Leczenie choroby
wrzodowej żołądka i
dwunastnicy
Wstęp
Choroba wrzodowa występuje często (ok. 3-5%
populacji)
Wrzód dwunastnicy jest 4-5x częstszy niż
wrzód żołądka
Choroba wrzodowa często nawraca
Eradykacja H. pylori lub długotrwałe
zmniejszenie wydzielania żołądkowego
zmniejsza częstość nawrotów do 6%
U chorych regularnie zażywających NLPZ
częstość występowania choroby wrzodowej
wynosi 15 do 20%
Przyczyny choroby
wrzodowej żołądka
Zakażenie Helicobacter pylori
(stwierdzono u 90-100% osób cierpiących
na chorobę wrzodową. Częstość zakażeń
wynosi od ok. 20% do 90%.
Wrzód jatrogenny
Wzmożona sekrecja kwasu solnego i
aktywność pepsyn.
Choroba psychosomatyczna
Cele leczenia
Zmniejszenie ilości i nasilenia objawów
Przyspieszenie gojenia owrzodzenia
Zapobieganie powikłaniom
Długotrwałe wyleczenie choroby wrzodowej
Zmniejszenie częstości nawrotów
Zmninimalizowanie ubocznych objawów
leczenia
Efektywność kosztowa leczenia
Niepowodzenie leczenia
Niewłaściwe leczenie
Niewłaściwy czas leczenia
Oporność na antybiotyki
Działania niepożądane leczenia
Brak współpracy ze strony chorego
Palenie papierosów
Opcje leczenia
Leki neutralizujące
Antagoniści receptora H
2
Bismut
Sukralfat
Inhibitory pompy protonowej
Analogi prostaglandyn
Trójterapia
Chirurgia
Leki neutralizujące
Używane od dawna (wodorowęglan sodu)
Wodorotlenek glinu i magnezu (zaparcia i biegunki)
Węglan wapnia (sole wapnia pobudzają wydzielanie
kwasu)
Chemicznie wiążą kwas solny – nierozpuszczalne
sole
Powtarzanie wysokich dawek jest potrzebne w
leczeniu choroby wrzodowej
Interakcje: digoksyna; tetracykliny; fenytoina;
chinolony; ketokonazol, żelazo, antgoniści
receptorów H2
Dawka 1,5 – 2 g/dobę
neutralizacja treści żołądkowej pobudza
wydzielanie kwasu solnego
neutralizacja pH do 4,0 może
doprowadzić do 20 krotnego zwiększenia
dobowego wydzielania kwasu solnego w
porównaniu z wydzielaniem
podstawowym.
alkalizacja treści żołądkowej sprzyja
rozwojowi zakażeń, gdy pH długotrwale
przekracza 5,0, co jest na ogół
nieosiągalne.
nieskuteczne u osób zażywających
niesterydowe leki przeciwzapalne.
Związki glinu
W jelicie glin wytrąca się jako zasadowy
węglan glinu i fosforan glinu
Neutralizacja do maksymalnie pH 3,5
Nieznaczne ilości mogą ulec wchłonięciu
Ściągające działanie
Zaleca się łączenie z preparatami magnezu
(magaldrat)
Duże dawki hamują wchłanianie
fosforanów
Algeldrat (koloidalny wodorotlenek
glinu) – mieszanina tlenków glinu o
różnym stopniu uwodnienia,
wodorotlenku glinu oraz zasadowego
węglanu glinu. Silnie adsorbuje w/w
leki.
Zasadowy węglan glinu jest
silniejszym neutralizantem niż
algeldrat i silniej wiąże fosforany.
Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy
– kompleksem wodorowęglanu sodu i
wodorowęglanu glinu, ma długotrwałe
i szybkie działanie
Związki magnezu
neutralizują silniej niż związki glinu.
przeczyszczające. Może się wchłonąć –
szybka kompensacja przez zdrowe nerki. W
niewydolności – hipermagnezemia.
