uraz nosa, szczeki i k skroniowej

Urazy nosa

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Akademia Medyczna w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Niemczyk

Urazy nosa

Uraz zamknięty – nie ma rany,
szkielet całkowicie pokryty tkankami
miękkimi bez łączności z zewnątrz

Uraz otwarty – obnażenie części
chrzęstnych lub kostnych szkieletu
nosa

Objawy urazu nosa

Widoczne zniekształcenie, boczne
przemieszczenie oraz obniżenie piramidy
nosa
Krwiak i/lub obrzmienie tkanek miękkich
Krwiak oczodołu
Bóle głowy
Krwawienie z nosa
Niedrożność nosa
Zaburzenia węchu

Urazy nosa - rozpoznanie

Wywiad
Badanie

– zniekształcenie i nieprawidłowa ruchomość

nosa zewnętrznego

– trzeszczenie fragmentów przy bocznym

uciskaniu nosa

– badanie zniekształcenia przegrody nosa i

wykluczenie krwiaka przegrody

– badanie radiologiczne piramidy kości nosa w

projekcji bocznej i twarzoczaszki w celu

wykluczenia złamań w obrębie twarzoczaszki

Urazy nosa - leczenie

W otwartych złamaniach kości nosa

– oczyszczenie i skontrolowanie rany
– umieszczenie we właściwym położeniu

przemieszczonych fragmentów kości
nosowych

– zeszycie tkanek miękkich
– antybiotyk

Urazy nosa - leczenie

W zamkniętych złamaniach kości
nosa

– Nastawienie kości nosa
– Założenie tamponady przedniej
– Niekiedy założenie opatrunku

zewnętrznego

Urazy nosa - leczenie

Krwiak przegrody nosa wymaga

nacięcia, założenia sączka i

tamponady przedniej
Przeoczenie krwiaka przegrody nosa

może doprowadzić do powstania

ropnia przegrody nosa, chrząstka

przegrody nosa może ulec martwicy

prowadzącej w dalszej kolejności do

perforacji przegrody nosa, zapadnięcia

grzbietu nosa i jego trwałej deformacji

Złamanie szczęki

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Akademia Medyczna w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Niemczyk

Złamanie szczęki

Złamanie szczęki typu Le Fort I

dolne poziome złamanie szczęki z
oderwaniem wyrostka zębodołowego
górnego
chory ma nieprawidłowy zgryz, oraz
krwiak i złamanie ściany zatoki
szczękowej

Złamanie szczęki

Złamanie szczęki typu Le Fort I

Złamanie szczęki

Złamanie szczęki typu Le Fort II

Złamanie piramidy nosa, oderwanie
szczęki, przejścia linii złamania przez kości
nosowe, wyrostek czołowy szczeki, ścianę
przyśrodkową oczodołu oraz przez szew
jarzmowo-szczękowy
Często duże przemieszczenie i wgniecenie
środkowej części twarzy z zajęciem sitowia,
zawartości oczodołu, układu łzowego oraz
zwiększeniem odległości między źrenicami,
powodującym hiperteloryzm

Złamanie szczęki

Złamanie szczęki typu Le Fort II

Złamanie szczęki

Złamanie szczęki typu Le Fort

III

Oddzielenie szkieletu twarzy od podstawy
czaszki: biegnie wzdłuż szwów jarzmowo-
czołowego, szczękowo-czołowego i nosowo-
czołowego
Zatoki sitowe, klinowe i czołowe oraz
zawartość oczodołów często są wciągnięte, tak
jak wszystkie struktury środkowej części
szkieletu twarzy, często z masywnym
zapadnięciem środkowej trzeciej części twarzy
i mnogimi złamaniami kości twarzy (twarz
talerzowata)

Złamanie szczęki

Złamanie szczęki typu Le Fort

III

Postępowanie

A – Airway
B – Bleeding
C – Circulation

Postępowanie

Każdy chory ze złamaniem środkowej
trzeciej części twarzy powinien być
hospitalizowany!

Wybór oddziału zależy od
towarzyszących obrażeń, w tym
uszkodzeń mózgu!

Urazy kości skroniowej

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Akademia Medyczna w Warszawie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Niemczyk

Złamania kości skroniowej

Kość skroniowa jest jedną z kości
pokrywy i podstawy czaszki o bardzo
spoistej strukturze kostnej i złożonej
budowie anatomicznej. Bardzo
istotne z punktu widzenia
fizjopatologii jest umiejscowienie w
jej wnętrzu narządu przedsionkowo-
ślimakowego i nerwu twarzowego.

