Małowodzie, wielowodzie.

Fizjologia płynu

owodniowego



I trymestr - we wczesnej ciąży produkowany głównie

przez nabłonek owodni, jest sposobem transportu

elektrolitów, wody, kreatyniny, mocznika( niewielki

udział płodu w produkcji płynu, obecnośc płynu

również w pustych jajach płodowych),dyfuzja przez

skórę płodu



II trymestr – 2 główne źródła produkcji,płuca i nerki

płodu, 2 miejsca jego usuwania – p.pokarmowy

płodu(połykanie) i resorbcja(perfuzja) przez owodnię

do krwi płodu i przez pępowinę do łożyska



III trymestr – układ moczowy płodu-główne miejsce

produkcji płynu owodniowego, sekrecja przez płuca –

w trakcie oddychania, w celu rozprężenia rosnących

płuc- wypłukuje lipidy z drzewa oskrzelowego – ozn.

stęż. lecytyny i sfingomieliny –zast.w ocenie stopnia

rozwoju płuc. Usuwanie płynu głównie przez

połykanie.

Rola płynu owodniowego



Ochrona płodu przed wysychaniem, urazami

mechanicznymi, wahaniami

temperatury,ochrona pępowiny i naczyń

kosmówki przed uciskiem



Transport i wymiana substancji odżywczych



Umożliwia prawidłowy rozwój i funkcjonowanie

ukł. oddechowego, moczowego i

pokarmowego, a także mięśniowo-

szkieletowego



Chroni przed infekcjami (rola

bakteriostatyczna)



Lizozym, properdyna,

kompleks białkowo-cynkowy, immunoglobuliny

Regulacja ilości płynu

owodniowego



Równowaga pomiędzy wytwarzaniem (owodnia, skóra

płodu, ukł. moczowy,ukł. oddechowy) i usuwaniem –

ukł.pokarmowy, ukł. oddechowy, owodniowo-

kosmówkowa powierzchnia styku ze ścianą m.macicy(

wenątrzbłonowy i przezbłonowy transport)



Stan matki – podwyższona ,wewnatrznaczyniowa

objętość płynu –wielowodzie, obniżona-małowodzie.

Stopień nawodnienia matki może zwiększyć ilość

płynu owodniowego przez wzrost przepływu

macicznołożyskowego lub masowy transfer wody

przez łożysko. U pacjentek z praw, il. płynu po podaży

2 l wody osmolalność moczu i surowicy spadla, a ilośc

płynu wzrosła (Killpatrick and Safford).

Właściwości fizyczne i

biochemiczne płynu

owodniowego



Kolor – jasny i przejrzysty na początku

ciąży, w miarę wzrostu ciąży staje się

opalizujący i pod koniec ciąży mleczno-

mętny (na skutek złuszczania się

naskórka i emulgacji tłuszczów z mazi

płodowej)



Skład elektrolitowy – skład podobny do

składu płynu pozakomórkowego –w ciąży

↓Na, Ca, Mg, i Cl, nieorganicznych

fosforanów i wodorowęglanów, ↑K.

Właściwości biochemiczne

c.d



Białka wchodzące w skład płynu są produkowane

przez przez tkanki płodu - transferrynę,

fetoproteina,

-mikroglobulina, fibrynogen lub

przenikaja do płynu z organizmu matki – p/c IgG,

albuminy, lizozym, properdyna, składniki ukł.

dopełniacza, kompleks białkowo-cynkowy



Lipidy – pochodzenia matczynego i płodowego, w III

trymestrze ich ilość ↑ (triglicerydy i fosfolipidy)



Hormony – stężenie estriolu ↑ w miarę trwania

ciąży,↓pod koniec 40 tyg.; progesteron – w małych

ilościach ,stęż ↓w miarę trwania ciąży; inne:

kortyzol,

hcg, testosteron, ACTH, laktogen

łożyskowy – ich stęż. ulega zmianom w trakcie ciaży

Pomiar ilości płynu

owodniowego



Chambarlain



MVP /maximal vertical pocket/

•

Pomiar maksymalnej kieszonki płynu owodniowego

w największym wymiarze pionowym

•

Norma – 2 – 8 cm



Phalen



AFI /Amniotic fluid index/

•

Suma pomiarów MVP z 4 kwadrantów macicy

•

Mniejsza ilość płynu w dolnych kwadrantach zwiększa

ryzyko ucisku pępowiny i główki w trakcie porodu

(Myles and Strassner)



Norma: 50 – 180mm /250/ (5 – 20cm)

Objętość płynu

owodniowego



Rośnie do 38Hbd



38 – 42Hbd gwałtownie maleje



Średnia objętość płynu owodniowego

wg Queenana



25 - 26 Hbd – 669ml



33 – 34 Hbd – 984ml



38 – 40 Hbd – 836ml



41 – 42Hbd – 544ml

Małowodzie

(oligohydramnion)



Definicja – objetość płynu

owodniowego mniejsza niż 200ml.



Zupełny brak płynu – bezwodzie

(ahydramnion)



Występuje w ok. 2% ciąż



AFI ≤ 5 cm, MVP

2 cm

Oligohydramnion



Małowodziem

nazywamy sytuację

kliniczną w której

AFI<50mm oraz:



Występują inne

ultrasonograficzne

objawy małowodzia



Występują kliniczne

objawy małowodzia

Objawy



ULTRASONOGRAFICZNE



AFI<50mm



Małe wartości profilu

Manninga



Brak swobody ruchowej

płodu



Trudna do oceny anatomia

płodu



Nieprawidłowe wartości

biometrii związane

z kompresją płodu



KLINICZNE



Mała objętość macicy



Brak swobody ruchowej

płodu



Mały obwód brzucha

ciężarnej



Obniżony przyrost masy

ciała ciężarnej



Łatwo wyczuwalne

części płodu



Trudności

w przemieszczaniu

części przodującej płodu

Podział



IDIOPATYCZNE



Brak uchwytnej

przyczyny



Rozwija się po

36Hbd



Brak konsekwencji

płodowych



NIEIDIOPATYCZNE



Znana przyczyna



Występuje w

każdym okresie

ciąży



Często

konsekwencje

płodowe

Przyczyny małowodzia



Wady rozwojowe płodu: agenezja nerek, dysplazja

nerek, zastawka cewki tylnej.



