Obraz kliniczny dziecka 

z porażeniem 

mózgowym

 Obraz kliniczny dziecka 

z porażeniem 

mózgowym

Prof. S. Nyankovskyy

 

Prof. S. Nyankovskyy

 

Th1

Th2

Th0

 

 

Dziecko – człowiek od 

poczęcia

•

Dziecko  jest  jednością  psychofizyczną  i 

duchową.  Od  swego  początku  realizuje 

zgodnie  z  kodem  genetycznym  rozwój 

swojej  osoby  w  wymiarze  somatycznym, 

psychospo-łecznym 

i 

duchowym 

w 

określonych  warunkach  kulturowych  i 

geograficznych na ziemi.

•

Coraz 

częściej 

jednak 

warunki 

środowiskowe  nie  sprzyjają  rozwojowi 

dziecka  od  jego  poczęcia  w  okresie 

wewnątrz  łonowym,  w  czasie  porodu  i  po 

urodzeniu 

stwarzając 

ryzyko 

nieprawidłowego rozwoju.

 

 

Zaburzenia funkcjonalne 

ośrodkowego układu nerwowego 

[oun] 

u dzieci ryzyka

Rozwijający się układ nerwowy 

jest wrażliwy na wiele 

czynników szkodliwych, które 

mogą zaburzać struktury 

morfologiczne ośrodkowego 

układu nerwowego, jak również 

ich funkcje w okresie 

prenatalnym, okołoporodowym i 

noworodkowym.

 

 

Metody neurorozwojowe usprawniania 

dzieci z zaburzeniami ośrodkowego 

układu nerwowego 

• Wczesna diagnoza (w pierwszych m-cach 

życia) pozwala na wczesne rozpoczęcie 

usprawniania metodami  

neurofizjologicznymi, co warunkuje 

oczekiwany efekt terapeutyczny.

• Metody neurorozwojowe usprawniania 

dzieci z zaburzeniami rozwoju somatycznego 

i psychomotorycznego wykorzystują prawa 

ontogenetycznego rozwoju, bazując na 

niezakończonym formowaniu się struktur 

mózgowia oraz jego plastyczności 

rozwojowej, pamięciowej i naprawczej.

 

 

Porażenie mózgowe

• jest powszechnie używaną nazwą 

określającą grupę chorób 
charakteryzujących się opóźnieniem 
ruchowym spowodowanym nie 
postępującym uszkodzeniem ośrodkowego 
układu nerwowego w początkowym okresie 
życia. 

• Niektórzy traktują porażenia mózgowe jako 

postępującą dysfunkcję, która u jednych 
przejawia się pod postacią głębokiego 
upośledzenia zdolności uczenia się, u 
innych jako „mikrozaburzenia mózgu".

 

 

Zaburzenia czynności 

ośrodkowego układu 

nerwowego (oun)

mogą mieć postać:

• przejściową czyli mogą to być zaburzenia 

ośrodkowej koordynacji nerwowej [

zokn

] z 

możliwością pełnej normalizacji,

• lub mogą ulec ewaluacji w kierunku 

objawów utrwalonych zwanych mózgowym 

porażeniem dziecięcym [

mpdz

].

 

 

MÓZGOWE PORAŻENIE 

DZIECIĘCE

• Termin

 mózgowe porażenie dziecięce 

— 

mpdz 

przyjęty został jako obowiązujący 

w polskim nazewnictwie medycznym w 

1965 roku podczas Dni Neurologii 

Rozwojowej w Gdańsku, zorganizowanych 

przez Sekcję Neurologii Rozwojowej przy 

Polskim Towarzystwie Neurologicznym. 

• W ciągu minionych lat tworzono wiele 

definicji, obrazów oraz klasyfikacji 

klinicznych i etiologicznych tego zespołu, 

ich szersze zaprezentowanie. 

 

 

• Dyskutowana jest nawet zasadność 

stosowania tego „zbiorczego" pojęcia. 

Pomimo jednak bardzo dużego postępu 

w zakresie rozwoju możliwości 

diagnostycznych ośrodkowego układu 

nerwowego nie zawsze udaje się 

umiejscowić uszkodzenie, określić jego 

charakter i przyczyny. 

• Nie zawsze też obraz kliniczny jest 

adekwatny do stwierdzonych 

uszkodzeń.

•  Dodatkowym uzasadnieniem 

stosowania terminu 

mpdz

 są wspólne 

potrzeby terapeutyczne, edukacyjne i 

wychowawcze dzieci z porażeniem 

mózgowym.

 

 

Etiologia

Istnieje wiele przyczyn wczesnych uszkodzeń 

mózgu. 

• Najczęściej występują: 

nieprawidłowy 

rozwój mózgu, niedotlenienie 

okołoporodowe, krwawienia 

śródczaszkowe, znacznego stopnia 

żółtaczka noworodków, urazy i 

zakażenia okołoporodowe

.

• Jednakże dla terapeuty medyczne 

rozpoznanie i nazwanie przyczyny 

uszkodzenia ma mniejsze znaczenie. W 

niektórych przypadkach postawienie 

jednoznacznego rozpoznania przyczyny jest 

niemożliwe, a w większości jej znajomość nie 

wymaga wprowadzenia specyficznego 

sposobu usprawniania

 

 

Mpdz

•

określa deficyt ruchowy spowodowany 
nie postępującym uszkodzeniem 
rozwijającego się mózgu, które może 
powstać pod wpływem licznych 
czynników patologicznych działających, 
począwszy od okresu dojrzewania 
komórek rozrodczych matki lub ojca, aż 
do pierwszych lat życia dziecka (podaje 
się okres pierwszych 6 lat życia).

