Środki kontrastowe



W rentgenodiagnostyce środkami
kontrastującymi są substancje
pochłaniające promieniowanie
rentgenowskie w większym lub
mniejszym stopniu niż otaczające
tkanki ciała. Na podstawie tych
właściwości środki kontrastujące
dzieli się na negatywne i pozytywne.

Środki kontrastowe
negatywne



Środki kontrastowe negatywne

charakteryzują się niskim współczynnikiem

pochłaniania promieni X. Należą do nich:

powietrze, tlen, podtlenek azotu, dwutlenek

węgla i gazy szlachetne. Obecnie są

stosowane rzadko, głównie do badania

układu tętniczego.

Powietrze lub dwutlenek węgla wraz z

kontrastującym pozytywnie siarczanem baru

są szeroko stosowane do dwukontrastowego

badania przewodu pokarmowego.

Środki kontrastowe
pozytywne



Środki kontrastowe pozytywne znacznie
lepiej pochłaniają promieniowanie
rentgenowskie niż tkanki ciała. Tworzą je
związki baru i jodu, pierwiastków o
wysokich liczbach atomowych i
współczynniku pochłaniania promieniowania
50-1000 razy większym niż takie składniki
tkanek miękkich, jak węgiel, azot lub tlen.



Współczesne pozytywne środki
kontrastowe można podzielić na 2
podstawowe grupy: rozpuszczalne
w wodzie (zazwyczaj organiczne
sole jodu) i nierozpuszczalne w
wodzie (w praktyce codziennej
prawie wyłącznie zawiesina
siarczanu baru).

Środki kontrastowe
nierozpuszczalne
w wodzie



Środki kontrastowe nierozpuszczalne w wodzie.



Siarczan baru (baryt) jest stosowany do badania

przewodu pokarmowego w postaci zawiesiny o

odpowiedniej wielkości cząstek, wzbogaconej

dodatkami decydującymi o właściwym pokryciu

błony śluzowej. Do badania metodą pojedynczego

kontrastu stosowana jest zawiesina o małej gęstości

(500 mg-1,0 g BaS04/ml). Metoda podwójnego

kontrastu wymaga użycia preparatu gęstszego (2,0-

3,5 g BaS04/ml). Baryt nie wchłania się ze światła

przewodu pokarmowego i jest całkowicie

bezpieczny dla pacjenta.

c.d.



Olejowe środki kontrastowe.
Jedynym stosowanym jest mieszanina
estrów etylowych, kwasów
tłuszczowych, jodowanego oleju
makowego (Lipiodol ultrafluid).
Podawany bezpośrednio znajduje
zastosowanie przy sialografii,
limfografii i niekiedy embolizacji
guzów wątroby.

Środki kontrastowe rozpuszczalne
w wodzie (TK, DSA - angiografia,
urografia

)



W zależności od sposobu wydzielania

dzieli się je na hepato- i urotropowe.

Hepatotropowe środki kontrastowe,

dzięki dużemu powinowactwu do

tkanki wątrobowej, po podaniu

doustnym lub dożylnym wydzielają się

do żółci. Obecnie są bardzo rzadko

stosowane.



Urotropowe środki kontrastowe
podane śródnaczyniowo są
wykorzystywane do wykonania
urografii, angiografii i tomografii
komputerowej. Wydalają się
wówczas przez nerki.



po podaniu bezpośrednim
używane są do ureteropielografii,
pielografii zstępującej, cystografii,
histerosalpingografii, fistulografii,
cholangiopankreatografii
wstecznej i cholangiografii
przezskómej, śródoperacyjnej i
pooperacyjnej.



. Najczęściej stosowane preparaty
kontrastowe mają budowę opartą
na pierścieniu benzenowym
połączonym z cząsteczkami jodu.
Modyfikacji ulega liczba atomów
jodu, grupy boczne pierścienia i
monomeryczna lub dimeryczna
struktura związku.. Duża



Wszystkie preparaty są rozpuszczalne

w wodzie, dysocjują na jony dodatnie

i ujemne lub zachowują obojętność

elektryczną. Uwzględniając cechy

budowy, wodne jodowe środki

kontrastowe dzieli się na jonowe lub

niejonowe monomery i dimery. Dzięki

właściwościom fizykochemicznym

preparaty te mają różną toksyczność



Duża osmolarność, jonizacja, lepkość i

hydrofilność, typowe zwłaszcza dla

monomerów jonowych, są szczególnie

odpowiedzialne za pojawiające się reakcje

niepożądane. Najczęściej stosowanymi

preparatami jodowymi są hiperosmolalne

jonowe pochodne kwasu

trijododiaminobenzoesowego

(Uropolinum, Urografin, Uromiro).



