Leczenie choroby
wrzodowej żołądka i
dwunastnicy

Wstęp

Choroba wrzodowa występuje często (ok. 3-5%

populacji)
Wrzód dwunastnicy jest 4-5x częstszy niż

wrzód żołądka
Choroba wrzodowa często nawraca
Eradykacja H. pylori lub długotrwałe

zmniejszenie wydzielania żołądkowego

zmniejsza częstość nawrotów do 6%
U chorych regularnie zażywających NLPZ

częstość występowania choroby wrzodowej

wynosi 15 do 20%

Przyczyny choroby

wrzodowej żołądka

Zakażenie Helicobacter pylori
(stwierdzono u 90-100% osób cierpiących
na chorobę wrzodową. Częstość zakażeń
wynosi od ok. 20% do 90%.
Wrzód jatrogenny
Wzmożona sekrecja kwasu solnego i
aktywność pepsyn.
Choroba psychosomatyczna

Cele leczenia

Zmniejszenie ilości i nasilenia objawów
Przyspieszenie gojenia owrzodzenia
Zapobieganie powikłaniom
Długotrwałe wyleczenie choroby wrzodowej
Zmniejszenie częstości nawrotów
Zmninimalizowanie ubocznych objawów
leczenia
Efektywność kosztowa leczenia

Niepowodzenie leczenia

Niewłaściwe leczenie
Niewłaściwy czas leczenia
Oporność na antybiotyki
Działania niepożądane leczenia
Brak współpracy ze strony chorego
Palenie papierosów

Opcje leczenia

Leki neutralizujące
Antagoniści receptora H

2

Bismut
Sukralfat
Inhibitory pompy protonowej
Analogi prostaglandyn
Trójterapia
Chirurgia

Leki neutralizujące

Używane od dawna (wodorowęglan sodu)
Wodorotlenek glinu i magnezu (zaparcia i biegunki)
Węglan wapnia (sole wapnia pobudzają wydzielanie

kwasu)
Chemicznie wiążą kwas solny – nierozpuszczalne

sole
Powtarzanie wysokich dawek jest potrzebne w

leczeniu choroby wrzodowej
Interakcje: digoksyna; tetracykliny; fenytoina;

chinolony; ketokonazol, żelazo, antgoniści

receptorów H2
Dawka 1,5 – 2 g/dobę

neutralizacja treści żołądkowej pobudza
wydzielanie kwasu solnego
neutralizacja pH do 4,0 może
doprowadzić do 20 krotnego zwiększenia
dobowego wydzielania kwasu solnego w
porównaniu z wydzielaniem
podstawowym.
alkalizacja treści żołądkowej sprzyja
rozwojowi zakażeń, gdy pH długotrwale
przekracza 5,0, co jest na ogół
nieosiągalne.
nieskuteczne u osób zażywających
niesterydowe leki przeciwzapalne.

Związki glinu

W jelicie glin wytrąca się jako zasadowy
węglan glinu i fosforan glinu
Neutralizacja do maksymalnie pH 3,5
Nieznaczne ilości mogą ulec wchłonięciu
Ściągające działanie
Zaleca się łączenie z preparatami magnezu
(magaldrat)
Duże dawki hamują wchłanianie
fosforanów

Algeldrat (koloidalny wodorotlenek

glinu) – mieszanina tlenków glinu o

różnym stopniu uwodnienia,

wodorotlenku glinu oraz zasadowego

węglanu glinu. Silnie adsorbuje w/w

leki.
Zasadowy węglan glinu jest

silniejszym neutralizantem niż

algeldrat i silniej wiąże fosforany.
Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy

– kompleksem wodorowęglanu sodu i

wodorowęglanu glinu, ma długotrwałe

i szybkie działanie

Związki magnezu

neutralizują silniej niż związki glinu.

przeczyszczające. Może się wchłonąć –

szybka kompensacja przez zdrowe nerki. W

niewydolności – hipermagnezemia.
Wodorotlenek i tlenek magnezu
Węglan magnezu – uczucie pełności w

nadbrzuszu i odbijanie (dwutlenek węgla)
Trójkrzemian magnezu – powoli, nie podnosi

pH powyżej 2,7. U stosujących przewlekle –

złogi krzemianowe w drogach moczowych.