 

 

Częstość występowania Mpdz (od 1,4% 

do 5,8%) - średnio 2,8% w Polsce.

• Celem rehabilitacji dzieci z Mpdz jest 

zapobieganie wytworzeniu się 

patologicznych wzorców motoryki i 

stymulacja poprawnego rozwoju 

statomotorycznego poprzez: 

zahamowanie odruchów 

patologicznych i torowanie 

prawidłowych wzorców, zgodnie z 

naturalną, uwarunkowana 

genetycznie, ludzką ontogenezą 

posturalną i motoryczną.

 

 

Rozwój statomotoryczny 

człowieka

• odbywa się w określonych fazach, 

nakładających się i od siebie 
zależnych (tzn. faza wcześniejsza 
realizując się toruje drogę następnej). 

• Stopniowo w określonym rytmie 

pojawiają się nowe umiejętności 
(kamienie milowe) w zakresie 
postawy ciała i motoryki.

 

 

• U zdrowych niemowląt, w I kwartale życia, 

w motoryce dominują odruchy pierwotne, 

które w miarę dojrzewania ośrodków w 

korze mózgowej wygasają a pojawiają się 

odruchy prostowania i odruchy równoważne 

(umożliwiają utrzymanie głowy i tułowia w 

prawidłowym ułożeniu w przestrzeni oraz 

prowadzą do uzyskania pozycji stojącej i jej 

zabezpieczenia).

• U dzieci z 

Mpdz

 odruchy pierwotne nie 

zanikają, a nawet nasilają się.

• Dochodzi do pojawienia się patologicznych 

stereotypów ruchowych na skutek 

przetrwania wczesnych odruchów i 

nieprawidłowych wzorców postawy i 

lokomocji.

 

 

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny zespołu 

chorobowych objawów  zależy od 

rodzaju i stopnia ciężkości oraz 

lokalizacji i rozległości uszkodzenia 

mózgowia.

 

 

• Objawy 

 pojawiają się stopniowo, zmieniają 

się w miarę rozwoju dziecka, obejmują grupę 

nie postępujących, ale ewoluujących 
zaburzeń ruchowych. 

• Stopniowe narastanie ciężkości obrazu 

klinicznego wiąże się z dojrzewaniem 
uszkodzonego mózgowia i ujawnianiem się w 
czasie rozwoju coraz bardziej zniekształconej 
funkcji motorycznej i zaburzeń sensorycznych. 

• Brak lub zaburzona funkcja  poszczególnych 

części ciała prowadzi do zaniku motoneuronów 
korowych i deficytów w świadomości 
schematu ciała.

 

 

Objawy kliniczne

Stałe elementy zaburzeń ruchowych 

występujące w porażeniu mózgowym:

• Upośledzenie rozwoju psychomotorycznego    

  (

retardatio psychomotorica

)

• Upośledzenie rozwoju odruchów 

wczesnoniemowlecych (

retardatio 

reflectorica

)

• Zaburzenie wielkości i rozkładu napięcia 

mięśniowego (

spastyczność

 - stałe 

podwyższone napięcie mięśniowe, 

ograniczenie spontanicznej aktywności 

ruchowej i ograniczenie zakresu ruchu; 

wiotkość

 – obniżenie napiecia mieśniowego, 

brak stabilizacji).

 

 

Objawy kliniczne  c.d.

Uszkodzenie struktur podkorowych i móżdżku objawia się 

w postaci

:

• Dyskinezji

 – obszerne, nieadekwatne do zamierzeń 

ruchy, niekontrolowane pod względem zakresu, 
kierunku i siły; napięcie mięśniowe oscyluje od 
obniżonego do prawidłowego lub nieco podwyższonego.

• Ataksji

 – zaburzenia o charakterze niedowładu móżdżkowego. 

Wraz z zaburzeniami ruchu i postawy występują inne objawy 

uszkodzenia mózgu, takie jak:

• Zaburzenia mowy i wzroku

 (~ 50% dzieci), słuchu (~ 25%)

• Czucia

 (trudności różnicowania bodźców dotykowych, ucisku, 

odczuwania ruchu i wibracji, kształtu, konsystencji i wielkości 
trzymanego przedmiotu w ręce (~ 40%)

• Upośledzenie umysłowe

 (~ 40%),

padaczka

 (~ 35%)

• Zaburzenie sfery emocjonalnej i zachowania

 (~ 100% dzieci).

 

 

Klasyfikacja mózgowego porażenia 

dziecięcego (Mpdz) według Hagberga na 

podstawie objawów klinicznych

• I. Postacie spastyczne (piramidowe)

Uszkodzenie umiejscowione jest w obrębie 

części motorycznej kory mózgowej lub 

dróg korowo-rdzeniowych. Cecha 

charakterystyczna jest spastyczność i 

zaburzenie czucia. W zależności od 

lokalizacji uszkodzenia wyróżniamy:

1.Niedowład połowiczy (hemiplegia 

spastica),

2.Obustronne porażenie połowicze 

(hemiplegia bilateralis, tetraplegia, 

paraplegia, diplegia spastica).

 

 

• II.

 

Postacie niespastyczne

1. 

Pozapiramidowe (dyskinetyczne)

 

uszkodzenie umiejscowione jest w 
obrębie jąder podkorowych lub 
torebki wewnętrznej. Cecha 
charakterystyczna: zmienność 
napięcia mięśniowego i 
występowanie ruchów mimowolnych.