Do najpopularniejszych
niskoosmolarnych niejonowych
monomerów należą pochodne kwasu
trijodomonoaminoizoftalowego:
Ultravist, Omnipaque, Iomeron,
Optiray. Ponadto używane są dimery
niejonowe - Iotrolan (Visipaque).



Środki kontrastowe uważane są za

jedne z lepiej tolerowanych preparatów

stosowanych w medycynie. Mimo tego

badania epidemiologiczne pacjentów,

którym podano śródnaczyniowo

tradycyjne hiperosmolalne środki

kontrastowe, wykazują, że częstość

występowania reakcji niepożądanych

sięga 10%. Przeważającą ich liczbę

zalicza się do powikłań lekkich



U 1-2% pacjentów stwierdza się
reakcje umiarkowane, wymagające
leczenia, ale nie zagrażające życiu.
Reakcje ciężkie, stanowiące
zagrożenie dla życia, występują w
0,1-0,2%. Zejścia śmiertelne są
niezwykle rzadkie - 1:50000 lub

l : 100 000 badań.

Klasyfikacja powikłań po
donaczyniowym podaniu wodnych
jodowych środków cieniujących

Lekkie:



Nudnosci



Wymioty



Pokrzywka



Świąd skóry



Chrypka



Kaszel



Kichanie



Obfite pocenie się



Uczucie ciepła

Umiarkowane



Omdlenie



Ciężkiewymioty



Rozległa
pokrzywka



Obrzęk twarzy



Obrzęk krtani



Skurcz oskrzeli

Ciężkie



Drgawki



Obrzęk płuc



Wstrząs



Zatrzymanie oddechu



Zatrzymanie krążenia



Niskoosmolalne preparaty, zwłaszcza

bezjonowe, są lepiej tolerowane przez

pacjentów i znacznie rzadziej

powodują ogólnoustrojowe reakcje

niepożądane. Stosowanie tych środków

pozwala kilkakrotnie zmniejszyć liczbę

zagrażających powikłań. W znacznej

części krajów nie są one jednak

powszechnie dostępne ze względu na

cenę



Niepożądane reakcje występujące po

podaniu jonowych i niejonowych

środków kontrastowych pojawiają się

najczęściej w ciągu pierwszych 20 min

po wstrzyknięciu preparatu. Tylko w

niektórych, rzadkich przypadkach

dochodzi do nich w 24-48 h po

wstrzyknięciu. Reakcje mogą się

pojawiać zarówno po pojedynczym, jak

i po kolejnym podaniu.



W praktyce groźne dla życia
powikłania wymagają
intensywnego leczenia w ciągu
pierwszego kwadransa od
wstrzyknięcia środka
kontrastowego. Na ich ciężkość
może wpływać ilość, sposób i
szybkość podania.



Omawiane reakcje można podzielić na
odczyny idiosynkratyczne,
nieidiosynkratyczne oraz mieszane.



Odczyny idiosynkratyczne
(anafilaktoidalne) występują nagle,
naśladując reakcje alergiczne. Nie zależą
od dawki preparatu. Najczęściej wywołują
takie reakcje skórne jak pokrzywka i świąd.
Mogą jednak powodować skurcz oskrzeli,
obrzęk krtani lub wstrząs. farmakologiczne.



Ich przyczyną są między innymi
uwalnianie lub aktywizacja
histaminy lub serotoniny, reakcje
antygen-przeciwciało i aktywizacja
komplementu. Częstość
występowania jest większa u
chorych uczulonych na inne
preparaty



Odczyny nieidiosynkratyczne

(nieanafilaktoidalne) mają podłoże

chemotoksyczne, osmotyczne lub

bezpośrednio związane z toksycznością

narządową. Odczyny te są zależne od dawki,

drogi, miejsca podania, stężenia i budowy

środka kontrastowego. neurotoksyczne,

zaburzenia rytmu i funkcji serca,

uszkodzenie naczyń. Bezpośrednie działanie

organotoksyczne obejmuje zmiany

powodowane w sercu, naczyniach i płucach.



Osmotoksyczność objawia się

zmianami objętości surowicy, wpływem

na przepuszczalność naczyń i ich

rozszerzeniem. Jest przyczyną bólu

przy wstrzyknięciu, spadku ciśnienia

krwi i odpowiedzi nerwu błędnego,

wpływając na częstość akcji serca.

Może tez zaburzyć barierę krew-mózg,

oddziałując między innymi na ośrodek

wymiotny.



