Odrębności zabiegów resuscytacyjnych w

ostrych zatruciach substancjami

chemicznymi i lekami

Alicja Macheta, Marta Banach

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Najczęstsze przyczyny ostrych zatruć:

1) zatrucia lekami (głównie samobójcze)
2) przedawkowanie substancji narkotycznych
3) alkohol etylowy, tlenek węgla
4) wypadki

przemysłowe,

działania

wojenne,

ataki

terrorystyczne (zatrucia najczęściej masowe)

Wprowadzenie (1)

Ostre zatrucia substancjami chemicznymi i

lekami są wiodącą przyczyną nagłych zatrzymań
krążenia (NZK) wśród osób poniżej 40 roku życia.

(dane ze statystyk USA)

Wprowadzenie (2)

Do połowy ubiegłego stulecia za narząd krytyczny
w ostrych zatruciach uważano układ oddechowy.

Obecnie za narząd krytyczny uznaje się

układ

krążenia

.

Wprowadzenie (3)

Zaburzenia sercowo-naczyniowe są jedną z
głównych

przyczyn

ciężkiego

przebiegu

i

śmiertelności w ostrych zatruciach.

Układ oddechowy (1)

• resuscytacja w ostrych zatruciach bazuje na

schemacie ABCDE

• najczęstszą

przyczyną

niedrożności

dróg

oddechowych i niewydolności oddechowej jest
utrata przytomności

Postępowanie:

• zabezpieczenie drożności dróg oddechowych,
• wspomaganie wentylacji płuc

Układ oddechowy (2)

!

U pacjentów nieprzytomnych, bez zachowanych

odruchów z tylnej ściany gardła, konieczna jest
szybka intubacja z zastosowaniem ucisku na
chrząstkę

pierścieniowatą

krtani

(aby

zminimalizować

ryzyko

aspiracji

treści

żołądkowej) wykonana przez osobę fachową.

Układ oddechowy (3)

Użycie chlorsukcynylocholiny do tzw. „szybkiej
intubacji”może być niebezpieczne ze względu na:

• jej działanie nasilające występowanie zaburzeń rytmu

serca

(niektóre lekami, CO)

• podwyższenie CTK (kokaina, itp.)

• możliwość wydłużenia czasu bezdechu przy zatruciu

związkami fosforoorganicznymi (blokującymi
cholinesterazę)

Układ oddechowy (4)

w przypadku zatrucia cyjankami, siarkowodorem,

związkami fosforoorganicznymi oraz substancjami
żrącymi należy unikać wentylacji usta-usta

zalecana wentylacja przy użyciu maski Pocket-

mask lub worka samorozprężalnego z maską

Układ oddechowy (5)

W zatruciach opiatami u chorych z zachowanym tętnem, przed

przystąpieniem do wentylacji mechanicznej, należy podać Naloxon w
celu zwalczania niewydolności oddechowej.

?

Układ krążenia (1)

Rodzaje zaburzeń rytmu serca prowadzące do

zatrzymania krążenia

Bradykardia i bloki p-k indukowane lekami

Ciężka

bradykardia

spowodowana

przedawkowaniem leków (głównie glikozydy nasercowe,
beta-blokery, blokery kanału Ca

2+

) może być oporna na

leczenie zgodne ze standardowym protokołem ALS
(zablokowanie przez lek receptorów lub bezpośrednie
uszkodzenie komórek mięśnia sercowego)

Układ krążenia (2)

Bradykardia c.d.

Ciężkie zatrucie digoksyną lub innymi glikozydami leczy się

za pomocą:

 Specyficznych przeciwciał
 Elektrostymulacja

Zatrucie beta-blokerami leczy się za pomocą:
 Glukagonu (odtrutka)
 Izoproterenol
 Stymulacja zewnętrzna, endokawitarna
 Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

Stymulacja nieefektywna przy znacznym upośledzeniu

kurczliwości mięśnia sercowego

Układ krążenia (3)

Bradykardia c.d.

Atropina – lek ratujący życie w zatruciach:

1) związkami fosforoorganicznymi
2) karbaminianami

Ma zastosowanie nawet przy paradoksalnie

występującej tachykardii w tych zatruciach.

Układ krążenia (4)

Bradykardia c.d.