2. 

Postać móżdżkowa (ataktyczna).

     

III. Postacie mieszane

 

 

Postacie spastyczne, 

piramidowe

będące wynikiem uszkodzenia kory ruchowej 

mózgu oraz dróg korowo-rdzeniowych, 

wśród których, w zależności od lokalizacji 

uszkodzenia, wyróżniamy:

• Porażenia spastyczne 

czterokonczynowe

 (obustronny niedowład 

połowiczy), z przewagą niedowładów w 
obrębie kończyn górnych (

quadriplegia

), 

którym zwykle towarzyszą upośledzenie 
umysłowe, padaczka, małogłowie, 
zaburzenia artykulacji i połykania.

 

 

• Obustronny niedowład 

kurczowy

 z przewagą zajęcia 

kończyn dolnych (

diplegia

) 

występujący przeważnie u dzieci 
przedwcześnie urodzonych, 
charakterystyczna jest uboga 
ruchliwość kończyn dolnych, ze 
skłonnością do ich wyprostno-
przywiedzeniowego ustawienia, 
tzw. ustawienia nożycowego. 

 

 

Niedowład połowiczy 

(hemiplegia)

• prawo- lub lewostronny

, któremu może 

towarzyszyć padaczka. W większości 
przypadków jest następstwem 
okołoporodowego uszkodzenia mózgu lub 
zaburzeń nabytych.

• Charakterystyczna jest mniejsza ruchliwość po 

stronie porażenia, ze zgięciowym ustawieniem 
stawu łokciowego i zaciskaniem pięści oraz 
wyprostno-przywiedzeniowym z rotacją 
wewnętrzną ustawieniem kończyny dolnej, 
przeważnie dodatkowo z końskostopiem.

 

 

Informacje dodatkowe

1. Niedorozwój umysłowy różni się osobniczo i jest 

zazwyczaj większy niż u dzieci z postacią 

atetotyczną.

2. W spastycznej postaci porażeń mózgowych 

częściej występują trudności percepcji, zwłaszcza 

w stosunku do postrzegania przestrzennego.

3. U dzieci z hemiplegią obserwuje się zaburzenia 

czucia. Brak lub wyraźne zbyt słabe czucie 

głębokie często dotyczy ręki. Wzrastanie 

kończyn po stronie porażonej jest słabsze niż po 

zdrowej.

4. Mogą występować nieprawidłowości dynamiki 

klatki piersiowej powodujące różnego stopnia 

zaburzenia oddechowe.

5. Częściej niż w innych postaciach mózgowego 

porażenia dziecięcego występują napady 

padaczkowe.

 

 

Zespoły ataktyczne

• móżdżkowe 

(zaburzenia zborności ruchowej, 

obniżenie napięcia mięśniowego), 

współistniejące niekiedy z obustronnym 

niedowładem kurczowym u wcześniaków lub 

wodogłowiem. 

• Poziom umysłowy dzieci jest zwykle 

prawidłowy, jednak zaburzenia koordynacji 

wzrokowo-ruchowej, zaburzenia rozwoju 

mowy, głównie o typie dyzartrii, utrudniają im 

naukę w szkole.

• Typowa dla postaci ataktycznej jest 

niemożność (utrudnienie) wykonywania 

ruchów celowych. Mowa takiego dziecka jest 

nosowo zamazana, przerywana, skandowana.

 

 

Informacje dodatkowe

1. Występująca czasami głuchota w 

zakresie pewnych wysokich 
częstotliwości towarzyszy zazwyczaj 
atetozie spowodowanej „żółtaczką" 
jąder podkorowych mózgu (kemicterus).

2. W atetotycznej postaci mózgowego 

porażenia dziecięcego częściej niż w 
innych postaciach występuje labilność 
emocjonalna.

3. Czasami występują zaburzenia 

artykulacji i problemy oddechowe.

 

 

Postacie dyskinetyczne

• pozapiramidowe

, będące wynikiem 

uszkodzenia jąder podstawy mózgu.

• Charakteryzują się ruchami 

mimowolnymi, zazwyczaj pląsawiczo-

atetotycznymi, i obni żeniem napięcia 

mięśniowego lub - co zdarza się rzadziej - 

uogólnioną sztywnością mięśniową i 

ubóstwem ruchowym. Rozwój umysłowy, 

zwłaszcza gdy dominują ruchy 

mimowolne, jest prawidłowy. 

• Często towarzyszącymi objawami są 

niedosłuch i zaburzenia mowy.

 

 

• Zdarza się, że wymieniona objawy 

występują w różnych skojarzeniach u 
jednego dziecka - jest to wówczas 
postać mieszana. Zwykle jednak jeden 
z symptomów jest dominujący, 
warunkując postać porażenia, dlatego 
też postać mieszana nie została 
uwzględniona w powyższym podziale.

 

 

Cechy wspólne wszystkich 

postaci mózgowego 

porażenia dziecięcego

Wprowadzony podział mózgowych porażeń 

dziecięcych przysłania fakt, że mają one wiele 

cech wspólnych.

 

• Najwyraźniejsze jest opóźnienie rozwoju 

motorycznego - upośledzenie najbardziej typowe 

dla wszystkich postaci.

• Charakterystyczne objawy, jak ruchy mimowolne 

czy nadmierne napięcie mięśniowe, dodatkowo 

rozwój ten utrudniają. 

• Negatywny wpływ na rozwój motoryki ma też 

upośledzenie lub opóźnienie mechanizmów reakcji 

równoważnych i napięć posturalnych. 