Działanie chemotoksyczne
obejmuje objawy neurotoksyczne,
zaburzenia rytmu i funkcji serca,
uszkodzenie naczyń. Bezpośrednie
działanie organotoksyczne
obejmuje zmiany powodowane
w sercu, naczyniach i płucach.



wyodrębniono stany chorobowe, w

których podanie śródnaczyniowe

środka kontrastowego wiąże się ze

szczególnym ryzykiem powikłań. W

razie konieczności wykonywania badań

u tych chorych powinno się stosować

bezjonowe preparaty niskoosmolalne.

Do grupy ryzyka należą:



* Powikłania po poprzednim podaniu środka

kontrastowego.

* Alergia.

* Astma.

* Paraproteinemia (szpiczak, choroba Waldenstroma).

* Niewydolność układu krążenia i układu oddechowego.

* Niewydolność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy

krwi >177 umol/1).

* Niewydolność wątroby.

* Wiek powyżej 65 lat.

* Dzieci do lat 10, zwłaszcza w okresie noworodkowym,

niemowlęcym i wczesnodziecięcym.



Preparaty te powinny być również stosowane
w takich badaniach jak flebografia,
koronarografia, arteriografia tętnicy szyjnej,
kręgowej, płucnej, międzyżebrowej lub
oskrzelowej, mielografia i radikulografia.
Szczególna ostrożność i rozwaga obowiązują
przy podawaniu śródnaczyniowych preparatów
jodowych chorym z wolem (zwłaszcza
toksycznym), guzem chromochłonnym lub
niedokrwistością sierpowatą.



Stosowanie donaczyniowych środków
kontrastowych może powodować
wystąpienie nefropatii. Definiuje się ją
jako pogorszenie funkcji nerek ze
wzrostem stężenia kreatyniny w
surowicy o 25% lub 44 mmol/l (0.5
mg/dl) w ciągu trzech dni od podania
środka kontrastowego przy braku
innej przyczyny etiologicznej.



Europejskie Stowarzyszenie Radiologii Dróg

Moczowo-Płciowych (ESUR) podało listę

czynników ryzyka sprzyjających występowaniu NP:



* podwyższone stężenie poziomu kreatyniny w

surowicy (nefropatia cukrzycowa)

* odwodnienie

* Choroba Niedokrwienna Serca (ChNS)

* wiek >70 lat

* stosowanie leków nefrotycznych (np. NLPZ -

niesterydowe leki przeciwzapalne)



Pacjenci z grupy zwiększonego ryzyka

powinni być specjalnie przygotowani do

badania:

*pacjentów należy nawodnić, doustnie lub

dożylnie, przynajmniej 4 godziny przed i

24 godziny po podaniu środka

kontrastowego (100 ml NaCl/h)

* leki neurotoksyczne odstawić 24 godziny

przed badaniem

* rozważyć inne metody diagnostyczne



W ich przypadku należy unikać
* wysokoosmolalnych środków
kontrastowych
* wysokich dawek środków
kontrastowych
* diuretyków

* powtórnego stosowania środków

kontrastowych w krótkich odstępach
czasu

Środki kontrastowe stosowane w
badaniach magnetycznego
rezonansu



w badaniach magnetycznego rezonansu
używane są związki zawierające
niesparowane elektrony o małym lokalnym
polu magnetycznym, powodującym
skrócenie czasów relaksacji Tl i T2
protonów otoczenia przez efektywną
wymianę pomiędzy wodą wolną i wodą
związaną w otoczce hydratacyjnej
podanego preparatu.



Tkanka kumulująca środek kontrastowy w

zależności od stosowanej sekwencji

pomiarowej może wykazywać

hiperintensywność sygnału (obrazy T l

zależne) lub hipointensywność (obrazy T2

zależne). Umożliwia to uzyskanie obrazu z

lepszym kontrastem między tkankami,

szczególnie pomiędzy tkankami

patologicznymi i prawidłowymi. Na

podstawie właściwości magnetycznych

stosowanych środków kontrastowych

dzieli się je na pozytywne i negatywne.



Środkami kontrastowymi pozytywnymi
są paramagnetyki skracające czas
relaksacji Tl, oparte na związkach
gadolinu, manganu, dysprosium i
żelaza. Obecnie w praktyce klinicznej
wykorzystuje się paramagnetyki,
których podstawowym składnikiem
jest gadolin - pierwiastek ziem
rzadkich - należący do lantanowców.



Na bazie gadolinu zbudowane są:

dimegluminian gadopentatu (Gd-

DTPA; Magnevist), megluminian

gadoteratu (Gd-DOTA; Dolarem),

gadodiamid (Gd-DTPA--BMA;

Omniscan), gadoteridol (Gd-HP-D03A;

ProHance), dimegluaminina

gadobenasu (MultiHance) oraz

gadobutulum (Gadovist),

gadoresetamide (Optimark).