PROM



Przewlekła niewydolność łożyska



IUGR



TTTS



Ciąża przenoszona



Ciężka hypowolemia ciężarnej



Jatrogenne /inhibitory syntezy prostaglandyn,

inhibitory ACE/



Idiopatyczne

Skutki małowodzia



Cord

compression

syndrome



Nieprawidłowe zapisy KTG



Nieprawidłowe wyniki profilu biofizycznego



Patologiczny przepływ krwi w naczyniach płodu i popłodu

•

/BSE, AEDVF/



MAS



Hipoksja, hipoksemia, asfiksja płodu



Niższy Apgar



Wzrost odsetka porodów zabiegowych



Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć okołoporodowa

płodu



Hipoplazja płuc płodu



Zespół taśm owodniowych



Zespół zniekształceń płodu



Hypotrofia płodu

Zespół zniekształceń płodu



Dysmorfia twarzoczaszki



Nieprawidłowe położenie kończyn



Zwichnięcie stawów biodrowych



Nadmierna ilość skóry



Mała klatka piersiowa powodująca

hipoplazję płuc (brak płynu i ruchów

oddechowych powoduje zaburzenia w

rozprężaniu i prawidłowym wzroście

płuc)

Leczenie małowodzia



Objawowe



Amnioinfuzja

terapeutyczna



Amnioinfuzja

pośrednia

•

Podaż płynów

infuzyjnych



Leczenie

spoczynkowe,

mimetyki, leki

poprawiające przepływ

maciczno-łożyskowy



Przyczynowe



Leczenie choroby

będącej przyczyną

małowodzia



Podanie do worka owodniowego

sztucznego płynu owodniowego



0,9%NaCl



TYPY AMNIOINFUZJI



Diagnostyczna



Terapeutyczna



Profilaktyczna

Amnioinfuzja



Przezbrzuszna



Przezszyjkowa

Wskazania



Amnioinfuzja diagnostyczna



Ocena morfologii płodu w ciąży powikłanej małowodziem

•

poprawa warunków badania USG



Amnioinfuzja profilaktyczna



Poprawa przepływu pępowinowego /CCS/



Profilaktyka hipoplazji płuc



Profilaktyka MAS



Amnioinfuzja terapeutyczna



Nieprawidłowy zapis KTG



Nieprawidłowy przepływ w AU, MCA, DV



Niskie wartości profilu biofizycznego



Grożąca zamartwica płodu

Powikłania



Wystąpienie czynności skurczowej



PROM



Przedwczesne odklejenie łożyska



Infekcja wewnątrzmaciczna



Uszkodzenie pępowiny lub płodu



Wypadnięcie pępowiny



Zator wodami płodowymi

Wielowodzie -

Polihydramnion



Sytuacja kliniczna w której AFI wg Phalena

wynosi powyżej 180mm /250mm/, ilość

płynu owodniowego 1200 – 3000ml)



MVP

8 cm



0.1 – 3.5% ciąż



OBJAWY KLINICZNE



Duszność



Tachypnoae



Powiększenie obwodu brzucha



Napięcie powłok brzusznych – wzmożony tonus

macicy



Przedwczesna czynność skurczowa

Przyczyny wielowodzia



Idiopatyczne – 60%



Wady wrodzone – 19%



OUN (anencephalia, hydrocephalia, z.Dandy-Walker”a)



Przewód pokarmowy ( atrezja przełyku, prepuklina przeponowa,

gastroschisis, omphalocele, rozszczep podniebienia)



Serce (zwęż.zastawek i niedomykalność,anomalia Ebstaina)



Płuca (ccalm – zwyr. Gruczolakowato-torbielowate płuc)



Układ kostno-mięśniowy (dystrofie mięśniowe)



Ciążą mnoga – 7,5%



TTTS



Cukrzyca – 5%



Naczyniaki kosmówki



Inne – 8,5%



Zakażenia wewnątrzmaciczne (CMV, kiła, parvovirus B 19)oraz

uogólniony obrzęk płodu (konflikt serologiczny)



NIHF – uogólniony obrzęk nieimmunologiczny płodu

Powikłania wielowodzia



PROM



Wypadnięcie pępowiny



Przedwczesne odklejenie łożyska



Poród przedwczesny



Niedotlenienie wewnątrzmaciczne



Osłabienie porodowej czynności

skurczowej



Atonia macicy



Krwotoki III okresu porodu

Leczenie



ZACHOWAWCZE



Indometacyna

•

Zmniejszenie wydalania

moczu przez płód

•

Resorpcja płynu

owodniowego przez błony

płodowe



Przedwczesne

zamknięcie przewodu

tętniczego



Niewydolność nerek

u płodu

•

Co 3 dni echokardiografia

•

AFI co 7 dni (jeśli

zmniejszy się ilość płynu o

2/3 to kończymy terapię)

•

50 mg p.r

•

4 x 25 mg p.o



ZABIEGOWE



Seryjne

amnioredukcje

odbarczające

Document Outline