Fizjologia płynu owodniowego IUGR

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Mechanizmy powstawania i

obrotu płynu owodniowego

►

PRODUKCJA



Nabłonek owodni



Nerki płodu



Płuca płodu

►

RESORBCJA



Połykanie



Płuca



Skóra

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Funkcja płynu owodniowego

►

Mechaniczna



Amortyzacja ruchów matki i płodu



Ochrona przed urazem brzucha



Ochrona części przodującej w czasie porodu

►

Bakteriostatyczna



Lizozym, properdyna,

kompleks białkowo-cynkowy,

immunoglobuliny

►

Buforująca



Regulacja RKZ płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Objętość płynu owodniowego

►

Rośnie do 38Hbd

►

38 – 42Hbd gwałtownie maleje

►

Średnia objętość płynu owodniowego

wg Queenana



25 - 26 Hbd – 669ml



33 – 34 Hbd – 984ml



38 – 40 Hbd – 836ml



41 – 42Hbd – 544ml

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Pomiar ilości płynu

owodniowego

►

Chambarlain



MVP /maximal vertical pocket/

►

Pomiar maksymalnej kieszonki płynu

owodniowego

w największym wymiarze pionowym

►

Phalen



AFI /Amniotic fluid index/

►

Suma pomiarów MVP z 4 kwadrantów macicy



Norma: 50 – 180mm /250/

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Oligohydramnion

►

Małowodziem nazywamy sytuację

kliniczną w której AFI<50mm oraz:



Występują inne ultrasonograficzne objawy

małowodzia



Występują kliniczne objawy małowodzia

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Objawy

►

ULTRASONOGRAFICZNE



AFI<50mm



Małe wartości profilu

Manninga



Brak swobody ruchowej

płodu



Trudna do oceny anatomia

płodu



Nieprawidłowe wartości

biometrii związane

z kompresją płodu

►

KLINICZNE



Mała objętość macicy



Brak swobody ruchowej

płodu



Mały obwód brzucha

ciężarnej



Łatwo wyczuwalne

części płodu



Trudności

w przemieszczaniu

części przodującej

płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Podział

►

IDIOPATYCZNE

►

Brak uchwytnej

przyczyny

►

Rozwija się po

36Hbd

►

Brak konsekwencji

płodowych

►

NIEIDIOPATYCZNE

►

Znana przyczyna

►

Występuje w

każdym okresie

ciąży

►

Często

konsekwencje

płodowe

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Przyczyny małowodzia

►

Wady rozwojowe płodu

►

PROM

►

Przewlekła niewydolność łożyska

►

IUGR

►

TTTS

►

Ciąża przenoszona

►

Ciężka hypowolemia ciężarnej

►

Jatrogenne /inhibitory syntezy

prostaglandyn, inhibitory ACE/

►

Idiopatyczne

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Skutki małowodzia

►

Cord

compression

syndrome

►

Nieprawidłowe zapisy KTG

►

Nieprawidłowe wyniki profilu biofizycznego

►

Patologiczny przepływ krwi w naczyniach płodu i popłodu

►

/BSE, AEDVF/

►

MAS

►

Hipoksja, hipoksemia, asfiksja płodu

►

Niższy Apg

►

Wzrost odsetka porodów zabiegowych

►

Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć okołoporodowa

płodu

►

Hipoplazja płuc płodu

►

Zespół taśm owodniowych

►

Zespół zniekształceń płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zespół zniekształceń płodu