Wskazania do podania preparatu Digibind:

• zagrażające życiu zaburzenia rytmu nie reagujące na

konwencjonalne leczenie

• objawy wstrząsu kardiogennego lub gwałtownie

rozwijająca się niewydolność krążenia

• hyperkaliemia (K

+

> 5.0 mmol/l)

• stężenie digoksyny w surowicy powyżej 10 ng/ml u

dorosłych i 5 ng/ml u dzieci

• zatrzymanie krążenia

Układ krążenia (5)

Tachykardia indukowana lekami

1) Tachyarytmie zagrażające życiu:
- kardiowersja elektryczna

2) Wielokształtny częstoskurcz komorowy (Torsades de

pointes):

- suplementacja magnezu, potasu
(również u chorych z prawidłowym poziomem Mg

2+

K

+

w

surowicy)

- elektrostymulacja narzuconą częstością

3) Zatrucie trójcyklicznymi antydepresantami:
- systemowa alkalizacja do pH 7.45-7.55 (wodorowęglan

sodu)

- uzupełnienie Na+
- specyficznym antidotum jest fizostygmina

Układ krążenia (6)

Tachykardia indukowana lekami

Zalecenia ogólne:

• podanie adenozyny lub zastosowanie kardiowersji

może być mało skuteczne

• korzystne może być zastosowanie leków z grupy

benzodiazepin

• korzystne może być zastosowanie selektywnych beta-

blokerów np. propranolol

• inne

stosowane

leki:

lidokaina

(tachykardia

komorowa), fenytoina (obecnie nie stosowana)

Układ krążenia (7)

Najpotężniejszym

czynnikiem

wyzwalającym arytmie w ostrych zatruciach
jest

hipoksja,

na

drugim

miejscu

jest

wzmożona stymulacja adrenergiczna.

Istotna rola tlenoterapii !

Układ krążenia (8)

Główne czynniki pośrednie powodujące arytmie:

1) zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
2) hipotermia / hipertermia
3) zaburzenia elektrolitowe
4) Spadek CTK

Układ krążenia (9)

Nie

zaleca

się

stosowania

leków

antyarytmicznych w zaburzeniach rytmu i
przewodzenia gdyż leki te same nie są
wolne od działania kardiotoksycznego.

Układ krążenia (10)

Lekiem pierwszego rzutu są benzodiazepiny (midazolam,

diazepam, lorazepam)

Nitrogliceryna, fentolamina – leki II rzutu

Labetalol – gdy ciężkie nadciśnienie i tachykardia

Nadciśnienie, tachykardia i ostry zespół wieńcowy

indukowane lekami (kokaina)

Wstrząs (11)

1.

Hipowolemiczny (zatrucie diuretykami, krwawienie

w substancjami żrącymi)

a)

resuscytacja płynami

b)

wazopresory (noradrenalina, dopamina)

2.

Kardiogenny (leki powodujące niewydolność

krążenia lub/i poważne zaburzenia rytmu serca)

leki działające inotropowo dodatnio
(wapń, glukagon, amrinon, glukoza z insuliną, dobutamina)

3.

Dystrybucyjny (zatrucia lekami działającymi

depresyjnie na OUN)

a)

resuscytacja płynami

b)

wazopresory

Zatrzymanie krążenia (12)

• w przypadku zatrzymania krążenia należy postępować zgodnie z

wytycznymi dla podstawowych i zaawansowanych zabiegów

resuscytacyjnych

• podanie adrenaliny wymaga wydłużenia czasu pomiędzy

kolejnymi

dawkami

oraz

stosowania

wyłącznie

dawek

standardowych (1 mg)

• należy unikać wysokich dawek

• w przypadku ciężkich zatruć wydłużenia

standardowego czasu resuscytacji może okazać

się skuteczne (nawet 3-5 godzin)

Specyficzne postępowanie terapeutyczne w zatruciach

(1)

Wskazana jest jak najszybsza identyfikacja trucizny
Kontakt z Reg. Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej

Procedury ograniczające wchłanianie przyjętej trucizny:

 węgiel medyczny
powtarzane dawki korzystne w zatruciach karbamazepiną,

fenobarbitalem, chininą, teofiliną

(nie działa przy alkoholach, węglowodorach, metalach ciężkich,

środkach żrących)

 płukanie żołądka
skuteczne tylko w ciągu 1 godziny od przyjęcia trucizny

Specyficzne postępowanie terapeutyczne w zatruciach

(2)

Procedury przyspieszające wydalanie przyjetej trucizny:

 płukanie jelit
nie stosuje się
 leki przeczyszczające (np. laktuloza, cytrynian

magnezu)

niewielka skuteczność
 forsowana diureza – mit w toksykologii
 alkalizacja moczu (pH >7.5)
salicylany, barbiturany, TLA
 hemodializa
metanol, glikol etylenowy, salicylany, lit

Specyficzne postępowanie terapeutyczne w zatruciach

(3)



hemoperfuzja

karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, teofilina

 dializa albuminowa
muchomor sromotnikowy

Dziękuję za uwagę