Przebieg i prowadzenie
ciąży fizjologicznej.
Zmiany zachodzące w ustroju
ciężarnej kobiety w przebiegu
ciąży fizjologicznej.
Rozpoznanie ciąży.
Prowadzenie ciąży
prawidłowej.
Przebieg i prowadzenie
ciąży fizjologicznej.
Zmiany zachodzące w ustroju
ciężarnej kobiety w przebiegu
ciąży fizjologicznej.
Rozpoznanie ciąży.
Prowadzenie ciąży
prawidłowej.
Ciąża fizjologiczna.
W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek
na tlen:
-
tkanki płodu cechują się szybkim
wzrostem i wyższym zużyciem tlenu na
jednostkę objętości niż tkanki matki;
-
przerost większości narządów matki
( nie tylko macicy i sutków )
-
przyrost masy ciała kobiety i płodu
wymaga większej pracy mięśni przy
poruszaniu się.
Ciąża fizjologiczna
•
Układ krążenia
•
Układ oddechowy
•
Układ moczowy
•
Układ pokarmowy
•
Czynność tarczycy
Ciąża fizjologiczna
•
Układ immunologiczny
•
Układ krzepnięcia
•
Gospodarka węglowodanowa
•
Skóra
•
Układ nerwowy
•
Układ endokrynny
Układ krążenia ( 1 )
Zmiany hemodynamiczne.
•
Wzrost objętości wyrzutowej ( o 40 % ) serca
spowodowany przerostem lewej komory
•
Przyśpieszenie czynności serca
•
Wzrost pojemności minutowej serca
•
Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie
ciąży ( czynnik rokowniczy dla prawidłowego
rozwoju ciąży ! )
•
Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie
ciała
Układ krążenia ( 2 )
Zmiany w EKG.
•
Trudności w interpretacji zapisu EKG
•
Powiększenie serca – przewaga lewej
komory w zapisie EKG
•
Zmiana położenia serca –
przemieszczenie ku górze i skręt
wokół osi dużych naczyń –
odwrócony zalamek T w
odprowadzeniach V2 i V3
Układ krążenia ( 3 )
Hemodylucja.
•
Wzrost objętości krwi krążącej o 30 – 85 %
•
Wzrost liczby erytrocytów o 18 %
•
Wzrost liczby leukocytów
•
Wzrost liczby płytek krwi
•
Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza
do elementów morfotycznych powoduje
zjawisko rozcieńczenia krwi czyli
hemodylucji tzw. „fizjologiczna
niedokrwistość”
Układ krążenia ( 3 )
Ryzyko wystąpienia
niewydolności
krążenia w ciąży.
•
Maksymalny wzrost objętości krwi
krążącej i maksymalne obciążenie
serca między 28 a 34 tygodniem ciąży
•
Szczególnie duże ryzyko u kobiet z
niewydolnością krążenia i wadami
serca
•
Po 34 tygodniu ciąży stopniowy
spadek objętości krwi
Układ moczowy ( 1 )
•
Wpływ hormonów na mięśniówkę układu
moczowego: Estrogeny – przerost,
Progesteron – zwiotczenie.
•
Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy
•
Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu
nerkowego na skutek niewydolności
mechanizmów resorpcji zwrotnej
•
Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji
układu moczowego ( w tym bezobjawowa
bakteriuria )
Układ moczowy ( 2 )
•
Wzrost przepływu przez nerki ( RPF ) o ok.
40 %
•
Wzrost filtracji kłębkowej ( GFR ) – większa
objętość moczu i zwiększone wydalanie
substancji rozpuszczonych w wodzie ( spadek
stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy )
•
Wzmożona resorbcja w kanalikach
nerkowych ( większe wchłanianie zwrotne )
•
Spadek osmolarności moczu
•
Wzrost retencji wody
Układ pokarmowy
•
Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie
perystaltyki pod wpływem progesteronu
– zaparcia, zastoj żółci
•
Wzrost wydzielania pepsyny po 26
tygodniu ciąży
•
Pobudzenie układu wegetatywnego –
nudności, wymioty, ślinotok
•
Zmiana topografii narządow jamy
brzusznej !!!