Wodorotlenek sodu

Szybkiego działanie neutralizujące
zdyskwalifikowane ze względu na

działania ogólnoustrojowe – chlorek sodu

powstający w wyniku reakcji z kwasem

solnym, reaguje z wodorowęglanami w

dwunastnicy tworząc rozpuszczalną sól –

wchłaniana – alkalizacja moczu.
Długotrwała alkalizacja moczu –

zakażenia układu moczowego, a po latach

– wytrącanie kamieni fosforanowych

Związki wapnia

Nie zalecane ze względu na wtórne
nasilenie sekrecji żołądkowej.
W niewydolności nerek –
hiperkalcemia

Antagoniści receptora H

2

Cymetydyna; Ranitydyna; Famotydyna;

Nizatadyna; Roksatydyna
Dobrze wchłaniają się z przewodu

pokarmowego (gorzej z lekami

neutralizującymi)
Wydalane przez nerki – w niewydolności

zmniejszyć dawkę
Rzadkie działania niepożądane;

Cymetydyna – ginekomastia, splątanie,

psychoza

Antagoniści receptora H

2

Cymetydyna hamuje izoenzymy

cytochromu P450 :
hamuje metabolizm m.in. doustnych

antykoagulantów, fenytoiny,

karbamazepiny, prednizolonu,

teofiliny, diazepamu, propranololu
Ranitydyna, Famotydyna,

Nizatydyna nie dają klinicznych

efektów hamowania

Cymetydyna

Pierwszy lek z tej grupy,
Rzadko stosowana w terapii przewlekłej
Działania niepożądane (3-10%): biegunki lub

zaparcia, bóle i zawroty głowy, senność, bóle

mięśni, hiperprolaktynemia, działanie

antyandrogenne (ginekomastia, impotencja –

zaburzenia spermatogenezy), u osób w wieku

podeszłym – poważne zaburzenia ośrodkowe,

zaburzenia czynności serca, depresja szpiku i

uszkodzenia narządowe (zapalenie wątroby,

nerek i trzustki)

Cymetydyna

Ograniczone zastosowania
Krótkotrwałe leczenie wrzodu żołądka i
dwunastnicy, zapalenie przełyku i
zespole Zollingera-Ellisona.
Dożylnie: niemożność podania doustnego
(np. w zespole Zollingera-Ellisona),
krwawienie z żołądka, profilaktyka
zachłystowego zapalenia płuc przy
zabiegach operacyjnych w trybie nagłym

Ranitydyna

Działa podobnie do cymetydyny.
Działa dłużej
Nie podnosi istotnie stężenia PRL w

dawkach terapeutycznych, nie prowadzi do

ginekomastii u mężczyzn, nie grozi

zaburzeniami ośrodkowymi.
Wskazania: choroba wrzodowa, krótkotrwale

w zapaleniu przełyku w następstwie refluksu

żołądkowo-przełykowego, oraz objawowo w

zespole Zollingera-Ellisona

Famotydyna

działa podobnie do wyżej wymienionych
Wydalana w postaci niezmetabolizowanej.
Czas półtrwania nie zależy od wydolności

wątroby, ale w przypadku niewydolności

nerek T½ przedłuża się z 2,5 do 20 godzin.
Działania niepożądane podobne do

ranitydyny. Nie działa antyandrogennie, nie

blokuje cytochromu P-450.
Zastosowania jak dla innych H2 blokerów

Leki nieselektywnie

osłaniające

Zdolność osłaniania błony śluzowej
żołądka?
Agar, żelatyna, inne polisacharydy
i białka, oraz napar z siemienia
lnianego
Ich działanie nie zostało
udowodnione

