Medyczne aspekty
HIV/AIDS ?
Barbara Sobala-Szczygieł
Oddział Kliniczny Chorób
Zakaźnych
Bytom
Medyczne aspekty
HIV/AIDS ?
Barbara Sobala-Szczygieł
Oddział Kliniczny Chorób
Zakaźnych
Bytom
AIDS
Zespół nabytego
upośledzenia odporności
Acquired
immunodeficiency
syndrome
• 35,3 mln osób żyjących z HIV / AIDS na
całym świecie w 2012 roku
• 1,6 mln osób zmarło z powodu chorób
związanych z AIDS na całym świecie w
2012 roku
• 119 krajów zgłosiło łącznie 95 mln osób
w 2010 testowanych
• Ponad 240 000 dzieci [210 000-280 000]
nowo zakażonych HIV w 2013 roku.
Przwidywana liczba
zarazonych w 2010r
Od wdrożenia badań w 1985 r. do 31
lipca 2014r. stwierdzono zakażenie HIV
u 18,123 obywateli polskich.
Rocznie stwierdza się ok. 750-800
nowych zakażeń.
W prawie 40% przypadków
nie podano prawdopodobnej
drogi zakażenia.
Uważa się że ok. 20 tys. osób
nie wie o zakażeniu.
Tylko 9 proc. Polaków raz w
życiu zrobiło test na
obecność wirusa.
Jesteśmy w czołówce
Europy pod względem
liczby zakażonych, którzy
nie wiedzą o swojej infekcji
IDU(narkomani)
2,5% SW(F
4,1%)
3%MSM
SW (kobiety)
2,3% IDU
KLIENCI-SW
MSM
1% IDU
7% SW
51%
partnerzy
seksualni,
nie IDU
77%
partnerzy
seksualni
poza
klientami
9% seks z
kobietami
Nowe zakażenia HIV
w 2006 roku/million
*
Netherlands
: new system, data for 1st 6 months of 2006 only; include many cases diagnosed in previous years
HIV cases per million
200 +
100 - 199
20 - 99
< 20
Not available
1113
91
2
6
9
5
49
661
25
18
23
38
8
25
94
53
43
32
227
108
74
2
31
49
74
*
45
15
256
15
351
37
2
11
33
105
4
3
0
180
101
38
6
NA
Source:
EuroHIV
Liczba zakażeń na 100 000
ludności
Zapadalność na 100 000
ludności
Struktura zakażonych w
Polsce
Nowe zakażenia HIV
homo/biseksualiści w 2010
Liczba przypadków / million
*
Netherlands: new system, data for 1st 6 months of 2006 only; include many cases diagnosed in previous years
HIV cases per million
50 +
30 - 49
10 - 29
< 10
Not available
0 0.1
0.3
0.7
0.1
3
2
15
10
7
0.4
9
13
3
0
11
4
0.2
0
3
0.8
31
0
8
0.7
24*
7
0.7
23
0.2
0.4
0
1
6
8
19
0
0.3
0
0.04
30
0.1
NA
Source: EuroHIV
Nowe zakażenia HIV:
Narkomani – dożylnie środki odurzające w
2010
l. przypadków na milion
* Netherlands: new system, data for 1st 6 months of 2006 only; include many cases diagnosed in previous years
HIV cases per million
50
+
30 - 49
10 - 29
< 10
Not available
7 5
58
0.2
0.3
0.2
0.2
5
516
5
12
2
1
0.1
4
10
10
31
26
164
104
9
0
3
33
4
*
3
5
118
0.1
325
0
0
0
3
9
2
0.1
0
94
2
25
NA
Source: EuroHIV
Nowe zakażenia HIV w 2010 roku
Kontakty heteroseksualne
l. przypadków/milion
* Netherlands: new system, data for 1st 6 months of 2006 only; include many cases diagnosed in
previous years
HIV cases per million
50 +
30 - 49
10 - 29
< 10
Not available
4 3
32
0.7
5
5
2
25
134
8
6
8
7
3
4
52
27
10
6
27
1
31
1
3
13
19*
33
0.5
109
7
20
0
0.6
3
17
43
0.3
1
0
51
53
4
NA
Source: EuroHIV
Drogi zakażenia HIV
• Narkomania
• Sex
• Poród, karmienie piersią
• Przetoczenie krwi
• Brudne narzędzia chirurgiczne
• Tatuaż, piercing
•Musi dojść do naruszenia ciągłości
skóry i bezpośredniego kontaktu
zakażonej krwi lub płynu ustrojowego z
raną, świeżym otarciem naskórka lub
błony śluzowej, zadrapaniem.