►

Dysmorfia twarzoczaszki

►

Nieprawidłowe położenie kończyn

►

Zwichnięcie stawów biodrowych

►

Nadmierna ilość skóry

►

Mała klatka piersiowa powodująca

hipoplazję płuc

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Leczenie małowodzia

►

Objawowe



Amnioinfuzja

terapeutyczna



Amnioinfuzja

pośrednia

►

Podaż płynów

infuzyjnych



Leczenie spoczynkowe,

-mimetyki, leki

poprawiające przepływ

maciczno-łożyskowy

►

Przyczynowe



Leczenie choroby

będącej przyczyną

małowodzia

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

►

Podanie do worka owodniowego

sztucznego płynu owodniowego



0,9%NaCl

►

TYPY AMNIOINFUZJI

►

Diagnostyczna

►

Terapeutyczna

►

Profilaktyczna

Amnioinfuzja



Przezbrzuszna



Przezszyjkowa

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Wskazania

►

Amnioinfuzja diagnostyczna



Ocena morfologii płodu w ciąży powikłanej małowodziem

►

poprawa warunków badania USG

►

Amnioinfuzja profilaktyczna



Poprawa przepływu pępowinowego /CCS/



Profilaktyka hipoplazji płuc



Profilaktyka MAS

►

Amnioinfuzja terapeutyczna



Nieprawidłowy zapis KTG



Nieprawidłowy przepływ w AU, MCA, DV



Niskie wartości profilu biofizycznego



Grożąca zamartwica płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Powikłania

►

Wystąpienie czynności skurczowej

►

PROM

►

Przedwczesne odklejenie łożyska

►

Infekcja wewnątrzmaciczna

►

Uszkodzenie pępowiny lub płodu

►

Wypadnięcie pępowiny

►

Zator wodami płodowymi

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Wielowodzie -

Polihydramnion

►

Sytuacja kliniczna w której AFI wg

Phalena wynosi powyżej 180mm /

250mm/

►

OBJAWY KLINICZNE



Duszność



Tachypnoae



Powiększenie obwodu brzucha



Napięcie powłok brzusznych

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Przyczyny wielowodzia

►

Idiopatyczne – 60%

►

Wady wrodzone – 19%



OUN



Przewód pokarmowy



Serce



Płuca



Układ kostno-mięśniowy

►

Ciążą mnoga – 7,5%



TTTS

►

Cukrzyca – 5%

►

Inne – 8,5%



Zakażenia wewnątrzmaciczne oraz uogólniony obrzęk płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Powikłania wielowodzia

►

PROM

►

Wypadnięcie pępowiny

►

Przedwczesne odklejenie łożyska

►

Poród przedwczesny

►

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne

►

Osłabienie porodowej czynności

skurczowej

►

Atonia macicy

►

Krwotoki III okresu porodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Leczenie

►

ZACHOWAWCZE



Indometacyna

►

Zmniejszenie wydalania

moczu przez płód

►

Resorpcja płynu

owodniowego przez

błony płodowe



Przedwczesne

zamknięcie przewodu

tętniczego



Niewydolność nerek

u płodu

►

Co 3 dni

echokardiografia

►

AFI co 7 dni

►

ZABIEGOWE

►

Seryjne

amniocentezy

odbarczające

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Def

nicja

►

Intrauterine growth retardation (IUGR)

wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania

płodu -

przewidywana waga płodu równa jest lub

niższa wartości 10-go percentyla dla danego wieku

ciążowego. Płód jest pod wpływem czynników

ograniczających jego wzrastanie. W kolejnych

pomiarach biometrycznych nie obserwuje się

prawidłowego przyrostu masy ciała płodu



Low

birth weight (LBW)

niska masa

urodzeniowa

oznacza oznacza pierwsza

masę noworodka oznaczoną po porodzie, równą

lub mniejszą niż 2500g.

Przyczyną niskiej wagi może być

wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania

płodu lub wcześniactwo

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Fazy wzrostu komórek płodu

klasyfikacja Winick’a

16 tygod

zień

ciąży

rozwój zarodka

następnie

płodu odbywa się głównie dzięki wzrostowi liczby

komórek (faza hiperplazji komórkowej)

32 tyd

zień

trwania ciąży

-s

topniowe

zmniejszanie się ilości podziałów komórkowych

początek

powiększani

a się

poszczególnych komórek

(faza współistnienia hiperplazji i hipertrofi

komórkowej )

32 tygodni

ciąży

szybki wzrost wielkości

komórek decydujący w znacznej mierze o wzroście

masy płodu bowiem ilość podziałów komórkowych

jest już niewielka (faza hipertrofi komórkowej.