• Wspólną cechą jest także występowanie odruchów 

patologicznych, których nie można uznać za 

typowe dla którejkolwiek postaci choroby.

 

 

Nieprawidłowy mechanizm 

odruchu postawy

• Dokonując szczegółowej analizy objawów 

patologicznych w przebiegu 

mpdz

. twórcy 

koncepcji neurorozwojowej zaobserwowali, 

że koncentrują się one wokół jednego 

problemu, jakim jest niemożność 

przeciwstawienia się sile grawitacji. 

• Nie ulega bowiem wątpliwości, że 

wspólnym problemem tych dzieci jest 

konflikt pomiędzy brakiem możliwości 

aktywnego poruszania się a przemożną 

potrzebą poznania siebie oraz 

najbliższego, a później także dalszego 

otoczenia.

 

 

• W wyniku uszkodzenia OUN, a zarazem 

jego niedojrzałości, kształtuje się oraz 

utrwala odmienny, nieprawidłowy 

mechanizm odruchu postawy. 

• Jest to podstawowy problem kliniczny 

mpdz. 

Mechanizm ten składa się z 

następujących elementów

: 

• nieprawidłowego napięcia posturalnego;

• nieprawidłowej inerwacji reciprokalnej;

• deficytów lub zaburzeń sensorycznych i 

percepcyjnych; 

• nieprawidłowych wzorców posturalnych 

i motorycznych.

 

 

Nieprawidłowe napięcie 

posturalne

• Zdaniem wielu autorów, zaburzenia napięcia 

mięśniowego dotyczące zarówno jego 
rozkładu, jak i wielkości mogą występować w 
przeróżnych formach, wychodząc daleko poza 
tzw. postacie spastyczne i niespastyczne. 

• Opierając się na obserwacji odpowiedzi 

mięśniowej na ruch bierny i czynny tak w 
stawach proksymalnych, jak i dystalnych, 
wypracowano liczne przedstawione poniżej 
kryteria oceny napięcia mięśniowego, 

klasyfikując jego obrazy kliniczne

.

 

 

Obraz ciężkiej 

hipotonii:

• brak możliwości przeciwstawienia się 

sile grawitacji,

• znacznie obniżone napięcie w 

częściach proksymalnych,

• ograniczone występowanie ruchów 

dowolnych,

• przeprosty w stawach, nadmierny 

zakres ruchu, brak oporu dla ruchu 
biernego.

 

 

Obraz umiarkowanej 

hipotonii:

• ograniczone możliwości 

przeciwstawienia się sile grawitacji, 

• wyraźnie obniżone napięcie w obrębie 

tułowia i obręczy barkowej i biodrowej 

(proksymalnie),

• zaburzenia w rozwoju postawy i czasu 

jej utrzymywania,

• brak oporu dla biernych ruchów części 

proksymalnych, niewielki opór dla 

ruchów części dystalnych.

 

 

Obraz łagodnej 

hipotonii:

• nieco obniżone możliwości 

przeciwstawienia się sile grawitacji,

• obniżone napięcie w obrębie tułowia i 

obręczy barkowej oraz biodrowej 

(proksymalnie),

• niewystarczająca stabilizacja mięśni 

antygrawitacyjnych,

• prawie fizjologiczny bierny zakres 

ruchu, niewielki opór dla ruchów części 

proksymalnych.

 

 

Obraz prawidłowego 

napięcia posturalnego:

• automatyczne, właściwe 

dostosowanie postawy do 
wykonywanych ruchów, zdolność 
„dynamicznej stabilizacji“;

• silny opór dla każdego ruchu 

biernego.

 

 

Obraz łagodnej 

hipertonii:

• nieco obniżone możliwości 

przeciwstawienia się sile grawitacji,

• obniżone napięcie w obrębie tułowia i 

obręczy barkowej i biodrowej 

(proksymalnie),

• dystalny wzrost napięcia mięśniowego 

opóźnia przyjęcie postawy oraz 

wykonanie ruchu,

• uzyskanie „dynamicznej stabilizacji" 

zależy od stopnia trudności zadania 

ruchowego,

• opór dla ruchu biernego w części zakresu 

ruchu.

 

 

Obraz umiarkowanej 

hipertonii:

• obniżone możliwości przeciwstawienia 

się sile grawitacji,

• obniżone napięcie w obrębie tułowia i 

obręczy barkowej oraz biodrowej 
(proksymalnie),

• wzmożone dystalnie napięcie mięśniowe 

ogranicza szybkość oraz różnorodność 
oraz czynny zakres ruchów,

• opór przeciwko ruchowi biernemu w 

całym zakresie ruchu.

 

 

Obraz ciężkiej 

hipertonii:

•

znacznie obniżone możliwości 
przeciwstawienia się sile grawitacji;

•

dystalna sztywność mięśni 
uniemożliwia wykonywanie ruchów 
antygrawitacyjnych, duże ograniczenie 
czynnego zakresu ruchu;

•

znaczny opór dla ruchu biernego, 
znaczne ograniczenie biernego zakresu 
ruchu.

 

 

Obraz zmiennego 

napięcia mięśniowego:

• obniżone napięcie w obrębie tułowia 

oraz obręczy barkowej i biodrowej 
(proksymalnie);

• okresowy i trudny do przewidzenia 

opór podczas zmiany pozycji;

• trudności w zapoczątkowaniu ruchu 

lub utrzymaniu pozycji.