•Wieksze ryzyko zakażenia kobiety
•Bardziej ryzykowny kontakt analny
•HIV jest wirusem niestabilnym i
szybko ginie poza organizmem
człowieka. Wirusa niszczą zwykłe
środki odkażające i temperatura 56ºC
Mity
• Pocałunki
• Owady ssąco-kłujące
• Używanie wspólnej pościeli, naczyń,
sztućców, toalety, pływanie we
wspólnym basenie
• Droga kropelkowa (kaszel, kichanie)
Testy
• Testy w kierunku obecności przeciwciał
dopiero po 6 a nawet 12 tyg. od zakażenia
• Test ELISA III generacji wysoka czułość-
wiarygodny dopiero po 3 mies. Od
zakażenia
• Test IV generacji (wykrywa przeciwciała
anty HIV po 4-12 tyg ) ale obecność białka
p24 (2-3 tyg.)
• Testy „apteczne” HIV/NOU i Hemma Strip
(nie polecane)
Wszystkie!!! reaktywne wyniki testów
przesiewowych muszą zostać
potwierdzone .
najpierw poprzez powtórzenie badania,
a następnie testem Western blot.
Dopiero dodatni wynik tego testu
upoważnia do stwierdzenia, iż wynik
testu jest
dodatni.
Takie fałszywie dodatnie wyniki mogą
być spowodowane przez pewne
rodzaje stymulacji immunologicznej
np.:
• ostre infekcje wirusowe,
• ciążę,
• przebyte szczepienia,
• choroby autoimmunologiczne
Innymi potencjalnymi przyczynami
wyników fałszywie dodatnich są
błędy podczas
pracy w laboratorium (pomylenie
próbek surowicy, zanieczyszczenie
materiałem z innych próbek wskutek
niewłaściwych technik pipetowania),
które zawsze mogą się zdarzyć.
Kto powinien
zrobić sobie test
na HIV?
• osoby przyjmujące środki odurzające
w iniekcjach
• osoby przyjmujące iniekcje innych
substancji przy użyciu wspólnych z
innymi igieł i strzykawek,
• osoby, które zrobiły sobie tatuaż
niesterylnym sprzętem
• osoby prowadzące aktywne życie
seksualne
• kobiety planujące zajście w ciążę lub
będące we wczesnej ciąży
Kiedy wykonać test na
HIV?
Test na HIV powinien być
wykonany 3 miesiące po
ryzykownej sytuacji, która
mogłaby spowodować
przeniesienie zakażenia HIV, by
jego ujemny wynik był
wiarygodnie prawdziwy
Rozważyć wykonanie testu
ginekologia
• Ciąza
• Nawracająca drożdżyca pochwy
• Zakażenia przenoszone drogą
płciową
• Inwazyjny i nieinwazyjny rak szyjki
macicy
• Dysplazja szyjki macicy
• Zakażenie HPV
Rozważyć wykonanie testu
pulmonologia
• Mykobakteriozy płucne i rozsiane
• Nawracające bakteryjne zapalenia
płuc
• Śródmiąższowe zapalenia płuc
• Drożdżyca tchawicy/oskrzeli
• aspergilloza
Rozważyć wykonanie testu
dermatologia
• Zakażenia przenoszone drogą
płciową
• Łojotokowe zapalenie skóry
• Nawracająca drożdżyca jamy ustnej
• Półpasiec
• Mięsak Kaposiego
• Nowotwory skóry
Rozważyć wykonanie testu
interna
•Choroby o niejasnej etiologii:
•Utrata m.c, gorączka, trombocytopenia,
zapalenie jelit, biegunka przewlekłą
•Drożdżyca przełyku i żołądka
•Nawracające zapalenia płuc bakteryjne
•śródmiąższowe zapalenie płuc
•limfadenopatie
Rozważyć wykonanie testu
neurologia
• ropnie mózgu
• neurotoksoplazmoza
• encefalopatia o niejasnej etiologii
• kryptokokowe zapalenie OUN
• postępujące otępienie
• postępująca ogniskowa
leukoencefalopatia
• polineuropatia
Rozważyć wykonanie testu
neurologia c.d
• chłoniak pierwotny mózgu
• z. Guillain-Barre
• poprzeczne zapalenie rdzenia
Rozważyć wykonanie testu
ch.zakaźne
• Półpasiec zajmujący
>2dermatomy/nawrac.