Rozwój łożyska przebiega w sposób podobny.

Zaburzenia wzrostu komórek w każdej z wymienionych faz

może powodować nieprawidłowo niską masę urodzeniową,

natomiast inne skutki zależą w dużym stopniu od czasu

działania czynnika szkodliwego

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

►

Badania sonografczne ukazują dwa różne rodzaje wzrostu

w przypadku płodów z wewnątrzmacicznym zahamowaniem

wzrastania

►

Przy pierwszym mechanizmie wzrost jest zmniejszony od wczesnego

okresu ciąży, przy czym utrzymywane jest stałe jego tempo. Płód jest

ciągle mały, co odzwierciedla obniżone możliwości jego wzrostu

►

W mechanizmie drugim wzrost może być prawidłowy do

początkowego okresu trzeciego trymestru a później ulega

zahamowaniu. Za taki przebieg wzrastania płodu odpowiedzialna jest

niewydolność maciczno-łożyskowa.

►

Te dwa rodzaje wzrastania płodu, jak się uważa odzwierciedlają dwa

różne mechanizmy patofizjologiczne

►

Badania sonografczne ukazują dwa różne rodzaje wzrostu

w przypadku płodów z wewnątrzmacicznym zahamowaniem

wzrastania

►

Przy pierwszym mechanizmie wzrost jest zmniejszony od wczesnego

okresu ciąży, przy czym utrzymywane jest stałe jego tempo. Płód jest

ciągle mały, co odzwierciedla obniżone możliwości jego wzrostu

►

W mechanizmie drugim wzrost może być prawidłowy do

początkowego okresu trzeciego trymestru a później ulega

zahamowaniu. Za taki przebieg wzrastania płodu odpowiedzialna jest

niewydolność maciczno-łożyskowa.

►

Te dwa rodzaje wzrastania płodu, jak się uważa odzwierciedlają dwa

różne mechanizmy patofizjologiczne

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Podział

Symetryczna

Niesymetrycz

Niska masa urodzeniowa przy

względnie prawidłowym

obwodzie główki oraz

długości ciała noworodka.

Obniżony jest stosunek masy

ciała do długości Czynnik

ograniczjący wzrastanie –

niewydolność maciczno-

łożyskowa

Proporcjonalne

zmniejszenie

wszystkich wymiarów

ciała.

Czynniki ograniczające

wzrastanie wpływają

na rozwój płodu od

pierwszych chwil życia

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Etiologia-?

►

Wzrost płodu zależy od wielu czynników

►

Ograniczenie wzrastania płodu jest

wynikiem działania wielu czynników

oddzielnie oraz ich wzajemnych

oddziaływań

►

W większości przypadków przyczyna jest

nieznana

(40%) –

prawdopodobnie jest

nią idiopatyczna niewydolność krążenia

maciczno-łożyskowego

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Czynniki ryzyka IUGR

►

Ogólne

- Ra

Czynnik etniczny/Płeć

płodu/Wzrost i waga ciężarnej/Liczba ciąż

►

Matczyne

►

Płodowe

►

Łożyskowe

►

Infekcyjne

►

Idiopa

tyczne

(40%) –

prawdopodobnie jest

nią idiopatyczna niewydolność krążenia

maciczno-łożyskowego

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Czynnik płodowy

►

Genotyp matki - rodzinna predyspozycja

►

Anomalie chromosomalne (5-8%)



trisom

18 (

Edwards’ syndrome

)



21(Down’s syndrome)



16, 13, xo (

urner’s syndrome

)

►

Dysplazje kostno-szkieletowe 1:10.000

►

Wady wrodzone

►

Ciąża mnoga

►

Wady sznura pępowinowego i łożyska

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Czynnik łożyskowy

►

Pojedyncza tętnica pępowinowa

►

Błoniasty przyczep pępowiny

►

Łożysko wielopłatowe, obwałowane

►

Naczyniaki łożyskowe, zawały łożyska

►

Łożysko przodujące

►

Przedwczesne odklejenie łożyska

►

Zaburzenia placentacji

►

IGF-1 ? IGF-2 ? IGFBP-1?