Wodorotlenek i tlenek magnezu
Węglan magnezu – uczucie pełności w
nadbrzuszu i odbijanie (dwutlenek węgla)
Trójkrzemian magnezu – powoli, nie podnosi
pH powyżej 2,7. U stosujących przewlekle –
złogi krzemianowe w drogach moczowych.
Wodorotlenek sodu
Szybkiego działanie neutralizujące
zdyskwalifikowane ze względu na
działania ogólnoustrojowe – chlorek sodu
powstający w wyniku reakcji z kwasem
solnym, reaguje z wodorowęglanami w
dwunastnicy tworząc rozpuszczalną sól –
wchłaniana – alkalizacja moczu.
Długotrwała alkalizacja moczu –
zakażenia układu moczowego, a po latach
– wytrącanie kamieni fosforanowych
Związki wapnia
Nie zalecane ze względu na wtórne
nasilenie sekrecji żołądkowej.
W niewydolności nerek –
hiperkalcemia
Antagoniści receptora H
2
Cymetydyna; Ranitydyna; Famotydyna;
Nizatadyna; Roksatydyna
Dobrze wchłaniają się z przewodu
pokarmowego (gorzej z lekami
neutralizującymi)
Wydalane przez nerki – w niewydolności
zmniejszyć dawkę
Rzadkie działania niepożądane;
Cymetydyna – ginekomastia, splątanie,
psychoza
Antagoniści receptora H
2
Cymetydyna hamuje izoenzymy
cytochromu P450 :
hamuje metabolizm m.in. doustnych
antykoagulantów, fenytoiny,
karbamazepiny, prednizolonu,
teofiliny, diazepamu, propranololu
Ranitydyna, Famotydyna,
Nizatydyna nie dają klinicznych
efektów hamowania
Cymetydyna
Pierwszy lek z tej grupy,
Rzadko stosowana w terapii przewlekłej
Działania niepożądane (3-10%): biegunki lub
zaparcia, bóle i zawroty głowy, senność, bóle
mięśni, hiperprolaktynemia, działanie
antyandrogenne (ginekomastia, impotencja –
zaburzenia spermatogenezy), u osób w wieku
podeszłym – poważne zaburzenia ośrodkowe,
zaburzenia czynności serca, depresja szpiku i
uszkodzenia narządowe (zapalenie wątroby,
nerek i trzustki)
Cymetydyna
Ograniczone zastosowania
Krótkotrwałe leczenie wrzodu żołądka i
dwunastnicy, zapalenie przełyku i
zespole Zollingera-Ellisona.
Dożylnie: niemożność podania doustnego
(np. w zespole Zollingera-Ellisona),
krwawienie z żołądka, profilaktyka
zachłystowego zapalenia płuc przy
zabiegach operacyjnych w trybie nagłym
Ranitydyna
Działa podobnie do cymetydyny.
Działa dłużej
Nie podnosi istotnie stężenia PRL w
dawkach terapeutycznych, nie prowadzi do
ginekomastii u mężczyzn, nie grozi
zaburzeniami ośrodkowymi.
Wskazania: choroba wrzodowa, krótkotrwale
w zapaleniu przełyku w następstwie refluksu
żołądkowo-przełykowego, oraz objawowo w
zespole Zollingera-Ellisona
Famotydyna
działa podobnie do wyżej wymienionych
Wydalana w postaci niezmetabolizowanej.
Czas półtrwania nie zależy od wydolności
wątroby, ale w przypadku niewydolności
nerek T½ przedłuża się z 2,5 do 20 godzin.
Działania niepożądane podobne do
ranitydyny. Nie działa antyandrogennie, nie
blokuje cytochromu P-450.
Zastosowania jak dla innych H2 blokerów
Leki nieselektywnie
osłaniające
Zdolność osłaniania błony śluzowej
żołądka?
