Rehabilitacja w
uszkodzeniach splotu
ramiennego
Dariusz Czochrowski
WSZiA Zamość
Rehabilitacja w
uszkodzeniach splotu
ramiennego
Dariusz Czochrowski
WSZiA Zamość
Zarys anatomii splotu
ramiennego
• Splot ramienny tworzą gałęzie przednie
czterech dolnych nerwów szyjnych
C5,C6,C7,C8 iTh1. Łączą się one w pnie
splotu. Pień górny powstaje z C5,C6,pień
środkowy z C7,pień dolny z C8,Th1.Każdy z
trzech pni dzieli się na część przednia i tylną.
Z części tylnych powstaje pęczek tylny,części
przednie od pnia górnego i środkowego
tworzą pęczek boczny,a część przednia pnia
dolnego przechodzi w pęczek przyśrodkowy.
Anatomia splotu c.d.
• Splot ramienny dzielimy na część
nadobojczykową ,leżącą w trójkącie bocznym
szyi i część podobojczykową ,leżącą w jamie
pachowej. Korzenie splotu/C5-Th1/ leżą w
bruzdach wyrostków poprzecznych kręgów
szyjnych.Dalej splot przechodzi przez
szczelinę tylną mięśni pochyłych,między
mięśniem pochyłym środkowym , przednim i
pierwszym żebrem/tu biegnie z tętnica
podobojczykową/.Cześć podobojczykowa jest
utworzona przez pęczki splotu - pęczek
boczny,pęczek przyśrodkowy i pęczek tylny.
Schemat splotu
ramiennego
Gałęzie krótkie splotu
części nadobojczykowej
• Nerw grzbietowy łopatki-m. równoległoboczne.
• Nerw nadłopatkowy-miesień nadgrzebieniowy,
mięsień podgrzebieniowy.
• Nerw podobojczykowy -m.podobojczykowy.
• Nerw piersiowy długi- mięsień zębaty przedni.
• Nerw podłopatkowy-m. podłopatkowy.
• Nerw piersiowo- grzbietowy - mięsień
najszerszy grzbietu.
• Nerw piersiowy przyśrodkowy i boczny-mięśnie
piersiowy większy i mniejszy
Gałęzie części
podobojczykowej.
• 1. Od pęczka bocznego:
• nerw mięśniowo-skórny/C5-C7/
• nerw pośrodkowy -pasmo boczne/C6-C7/
• 2. Od pęczka przyśrodkowego:
• nerw łokciowy /C7-Th1/
• nerw pośrodkowy -pasmo przyśrodkowe/C8-
Th1/
• nerw skórny przyśrodkowy przdramienia/C8-
Th1/
• nerw skorny przyśrodkowy ramienia/C8-Th1/
• 3. Od pęczka tylnego: nerw pachowy/C5-C6/
• nerw promieniowy / C5-Th1/
Wpływ położenia
anatomicznego na
uszkodzenia splotu.
• Położenie splotu ramiennego w
sąsiedztwie struktur kostnych;wyrostki
poprzeczne kręgów,pierwsze żebro,
obojczyk,wyrostek kruczy łopatki,głowa
kości ramiennej predysponują splot do
obrażeń.Anomalie anatomiczne w
przejściu przez szczelinę przednią mięśni
pochyłych i dodatkowe ,,żebro szyjne
„ potęgują zagrożenie wrażliwych
struktur nerwowych splotu.
Podział Seddona
uszkodzeń nerwów
obwodowych
• 1. Neuretmesis - jest to całkowite
przerwanie włókien osiowych i
osłonek nerwu.Zanik prosty
mięśni,całkowite zniesienie czucia i
czynności wegetatywnej.Odczyn
zwyrodnienia elektrycznego.EMG-
drżenia włókienkowe.Leczenie
-chirurgiczne zeszycie uszkodzonego
nerwu.
Podział Seddona cd.
• 2. Axonotmesis - Całkowite
przerwanie włókien osiowych , przy
zachowaniu ciągłości osłonek
nerwowych.Klinicznie i elektrycznie
jak w neuretmesis.Leczenie
chirurgiczne jest zbędne. Przy
właściwie prowadzonej rehabilitacji
uzyskujemy restytucję funkcji nerwu.
Podział Seddona c.d.
• 3 .Neuropraxis - uszkodzeniu ulegają
jedynie osłonki mielinowe ,włókno
osiowe nie ulega
zwyrodnieniu.Klinicznie -całkowity lub
częściowy niedowład ,ustępujący w
ciągu krótkiego czasu ,brak zaniku
mieśni,odwracalne zaburzenia
czucia.Brak zmian w EMG.Rehabilitacja
rokuje pełny powrót funkcji.