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Pojedyncza tętnica

pępowinowa

►



1% of pregnancies

►

In isolation, not significant risk of aneuploidy

►

Associated with other anomalies 20-50% of cases

►

2VC tend to be less coiled

►

Follow-up of growth suggested

►

Rare cases of 3V-2V cord reported

►

UA anastomosis may normally occur at placental

end –avoid diagnosing 2V cord there

►

Useful view: 2 UAs at the level of the bladder

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Żylak żyły pępkowej

►

Normal Umbilical Vein



►

3mm at 15wks



8mm at term

►

Varix usually incidental finding

►

Varied accounts of prognosis in literature

►

mixed accounts of



grieve prognosis in earlier studies

►

later series show



mostly normal outcomes

►

In isolation, prognosis is good

►

If large:

►

follow-up is suggested

►

look for intraluminal thrombus formation

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Other Umbilical Cord

Problems

►

Cord Knots

►

single fetus (long cords, polyhydramios) or monoamniotic

twins

►

diagnosis on ultrasound unreliable

►

Occlusion of DV

(with extrahepatic UV-IVC communication)

►

Cord hemangiomas on placental side

►

Supernumerary cord vessels

►

Cord cysts and Nuchal Cord

(not really vascular problem)

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Czynnik matczyny

►

Choroby układu oddechowego

►

Niedokrwistość

►

Choroby układu krążenia

►

Nadciśnienie tętnicze krwi

►

Choroby nerek

►

Cukrzyca

►

Przewlekłe infekcje

►

Choroby autoimmunologiczne ( zespół

antyfosfolipidowy, SLE)

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Czynnik matczyny

►

Zbyt młody lub zbyt zaawansowany

wiek matki

►

Poprzednie urodzenie płodu z IUGR

►

Niewielki przyrost masy ciała ciężarnej

w trakcie ciąży, niedożywienie

►

Zły status socjalno-ekonomiczny

►

Używki (nikotyna, alkohol, narkotyki)

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Rozpoznanie

►

IUGR

–rozpoznanie może być trudne

►

Obecność czynników ryzyka

►

Nieprawidłowy przyrost masy ciała

ciężarnej, obwodu jej brzucha i SF

►

Pomiary ultrasonograficzne



Nieprawidłowa wynik biometrii



Zmniejszenie

AFI



Zwapnienia wewnątrzłożyskowe

Wewnątrzmaciczne:

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Podstawowe sposoby oceny

dobrostanu płodu

►

Liczenie ruchów płodu

►

Pomiar długości SF

►

Kardiotokografia

►

Ultrasonografia

►

Ekg płodowe, pulsoksymetria płodowa

►

Testy laboratoryjne-biochemiczne,

mikrobiologiczne

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Ocena ruchów płodu

►

Liczenie przez ciężarną ruchów płodu

jest prostą, nie wymagającą nakładów

finansowych metodą oceny dobrostanu

płodu. Mimo wprowadzenia do praktyki

klinicznej kilku schematów liczenia

ruchów płodu nie określono jak dotąd

optymalnej liczby ruchów płodu ani

czasu liczenia tych ruchów. Istnieje wiele

sposobów przeprowadzenia tego testu, a

każdy z nich wydaje się być wartościowy

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Badanie kliniczne

►

Badanie kliniczne mające na celu

wewnątrzmaciczne określenie

wielkości płodu obejmuje oglądanie,

ustalenie wysokości dna macicy,

obwodu brzucha kobiety ciężarnej i

badanie palpacyjne płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Aktualnie stosowane sposoby

kardiotokograficznego

monitorowania dobrostanu

płodu

►

Test niestresowy NST

►

Test stresowy OCT

►

Test wibroakustyczny

►

Kardiotokografia komputerowa

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Test niestresowy NST

►

Test NST opiera się na założeniu, że

czynność serca zdrowego płodu zwiększa się

okresowo po ruchach własnych płodu.

