Szkolenie

FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY



Powiększenie nerek i kłębuszków nerkowych



Poszerzenie kielichów miedniczek i moczowodów u

90% kobiet:

- relaksacja mięśniówki

- hiperplazja tkanki łącznej





GFR i RPF o 40-50%, ERPF o 50-80%





PGI2, PGE2,

PRL oraz CO.





klirens mocznika , kreatyniny, KM





mocznik,

kreatynina, KM

FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY



Glikozuria (max. 6-9 hbd)



Aminoacyduria



W moczu



wydalanie:

-witamin rozpuszczalnych w wodzie

bia

(do 300-500 mg/24 h)

FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY



Fizjologiczna hiperwolemia - retencja

6-9 l



„

Fizjologiczna” niedokrwistość



Obrzęki kończyn dolnych



Pozorna hipoalbuminemia



aktywność układu R-A-A



ACE

POWIKŁANIA NERKOWE

INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH

Etiologia



E. Coli (75-90%)

fimbrie, odporność na kwaśne pH, szybkie podziały

komórkowe, hamowanie prawidłowej perystaltyki

moczowodów



Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, gronkowce

koagulazoujemne

Gł. droga wstępująca

INFEKCJE DRÓG

MOCZOWYCH

OBRAZ KLINICZNY BAKTERIURII

BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY

CYSTITIS

PYELONEPHRITIS

BAKTERIOMOCZ

BEZOBJAWOWY



ZNAMIENNA BAKTERIURIA

ZNAMIENNA BAKTERIURIA - DWUKROTNE
STWIERDZENIE TEGO SAMEGO GATUNKU
BAKTERII W MIANIE MIN. 10

/ML JAŁOWO

POBRANEGO MOCZU.



B.B. u 10% kobiet po pokwitaniu



U CIĘŻARNYCH B.B. W 30-40% PROWADZI DO

OBJAWOWYCH ZUM

BAKTERIOMOCZ

BEZOBJAWOWY

POWIKŁANIA CIĄŻY ZWIĄZANE Z B.B.:

•

PORONIENIA

•

STAN

PRZEDRZUCAWKOW

•

NIEDOKRWISTOŚĆ

MATKI

•

WCZEŚNIACTWO

•

NISKA MASA
URODZENIOWA

•

 ŚMIERTELNOŚĆ
OKOŁOPORODOWA

BAKTERIOMOCZ

BEZOBJAWOWY



PROFILAKTYKA: posiew moczu w każdym

trymestrze ciąży



LECZENIE

na podstawie wyniku posiewu i

antybiogramu

(nitrofurantoina, penicyliny,

cefalosporyny)

PO ZAKOŃCZENIU ORANOGENEZY

BAKTERIOMOCZ

BEZOBJAWOWY

LECZENIE



LECZENIE

LECZENIE W POSTACI
DWUTYGODNIOWYCH CYKLI



KONTROLA

KONTROLA TYDZIEŃ PO ZAKOŃCZENIU
LECZENIA,

NASTĘPNIE

KONTROLA

KONTROLA CO 4 TYGODNIE

BAKTERIOMOCZ

BEZOBJAWOWY



NAWRÓT

ZAKAŻENIA

- PONOWNIE B.B.

SPOWODOWANY TYM SAMYM
PATOGENEM W CIĄGU 6 TYGODNI OD
1. DIAGNOZY-

DOTYCZY 25%

PACJENTEK



NAWROTY BĄDŹ OPORNOŚĆ NA
LECZENIE SĄ WSKAZANIEM DO
DIAGNOSTYKI PO PORODZIE.

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZA

MOCZOWEGO



DOTYCZY 1% CIĘŻARNYCH, ZWYKLE BEZ B.B.
W WYWIADZIE



OBJAWY:

1) hematuria/ leukocyturia, 2) dysuria, 3)

pobolewanie w okolicy nadłonowej, 4) gorączka



LECZENIE PRZEZ OKRES 2 TYGODNI!

OBJAWY „DYZURYCZNE” U CIĘŻARNEJ NIE

ZAWSZE ZWIĄZANE SĄ Z INFEKCJĄ DRÓG
MOCZOWYCH.