 

 

• Chociaż przedstawione tu obrazy 

zaburzeń napięcia mięśniowego 

cechuje znaczna różnorodność, to 

można jednak wskazać pewne stałe, 

niezależne od postaci, cechy 

zaburzeń napięcia mięśniowego, a 

mianowicie: obniżone w częściach 

proksymalnych podstawowe 

napięcie posturalne, tzw. centralną 

hipotonię posturalną (fizjologiczna 

jedynie w okresie 

wczesnoniemowlęcym) oraz 

nieprawidłową dystrybucję napięcia 

mięśniowego. 

 

 

• Postać tych zaburzeń 

zdeterminowana jest stopniem 
zahamowania rozwoju napięcia 
posturalnego, a także aktywnością 
typowych wzorców 
hipertonicznych lub atetotycznych.

•  Zawsze jednak składają się one 

na wspólny obraz ograniczenia lub 
braku możliwości 
antygrawitacyjnych.

 

 

• Dziecko z mpdz. z punktu widzenia 

pokonywania siły grawitacji jest „wiotkie“- 
pierwotnie hipotoniczne - oznacza to, że 
uszkodzenie sfery ruchowej OUN nie 
pozwala na rozwinięcie wystarczającego 
napięcia posturalnego. 

• Uszkodzenie to równolegle 

odpowiedzialne jest za dezorganizację 
dystrybucji napięcia posturalnego 
podczas aktywności spontanicznej.

 

 

Wiotkość

• oznacza wartości napięcia posturalnego z 

przedziału od wartości najniższych do dolnych 

wartości normy, nie osiągające wartości 

prawidłowych. 

• Podczas jakiegokolwiek ruchu kończyny wydają 

się ciężkie, ponieważ dziecko nie jest w stanie 

utrzymać ich bez podparcia. Brak możliwości 

współskurczu antygrawitacyjnych grup 

mięśniowych odpowiedzialny jest za całkowity 

brak stabilizacji. 

• Pierwotna wiotkość, obserwowana we 

wczesnym okresie rozwoju psycho 

motorycznego (do ok. 4 miesiąca życia) jest 

jedynie przejściową formą oraz zapowiedzią 

przyszłych zaburzeń tak w zakresie dystrybucji, 

jak i wielkości napięcia posturalnego.

 

 

Atetoza

• oznacza zmienne w krótkich odcinkach czasu, 

niemożliwe do przewidzenia napięcie 

posturalne. Samo pojęcie oznacza niestałość 

pozycji, oddając w ten sposób najbardziej 

charakterystyczną cechę wszelkich zaburzeń o 

charakterze atetotycznym, tj. brak stabilizacji. 

• Zaburzenia atetotyczne w czystej formie 

występują obecnie niezwykle rzadko. 

• Związane jest to przede wszystkim z poprawą 

techniki położniczej. 

• Najczęściej są to postacie zaburzeń 

mieszanych: atetozy ze spastycznością, 

atetozy dystonicznej oraz atetozy 

dyskinetycznej. 

 

 

Postać czystej atetozy

• charakteryzuje się zmiennym napięciem 

posturalnym, oscylującym od wartości 

najniższych do prawidłowych. 

• W zasięgu zmiennego napięcia znajdują się 

także normalne wartości napięcia posturalnego. 

W obrazie klinicznym dominuje jednak brak 

oporu mięśni antygrawitacyjnych podczas 

skurczu mięśni agonistycznych, co doprowadza 

do występowania ruchu w ekstremalnych 

zakresach (hipermobilność stawów). 

• Dominuje asymetryczny (prawa/lewa strona 

ciała) rozkład napięcia posturalnego. Nie 

obserwuje się odruchowej aktywności tonicznej. 

Wzorce ruchowe są lekko zaburzone przez brak 

wystarczającej stabilizacji.

 

 

Atetoza dyskinetyczna

• , zwana również choreoatetozą - napięcie 

posturalne przyjmuje w tym przypadku 

zmienne wartości w zakresie od znacznie 

obniżonych do normalnych lub nieco 

podwyższonych. Ta nieznaczna hipertonia 

wywołana jest aktywnością odruchów 

tonicznych. 

• Określenie 

choreos

, czyli 

tańczyć

, oddaje 

najlepiej prezentowaną tu charakterystyczną 

aktywność ruchową. 

• Są to obszerne nieadekwatne do zamierzeń 

ruchy, niekontrolowane ani pod względem 

zakresu i kierunku, ani siły. Chociaż występuje 

tu wyraźna dominacja reakcji nastawczych 

oraz równoważnych, to nie są one właściwie 

skoordynowane we wzorcach ruchowych.

 

 

Atetoza dystoniczna

• zwana też „atetozą z przerywanymi 

spazmami" - zmieniające się w krótkich 

odcinkach czasu napięcie posturalne może 

osiągać tu wszystkie wartości z przedziału 

maksimum-minimum, a stopień ich nasilenia 

nie jest możliwy do przewidzenia. 

• Brak możliwości kokontrakcji, a więc i 

stabilizacji. 

• W obrazie klinicznym dominuje komponenta 

spastyczności oraz odruchowa aktywność 

toniczna.

• Duże niebezpieczeństwo przykurczów 

mięśniowych i deformacji (skoliozy, 

kyfoskoliozy, zwichnięcie stawu biodrowego).

 

 

Atetoza ze spastycznością

• jest mieszaną postacią zaburzeń napięcia 

posturalnego, zmieniającego się w granicach od 

nieznacznej hipotonii do nieznacznej hipertonii.