Układ oddechowy
– Wzrost pojemności wdechowej
płuc o 10 – 20 %
– Wzrost wentylacji
pęcherzykowej o ok.. 50 %
– Spadek objętości zalegającej
– Niezmieniona ilośc oddechów
na minutę
•
Zasadowica oddechowa
Czynność tarczycy ( 1 )
•
Wzrost całkowitego stężenia T3 i T4
•
Powiększenie tarczycy
•
Wzrost stężenia TGB (globuliny
transportującej tyroksynę ) – brak
objawów
nadczynności tarczycy
•
Wzmożone wychwytywanie jodu
•
Zwiększenie o 50 – 100 % jodu związanego
z białkiem
•
Stężenie TSH - norma
Czynność tarczycy (2)
•
Prawidłowa czynność tarczycy jest
bezwzględnym warunkiem dla
prawidłowego rozwoju płodu !
•
Szczególnie niebezpieczna jest
niedoczynność tarczycy !
•
Wywiad w kierunku przebytych chorób
tarczycy
•
Współpraca z endokrynologiem
•
Suplementacja jodu ( 150 mcg )
Układ immunologiczny
•
Spadek odporności typu
komórkowego
•
Spadek stężenia gamma -
globulin
Układ krzepnięcia
•
Zahamowanie fibrynolizy : wzrost stężenia
plazminogenu i inhibitorów aktywacji;
spadek aktywatorów aktywacji
•
Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia –
fibryunogenu, protrombiny, czynników VII,
VIII, X, XII
•
Wzmożona aktywność układu
krzepnięcia to mechanizm obronny
przed przedwczesnym odklejeniem
łożyska
Gospodarka
węglowodanowa
•
Poziomy glikemii na czczo są niższe
niż przed ciążą ( transport glukozy
do płodu )
•
Zmiana schematu wydzielania
insuliny w ciąży
•
Stopniowy wzrost czynników
hiperglikemizujących – ryzyko
wystąpienia cukrzycy ciężarnych
Czynniki powodujące
zmniejszenie skuteczności
działania insuliny:
•
hormony łożyskowe (estriol,
progesteron, HPL) - antagoniści
insuliny
•
stały wzrost stężenia matczynego
kortyzolu - antagonista insuliny
•
enzymy łożyskowe - zwiększają
rozkład matczynej insuliny
Hormony łożyskowe
•
hormony białkowe - gonadotropina
łożyskowa (HCG), laktogen
łożyskowy (HPL), tyreotropina
łożyskowa (HCT)
•
hormony steroidowe – estrogeny (E),
progesteron (P)
HCG
•
podstawa immunologicznych
testów ciążowych
•
szczyt wydzielania w I trymestrze
(50-80 dni po OM) do 100 000
mj/ml
•
utrzymuje czynność hormonalną
ciałka żółtego
HPL
•
stężenie we krwi matki – miarą
stanu czynnościowego łożyska
•
mobilizuje glukozę u matki
(działanie przeciwinsulinowe) i
WKT oraz reguluje przezłożyskowe
przechodzenie WKT
•
stałe stężenie w przebiegu ciąży,
wynosi 100-700 ug na 1 g tkanki
Progesteron
•
odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”
•
hamuje skurcze macicy, zmniejsza
napięcie macicy oraz częstotliwość i
amplitudę skurczów
•
wytwarzanie zwiększa się w miarę
trwania ciąży- od 40 ng/ml po I
trymestrze do 160 ng/ml pod koniec
ciąży
Estrogeny
•
estron, estradiol, estriol- stały wzrost stężenia
•
w surowicy matki najwięcej jest estradiolu
•
pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie
estradiolu 10-25 mg, estriolu 40-50 mg
•
stężenia E w surowicy matki w czasie porodu
nie wykazują istotnych zmian
•
wpływ na wzrost mięśnia macicy
•
zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość
nerwową kom., nasilają czynność skurczową
macicy
Pogorszenie przemiany
materii:
•
zmniejszona tolerancja węglowodanów
•
zwiększone zapotrzebowanie na
insulinę
•
chwiejna przemiana materii -
skłonność do kwasicy i śpiączki,
paradoksalnie hipoglikemie i wstrząs
hipoglikemiczny
Skóra
•
Wzmożona pigmentacja
•
Rozstępy ( mechaniczne
rozciąganie, wpływ
hormonów sterydowych na
kolagen)
•
Rozszrzenia naczyń
Układ nerwowy
•
Labilność emocjonalna
•
Wzrost aktywności
ośrodkowego układu
nerwowego
•
Wzrost napięcia nerwu
błędnego
Układ endokrynny
Przysadka mózgowa
•
Płat przedni – wzrost produkcji
prolaktyny, zahamowanie produkcji
FSH, LH i hormonu wzrostu;
nieznaczny wzrost produkcji ACTH
•
Płat tylny – magazynowanie w jądrach
nadwzrokowym i przykomorowym
oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne
wydzielanie oxytocyny w czasie porodu
Układ endokrynny
Nadnercza
•
Kora – wzrost produkcji kortyzolu ( hormonu
stresu ), aldosteronu ( retencja Na,
zrównoważona przez sodopędne działanie P )
•
Rdzeń – Stężenie adrenaliny i noradrenaliny
( wzrost wydzielania w czasie porodu )
•
Wzrost produkcji białek wiążacych
glikokortykoidy
Ciąża fizjologiczna
Prowadzenie ciąży –
czuwanie nad
prawidłowym
przebiegiem i
zapobieganie
powikłaniom.