Agar, żelatyna, inne polisacharydy
i białka, oraz napar z siemienia
lnianego
Ich działanie nie zostało
udowodnione
Leki selektywnie
osłaniające
Brak wpływu na wydzielanie kwasu solnego
Nie powodują hipergastrynemii
Nie zagrażają powstaniem rakotwórczych
nitrozamin
Działają miejscowo i praktycznie nie mają działań
ogólnych (wchłanianie 0,5-2%)
Tworzą warstwę ochronną
Skuteczne przy pustym żołądku i pH 2-3 (leki
neutralizujące są przeciwwskazane)
Lek musi mieć kontakt z niszą wrzodową
Działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter pylori
Cytrynian potasowo-
bizmutawy
Prawdopodobnie wytrąca się w miejscu owrzodzenia
w kwaśnym środowisku. Może działać
przeciwbakteryjnie naH. pylori.
Wchłanianie jest minimalne – niewielkie działania
niepożądane
Nie podawać w niewydolności nerek – kumulacja –
neurotoksyczność
Czarne stolce, język i zęby
Podawać ok. 1 godz. przed posiłkiem (bez
neutralizantów i antagonistów H
2
)
4 tabletki dziennie w 2-4 dawkach podzielonych
przez 4 – 8 weeks. Żuć
Sukralfat
Sól glinowa siarczanu dwusacharydu, budową
zbliżona do heparyny
Wytwarza barierę ochronną nad niszą
Działa miejscowo; tylko śladowa ilość glinu jest
wchłaniana
Rzadkie działania niepożądane: zaparcia
Nie podawać w ciężkiej niewydolności nerek
Zmniejsza wchłanianie digoksyny; teofiliny;
fenytoiny; chinolonów; tetracyklin
Dawkowanie: 1g 4x dziennie przez 4-8 tyg.
Dawka podtrzymująca 1g 2x dziennie
Inhibitory pompy
protonowej
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazole,
Rabeprazol
Hamują układ ATPazy wodorowo-potasowej
(pompa protonowa) poprzez nieodwracalne
wiązanie i hamowanie wydzielania kwasu
Brak znaczącego wpływu na receptory ACh i
histaminowe
Hamowanie wydzielania kwasu jest silniejsze
niż antagonistów receptora H
2
Prowadzą szybciej do wyleczenia niż inne leki
Inhibitory pompy
protonowej
Dobrze tolerowane, mogą wystąpić: bóle
głowy, nudności, biegunka, bóle brzucha,
zawroty głowy, zmęczenie, hamowanie
cytochromu P-450, hipergastrynemia
(rakowiaki w modelu zwierzęcym),
kilkanaście przypadków głuchoty i ślepoty
Skuteczność wszystkich leków tej grupy jest
podobna
Krótki t
1/2,
lecz wydzielanie kwasu jest
zahamowane przez 24 godz. – kumulacja w
komórkach okładzinowych
Inhibitory pompy
protonowej
Omeprazol hamuje Cyt P-450 (1
pdogrupa) – ostrożnie stosować z
doustnymi antykoagulantami i
fenytoiną
Omeprazol 20-40mg dziennie przez
4-8 tygodni. Dawka podtrzymująca
20mg dziennie.
Stosowane w trójterapii eradykacyjnej
Analogi prostaglandyn
Mizoprostol – syntetyczny analog
prostaglandyny E
1
Hamuje wydzielanie soku żołądkowego i działa
cytoprotekcyjnie wydzielając śluz
Cytoprotekcyjnie razem z NLPZ.
Dz iałąnia niepożądane: biegunka i bóle
brzucha; spadki ciśnienia w chorobach naczyń
mózgowych i wieńcowych, spowodowane przez
rozszerzenie naczyń obwodowych.
Profilaktyka wrzodupo NLPZ: 400-800mcg
dziennie w 2-4 dawkach podzielonych
Cholinolityki
Omawiane na IV-tym roku
W choroby wrzodowej tylko selektywny
inhibitor receptorów M1 i M3 – pirenzepina
Hamuje wydzielanie kwasu solnego
proporcjonalnie do stężenia w surowicy
Zmniejsza ogólną objętość soku
żołądkowego.