Złamania kości skroniowej

Tradycyjna klasyfikacja złamań kości

skroniowej dzieli je na:
podłużne, przebiegające wzdłuż
długiej osi piramidy
poprzeczne, prostopadłe do osi
długiej
mieszane, gdy szczeliny załamania
przebiegają w różnych kierunkach

Złamanie podłużne kości

skroniowej

Złamania podłużne są

najczęstsze (około 80%

wszystkich złamań)
Powstają w wyniku urazu

tępego, skierowanego na

okolicę skroniową lub

ciemieniową
Szczelina złamania

rozpoczyna się zwykle w łusce

kości skroniowej, przebiega

przez tylno-górną ścianę

przewodu słuchowego

zewnętrznego i wyrostek

sutkowy, omija błędnik kostny

i przechodzi na tylną ścianę

piramidy

Złamanie podłużne kości

skroniowej

Złamanie podłużne kości

skroniowej

Przebieg szczeliny złamania determinuje

objawy kliniczne, które dotyczą:
krwawienia z przewodu słuchowego

zewnętrznego w wyniku jego zranienia i/lub

pourazowej perforacji błony bębenkowej
upośledzenia słuchu zwykle

przewodzeniowego (uszkodzenie błony

bębenkowej i/lub łańcucha kosteczek

słuchowych)
niedowładu lub porażenia nerwu

twarzowego (około 20% chorych)
niekiedy płynotoku usznego

Złamanie poprzeczne kości

skroniowej

Złamania poprzeczne kości

skroniowej (około 20% złamań)

występują w wyniku urazu

działającego na okolicę potyliczną

lub czołową
Są to zwykle ciężkie urazy czaszki,

którym towarzyszy utrata

świadomości
Szczelina złamania rozpoczyna się

w otworze potylicznym wielkim,

biegnie przez błędnik kostny i/lub

przewód słuchowy wewnętrzny,

często przechodzi przez zwój

kolanka i kanał nerwu VII i kończy

się na przednim brzegu piramidy.

Złamania poprzeczne kości

skroniowej

Złamania poprzeczne kości

skroniowej

Objawy kliniczne złamania poprzecznego:

odbiorcze upośledzenie słuchu, często

całkowita głuchota (chory nie słyszy mowy

głośnej, przy małżowinie usznej)
zawroty głowy z oczopląsem samoistnym
porażenie nerwu twarzowego u około 50%

chorych
zwykle prawidłowy obraz otoskopowy

przewodu słuchowego zewnętrznego i błony

bębenkowej z możliwością jej zasinienia

(hemotympanum)

Złamania mieszane kości

skroniowej

Złamania mieszane z licznymi

szczelinami złamania i różnorodnością

ich skutków mogą powstać zarówno w

wyniku urazu tępego, jak i

penetrującego, np. ran postrzałowych.

Wszelkie urazy penetrujące, szczególnie

postrzały z różnego typu broni palnej,

powodują zwykle rozległe uszkodzenia

mózgu, kości czaszki, także kości

skroniowej i struktur w niej zawartych

Złamania mieszane kości

skroniowej

Powikłania urazów kości

skroniowej

Powikłania urazów kości skroniowej

dotyczą:
niedowładu lub porażenia nerwu
twarzowego o typie obwodowym
płynotoku usznego i usznopochodnego
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
przetoki perylimfatycznej
wstrząśnienia błędnika

Złamania kości skroniowej

Niedowład lub porażenie nerwu

twarzowego (paresis, paralysis
nervi facialis) może wystąpić po
urazach czaszki ze złamaniem kości
skroniowej, częściej przy złamaniach
poprzecznych (50% chorych),
rzadziej przy podłużnych (20%
chorych), także po urazach
penetrujących

Zasady postępowania

lekarskiego u chorych po

urazie czaszki

Ocena stanu ogólnego z uwzględnieniem

drożności dróg oddechowych, obecności

krwawienia, kontroli układu krążenia, stanu

świadomości chorego, objawów wzrastania

ciśnienia wewnątrzczaszkowego (krwiak

śródczaszkowy)
Zwrócenie uwagi na krwawienie i/lub wyciek

płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha

i zaopatrzenie ucha sterylnym opatrunkiem
Odnotowanie czynności nerwu twarzowego
Wstępna ocena stanu narządu słuchu i

równowagi oraz oczopląsu

Ocena czynności nerwu

twarzowego:

Gdy chory jest przytomny prośba o wykonanie

typowych ruchów mimicznych twarzy
Przy braku współpracy z chorym (utrata świadomości)

bardzo użyteczną jest próba skurczu tych mięśni,

wywołana bodźcami bólowymi
U ludzi młodych z dobrym tonusem mięśniowym

określenie czynności n. VII bezpośrednio po urazie,

szczególnie w pozycji leżącej, może być wątpliwe i

trudne
Uszkodzenie n. VII w złamaniach poprzecznych jest

zwykle znaczne i wynika z przerwania jego ciągłości,

ucisku przez odłamek kości, krwiaka śródnerwowego.