Rozpoznanie ciąży
•
Ciążę rozpoznajemy na podstawie
objawów pewnych tj. badania USG,
wysłuchania tętna płodu,
stwierdzenia ruchów i wyczucia
części płodu w badaniu zewnętrznym
•
Na podstawie objawów domyślnych
(subiektywnych ) i prawdopodobnych
– nie stawiamy rozpoznania !
Prawdopodobne objawy
ciąży (zmiany w
narządach płciowych):
•
zatrzymanie miesiączki
•
powiększenie i rozpulchnienie macicy
•
powiększenie piersi
•
zasinienie pochwy i przedsionka pochwy
•
rozstępy ciążowe
•
linia brunatna - pigmentacja linii
środkowej brzucha i otoczek brodawek
sutkowych
I wizyta
•
Szczegółowy wywiad lekarski – nie
tylko data OM i przebyte ciąże
•
Badanie przedmiotowe – masa ciała,
wzrost, pomiar RR, badanie internistyczne
•
Badanie piersi
•
Badanie ginekologiczne – prawdopodobne
objawy ciąży, ew. stwierdzenie patologii
już istniejących ( nadżerka, stan zapalny,
mięśniaki macicy, zmiany w przydatkach )
Termin porodu:
•
od 1 dnia OM (czas trwania ciąży 280 dni)
Reguła Naegelego
1 dzień OM - 3 miesiące + 7 dni + rok (+/-
X)
•
od dnia poczęcia (266 dni)
data koncepcji - 3 miesiące - 7 dni + rok
=TP
Objawy wczesnej ciąży w
badaniu ginekologicznym:
•
objaw I Hegara - znaczny stopień
rozpulchnienia w okolicy ujścia
wewnętrznego
•
objaw II Hegara - fałdowanie się
przedniej ściany trzonu macicy
•
objaw Piskacka - uwypuklenie się tej
ściany trzonu, na której zagnieździło
się jajo płodowe
Rozwój zarodka i płodu
•
organogeneza - okres zarodkowy, czyli od
3 do końca 8 tygodnia rozwoju - z trzech
listków zarodkowych rozwijają się typowe
dla nich tkanki i narządy embriopatie
•
rozwój płodu (fetogeneza) - okres
płodowy, czyli od 9 tygodnia rozwoju ciąży
do porodu – szybki wzrost organizmu oraz
dojrzewanie narządów fetopatie
I wizyta
Badania dodatkowe
•
Grupa krwi + przeciwciała odpornościowe
•
Morfologia
•
Badanie ogólne moczu
•
Glikemia na czczo
•
WR
•
Badanie w kierunku toxoplazmozy
•
Cytologia
•
Badanie USG
•
Konsultacje specjalistów
I wizyta cd.
•
Wyodrębnienie grupy pacjentek z
tzw. ciążą wysokiego ryzyka
•
Inne badania ( np. przeciwciała anty
HIV, różyczka , cytomegalia, badanie
czystości pochwy )
•
Promocja zachowań prozdrowotnych
•
Wyjaśnianie wątpliwości
•
Higiena pracy
Schemat kolejnych wizyt
•
I przed 12 tygodniem ciąży
•
12 – 32 tydzień co 4 tygodnie
•
32 – 36 tydzień co 2 tygodnie
•
Po 36 tygodniu – co 1 tydzień
•
W terminie porodu i po – tzw.