Hamuje wydzielanie podstawowe i
stymulowane przez histaminę i
pentagastrynę.
Cholinolityki
Obecnie nie jest praktycznie stosowana
Choroba wrzodowa dwunastnicy (80-90%
skuteczności), choroba wrzodowa żołądka
(ok. 60% skuteczności), nieżyty żołądka i
dwunastnicy, zespół Zollingera-Ellisona.
Działania niepożądane nie są tak nasilone
jak po nieselektywnych cholinolitykach
(suchość w jamie ustnej, zaburzenia
widzenia, zaparcia, biegunki, bóle głowy)
Trójterapia eradykacyjna
Eradykacja H. pylori.
Wstępnie, cytrynian potasowo-bizmutawy +
metronidazol + amoksycylina (lub tetracyklina)
przez 2 tyg. Niewielka współpraca ze względu
na reżim stosowania i objawy niepożądane
Omeprazol + amoksycylina (lub metronidazol)
+ klaritromycyna przez 1 tydz. (Eradykacja u >
95% patients).
Ranitidyna lub cytrynian potasowo-bizmutawy
+ klaritromycyna + amoksycylina przez 1 tydz.
(metronidazol u uczulonych na penicylinę
Trójterapia eradykacyjna
Klaritromycyna zwiększa skuteczność
eradykacji z 80-85% do 95%.
Leczenie obniżające wydzielanie jest
wskazane przez 2-6 tyg. w przypadku
powikłanych i dużych owrzodzeń (>1cm )
Terapia podtrzymująca nie jest konieczna
jeśli nastąpi eradykacja H. pylori
Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić w
połączeniu klarytromycyny z astemizolem,
terfenadyną, cisapridem.
Trójterapia eradykacyjna
Omeprazol
20mg
Omeprazol
20mg
Amoksycylina 1g
Amoksycylina 500mg
Clarithromyci
n
500mg
Klaritromycy
na
250mg
Omeprazol
20mg
Omeprazol
20mg
Metronidazol
400mg
Metronidazol
400mg
Klaritromycy
na
500mg
Amoksycylina 500mg
Zalecana terapia
Tetracyklina
Metronidazol
Cytrynian
potasowo-
bizmutawy
-
Tetracyklina
Klartromycyna
Cytrynian
potasowo-
bizmutawy
-
Tetracyklina
Metronidazol
Cytrynian
potasowo-
bizmutawy
IPP
Metronidazol
IPP
Klaritromycyn
a
-
Amoksycylina
IPP
Klaritromycyn
a
-
Ranitydyna,
Cytrynian
potasowo-
bizmutawy
Klaritromycyna
lub
Metronidazol
Amoksycylina
lub
Tetracyklina
-
Terapia dopuszczalna lecz
nie zalecana
Klaritromycyna
Omeprazol
Ranitydyna,
Cytrynian potasowo-
bizmutawy
Klaritromycyna
IPP
Amoksycylina
Ciąża i karmienie
Lek
Ciąża
Karmieni
e
Dlaczego
Ranitydyna
B1
Tak
-
Cytrynian
potasowo-
bizmutawy
B2
Unikać
Wydzielany z
mlekiem
Sukralfat
B1
Unikać
-
Omeprazol
B3
Unikać
Brak danych
Mizoprostol
X
Unikać
Poronienia
Klaritromycy
na
B3
Unikać
Mało danych
Amoksycylina A
Tak
Bezpieczna
Metronidazol
B2
Tak, ale
Gorzki
Neutralizanty A
Tak
Bezpieczna
Wnioski
Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu
dwunastnicy,
Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu
żołądka lub odstawić NLPZ, powodujący
owrzodzenie,
Brak potrzeby terapii podtrzymującej,
Inhibitory pompy protonowej w trójterapii,
przy metronidazolu ostrzec o interakcji
zalkoholem,
Efektywność kosztowa