• Gorączka o nieustalonej etiologii
• Biegunka przewlekła
• Drożdżyca p.pok lub oddechowego
• Z.mononukleozopodobny
• Nawracające zap.płuc
• Toksoplazmoza OUN
Rozważyć wykonanie testu
ch.zakaźne c.d
• Kryptokokowe zapalenie opon m-r
• Gruźlica i inne mykobakteriozy
• Wirusowe zapalenia wątroby
Rozważyć wykonanie testu
onkologia
• Chłoniaki nieziarnicze
• Rak/dysplazja odbytu/szyjki macicy
• Rak płuca
• Nasieniak
• Ziarnica złośliwa
• Ch.Castelmana
• Limfadenopatie o niejasnej etiologii
• Małopłytkowość, neutro i limfopenia
Rozważyć wykonanie testu
pediatria
• Noworodki urodzone przez matki nie
badane w ciąży
• Zapalenie ślinianki o niejasnej etiologii
• Nawracająca drożdżyca
• Pneumocystodoza
• Gruźlica
• Śródmiąższowe zapalenie płuc
• Nawracające bakteryjne zap. płuc
Rozważyć wykonanie testu
pediatria c.d
• Encefalopatii o niejasnej etiologii
• Upośledzenie rozwoju psycho-
motorycznego
• Limfadenopatie o niejasnej etiologii
• Zapalenie siatkówki
Rozważyć wykonanie testu
okulistyka
• Zapalenie błony naczyniowej
siatkówki
• Retinopatie niejasnego pochodzenia
• Półpasiec nawracający
Rozważyć wykonanie testu
laryngologia
• Zapalenie ślinianek o niejasnej
etiologii
• Nowotwory głowy i szyi
• Grzybica j.ustnej, przełyku lub krtani
• Limfadenopatia o niejasnej etiologii
Rozważyć wykonanie testu
stomatologia
• Nawracająca drożdżyca
• Zmiany dysplastyczne śluzówki j.ustnej
• Zakażenie HPV
• Opryszczkowe zap.j.ustnej nawracające
• Zakażenia przenoszone dr.płciową
• Chłoniak Burkitta
• Mięsak Kaposiego
• Leukoplakia włochata
Rozważyć wykonanie testu
nefrologia /urologia
• Nefropatie kłębuszkowe
• Choroby przenoszone dr.płciową
• Brodawczak pęcherza moczowego
• nasieniak
Rozważyć wykonanie testu
endokrynologia
• Zaburzenia endokrynologiczne o
niejasnej etiologii
Pozostałe badania
• Jakościowa ocena HIV RNA
• Ocena ilościowa wiremii
• Ocena lekooporności HIV
• Ocena subtypu
• Oznaczenie tropizmu
• Analiza profilu genetycznego
pacjenta np. HLAB57
Dzieci kobiet zakażonych
HIV
• Matczyne przeciwciała anty-HIV mogą się
utrzymywać u dziecka przez 12 -18
miesięcy po urodzeniu
• na podstawie obecności przeciwciał anty-
HIV u dziecka przez 1,5 roku nie można
ani potwierdzić, ani wykluczyć zakażenia.