Przyczyny uszkodzeń
splotu ramiennego
• Wypadki komunikacyjne :
• najczęściej pojazdów jednośladowych.
• wypadki samochodowe.
• Wypadki przemysłowe:
• upadek z wysokości.
• zawiśnięcie na rusztowaniu.
• pociągnięcie przez pas transmisyjny.
• Wypadki sportowe : żużel, alpinistyka.
• Wypadki w rolnictwie.
Patomechanika uszkodzeń
splotu
• Urazy otwarte: rany okolicy barku ,jamy
pachowej ,trójkąta bocznego szyi.
• Urazy zamknięte:
• stłuczenie splotu.
• rozciągnięcie struktur nerwowych.
• złamanie wyrostków kręgów szyjnych.
• złamanie obojczyka.
• złamanie głowy kości ramiennej.
• zwichnięcie barku.
• zwichnięcie stawu barkowo -
obojczykowego.
Jatrogenne uszkodzenia
splotu ramiennego
• Okołoporodowe uszkodzenie splotu.
• Niewłaściwa repozycja złamań,zwichnięć.
• Nakłucie żyły podobojczykowej.
• Przewodowe znieczulanie splotu.
• Kule pachowe.
• Ciasny opatrunek Dessaulta.
• Pociąganie za bezwładną kończynę
górną.
Diagnostyka uszkodzeń
splotu
• Wywiad
• Objawy kliniczne : niedowłady ,
porażenia, zaniki odruchów
ścięgnistych,zaniki
mięśniowe,zaburzenia czucia,bóle i
parestezje ,zaburzenia troficzne i
potowydzielnicze, ucieplenie
kończyny,sztywność z ograniczeniem
biernych ruchów w stawach kończyny.
Diagnostyka uszkodzeń
splotu c.d.
• Badania dodatkowe :
• RTG kręgosłupa szyjnego
• RTG barku
• Zdjęcie klatki piersiowej.
• Badanie płynu mózgowo-
rdzeniowego.
• Badanie elektrofizjologiczne -EMG.
• Tomografia komputerowa.
• Magnetyczny rezonans jądrowy.
• Termografia.
Rodzaje uszkodzeń splotu
ramiennego
• Uszkodzenia w obrębie nerwów
rdzeniowych.
• Uszkodzenia pni splotu ramiennego.
• Uszkodzenia pęczków splotu
ramiennego.
• Uszkodzenia nerwów obwodowych.
Typ Erba -Duchennea
• Uszkodzenie górnej części splotu , nerwów
rdzeniowych C5-C6 , lub pnia górnego.
• Porażenie mięśni :
naramienny,nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy
,podłopatkowy, obły mniejszy, obły większy,
dwugłowy ramienia,zębaty przedni.
• Upośledzenie czucia na bocznej powierzchni
ramienia i promieniowej przedramienia.
• Zaburzenie funkcji : brak odwodzenia
ramienia,rotacji zewnętrznej,zginania
przedramienia,czasami prostowania stawu
łokciowego,zaburzenia troficzne.
• Brak odruchu mięśnia dwugłowego.
Zespół pnia środkowego
• Uszkodzenia nerwu rdzeniowego C7.
• Uraz pnia środkowego.
• Wybiórcze uszkodzenia korzenia C7
zdarza się wyjątkowo, najczęściej
towarzyszy im uszkodzenie innych
sąsiednich korzeni.
• Objawy odpowiadają uszkodzeniu
nerwu promieniowego.
Typ Dejerine,a - Klumpkego
• Typ dolny, uszkodzenie korzonków C8-Th1,w.w.
nerwów rdzeniowych,lub też dolnego pnia
splotu.
• Porażenie mięśni:zginacz łokciowy
nadgarstka,zginacz głęboki palców, mięśnie
międzykostne dłoniowe i grzbietowe,
glistowate, mięśnie kłębika palca małego,
przywodziciel kciuka
• Zaburzenia czucia bocznej pow. przedramienia i
palców, zmiany troficzne,zblednięcie
powłok,zimna kończyna,objaw Hornera.
• Zaniki mięśniowe, zaburzenia funkcji palców i
nadgarstka,ręka nieużyteczna funkcjonalnie.
Postępowanie
rehabilitacyjne
• Wymaga cierpliwości pacjenta i
personelu.nerw rdzeniowy regeneruje ok. 1
mm. na dobę,przy zachowanej ciągłości
osłonki.Procesy naprawcze zaczynają się
kilka tygodni od uszkodzenia.