OSTRE ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK (OOZN)

pyelonephritis



ROZPOZNANIE:

1. WYWIAD

2. BADANIE PRZEDMIOTOWE

3. MIKROSKOPOWE BADANIE OSADU

MOCZU (BAKTERIURIA, ROPOMOCZ)

OSTRE ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK (OOZN)



DOTYCZY 1-2% CIĄŻ



E. COLI: 85-90%



U 30% POSIEWY JAŁOWE



ZAKAŻENIE DROGĄ WSTĘPUJĄCĄ (>90%) LUB

DROGĄ KRWI (<10%)

OSTRE ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK (OOZN)



OBJAWY:

OBJAWY

DYZURYCZNE,

- BÓLE W OKOLICY

LĘDŹWIOWEJ,

- DRESZCZE,

WYMIOTY,

- WYSOKA GORĄCZKA,

- PODRAŻNIENIE

OTRZEWNEJ



RÓŻNICOWANIE:

OSTRE INFEKCJE

WIRUSOWE, -
INFEKCJE GDO,

    - TOKSOPLAZMOZA,
    - OZWR,
    - KOLKA ŻÓŁCIOWA,
    - EW. ODKLEJENIE

ŁOŻYSKA

OSTRE ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK (OOZN)



POWIKŁANIA:

- ROPONERCZE,

- WSTRZĄS Z DIC,

- BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ,

- POSOCZNICA GRAM-UJEMNA

- ZNACZNY



GFR

- PORÓD PRZEDWCZESNY

- DYSTROFIA WEWNĄTRZMACICZNA PŁODU

OSTRE ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK (OOZN)

LECZENIE W WARUNKACH SZPITALNYCH



POBRANIE MOCZU NA POSIEW;

CIĘŻKI PRZEBIEG

-POSIEW KRWI



ANTYBIOTYKOTERAPIA:

POCHODNE AMPICILINY I/LUB

CEFALOSPORYNY I.V

Z MOŻLIWOŚCIĄ DOUSTNEJ KONTYNUACJI LECZENIA

(EW. MODYFIKACJA PO OTRZYMANIU WYNIKU

ANTYBIOGRAMU).



CZAS LECZENIA

2-3 TYGODNIE

, POCZĄTKOWO DOŻYLNIE;

KONTROLNY POSIEW PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA



KONTROLA BILANSU PŁYNÓW!

OBJAWY PATOLOGICZNE W

CIĄŻY

KRWIOMOCZ

DIAGNOSTYKA USG,RTG,

ENDOSKOPIA

- JEŚLI TO MOŻLIWE DOKŁADNA

DIAGNOSTYKA PO PORODZIE

NALEŻY WYKLUCZYĆ:
1. KAMICĘ NERKOWĄ
2. KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
3. GRUŹLICE NEREK
4. NOWOTWÓR NERKI

WODONERCZE -

POSZERZENIE UKŁADU KIELICHOWO-

MIEDNICZKOWEGO W USG



POSIEWY JAŁOWE, ERYTROCYTY W OSADZIE MOCZU LUB

PRAWIDŁOWY WYNIK BADANIA OGÓLNEGO MOCZU



CZĘŚCIEJ TOWARZYSZY WIELOWODZIU LUB CIĄŻY
MNOGIEJ



OBJAWY NIECHARAKTERYSTYCZNE

, ZALEŻNE OD POZYCJI

CIAŁA



ZNACZNE WODONERCZE Z NASILONYMI

DOLEGLIWOŚCIAMI BÓLOWYMI ORAZ OBJAWAMI

POZANERKOWEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK - WSKAZANIE

DO INTERWENCJI UROLOGICZNEJ (

SONDOWANIE

MOCZOWODÓW, STENTY MOCZOWODOWE, NEFROSTOMIA)

OSTRA NIEWYDOLNOŚC NEREK

ZWIĄZANA Z CIĄŻĄ I PORODEM

0,01%

60% ŁAGODNY PRZEBIEG - ODWRACALNA

NIEWYDOLNOŚĆ PRZEDNERKOWA

LUB MARTWICA CEWEK



PRZYCZYNY

PRZYCZYNY:

poronienie septyczne i posocznica-30%,

- krwotok poporodowy-15%,

- rzucawka lub stan przedrzucawkowy-12% +

HELLP-14%,

- ciąża obumarła-12%,

- odklejenie łożyska-6%,

- inne: OOZN, leczenie antybiotykami

nefrotoksycznymi,

DIC

rzadko: ostre stłuszczenie watroby u ciężarnych, zespół

hemolityczno-mocznicowy.