• Obecność przeciwciał anty-HIV u
starszego dziecka dowodzi jednak, iż jest
ono zakażone.
• Do wykluczenia zakażenia konieczne
jest uzyskanie przynajmniej dwóch
ujemnych
wyników badań wykonanych metodą
reakcji łańcuchowej polimerazy
(PCR), poszukujących
prowirusowego DNA lub RNA HIV
• pierwsze badanie powinno być
wykonane między 1 a 4 miesiącem
życia dziecka, drugie . po 4 miesiącu
życia.
• Ujemne wyniki testów PCR powinny
zostać potwierdzone także poprzez
wykazanie braku matczynych
przeciwciał anty-HIV przynajmniej w
jednym badaniu.
Struktura HIV
Replikacja HIV
Przebieg zakażenia HIV
• Zakażenie
2-3 tygodnie max.10 tyg.
Pierwotna infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa)
2-3 tygodnie
Ustąpienie objawów, serokonwersja
Zakażenie HIV bez objawów klinicznych
8-10 lat
Objawy związane z infekcją HIV- AIDS
1,3 roku
Śmierć
Przebieg zakażenia HIV
1. Zakażenie pierwotne (ostra choroba
retrowirusowa lub bezobjawowo)
2. Wczesna faza zakażenia (zakażenie
bezobjawowe, nosicielstwo HIV)
3. Pośrednia faza zakażenia
4. Późna faza zakażenia- pełnoobjawowy AIDS
Fazy kliniczne zakażenia HIV:
Ostra choroba
retrowirusowa
• Zespół
grypopodobny
• Zapalenie gardła
• Powiększenie węzłów
chłonnych
• Dolegliwości
dyspeptyczne
• Zmęczenie
• Zmiany skórne
• Zmiany śluzówkowe
• Zapalenie opon m-r
• Neuropatie
obwodowe
• Radikulopatie
• Zakażenia
oportunistyczne-
drożdżyce, PCP,
HSV, biegunki.
• Zaburzenia
immunologiczne
Ostra choroba
retrowirusowa
• Gorączka 80-90%
• Zmęczenie 70-90%
• Zapalenie gardła 50-70%
• Utrata m.c, nocne poty 50%
• Limfadenopatia 40-70%
• Artralgia lub mialgia 50-70%
• Wysypka plamisto-grudkowa gł. Tułw 40-
80%
• Nudności, wymioty, biegunka 30-60%
Ostra choroba
retrowirusowa
• Zapalenie opon m-r 24%
• Owrzodzenia j.ustnej 10-20%
• Owrzodzenia okolic narządów pł. 5-
15%
• Zaburzenia hematologiczne:leuko-,
trombocytopenia, anemia, wzrost OB
Stabilizacja zakażenia
• Serokonwersja
• Powrót do pozornego zdrowia
• Spadek wiremii do poziomu set point
• Wzrost liczby CD4 (nigdy nie wraca
do wartości wyjściowej)
Kryteria
laboratoryjne
(komórki CD4
+
)
Kryteria kliniczne
A
bezobjawowa,
ostra
(pierwotna)
infekcja HIV
lub PGL*
B
choroba
objawowa,
stany nie
należące do A
lub C
C
choroby
wskaźnikowe
AIDS
1. > 500/μl (>
29%)
A1
B1
C1
2. 200 - 499/μl
(14- 28%)
A2
B2
C2
3. < 200/μl (<
14%)
A3
B3
C3
* PGL- presistent generalised lymphadenopathy - przetrwała
uogólniona limfadenopatia.
Klasyfikacja stadiów infekcji HIV w/g Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1992 r.
8
.
Kategoria kliniczna A
1.
bezobjawowe zakażenie HIV,
2. przetrwała uogólniona
limfadenopatia,
3. ostra (pierwotna) infekcja
HIV
(ostra choroba
retrowirusowa)
z towarzyszącymi objawami
lub
ostra infekcja HIV w
wywiadzie
.