• W pierwszym okresie po uszkodzeniu:
unieruchomiamy kończynę na szynie
odwodzącej,bark w odwiedzeniu,przedramię
zgięte w stawie łokciowym/ kąt prosty/
wyprostowany nadgarstek. Zapobiegamy
rozciąganiu mięśni, przciwdziałamy
zwichnięciu stawu ramiennego, działanie
przeciwbólowe, przeciwobrzękowe.
Rehabilitacja c.d.
• Termoterapia - tęperatura 37- 38
stopni Celsjusza przyspiesza
reinerwację do 4 milimetrów na
dobę. Ocieplacz , zarękawnik ,
poduszka elektryczna.Sollux
niebieski , kąpiele
wirowe.pamiętamy o zaburzeniach
czucia w kończynie .
Objaw Hoffmanna - Tinela
• Lekko opukujemy uszkodzony nerw
obwodowy.Opukiwanie rozpoczynamy
obwodowo w kierunku miejsca
uszkodzenia.W pewnym momencie badany
odczuwa wrażenie ,,mrowienia” lub
przechodzenia prądu wzdłuż nerwu.Jest to
miejsce do którego dorastają regenerujące
włókna osiowe.Porównując w odstepach
czasowych obecność w.w. objawu oceniamy
dynamikę procesów naprawczych.
Rehabilitacja c.d.
• Elektrostymulacje - zapobiegają nasileniu
zwyrodnienia łącznotkankowego
,odnerwionego mięśnia.Usprawnienie
upośledzonych grup mieśniowych poprzez
zwiększenie masy mieśniowej.
• Wszystkie odnerwione mięśnie powinny być
stymulowane 2 - 4 x dziennie przez 15-20
minut ,lub jednorazowo przez 20 - 30
minut.
• Stosujemy stymulację fizjologicznym
impulsem trójkątnym.
Kinezyterapia
• Ćwiczenia bierne -Przy braku dowolnej
czynności miesniowej spełniają one role
czynnika utrzymujacego sprawność
składowych narządu ruchu
• utrzymanie zakresu biernej ruchomości
stawów.
• przeciwdziałanie przykurczom.
• ułatwianie krążenia żylnego.
• zapobieganie skostnieniom okołostawowym.
• mechaniczne bodźcowanie porażonej kończyny
• Wykonujemy w pełnym zakresie ruchomości
wszystkich stawów dwa razy dziennie.
Kinezyterapia c.d.
• Ćwiczenia samowspomagane.
• Ćwiczenia izometryczne.
• Ćwiczenia w odciążeniu.
• Ćwiczenia czynne wolne.
• Ćwiczenia czynne w odciążeniu z
oporem.
• Ćwiczenia manualne.
• Ergoterapia.
Rehabilitacja w
operacyjnym leczeniu
splotu ramiennego
• W przypadku utrzymywania się zmian
porażennych mimo leczenia usprawniajacego
dłużej niż 8 tyg.,obecność obdczynu
zwyrodnienia elektrycznego potencjały
denerwacyjne w EMG są wskazaniem do
operacyjnej rewizji splotu.Neuretmesis wg
Seddona również wymaga operacji
naprawczej/przeszczepy kablowe/
• Ortopedyczne operacje naprawcze
,kosmetyczne przenoszenie przyczepów
mięśni.
Rehabilitacja w
operacyjnym leczeniu
splotu ramiennego c.d.
• I okres:
• Bezwzględne unieruchomienie kończyny
-opatrunek gipsowy prze okres 2 tygodni.
• Ocieplanie kończyny - tęp 37
st,/ocieplacz/.
• Elektrostymulacje przez wycięte w
gipsie okienko
• Ćwiczenia oddechowe,
• Ćwiczenia kontrlateralne.
Rehabilitacja w
operacyjnym leczeniu
splotu ramiennego c.d.
• II okres:
• Od 3 lub na początku 4 tyg. Zdejmujemy
unieruchomienie całkowite stosujemy
unieruchomienie częściowe,ruchy w
ograniczonym zakresie.
• Dalej ocieplacz, dołączamy Sollux niebieski.
• Koniec 6 tyg. usuwamy unieruchomienie.
• Dalej elektrostymulacje.
• Stopniowe zwiększanie zakresu ruchów
biernych i w miarę możliwości czynnych.
Rehabilitacja w
operacyjnym leczeniu
splotu ramiennego c.d.
• III okres:
• Rozpoczyna się od pojawienia się ruchów
czynnych mieśni .
• Wkraczamy z kinezyterapią czynną.
• Ćwiczenia manualne .
• Terapia zajęciowa.