Są to substancje dobrze
rozpuszczalne w wodzie,
wchłaniające się z układu krążenia
i przewodu pokarmowego do
przestrzeni międzykomórkowych i
szybko wydalane przez nerki.



Stosowane paramagnetyki cechuje
mała liczba towarzyszących ich
podaniu objawów niepożądanych.
Są to zazwyczaj ból głowy i
uczucie gorąca (u 1-2%
pacjentów). Istotne reakcje
niepożądane stwierdza się u ok.
0,01% badanych.



Negatywne środki kontrastowe skracają
czas relaksacji T2, obniżając intensywność
sygnału w tkance wzmocnionej
preparatem. Jej obraz jest wówczas
ciemniejszy od tkanki bez wzmocnienia.
Do tych związków należą
superparamagnetyki i ferromagnetyki
różniące się wielkością cząstek.
Ferromagnetyki składają się z cząstek
większych od superparamagnetyków.

Środki kontrastowe
stosowane w badaniach
ultrasonograficznych



Ultrasonograficzne środki
kontrastowe (echowzmacniacze)
poprawiają jakość diagnostyczną
obrazu ultrasonograficznego.
Można je podzielić na zmieniające
echogeniczność krwi i
organospecyficzne.



Środki wzmacniające echogeniczność

krwi są stosowane przede wszystkim w

echokardiografii. Są to mikropęcherzyki

powietrza zawieszone w ludzkiej

albuminie lub roztworze galaktozy

wzmacniające czas echa do kilku minut.

Zdolność przenikania przez łożysko

naczyniowe płuc zależy od wielkości

pęcherzyków gazu i w znacznej mierze

decyduje o zastosowaniu preparatu.



Przeważająca część środków kontrastowych
nie przenika przez włosowate naczynia
płucne; służą one do badań jam prawej
połowy serca ze szczególnym
uwzględnieniem wewnątrzsercowych
przecieków krwi. Pozostałe preparaty
zbudowane z mikropęcherzyków swobodnie
przenikających przez naczynia płucne są
stosowane zarówno do oceny serca i dużych
tętnic, jak i narządów jamy brzusznej.



W przeciwieństwie do ultrasonografii
serca miejsce środków kontrastowych
w diagnostyce narządów jamy
brzusznej nie jest jeszcze określone.
Dotychczas znalazły one zastosowanie
w diagnostyce zmian ogniskowych
wątroby, śledziony, trzustki, nerek i
gruczołu krokowego.

Jodowe środki kontrastowe
stosowane w badaniach TK



Jodowe środki cieniujące uważane są za jedne

z najlepiej tolerowanych preparatów stosowanych

w medycynie. Niemniej jednak u niektórych

pacjentów wywołują działania niepożądane. Skutki

uboczne są bardziej zaznaczone przy użyciu

jonowych środków kontrastowych (

Uropolinum,

Urografin).

Urografin). Mniejszą toksycznością

charakteryzują się niejonowe, niskoosmolarne

monomer(Ultravist, Omnipaque, Iomeron)

oraz dimery jonowe (HExabrid) i niejonowe

(Isovist, Visipaque).

Przeciwwskazania do podawania
jodowych środków
kontrastujących:



Przeciwwskazania do stosowania wszelkich jodowych

środków cieniujących:



u chorych z podwyższonym ryzykiem rozwinięcia się

nadczynności tarczycy (np. wole guzkowe) i już

istniejącą nadczynnością można donaczyniowe środki

cieniujące jedynie ze wskazań życiowych.



ostry krwotok śródmózgowy, jest bezwzględnym

przeciwwskazaniem



niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny we krwi >

4.5 mg% również jest bezwzględnym

przeciwwskazaniem, natomiast stężenie > 2 mg% jest

traktowane jako względne przeciwwskazanie)



uczulenie na jod ( można podać środek kontrastujący

jedynie ze wskazań życiowych)

Przeciwwskazania do stosowania jonowych
środków cieniujących - wtedy niezbędne
jest stosowanie środków cieniujących

niejonowych:



znacznego stopnia odwodnienie



ostra i przewlekła niewydolność krążenia



niewydolność wątroby i nerek ( również

chorzy dializowani)



szpiczak



astma i rozedma płuc



cukrzyca insulinozależna



nadciśnienie



drgawki o etiologii mózgowej



jaskra



dzieci do 2 roku życia i dorośli powyżej 60

Document Outline