Intensywny nadzór położniczy
Badanie zewnętrzne
•
badanie palpacyjne brzucha
•
osłuchiwanie - słuchanie tętna
płodu
•
pomiar obwodu brzucha - na
wys.pępka
•
zewnętrzne badanie miednicy
Wysokość dna macicy
•
Koniec 16 tyg.-1-2 palce nad spojeniem
łonowym
•
koniec 20 tyg.- 2-3 palce poniżej pępka
•
koniec 24 tyg.- wysokość pępka
•
koniec 28 tyg.- 2-3 palce powyżej pępka
•
koniec 32 tyg.- połowa między pępkiem a
wyrostkiem mieczykowatym
•
w 36 tyg.- przylega do łuków żebrowych
•
w 40 tyg.- 1-2 palce poniżej łuków
Pojęcia położnicze
•
położenie - stosunek długiej osi
płodu do długiej osi macicy
•
ustawienie - stosunek grzbietu płodu
do wewnętrznej ściany macicy
•
ułożenie - stosunek części płodu
względem siebie
Badanie palpacyjne
brzucha -
- pięć chwytów Leopolda
•
1 chwyt - wysokość dna, wiek ciąży,
położenie płodu, jaka część płodu w dnie
•
2 chwyt - ustawienie i położenie płodu
•
3 chwyt - część przodująca płodu
•
4 chwyt - część przodująca płodu,
stopień zstępowania główki do miednicy
•
5 chwyt (chwyt Zangemeistera) - ocena
niewspółmierności porodowej
Zewnętrzne badanie
miednicy -
- 4 wymiary
•
wymiar międzykolcowy -25-26 cm
•
wymiar międzygrzebieniowy -28-29
cm
•
wymiar międzykrętarzowy - 31-32
cm
•
sprzężna zewnętrzna - 20 cm
Ocena szyjki macicy
podczas ciąży
•
Długość części pochwowej (3cm-0 pkt.;
0cm-3 pkt.)
•
rozwarcie ujścia zewn.szyjki (zamknięte-
0 pkt.; rozwarte>=2cm - 3 pkt.)
•
konsystencja (twarda- 0 pkt.; miękka-3
pkt.)
Łączna ocena > 3 pkt. oznacza zagrożenie
porodem przedwczesnym
Ocena dojrzałości szyjki do
porodu
•
dług. części pochwowej
•
konsystencja
•
ustawienie ( skierowane zupełnie do tyłu,
miernie do tyłu, w osi kanału rodnego)
•
rozwarcie ujścia szyjki
•
punkt prowadzący (2cm powyżej linii
międzykolcowej, 1cm powyżej lub na jej
wys., 2cm poniżej)
Suma > 7 pkt. oznacza szyjkę dojrzałą.
Diagnostyka
•
ocena czynności łożyska:
kardiotokografia, amnioskopia, usg
(skala dojrzałości Grannuma), pomiary
przepływów (usg), stężenia hormonów
łożyskowych
•
ocena dojrzałości płuc płodu
•
prenatalna diagnostyka wad
genetycznych (metody biochemiczne,
usg, amniopunkcja, biopsja kosmówki)
Kardiotokografia (KTG)(1)
•
jednoczesny zapis częstotliwości
serca płodu i skurczów macicy-
nadzór płodu, w ciąży
zaawansowanej i w czasie porodu
•
cechy częstotliwości uderzeń serca
płodu: podstawowa częstotliwość,
zmienność częstotliwości,
deceleracje, akceleracje
KTG&&&&& (2)-
podstawowa częstotliwość
•
średnia częstotliwość pomiędzy deceleracjami a
akceleracjami / wartość średnia zarejestrowana
w okresie 10 min.(zapis w uderzeniach/min)
•
normokardia 110-150 u/min
•
bradykardia: >=3 min zwolnienie podstawowej
częstotliwości: umiarkowana (100-109), ciężka
(<100)
•
tachykardia: >=10 min zwiększenie
częstotliwości: umiarkowana(151-160), średnio
ciężka (161-180), ciężka (>180)
KTG (3) Zmiany w średnio
długich odcinkach czasu
•
Przejściowe zwiększenie się
częstotliwości serca płodu o 15
u/min, trwające 15 s lub dłużej -
akceleracje
•
przemijające, zwolnienie czynności
serca płodu, zależne od skurczów
macicy - deceleracje (wczesne,
późne, zmienne)
KTG (3) Zmiany w
krótkich odcinkach czasu
•
Fluktuacje - oscylacje, które
wyróżnia określona amplituda i
częstotliwość czynności serca płodu
•
amplituda: podstawowa 10-25 u/min
skacząca >25 u/min;
zawężona 5-9 u/min;
milcząca <5 u/min