Reaktywność serca płodu jest dobrym

wskaźnikiem jego czynności autonomicznych

►

Utrata reaktywności wiąże się najczęściej

z okresami snu i czuwania płodu, ale może

być spowodowana depresją ośrodkowego

układu nerwowego, w tym kwasicą płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Reaktywny zapis KTG

►

Kryteria



Dwie lub więcej akceleracje w ciągu 20

minutowego zapisu

►

34weeks: > 15 bpm for > 15 secs

►

< 34weeks > 10 bpm for > 15 secs



Prawidłowa FHR



Prawidłowa zmienność krótkoterminowa



Brak deceleracji

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zmienne deceleracje w

reaktywnym zapisie KTG

►

Mogą występować aż w 50%

przypadków zapisów



Jeżeli się nie powtarzają lub trwają krótko

(mniej niż 30 sekund) ,

►

Liczne zmienne deceleracje

►

(co najmniej 3 w ciągu 20 minut)



nawet umiarkowanego stopnia ,wiążą się

ze zwiększoną częstością cięć cesarskich

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zapis KTG niereaktywny

►

W teście niereaktywnym w ciągu 40

minut monitorowania



nie stwierdza się żadnych akceleracji

►

Wynik testu u niedonoszonych

zdrowych płodów jest często

niereaktywny : od 24 do 28 tygodnia

Ciąży dotyczyć to może aż 50%

wyników testu, zaś między 28 a 32

tygodniem ciąży około 15%

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Przyczyny zapisu

niereaktywnego

►

Niedojrzałość płodu

►

Sen płodu

►

Sedacja spowodowana lekami

►

Stan zagrożenia płodu

►

Kwasica

►

Depresja oun

►

Wady płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Postępowanie w przypadkach

zapisu niereaktywnego

►

Test stymulacyjny wibro-akustyczny

►

Test stresowy – stymulacja brodawek,

OCT

►

Profil biofizyczny płodu

►

Wydłużenie czasu rejestracji zapisu KTG

jeżeli nie wykonano trzech powyższych

testów

Wykonać jeden z czterech poniższych testów aby wykluczyć hipoksję płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zapis KTG patologiczny

(krytyczny)

►

Deceleracje późne

►

Utrata zmienności krótkoterminowej

►

Zapis sinusoidalny



Niedotlenienie płodu i zaburzenia

równowagi kwasowo-zasadowej

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zapis KTG patologiczny

(krytyczny) -postępowanie

►

Resystutacja wewnątrzmaciczna

►

/B-mimetyki?, Aminofilina?/

►

Tlen

►

Pozycja lewoboczna

►

Dożylne nawodnienie

►

Cięcie cesarskie

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Komputerowa analiza KTG

Kryteria Dawesa-Redmana

►

Obecne epizody wysokiej zmienności

►

Brak głębokiej deceleracji (>20 utraconych bitów)

►

Przynajmniej 1 ruch płodu lub 3 akceleracje

►

Podstawowa częstości uderzeń serca płodu

120-160/min

►

Ogólna zmienność długoterminowa co najmniej

>22ms

►

Zmienność krótkoterminowa > 4ms

►

Średnia zmienność długoterminowa we wszystkich

epizodach wysokiej zmienności > 32ms

►

Brak objawów rytmu sinusoidalnego

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Klasyfikacja zmienności długo-

i krótkoterminowej

Zmienność

/ms/

Zmienność

długoterminow

Zmienność

krótkotermino

Prawidłowa

Powyżej 32

4-8 i więcej

Wątpliwa

Konieczność

powtórzenia

Poniżej 22

3,5 – 2,5

Preterminalna

Zakończenie ciąży

16,5

<2,5

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zmienność krótkoterminowa

►

Najlepszy wskaźnik oceny dobrostanu

płodu

►

Zmniejszenie wartości tej zmienności

koreluje z narastaniem ryzyka kwasicy

metabolicznej płodu

►

4ms może wystąpić kwasica płodu

►

2,5ms 80% ryzyko kwasicy

oddechowo-metabolicznej płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Profil biofizyczny płodu