Leki selektywnie

osłaniające

Brak wpływu na wydzielanie kwasu solnego
Nie powodują hipergastrynemii
Nie zagrażają powstaniem rakotwórczych

nitrozamin
Działają miejscowo i praktycznie nie mają działań

ogólnych (wchłanianie 0,5-2%)
Tworzą warstwę ochronną
Skuteczne przy pustym żołądku i pH 2-3 (leki

neutralizujące są przeciwwskazane)
Lek musi mieć kontakt z niszą wrzodową
Działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter pylori

Cytrynian potasowo-

bizmutawy

Prawdopodobnie wytrąca się w miejscu owrzodzenia

w kwaśnym środowisku. Może działać

przeciwbakteryjnie naH. pylori.
Wchłanianie jest minimalne – niewielkie działania

niepożądane
Nie podawać w niewydolności nerek – kumulacja –

neurotoksyczność
Czarne stolce, język i zęby
Podawać ok. 1 godz. przed posiłkiem (bez

neutralizantów i antagonistów H

2

)

4 tabletki dziennie w 2-4 dawkach podzielonych

przez 4 – 8 weeks. Żuć

Sukralfat

Sól glinowa siarczanu dwusacharydu, budową

zbliżona do heparyny
Wytwarza barierę ochronną nad niszą
Działa miejscowo; tylko śladowa ilość glinu jest

wchłaniana
Rzadkie działania niepożądane: zaparcia
Nie podawać w ciężkiej niewydolności nerek
Zmniejsza wchłanianie digoksyny; teofiliny;

fenytoiny; chinolonów; tetracyklin
Dawkowanie: 1g 4x dziennie przez 4-8 tyg.

Dawka podtrzymująca 1g 2x dziennie

Inhibitory pompy

protonowej

Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazole,

Rabeprazol
Hamują układ ATPazy wodorowo-potasowej

(pompa protonowa) poprzez nieodwracalne

wiązanie i hamowanie wydzielania kwasu
Brak znaczącego wpływu na receptory ACh i

histaminowe
Hamowanie wydzielania kwasu jest silniejsze

niż antagonistów receptora H

2

Prowadzą szybciej do wyleczenia niż inne leki

Inhibitory pompy

protonowej

Dobrze tolerowane, mogą wystąpić: bóle

głowy, nudności, biegunka, bóle brzucha,

zawroty głowy, zmęczenie, hamowanie

cytochromu P-450, hipergastrynemia

(rakowiaki w modelu zwierzęcym),

kilkanaście przypadków głuchoty i ślepoty
Skuteczność wszystkich leków tej grupy jest

podobna
Krótki t

1/2,

lecz wydzielanie kwasu jest

zahamowane przez 24 godz. – kumulacja w

komórkach okładzinowych

Inhibitory pompy

protonowej

Omeprazol hamuje Cyt P-450 (1
pdogrupa) – ostrożnie stosować z
doustnymi antykoagulantami i
fenytoiną
Omeprazol 20-40mg dziennie przez
4-8 tygodni. Dawka podtrzymująca
20mg dziennie.
Stosowane w trójterapii eradykacyjnej

Analogi prostaglandyn

Mizoprostol – syntetyczny analog

prostaglandyny E

1

Hamuje wydzielanie soku żołądkowego i działa

cytoprotekcyjnie wydzielając śluz
Cytoprotekcyjnie razem z NLPZ.
Dz iałąnia niepożądane: biegunka i bóle

brzucha; spadki ciśnienia w chorobach naczyń

mózgowych i wieńcowych, spowodowane przez

rozszerzenie naczyń obwodowych.
Profilaktyka wrzodupo NLPZ: 400-800mcg

dziennie w 2-4 dawkach podzielonych

Cholinolityki

Omawiane na IV-tym roku
W choroby wrzodowej tylko selektywny

inhibitor receptorów M1 i M3 – pirenzepina
Hamuje wydzielanie kwasu solnego

proporcjonalnie do stężenia w surowicy
Zmniejsza ogólną objętość soku

żołądkowego.
Hamuje wydzielanie podstawowe i

stymulowane przez histaminę i

pentagastrynę.

