Reumatologia

CHOROBY REUMATYCZNE

STANOWIĄ GRUPĘ CHORÓB, KTÓRYCH

ZARÓWNO WCZESNA DIAGNOSTYKA, JAK I

LECZENIE MOGĄ STWARZAĆ ZNACZNE

TRUDNOŚCI.

WYMAGAJĄ SPECJALISTYCZNYCH BADAŃ

DIAGNOSTYCZNYCH ORAZ WCZESNEGO

ZASTOSOWANIA SKUTECZNEGO LECZENIA

CHOROBY REUMATYCZNE

Podobieństwo objawów występujących w

chorobach reumatycznych i innych jednostkach

chorobowych jest przyczyną pomyłek

diagnostycznych prowadzących do błędnych

rozpoznań.

Ustalenie prawidłowego rozpoznania oraz podjęcie

właściwego leczenia jest na ogół opóźnione o

szereg miesięcy, a nawet lat, co rzutuje na losy

chorych, przyczyniając się do powstania

kalectwa, a nawet stanowiąc zagrożenie życia.

CHOROBY REUMATYCZNE

Postępowanie diagnostyczne musi zatem

obejmować nie tylko badania specjalistyczne

z dziedziny reumatologii, ale również

badania pozwalające na wykluczenie innych

jednostek chorobowych o podobnym obrazie

klinicznym, w tym przede wszystkim

uogólnione zakażenia i choroby

nowotworowe.

CHOROBY REUMATYCZNE

Leczenie chorób reumatycznych jest

kompleksowe i poza farmakoterapią obejmuje

wielokierunkową rehabilitację oraz leczenie

ortopedyczne.

Opracowanie przez Polskie Towarzystwo

Reumatologiczne standardy diagnostyczno

terapeutyczne w najczęstszych chorobach

reumatycznych u dorosłych i dzieci mają na

celu stworzenie wzorów postępowania

lekarskiego, których niespełnienie może

pociągać skutki zdrowotne, finansowe i prawne.

CHOROBY REUMATYCZNE

Postępowanie lekarskie niezależne od choroby:



wywiad i analiza dokumentacji medycznej



badanie przedmiotowe ( ogólnolekarskie i

układu ruchu )



ustalenie wstępnego rozpoznania i

zaplanowanie badań pomocniczych



prowadzenie dokumentacji medycznej



zlecenie wstępnego postępowania

terapeutycznego

CHOROBY REUMATYCZNE



stała obserwacja chorego, analiza badań

pomocniczych, modyfikacja

dotychczasowego leczenia



udział w badaniach konsultacyjnych



informacja chorych o ich stanie zdrowia



udzielanie informacji rodzinie

CHOROBY REUMATYCZNE

Rutynowe badania pomocnicze:

Grupa krwi, Rh

OB., CRP

Morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek

Stężenie w surowicy: mocznika, kreatyniny,

glukozy, elektrolitów, aminotransferaz,

fosfatazy zasadowej, cholesterolu całkowitego,

LDL, HDL, trójglicerydów, kwasu moczowego

CHOROBY REUMATYCZNE

Proteinogramu surowicy

Wskaźnika protrombinowego

Antygenu Hbs

Odczynu tuberkulinowego

10.

Badania ogólnego moczu

11.

Rtg klatki piersiowej

12.

EKG

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW -

RZS

RZS

jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie

zależną, układową chorobą tkanki łącznej

charakteryzującą się niespecyficznym,

symetrycznym zapaleniem stawów,

występowaniem zmian pozastawowych i

powikłań układowych, prowadzącą do

niepełnosprawności, kalectwa i

przedwczesnej śmierci. Choroba następuje

rzutami. Występuje w różnym wieku.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Epidemiologia



Choruje 1-2 % ludności.



K : M = 3 : 1 do 4 : 1.



Szczyt zachorowania 4 i 5 dekada życia.



Częste zachorowania rodzinne.



60 % chorych ma antygen HLA – DR 4

( częstość u zdrowych 20 % ).

Etiologia

Nieznana

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Patogeneza:

Choroba autoimmunologiczna wywołana przez

nieznane czynniki, powodująca nacieki w

błonie maziowej stawów ( synovialis ) z

autoreaktywnymi komórkami T

i B. Komórki

te wytwarzają cytokiny, immunoglobuliny i

przeciwciała przeciw fragmentowi Fc IgG –

czynnik reumatoidalny. Pogrubiała błona

maziowa niszczy chrząstkę stawową.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Patogeneza cd.

Dochodzi do aktywacji dopełniacza i cytokin,

uwolnienia mediatorów zapalenia oraz

kolagenaz

i elastaz prowadzących ostatecznie do

zniszczenia chrząstki stawowej i przylegającej

kości.

