczeniem

po leczeniu

glikemia
na czczo

cholesterolemia

triglicerydemia

10,3

straty

masy

ciała

5 tygodni

istotne statystycznie

PROGRAM WIELOETAPOWEGO LECZENIA

OTYŁOŚCI W UZDROWISKU (2)



I ETAP

Hospitalizacja * Diety: 1400 kcal

uzdrowiskowa 1200 kcal

1000 kcal

* Trening fizyczy

* Balneoterapia



II ETAP

Kontrola * diety : 1200 kcal

ambulatoryjna 1400 kcal

* trening fizyczny



III ETAP

Hospitalizacja * diety : 1000 kcal

uzdrowiskowa 800 – 400

kcal

* trening fizyczny

* balneoterapia



IV ETAP

Kontrola * Diety 1000 kcal

ambulatoryjna 1200 kcal

* Trening fizyczny

LECZENIE WIELOETAPOWE

NORMALIZUJĄCE MASĘ CIAŁA U

CHORYCH NA CUKRZYCĘ TYPU 2

WYNIKI

zachowanie się glikemii na czczo

36,5

7,2

4,6

mmol/l

przed leczeniem

po leczeniu

straty

masy

ciała

10 miesięcy

BMI

glikemia

na czczo

LECZENIE WIELOETAPOWE

NORMALIZUJĄCE MASĘ CIAŁA U

CHORYCH NA CUKRZYCĘ TYPU 2

WYNIKI

stężenie cholesterolu we krwi przed i po leczeniu

6,2

4,0

mmol/l

po leczeniu

straty

masy

ciała

przed leczeniem

LECZENIE WIELOETAPOWE

NORMALIZUJĄCE MASĘ CIAŁA U

CHORYCH NA CUKRZYCĘ TYPU 2

WYNIKI

wpływ redukcji masy ciała na ciśnienie tętnicze

nadciśnienie

n=15

(50%)

przed leczeniem

po leczeniu

normalizacja ciśnienia

u 100% chorych

PROGRAM ZACHOWAWCZO-OPERACYJNY

LECZENIA OTYŁOŚCI OGROMNEJ



Etap I- leczenie zachowawcze w Klinice Balneologii



Etap II- kontrola ambulatoryjna i kwalifikowanie do

dalszego leczenia



Etap IV- leczenie

pooperacyjne w Klinice

Balneologii



Follow up



Etap IV- kontrola

ambulatoryjna



Etap III- leczenie

zachowawcze w Klinice

Balneologii



Etap III- leczenie

operacyjne w Klinice

Chirurgii



Etap V- leczenie w

Klinice Balneologii

zakończone

Program realizowany wspólnie przez Klinikę Balneologii i Klinikę Chirurgii Ogólnej AMB

Charakterystyka chorych w programie

zachowawczo-operacyjnym



liczba chorych

operowanych (n) – 60

w tym 45 K i 15 M



choroby towarzyszące:

–

cukrzyca 80%

–

nadciśnienie tętnicze 96%

–

hiperlipidemia 70%

–

obciążenie rodzinne otyłością 95%

Document Outline