Cholinolityki

Obecnie nie jest praktycznie stosowana
Choroba wrzodowa dwunastnicy (80-90%
skuteczności), choroba wrzodowa żołądka
(ok. 60% skuteczności), nieżyty żołądka i
dwunastnicy, zespół Zollingera-Ellisona.
Działania niepożądane nie są tak nasilone
jak po nieselektywnych cholinolitykach
(suchość w jamie ustnej, zaburzenia
widzenia, zaparcia, biegunki, bóle głowy)

Trójterapia eradykacyjna

Eradykacja H. pylori.
Wstępnie, cytrynian potasowo-bizmutawy +

metronidazol + amoksycylina (lub tetracyklina)

przez 2 tyg. Niewielka współpraca ze względu

na reżim stosowania i objawy niepożądane
Omeprazol + amoksycylina (lub metronidazol)

+ klaritromycyna przez 1 tydz. (Eradykacja u >

95% patients).
Ranitidyna lub cytrynian potasowo-bizmutawy

+ klaritromycyna + amoksycylina przez 1 tydz.

(metronidazol u uczulonych na penicylinę

Trójterapia eradykacyjna

Klaritromycyna zwiększa skuteczność

eradykacji z 80-85% do 95%.
Leczenie obniżające wydzielanie jest

wskazane przez 2-6 tyg. w przypadku

powikłanych i dużych owrzodzeń (>1cm )
Terapia podtrzymująca nie jest konieczna

jeśli nastąpi eradykacja H. pylori
Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić w

połączeniu klarytromycyny z astemizolem,

terfenadyną, cisapridem.

Trójterapia eradykacyjna

Omeprazol

20mg

Omeprazol

20mg

Amoksycylina 1g

Amoksycylina 500mg

Clarithromyci
n

500mg

Klaritromycy
na

250mg

Omeprazol

20mg

Omeprazol

20mg

Metronidazol

400mg

Metronidazol

400mg

Klaritromycy
na

500mg

Amoksycylina 500mg

Zalecana terapia

Tetracyklina

Metronidazol

Cytrynian

potasowo-
bizmutawy

-

Tetracyklina

Klartromycyna

Cytrynian
potasowo-

bizmutawy

-

Tetracyklina

Metronidazol

Cytrynian
potasowo-
bizmutawy

IPP

Metronidazol

IPP

Klaritromycyn
a

-

Amoksycylina

IPP

Klaritromycyn

a

-

Ranitydyna,
Cytrynian

potasowo-
bizmutawy

Klaritromycyna
lub

Metronidazol

Amoksycylina
lub

Tetracyklina

-

Terapia dopuszczalna lecz

nie zalecana

Klaritromycyna

Omeprazol

Ranitydyna,

Cytrynian potasowo-

bizmutawy

Klaritromycyna

IPP

Amoksycylina

Ciąża i karmienie

Lek

Ciąża

Karmieni

e

Dlaczego

Ranitydyna

B1

Tak

-

Cytrynian
potasowo-

bizmutawy

B2

Unikać

Wydzielany z
mlekiem

Sukralfat

B1

Unikać

-

Omeprazol

B3

Unikać

Brak danych

Mizoprostol

X

Unikać

Poronienia

Klaritromycy
na

B3

Unikać

Mało danych

Amoksycylina A

Tak

Bezpieczna

Metronidazol

B2

Tak, ale

Gorzki

Neutralizanty A

Tak

Bezpieczna

Wnioski

Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu

dwunastnicy,
Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu

żołądka lub odstawić NLPZ, powodujący

owrzodzenie,
Brak potrzeby terapii podtrzymującej,
Inhibitory pompy protonowej w trójterapii,

przy metronidazolu ostrzec o interakcji

zalkoholem,
Efektywność kosztowa