Zmiany zapalne naczyń ( vasculitis ) mogą

wywołać pozastawowe zmiany narządowe w

RZS.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Rozpoznanie

We wczesnym okresie choroby rozpoznanie

RZS jest niepewne; brak jest bowiem

objawów patognomonicznych.

Rozpoznanie ustalane jest na podstawie

kryteriów ACR ( American College of

Rheumatology )

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Kryteria diagnostyczne ACR:

Sztywność poranna stawów utrzymująca się

co najmniej 1 godzinę

Zapalenie trzech lub więcej stawów –

jednoczasowy obrzęk lub wysięk trzech

stawów ( PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe,

kolanowe, skokowe i MTP )

Zapalenie stawów ręki – zapalenie co

najmniej jednego stawu ( nadgarstkowego,

MCP, PIP )

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Symetryczne zapalenie stawów –

jednoczasowość i jednoimienność

obustronnych zmian zapalnych. Obustronne

zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium

bez zachowania absolutnej symetryczności

Guzki reumatoidalne – nad wyniosłościami

kostnymi po stronie wyprostnej lub w

okolicach stawów

Obecność czynnika reumatoidalnego

Zmiany radiologiczne – nadżerki,

osteoporoza

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Spełnienie

z 7 kryteriów ustala rozpoznanie.

Kryteria od 1 do 4 muszą występować co

najmniej przez okres 6 tygodni.

Nie wyklucza się możliwości dwóch rozpoznań

klinicznych u jednego chorego.

Kryteria nie definiują „ klasycznej”, „pewnej” i

„prawdopodobnej” postaci RZS

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Diagnostyka:



Proteinogram



Badania serologiczne na obecność RF ( test

Waalera-Rose) i lub lateksowy, p/ciała

przeciwjądrowe



Posiew krwi i moczu w przypadku stanów

gorączkowych

REUMATOIDALNE ZAPALENIE

STAWÓW

Diagnostyka cd.



Badanie ogólne moczu ( leukocyturia-

posiew moczu )



USG stawów



Ocena płynu stawowego



RTG kl piersiowej, rąk i stóp, odcinka

szyjnego kręgosłupa



EKG

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Diagnostyka cd.



MRI



Artrografia



Badanie endoskopowe



Biopsja skóry i tkanki podskórnej



Badanie densytometryczne



Scyntygrafia płuc



Konsultacje specjalistyczne

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Najczęstsze odchylenia w badaniach

laboratoryjnych:



Podwyższone OB.



Podwyższone CRP



Obecność RF



Niedokrwistość



Nadpłytkowość



Wzrost fosfatazy alkalicznej

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

50 %

chorych w początkowym okresie

choroby nie stwierdza się typowych zmian

radiologicznych.

Wskaźniki ostrej fazy ( OB., CRP ) mogą być

tylko nieznacznie podwyższone.

30 %

chorych nie stwierdza się w surowicy

czynnika reumatoidalnego klasy IgM.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Okresy choroby w RZS

Niewielka osteoporoza ( RTG ) w obszarze

reumatycznie zmienionego stawu.

II:

Dodatkowo zanik mięśni w otoczeniu

zajętego stawu.

III:

Dodatkowo zniszczenie chrząstki i kości,

bardziej rozległe zaniki mięśni.

IV:

Dodatkowo zesztywnienia kostne.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Powikłania układowe ( najczęstsze ):



Zapalenie naczyń



Amyloidoza



Włóknienie płuc



Działanie uboczne farmakoterapii

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

W klinicznym przebiegu choroby można wyróżnić

trzy typy:

Typ I samoograniczajacy, o łagodnym

przebiegu, który dotyczy niewielkiego odsetka

chorych 5-10 %. Czynnik reumatoidalny

występuje w niskim mianie u mniej niż 5 %. Po

zastosowaniu leczenia istnieje tendencja do

cofnięcia się objawów choroby. Po ok. 3 do 10

lat od rozpoznania chorzy ci na ogół nie

spełniają kryteriów diagnostycznych.

Rozpoznanie prawdopodobne.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Typ II charakteryzuje się niewielką progresją

choroby. Występuje podobnie

często jak typ I ale czynnik reumatoidalny

obecny jest u 60 do 90 % chorych. Odpowiedz

na leczenie jest wyraźna mimo stałej progresji

choroby.

Typ III charakteryzuje się dużą, stałą progresją

choroby, występuje u 60 do 90 % chorych.

Wysokie miano czynnika reumatoidalnego

występuje już od początku choroby. Antygen

DR4 występuje w wysokiej częstości. Chorzy

źle reagują na tradycyjne leczenie.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Szczególne postacie:

Zespół Caplana: RZS + pylica ( u górników )

Wtórny zespół Sj

grena: RZS + suche

zapalenie spojówek i rogówki + wysychanie

wydzieliny ślinianek + wysychanie potu

( xerodermia )

Zespół Felty

ego: RZS u dorosłych o ciężkim

przebiegu – powiększenie śledziony i węzłów

chłonnych, granulocytopenia.