• Spastyczność nie ma nigdy charakteru 

dominującego. Komponenta spastyczna pozwala 

jednak na pewien stopień stabilizacji. Dzieci te w 

początkowym okresie sprawiają wrażenie 

„spastycznych". 

• W obrazie klinicznym dominuje u nich jednak 

charakterystyczna dla atetozy asymetria 

posturalna. Aktywność reakcji nastawczych 

zmodyfikowana jest przez odruchową aktywność 

toniczną. Nieobecne są reakcje równoważne. 

Długotrwałe przebywanie w jednej pozycji stwarza 

niebezpieczeństwo powstania przykurczów 

mięśniowych.

 

 

Spastyczność

• oznacza stałe, podwyższone wartości napięcia 

posturalnego pomiędzy górną granicą normy a 

wartością maksymalną. Manifestuje się to 

nadmiernym oporem w kierunku ruchu 

antygrawitacyjnego i nadmierną tendencją do 

ruchów prograwitacyjnych - zgodnych z siłą 

ciężkości. Spontaniczna aktywność charakteryzuje 

się powolnością oraz znacznym ograniczeniem 

zakresu ruchu lub nawet jego brakiem. 

• Ruchy oscylują wokół linii środkowej ciała, co 

prowadzi do narastania objawów wzmożonego 

napięcia. Zazwyczaj 

spastyczność

 narasta 

stopniowo co prowadzi w efekcie do sztywności. 

• Istnieje bardzo duże niebezpieczeństwo 

powstawania przykurczów mięśniowych

 

 

• Określenie typu zaburzeń napięcia 

posturalnego we wczesnym okresie 
jest niezwykle trudne, a ze względu 
na ich rozwojowy charakter wręcz 
niemożliwe. 

• Ocena rozkładu oraz wielkości tego 

napięcia na każdym etapie rozwoju 
antygrawitacyjnego jest jednak 
nieodzownym elementem diagnozy. 

 

 

• Chociaż definitywna diagnoza charakteru 

zaburzeń napięcia mięśniowego niczego 
nie wnosi do programu usprawniania, 
które jest stale dostosowywane do 
aktualnego stanu dziecka i modyfikowane 
w zależności od pojawiających się 
wszelkich nowych okoliczności, to 
śledzenie naturalnej historii każdego 
indywidualnego przypadku jest niezwykle 
pomocne zarówno w prognozowaniu, jak i 
planowaniu terapii w aspekcie 
profilaktyki wtórnych zaburzeń i skutków 
mpdz.

 

 

Opóźnienie ruchowe

• U dzieci z porażeniem mózgowym 

mamy do czynienia zarówno z 
opóźnieniem rozwoju ruchowego, 
jak i niewydolnością ruchową. 

• Oprócz tej jednostki chorobowej 

opóźnienie motoryki lub opóźnienie 
i niewydolność ruchowa mogą 
wynikać z innych patologii, które 
zalicza się czasami do wspólnej 
grupy 

opóźnień rozwojowych 

 

 

Zalicza się do nich:

• Upośledzenia umysłowe

 spowodowane wadami 

metabolicznymi, anomaliami chromosomalnymi, 
leukodystrofią, małogłowiem i innymi 
patologiami czaszkowo-mózgowymi, chorobami 
o podłożu hormonalnym oraz uszkodzeniami 
struktury mózgu, do których zalicza się 
mózgowe porażenie dziecięce.

• Pozbawienie właściwego bodźcowania

 z 

zewnątrz wynikające z uwarunkowań 
społecznych, ekonomicznych i problemów 
emocjonalnych. Do tej grupy zalicza się również 
depresję poporodową matki.

 

 

• Niedożywienie często połączone z 

ograniczeniami środowiskowymi. W tych 

przypadkach nawet dobre odżywienie 

dziecka może nie wywołać poprawy z 

powodu utrzymującego się braku 

odpowiedniej stymulacji z zewnątrz.

• Obecność innych, nie ruchowych, 

upośledzeń, na przykład ślepoty, 

poważnych zaburzeń percepcji, apraksji, 

podobnie jak upośledzenie umysłowe 

może się przyczyniać do opóźnienia 

rozwoju ruchowego. U dzieci z 

upośledzeniem w jakiejkolwiek sferze 

rozwoju obserwuje się nieprawidłowy 

rozwój motoryczny.

 

 

• Obecność innych niż mózgowe 

porażenie dziecięce upośledzeń 

motorycznych, na przykład rozszczep 

kręgosłupa, miopatie, mielopatie i 

inne postępujące choroby 

neurologiczne oraz deformacje 

wrodzone, przyczynia się do ogólnego 

opóźnienia rozwoju. U dzieci z 

rozszczepem kręgosłupa obserwuje 

się, obok opóźnienia rozwoju tzw. 

dużej motoryki, również upośledzenie 

czynności rąk.

 

 

Zasady nauczania i 

prowadzenia terapii

• Zagadnienia związane z terapią zajęciową 

i logopedyczną są równie ważne jak 

edukacja. Coraz większe znaczenie 

przywiązuje się do fizjoterapii, zarówno 

ortopedycznej, jak i neurofizjologicznej. 

• Z uznaniem należy przyjąć fakt, że coraz 

więcej osób zdaje sobie sprawę z tego, że 

czysto medyczne podejście do 

zagadnienia jest niewystarczające, że 

równie ważne jest umożliwienie dziecku 

rozwoju ruchowego.