Kategoria kliniczna B
objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać
przypisane żadnej określonej chorobie i
utrzymują się przynajmniej przez miesiąc,
jak gorączka > 38,5
o
C lub biegunka
utrzymująca się ≥ 1 miesiąc,
2. choroby zapalne miednicy, szczególnie
gdy powikłane są ropniami jajników lub
jajowodów,
3. angiomatosis bacillaris,
Kategoria kliniczna B c.d
4. kandydoza jamy ustnej lub pochwy
(przewlekle nawracająca lub źle reagująca na
leczenie),
5. dysplazja, rak szyjki macicy (in situ),
6. infekcja Herpes zoster ( > 2 dermatomy, > 2
epizody),
7. idiopatyczna czerwienica
trombocytopeniczna,
Kategoria kliniczna B c.d
8. listerioza,
9. leukoplakia włochata jamy ustnej,
10. neuropatie obwodowe,
11. inne choroby, które nie definiują AIDS,
przypisywane infekcji HIV i wskazujące na
znaczne upośledzenie odporności
komórkowej.
kandydoza
leukoplakia
Nawracająca opryzczka
AIDS
Pierwotniakowe :
• Toksoplazmoza gł OUN
• Inne - kryptosporidioza, izosporidioza
Bakteryjne :
• Gruźlica płucna i pozapłucna
• Bakteryjne zapalenia płuc 2 lub więcej
epizodow w roku
• Posocznice gł. salmonnellowe
Toxoplasma gondi
Toksoplazmoza OUN
Gruźlica
Prosówka gruźlicza
AIDS c.d.
Wirusowe:
• opryszczka (HSV) przewlekłe
owrzodzenia lub nietypowe
umiejscowienie
• półpasiec (VZV)
• cytomegalia (CMU) nietypowa lokaliz.
Nowotwory występujące w AIDS
• mięsak Kaposiego (KS)
• rak szyjki macicy
• chłoniaki
Opryszczkowe zapalenie
jamy ustnej
HSV
HSV mózgu
Półpasiec rozsiany
Mięsak Kaposiego
Mięsak Kaposiego
Mięsak Kaposi
Mięsak Kaposiego
Encephalitis progressiva
AIDS c.d.
Grzybice:
• Kandydoza
• Pneumocystis jiroveci (carini)
• Inne: histoplazmoza, kokcydoidomykoza,
kryptokokoza pozapłucne lub rozsiane
Inne objawy :
• Encefalopatia związana z AIDS
• Zespół wyniszczenia w przebiegu HIV
kandydoza
Kandydoza p.pokarmowego
Wyniszczenie w przebiegu
AIDS
Leczenie HIV
• Przy zastosowaniu obecnie dostępnych
leków eradykacja wirusa jest niemożliwa
(wyjątek – pacjent berliński-
przeszczepiono szpik osoby z mutacją
CCR5-Δ32)
• działania niepożądane leków ARV-
• Rygoryzm w przyjmowaniu leków często
jest nie do zaakceptowania
• Długotrwała skuteczność leków- niepewna
Cele leczenia ARV
• Poprawa jakości
życia
• Zmniejszenie
częstości
zachorowań na
schorzenia
związane z infekcją
HIV
• Przedłużenie życia
• Długotrwałe
obniżenie poziomu
wiremii
• Odbudowa
sprawności ukł.
Immunologicznego
• Ochrona komórek
wrażliwych przed
zakażeniem
Leki antyretrowirusowe ARV
• Nukleozydowe Inhibitory Odwrotnej
Transkryptazy (NRTI)
• Nienukleozydowe Inhibitory
Odwrotnej Transkryptazy (NNRTI)
• Inhibitory Proteazy (PI)
• Inhibitory Fuzji
• inhibitor CCR5
• inhibitor integrazy
Pojawianie się chorób wskazujących na AIDS
w zależności od stopnia odporności
liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/uL/
<500 bakteryjne
zakażenia skóry
zakażenia HSV,
półpasiec
grzybicze
zakażenia jamy
ustnej i skóry
< 400 mięsak Kaposiego
< 300 leukoplakia
włochata
gruźlica
Pojawianie się chorób wskazujących na AIDS
w zależności od stopnia odporności (cd.)