Objawy porażenia występują zwykle bezpośrednio po

urazie

Ocena czynności nerwu

twarzowego:

Uszkodzenie n. VII w złamaniach

poprzecznych jest zwykle znaczne i

wynika z przerwania jego ciągłości,

ucisku przez odłamek kości, krwiaka

śródnerwowego. Objawy porażenia

występują zwykle bezpośrednio po

urazie

Ocena czynności nerwu

twarzowego:

W złamaniach podłużnych znacznie rzadziej
dochodzi do przerwania ciągłości nerwu,
niedowład lub porażenie są obserwowane
bezpośrednio po urazie lub występują w
okresie późniejszym (2-12 dni).
Wynika to z różnorodności
patomechanizmu uszkodzenia, który może
dotyczyć zarówno bezpośrednio pnia
nerwu, jak i jego obrzęku, krwiaka w kanale
kostnym lub krwiaka śródnerwowego.

Płynotok uszny (

otorrhoea

)

Do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego po urazie

kości skroniowej może dochodzić przez przewód

słuchowy zewnętrzny lub trąbkę słuchową do

nosogardła
Wykrycie płynotoku bezpośrednio po urazie jest

trudne, szczególnie przy współistnieniu krwawienia z

ucha
Płynotok uszny jest objawem przetoki miedzy

przestrzenią podpajęczynówkową a uchem

środkowym, powstałej w wyniku złamania kości

skroniowej i rozerwania opony twardej
Diagnostyka i leczenie płynotoku usznego powinny

być prowadzone w warunkach hospitalizacji chorego.

Przetoka perylimfatyczna

Przetoką perylimfatyczną
(przychłonki) określa się trwałe
połączenie między płynami ucha
wewnętrznego a uchem środkowym,
które może powstać jako wczesne lub
późne powikłanie urazów kości
skroniowej.

Przetoka perylimfatyczna

Przetoka powstaje najczęściej w okolicy
okienka okrągłego lub owalnego i
klinicznie charakteryzuje się:

– napadami zawrotów głowy o różnym

nasileniu

– nagłym lub narastającym upośledzeniem

odbiorczym słuchu z szumem usznym

Wstrząśnienie błędnika

Powstałe w wyniku urazu czaszki zaburzenia czynności

ucha wewnętrznego, takie jak niedosłuch odbiorczy

czy zawroty głowy mogą być związane ze

wstrząśnieniem błędnika lub uszkodzeniem środkowej

części narządu równowagi
Dolegliwości te obserwuje się przy prawidłowym

obrazie otoskopowym, także w przypadkach, w których

nie doszło do złamań w obrębie kości skroniowej
Uraz czaszki może spowodować zmiany morfologiczne,

podobne jak przy wstrząśnieniu mózgu, a polegające

na skurczu naczyń krwionośnych, wylewów do

śródchłonki i przychłonki, prowadzących do mniej lub

bardziej rozległych zmian zwyrodnieniowych w

nabłonku zmysłowym ślimaka i przedsionka.

Złamania kości skroniowej -

postępowanie

Po dokonaniu oceny stanu chorego i rozległości

urazu w trybie pilnym wykonuje się jedynie

zabiegi ratujące życie:
utrzymanie lub przywrócenie drożności drogi

oddechowej
usunięcie krwiaka wewnątrzczaszkowego
zahamowanie krwawienia z zatok żylnych opony

twardej (np. zatoki esowatej)
operacyjne zaopatrzenie krwawień w jamie

brzusznej czy w klatce piersiowej
zabiegi neurochirurgiczne w otwartych urazach

czaszkowo-mózgowych.

Złamania kości skroniowej -

postępowanie

Zabiegi otologiczne, wykonywane ze

wskazań bezwzględnych, takich jak

powikłania ropne wewnątrzskroniowe,

usznopochodne zapalenie opon

mózgowo-rdzeniowych czy porażenie

nerwu twarzowego (występujące

bezpośrednio po urazie) należy

podjąć dopiero po stabilizacji stanu

ogólnego i po wykonaniu niezbędnych

badań diagnostycznych

Document Outline