 

 

Cele fizjoterapii, terapii 

zajęciowej i logopedycznej

1. Rozwijanie form komunikowania się (za pomocą 

gestów, mowy, pisania na maszynie lub innych 

alternatywnych sposobów komunikacji, na przykład 

za pomocą symboli lub urządzeń elektronicznych).

2. Nauczanie samodzielności w wykonywaniu 

codziennych czynności: w jedzeniu, ubieraniu się, 

piciu, codziennej toalecie i załatwianiu potrzeb 

fizjologicznych.

3. Rozwijanie zainteresowań (hobby) i chęci do 

aktywnego wypoczynku.

4. Nauczenie samodzielnego przemieszczania się i 

niezależności ruchowej z wykorzystaniem wózków 

inwalidzkich, zabawek na kółkach, elektrycznych 

samochodzików czy motorków.

 

 

• Cele te muszą być realizowane w sposób 

skoordynowany w odniesieniu do 

problemów ortopedycznych i 

neurologicznych. Aby to osiągnąć, 

terapeuta musi mieć ogólną wiedzę 

psychologiczną i ściśle współpracować z 

innymi członkami zespołu 

terapeutycznego - nauczycielami, 

psychologami i psychoterapeutami oraz 

z pracownikami opieki społecznej. 

• To właśnie fizjoterapeuci i pracownicy 

socjalni powinni się zatroszczyć o to, aby 

niepotrzebne emocje nie utrudniały 

nauczania dziecka. 

 

 

• Wyposażenie dodatkowe i 

przystosowane sprzęty domowe, 
zabawki lub inne własne „patenty" 
ułatwiają rozwijanie motoryki. 

• Dziecko z większym 

zainteresowaniem i motywacją 
dąży do samodzielności i jest 
nagradzane za swoje osiągnięcia.

 

 

Podsumowanie

1. Dziecko należy postrzegać nie tylko w kategorii 

niedorozwoju fizycznego, ale jako osobę z 

upośledzeniem wielokierunkowym. Oprócz 

niewy dolności ruchowej można stwierdzić inne 

nieprawidłowości rozwoju wy nikające z 

uszkodzenia mózgu lub braku doznań 

zewnętrznych spowodo wanych ograniczeniem 

ruchowym, lub o podłożu mieszanym.

2. Terapia powinna być ukierunkowana na 

rozwijanie neurologicznych podstaw odruchów 

posturalnych, utrzymania równowagi i 

poruszania się. W uzupełnieniu, wtedy gdy jest 

to konieczne, należy też „zająć się" mięśniami i 

stawami. Właściwy model terapeutyczny 

powinien uwzględniać obydwie grupy potrzeb.

 

 

3. Planując indywidualny model 

postępowania nie można sztywno 
trzymać się postawionego rozpoznania, 
ponieważ u dzieci z porażeniem mózgo 
wym bezpośrednia przyczyna choroby nie 
musi ograniczać skuteczności leczenia.

4. Dużo uwagi należy poświęcić kształceniu 

reakcji postawy, które we wszystkich 
typach mózgowego porażenia 
dziecięcego są źle wykształcone lub ich 
nie ma, podobnie jak w innych 
przypadkach opóźnień ruchowych.

 

 

5.

Trzeba zwrócić uwagę na potencjalne 

przyczyny ograniczające rozwój ruchowy: 

nadmierne napięcia mięśniowe, hipotonię, 

ruchy mimowolne, wiotkość mięśni, 

nieprawidłowe wzorce ruchowe przy 

wykonywaniu ruchów dowolnych lub odruchy 

patologiczne. Nie można ich jednak traktować 

w oderwaniu od ogólnej wydolności ruchowej 

dziecka i zajmować się ich leczeniem w sposób 

wybiórczy.

6.

Tłumienie odruchów patologicznych jest 

wskazane wyłącznie wtedy, gdy z ich powodu 

niemożliwe jest osiągnięcie postępów w terapii.

7.

Terapeuta musi sobie radzić ze złożonym 

problemem istnienia wielu nieprawidłowych 

objawów w odniesieniu do ogólnego rozwoju 

dziecka z porażeniem mózgowym lub innym 

opóźnieniem ruchowym.

 

 

8. Ogólne wytyczne i normy rozwojowe 

opracowane dla zdrowych dzieci mogą być 
traktowane jedynie jako nadające ogólny 
kierunek usprawniania. Stawiane zadania 
muszą jednak być umiejętnie modyfikowane 
indywidualnie dla każdego podopiecznego.

9. Usprawnianie należy rozpocząć jak 

najwcześniej.

10.Konieczna jest okresowa ocena wyników i 

modyfikacja założonego planu terapii na 
podstawie obrazu klinicznego choroby 
zmieniającego się wraz z wiekiem dziecka.

11.W programie usprawniania powinny się znaleźć 

podstawy zasad uczenia się i elementy 
poprawiające stabilność emocjonalną.

 

 

12. Ogólnie trzeba pamiętać, żeby:

• Sesje trwały nie dłużej niż dziecko jest w 

stanie się skupić.

• Postępować bez pośpiechu i utrzymywać 

formę zabawy.

• W najprostszy sposób tłumaczyć dziecku, 

czego się po nim spodziewasz.

• Utrzymywać sekwencję specjalnych ocen tak, 

żeby odpowiadało to dziecku, ale ich nagrania 

trzeba robić bardziej systematycznie.

• Dla dziecka obciążonego trudnymi zadaniami 

należy zawsze mieć w zanadrzu czynności 

łatwiejsze, które umie dobrze wykonywać.

• Unikać rozbierania dziecka, chyba że to lubi.