< 200
PCP
kryptokokoza pozapłucna
toksoplazmopza mózgu
izosporydioza jelitowa
posocznica salmonelozowa
kandydoza przełyku
< 100
chłoniaki
zakażenia CMV
kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych
postępująca wieloogniskowa
leukoencefalopatia
aspergiloza
rozsiana koncydioidomykoza
rozsiana histoplazmoza
liczba limfocytów Choroba
CD4+ /kom/uL/
lipodystrofia
Zespół rekonstrukcji
immunologicznej
REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA
OPORTUNISTYCZNE ROZWIJAJĄCE SIĘ w
przebiegu zaburzonych mechanizmów
regulacyjnych w układzie
immunologicznym podczas rekonstrukcji
immunologicznej będącej wynikiem
będącej wynikiem skutecznej terapii
antyretrowirusowej
-zahamowanie replikacji HIV,
-wzrost liczby limfocytów T CD4+
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W
PRZEBIEGU cART
1.
Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na
określone patogeny
2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna
pomimo supresji replikacji
- brak wzrostu liczby limfocytów CD4
(upośledzona funkcja grasicy)
- wzrost liczby limfocytów CD4, ale brak
odbudowy odpowiedzi na swoisty patogen
3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi
prowadząca do zmian zapalnych w tkance
zawierającej antygen - ZRI
Rozpoczęcie leczenia
• Niezależnie od liczby CD4:
• Ciąża
• Nefropatia związana z HIV
• Koinfekcja HBV, HCV
• Choroby nowotworowe
• Posiadanie stałego partnera
niezakażonego HIV
Rozpoczęcie leczenia
• Liczba CD4 350-500 kom/mm3-
bezobjawowi
• Wiek pow.50 lat
• Zwększone ryzyko chorób sercowo-
naczyniowych
• Cukrzyca
• HIV RNA pow.100 000 kopii/1ml
• Spadek CD4 0 100 kom/rok
Rozpoczęcie leczenia CARV
• Objawowe zakażenia (kategoria B
lub C wg klasyfikacji CDC) niezależnie
od liczby CD4
Ciąża a HIV
•Przeniesienie HIV z
matki na dziecko
możliwe jest podczas
ciąży, porodu, a także w
następstwie karmienia
piersią.
• Najczęściej dochodzi do tego
• w ostatnich tygodniach przed
porodem lub w czasie porodu
(75%),
• znacznie rzadziej przed trzecim
trymestrem ciąży (10%),
• a 10 – 15% zakażeń dzieci jest
konsekwencją karmienia ich piersią
przez zakażone HIV matki1
Wiremia a ryzyko zakażenia
odmatczynego HIV
• HIV RNA > 100 000 kopii/ml
41%
• HIV RNA 1000-10 000 kopii/ml
17%
• HIV RNA < 1000 kopii/ml
0%
HAART w profilaktyce
zakażeń odmatczynych HIV
• Każda kobieta ciężarna u której
HIV RNA (+) niezależnie od CD4,
winna otrzymać HAART
• Leczenie rozpoczyna się po 14 Hbd
• Należy użyć schematu leczenia, który
w najmniejszym stopniu może
zaszkodzić dziecku
Szansa na urodzenie przez kobietę
zakażoną HIV zdrowego dziecka
wynosi ponad
98%.
• Świadomość kobiety, iż jest
zakażona HIV.
• stosowanie leków
antyretrowirusowych w czasie ciąży,
porodu oraz podawanie ich
noworodkowi przez pierwszych 6
tygodni
• unikanie karmienia piersią
standard postępowania z
dzieckiem matki zakażonej
HIV
• Modyfikacja kalendarza szczepień
• w pierwszych 2 dobach życia –
kontrola morfologii krwi obwodowej,
• do 5 doby życia – pierwsze badanie w
kierunku zakażenia HIV