Postać złośliwa RZS: zmiany stawowe

prowadzące szybko do destrukcji + objawy

narządowe pozastawowe uwarunkowane

zmianami naczyniowymi.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Młodzieńcza postać RZS ( juvenile

rheumatoid arthritis ) ma 5 podtypów:



Choroba Stilla ( układowe młodzieńcze RZS )



Zapalenie stawów seronegatywne



Zapalenie stawów seropozytywne



Wczesnodziecięce zapalenie niewielu stawów



Zapalenie niewielu stawów związane z

antygenem HLA – B 27

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Rozpoznanie różnicowe:



Toczeń rumieniowaty układowy



Inne układowe choroby tkanki łącznej



Zakażenia bakteryjne i wirusowe



Gorączka reumatyczna



Ostra sarkoidoza



Moczanowe zapalenie stawów



Choroba zwyrodnieniowa wielostawowa



Nowotwory

Należy rozważyć możliwość zespołu nakładania.

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Czynniki prognostyczne przemawiające za

łagodną chorobą ( łagodna prognoza ):

Ostry początek

Początek w młodym wieku

Nieobecność guzków reumatoidalnych

Nieobecność objawów układowych ( stanów

podgorączkowych/gorączkowych, niewielki

wzrost OB i CRP, nieobecność

niedokrwistości, nadpłytkowości, wzrostu

fosfatazy zasadowej )

Płeć męska

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Czynnik prognostyczny przemawiające za

agresywnym przebiegiem choroby ( zła

prognoza ):

Przewlekły początek

Początek w starszym wieku

Czynnik reumatoidalny obecny

Wysokie miano czynnika reumatoidalnego

Wczesne nadżerki

Płeć żeńska

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Wczesne zajęcie dużych stawów

Zapalenie naczyń ( vasculitis )

Zapalenie błony naczyniowej oka i/lub inne

objawy pozastawowe

Leczenie RZS

Wybór leczenia uzależniony jest od czynników

prognostycznych, które należy określić na

początku choroby ( po jej rozpoznaniu )

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Leczenie farmakologiczne

RZS o łagodnym przebiegu



NLPZ ( preferowane koksyby )



Monoterapia: Leki antymalaryczne

Sole złota ( stosowane rutynowo )

Sulfasalazyna EN

Metotreksat

Glikokortykosteroidy

Brak poprawy: Monoterapia + Glikokortykosteroidy,

Metotreksat + Sulfasalazyna + Chlorochina

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

RZS o przebiegu agresywnym



NLPZ ( preferowane koksyby )



Monoterapia: Metotreksat

Cyklosporyna A

Brak poprawy: Metotreksat + Enkorton,

Cyklosporyna A + Enkorton

Metotreksat + Sulfasalazyna +

Chlorochina,

Metotreksat + Cyklosporyna A

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

RZS z współistniejącą amyloidozą



Terapia „pulsacyjna” Cyklofosfamidem



Kolchicyna



Kolchicyna + Cyklofosfamid



Glikokortykosteroidy



Dożylne wlewy płynów + leki moczopędne



Przetaczanie plazmy u chorych z

hypoalbuminemią

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

RZS z współistniejącym zapaleniem naczyń



Terapia „pulsacyjna” Cyklofosfamidem

naprzemiennie z Metylprednisolonem



Leczenie antyagregacyjne lub

przeciwzakrzepowe



Leczenie chirurgiczne

SERONEGATYWNE ZAPALENIE STAWÓW

KRĘGOSŁUPA ( SPA )

Jest to choroba przewlekła o charakterze

zapalnym, głównie kręgosłupa, przy

genetycznej predyspozycji ( związek z

antygenem HLA – B27) i przy braku czynnika

reumatoidalnego RF

( seronegatywna ) z następującymi objawami

wiodącymi:

Zapalenie stawów krzyżowo – biodrowych z

( lub bez ) mono-/ oligoarthritis.

Zapalne zmiany pochewek ścięgnistych

( entezopatie ).

Zapalenie tęczówki albo zapalenie tęczówki i

ciała rzęskowego.

SERONEGATYWNE ZAPALENIE STAWÓW

KRĘGOSŁUPA ( SPA )

SPA związane z antygenem HLA – B 27:



Zesztywniające zapalenie stawów kregosłupa

( Choroba Bechterewa, ZZSK )



Odczynowe zapalenie stawów i zespół Reitera



Łuszczycowe zapalenie stawów z zapaleniem

stawów krzyżowo – biodrowych ( zmiany w

skórze i na paznokciach )



Enteropatyczne zapalenie stawów z

zapaleniem stawów krzyżowo – biodrowych w

chorobie Crohna, wrzodziejącym zapaleniu

jelita grubego



Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów

Document Outline