OSTRA NIEWYDOLNOŚC NEREK

ZWIĄZANA Z CIĄŻĄ I PORODEM



WYWIAD:

- ABORCJA,

- CIĘŻKI EPIZOD

NIEPOWŚCIĄGLIWYCH

WYMIOTÓW

CIĘŻARNYCH,

- REAKCJA ALERGICZNA

NA LEKI,

- STAN

PRZEDRZUCAWKOWY



OBJAWY

- OLIGURIA,

- ANURIA, NIEKIEDY NA

PRZEMIAN Z POLIURIĄ

ZESPÓŁ NERCZYCOWY



Białkomocz > 3,5 g/d



Hipoalbuminemia < 2,5 g%



Hipercholesterolemia > 6,5 mmol/l



Lipiduria



Obrzęki

Dotyczy 0,012-0,025% ciąż
Towarzyszy przewlekłej chorobie nerek lub EPH gestozie

Skłonność do zakażeń i procesów zakrzepowych w ciąży

Dieta bogatobiałkowa

CIĄŻA U PACJENTEK Z

NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK



Dobre rokowanie dla ciąży, gdy:

- w niewielkim stopniu upośledzona funkcja nerek,
- niewielka proteinuria,
- umiarkowane NT



Do 32 hbd kontrola co 2 tygodnie, później co tydzień

Do 32 hbd kontrola co 2 tygodnie, później co tydzień.
Dodatkowo:

- ocena funkcji nerek (klirens kreatyniny, białkomocz dobowy)
- kontrola RR, skuteczne leczenie NT
- wczesne wykrywanie i leczenie B.B. oraz objawowych ZUM.



Dieta.



Intensywne monitorowanie płodu od 26 - 30 hbd.

OSTRE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE

NEREK



B. rzadko w ciąży



Bez negatywnego wpływu na przebieg ciąży

PRZEWLEKŁE GLOMERULOPATIE

Powikłane przez współistniejące NT i/lub zesp. nerczycowy



Białkomocz (razem z albuminemią czynnik rokowniczy dla

płodu), zesp. nerczycowy



Ryzyko porodów przedwczesnych

(50% przed 36 hbd)



Możliwa remisja zespołu nerczycowego przedciążowego w
ciąży



Złe rokowanie

Złe rokowanie: ogniskowe szkliwienie kłębuszków nerkowych,
błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zap. nerek

PRZEWLEKŁE

GLOMERULOPATIE

Rokowanie dla czynności nerek matki oraz dla

rozwoju płodu zależy od

stopnia uszkodzenia

nerek

w chwili zajścia w ciążę, a więc objawów

glomerulopatii:



nasilenia białkomoczu



zespołu nerczycowego

oraz występowania

nadciśnienia tętniczego.

Leczenie: kw.acetylosalicylowy, dypirydamol,

sterydy

NEFROPATIA ODPŁYWOWA



Obecny ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY

często powikłany NAWRACAJĄCYMI ZUM; korzystna

korekcja chirurgiczna także u dorosłych kobiet

przed planowaną ciążą.



Współistnienie NT i NN (uszkodzony miąższ nerek)



U 70%

CIĄŻA POWIKŁANA:

NT, BIAŁKOMOCZEM,

OBJAWOWYMI ZUM (22-60%);

CIŚNIENIE TĘTNICZE

MA WARTOŚĆ ROKOWNICZĄ DLA POWODZENIA

CIĄŻY

NEFROPATIA ODPŁYWOWA

PRZY WSPÓŁISTNIENIU

OBJAWOWEGO ZUM POWIKŁANIA

CIĄŻY:

- PORONIENIA SAMOISTNE - 15%,

- PORODY PRZEDWCZESNE- 19-22%,

- WEWNĄTRZMACICZNE ZGONY PŁODÓW- 8%.

KAMICA MOCZOWA W CIĄŻY



Częstość występowania: 0,03-0,35%



Objawy: silne bóle brzucha w 2. poł. ciąży, gł.
u wieloródek



Relaksacja mięśniówki dróg moczowych
sprzyja „wędrówce” istniejących już kamieni



U 15% współistnienie objawowych ZUM



Silne objawy kolki nerkowej oraz nawracające
ZUM mogą indukować czynność skurczową

KAMICA MOCZOWA W CIĄŻY



Leczenie zachowawcze:

nawodnienie, leki przeciwbakteryjne, leki

przeciwbólowe



Leczenie chirurgiczne: po urografii, gdy
stwierdzono obturację nerki z pogorszeniem
jej funkcji