 

 

• Już w czasie pierwszego sprawdzianu 

ćwiczenia trzeba zaczynać od czynności 
motorycznych tak, żeby rodzice i dziecko 
po powrocie do domu mogli już coś 
ćwiczyć. Oceny są nierozłączne od 
stosowanych metod, z którymi wiążą się 
następne sprawdziany.

• Zależnie od dziecka ocenianie powinno być 

wykonywane podczas wszystkich zajęć, 
najrzadziej co cztery sesje. Konieczne jest 
robienie większych odstępów, gdy dziecko 
jest niezadowolone z nowego otoczenia, 
nowego terapeuty i nowych przeżyć.

 

 

Znaczenie oceny

• Oceny pozwalają: 

Planować program 

terapeutyczny

, który obejmuje specjalne techniki 

dotyczące nerwów i mięśni, dobór sprzętu oraz rady 

dla rodziców i osób opiekujących się dzieckiem.

• Oceniać postępy

, które decydują o kontynuacji, 

modyfikacji lub nawet czasowym przerwaniu 

pewnych ćwiczeń terapeutycznych.

• Uzupełniać obserwacjami diagnostykę

. Ponieważ 

określone oceny przed i w czasie leczenia obejmują 

długie okresy, terapeuta, mający bliską styczność z 

dzieckiem i jego rodziną, może znakomicie 

uzupełniać informacje uzupełniające rozpoznanie. W 

czasie oceny mogą być przekazane terapeucie 

pewne szczegóły, niezbyt dotąd oczywiste po 

krótkich konsultacjach z innymi specjalistami.

 

 

Sposoby oceniania

Sposoby oceny różnią się w 

zależności od ośrodka i stale 

poszukiwane są nowe, bardziej 

obiektywne, niezawodne i 

bardziej istotne dla terapii 

praktycznej.

 

 

Stopień rozwoju - ocena i 

leczenie

• Terapeuta badający dziecko ocenia równolegle 

wszelkie zaburzenia występujące w pozycjach 
na brzuchu, na plecach, w pozycji siedzącej, 
stojącej i przy chodzeniu, rozwój funkcji 
ruchowych ręki, stopień rozwoju dziecka w 
wieku 1-7 lat oraz korzystanie z wózka 
inwalidzkiego. Zahamowania rozwoju mogą 
być inne w różnych pozycjach.

• Trzeba również ocenić 

co dziecko potrafi robić, 

czego nie potrafi i sposób w jaki się rusza

.

 

 

Co dziecko potrafi.

Należy porównać możliwości dziecka 

niepełnosprawnego z możliwościami dziecka 

prawidłowo rozwiniętego podanymi w 

rozdziałach dotyczących rozwoju każdego 

rodzaju czynności.

1. Rozpocznij leczenie od następnego, 

wyższego poziomu stopnia rozwoju.

2. Także jeśli zauważysz jakikolwiek przejaw 

reagowania dziecka na czynność z wyższego 

poziomu, wypróbuj go w tym samym czasie.

3. Zawsze, przed przejściem na wyższy 

poziom, sprawdzaj, w jaki sposób dziecko 

wykonuje swe czynności i czy wzorce w nich 

zawarte są wystarczająco dobre.

4. Sprawdź praktycznie, jak dziecko utrwala 

nowe możliwości.

 

 

Czego dziecko nie 

potrafi

Odpowiedź zapewne można znaleźć 

wśród możliwości 

charakterystycznych dla wyższego 

stopnia rozwoju, ale niektóre braki 

będą mogły dotyczyć również 

poziomów niższych.

 

 

 

W jaki sposób dziecko wykonuje 

ruch 

1. Należy korygować czynności nieprawidłowe 

występujące na danym poziomie rozwoju.

2. Trzeba uprzedzać czynności nieprawidłowe i 

używać wszelkich środków, by im zapobiegać, 

skupiając się na czynnościach charakterystycznych 

dla pozio mów wyższych podanych w tej książce 

Uzyskanie prawidłowych wzorców bywa czasem 

niemożliwe u dziecka z uszkodzonym układem 

nerwowym, więc nie należy dążyć do nich w 

sposób bezwzględny. Trzeba próbować wzorców 

najlepszych z osiągalnych.

3. Jeśli prawidłowe lub zbliżone do prawidłowych 

wzorce są bardzo trudne do osiągnięcia i 

zniechęcają, zwłaszcza starsze dziecko, zawsze 

należy starać się wykryć, czy może ono znaleźć 

własny sposób niezależnego funkcjonowania

.

 

 

4. Nietypowe wzorce obserwowane u 

małego dziecka nie mają większego zna 

czenia, jeśli nie powodują zniekształceń. 

Dzieci atetotyczne mogą czasem uzy skać 

w ten sposób niespodziewaną 

samodzielność.

5. Gdy czynności nieprawidłowe nie mogą 

być łatwo wykorzenione i przez to 

następne są niemożliwe, w tych ciężkich 

przypadkach należy zwiększyć liczbę 

ćwiczeń terapeutycznych 

przeciwdziałając zniekształceniom. 

Dopiero później można pozwolić dziecku 

na własne, niezależne czynności.

 

 

Dziecko nie może czuć, że będzie 

niekochane do chwili, gdy osiągnie 

sprawność ruchową. 

Poza sesjami terapeutycznymi musi 

odczuwać miłość i być doceniane bez 

względu na to, czy ciężko pracuje czy 

nie. Jest wiele sposobów przyjęcia 

takiego podejścia w relacjach z 

dzieckiem.

 

 

Dziękuje za uwagę