Alternatywa: cewnik typu „double J”
wymieniany co 8 tygodni lub stent
moczowodowy

WIELOTORBIELOWATE

ZWYRODNIENIE NEREK (PKD)



W okresie rozrodczym bezobjawowe,
rozpoznawane zwykle po 35 rż, gł. po 55 rż



W ciąży częściej:

- NT pod koniec ciąży lub stan przedrzucawkowy
-  śmiertelność okołoporodowa
- ZUM



PKD towarzyszą tętniaki naczyń mózgowych!-
przeciwwskazany PSN

NEFROPATIA CUKRZYCOWA



MIKROANGIOPATIA W NERKACH



PREDYSPOZYCJA DO



B.B



OBJAWOWYCH ZUM



OBRZĘKÓW



NT I STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO (35-50%)



BIAŁKOMOCZU



PORODÓW PRZEDWCZESNYCH (30-70%)



DYSTROFII WEWNĄTRZMACICZNEJ (16-20%)

NEFROPATIA CUKRZYCOWA



U NOWORODKÓW PREDYSPOZYCJA DO:

ZABURZEŃ ODDYCHANIA (19-25%),

ŻÓŁTACZKI, WAD ROZWOJOWYCH (5-11%)



O ILE NEFROPATII W CHWILI ZAJŚCIA W

CIĄŻĘ NIE TOWARZYSZY NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK, NIE OBSERWUJE SIĘ

POGORSZENIA CZYNNOŚCI NEREK W

CIĄŻY

TOCZEŃ TRZEWNY

UKŁADOWY



KRÓTKOTRWAŁE , OKRESOWE

ZAOSTRZENIA W CIĄŻY GŁ. W III

TRYMESTRZE



OPTYMALNIE: POCZĄTEK CIĄŻY W

OKRESIE REMISJI (MIN.6-12 M-CY)

TOCZEŃ TRZEWNY

UKŁADOWY

ZŁE ROKOWANIE:



zespół nerczycowy i/lub masywny

białkomocz (>3g/d) od początku ciąży,



obecność przeciwciał przeciwko

kardiolipinie zwł. IgM lub antykoagulanta

toczniowego (niepowodzenia położnicze),



przeciwciał SS-A,



przeciwciał anty-Ro (proces zapalny i

wrodzony blok serca)

TOCZEŃ TRZEWNY

UKŁADOWY



Powikłania ciąży: PÓŹNE PORONIENIA



PRAWIDŁOWA CIĄŻA U 88% KOBIET, Z

WYDOLNYMI NERKAMI, BEZ

NADCIŚNIENIA



Zajęte nerki: nasilenie białkomoczu i NT z

progresją niewydolności nerek



Nefropatia toczniowa pojawiająca się w

ciąży bywa błędnie rozpoznawana jako

stan przedrzucawkowy

TOCZEŃ TRZEWNY

UKŁADOWY



LECZENIE:

- NLPZ (Aspiryna)

PARACETAMOL -

najlepiej tolerowany i

najbezpieczniejszy

- leki przeciwmalaryczne

- steroidy

- immunosupresja

- leki cytotoksyczne

-heparyny drobnocząsteczkowe

ZESPÓŁ HELLP



Skrajna odmiana stanu przedrzucawkowego o
niejasnej etiologii



Występuje u kobiet z zatruciem ciążowym i
rozsianym wykrzepianiem śródnaczyniowym (DIC)



Objawy kliniczne: 1. Podwyższone ciśnienie tętnicze,
2. Ból brzucha, gł. w nadbrzuszu (krwiak
podtorebkowy), 3. Wymioty, 4. Objawy wstrząsu
hipowolemicznego



Śmiertelność matek: 3%, płodów 20%



U 15% pacjentek mutacja cz. V Leiden

ZESPÓŁ HELLP



H - hemoliza



EL - podwyższone transaminazy, FZ,

bilirubina



LP- małopłytkowość

HELLP

HELLP może być wskazaniem do transplantacji wątroby:

- podwyższony INR
- obniżony wskaźnik protrombinowy
-objawy niewydolności wątroby
- objawy niewydolności wielonarządowej z hipotonią

ZESPÓŁ HELLP

LECZENIE



świeże osocze



płytki krwi



antytrombina III

Nie podaje się czynników krzepnięcia -

ryzyko DIC

Nigdy nie wolno podać heparyny!

Document Outline