►

Ultrasonograficzna metoda oceny

dobrostanu płodu



Ruchy oddechowe płodu /0-2/



Ruchy duże płodu /0-2/



Napięcie mięśniowe płodu /0-2/



Objętość płynu owodniowego



Zapis kardiotokograficzny

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Dopplerowskie metody analizy

przepływu krwi

►

Badanie dopplerowskie krążenia

płodowego i zjawisk dystrybucji w nim

występujących jest użyteczną

metodą w nieinwazyjnym określaniu

stanu równowagi gazometrycznej

płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Wskaźniki opisujące falę

prędkości przepływu

►

Wskaźnik oporu

RI = (S-D)/S

►

Wskaźnik skurczowo

– rozkurczowy

S/D

►

Indeks pulsacji

►

PI = (S-D)/A

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zmiany wskaźników przy

zmianach

w przepływie tętniczym

►

Wzrost oporu naczyniowego – maleje lub

zanika przepływ rozkurczowy



RI – rośnie – dąży do 1



S/D – dąży do nieskończoności



PI – rośnie

►

Spadek oporu naczyniowego – rośnie

przepływ rozkurczowy



RI – maleje – dąży do 0



S/D – maleje – dąży do 1



PI – maleje

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Spadek oporu naczyniowego

►

RI – maleje

–

dąży do 0

►

S/D – maleje

–

dąży do 1

►

PI – maleje

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Metody dopplerowskiej analizy

przepływu krwi w położnictwie

►

Analiza przepływu maciczno –

łożyskowego

►

Analiza przepływu łożyskowo –

płodowego

►

Analiza przepływu płodowego



Przepływ w OUN



Przepływ obwodowy

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Krążenie maciczno -

łożyskowe

►

Tętnica maciczna

►

Tętnice łukowate

►

Lokalizacja ultrasonograficzna tętnicy

macicznej – sondą TV uwidocznić tętnicę

biodrową wewnętrzną i odejście tętnicy

macicznej

►

Tętnica łukowata widoczna jest w miejscu

przyczepu łożyska w obrębie mięśnia macicy

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Krążenie maciczno -

łożyskowe

►

U nieciężarnej kobiety tętnica maciczna jest

naczyniem wysokooporowym z niewielkim

przepływem rozkurczowym, z widocznym

zjawiskiem wcięcia rozkurczowego „Notch”

►

Indeks pulsacji około – 2- 3

►

W czasie ciąży na skutek implantacji,

przemian w tętnicach spiralnych rośnie

gwałtownie przepływ w tętnicy macicznej, aby

zapewnić prawidłowy przepływ przez łożysko

►

Indeks pulsacji maleje po 26 tygodniu ciąży

jest mniejszy od 1, zjawisko „Notch” nigdy

fizjologicznie nie występuje

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zmiany pulsacji i oporu w tętnicy

macicznej w przebiegu ciąży

fizjologicznej

►

Do 10Hbd bardzo wysoka pulsacja – fizjologicznie wystętuje

„Notch”

►

10 – 25Hbd liniowy spadek pulsacji - „Notch” raczej nie

występuje

►

Powyżej 25Hbd PI<1, „Notch” nigdy nie występuje

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Krążenie łożyskowo -

płodowe

►

Tętnice pępowinowe

►

Żyła pępowinowa

►

Naczynia pępowinowe lokalizuje się

w okolicy przyczepu łożyskowego

pępowiny lub w wolnej pętli pępowiny

►

Im dalej od przyczepu łożyskowego

pępowiny tym opór może być większy

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

►

Przepływ krwi w tętnicy pępowinowej w I trymestrze ciąży

►

RI około 1

►

PI>2

►

Pulsacja w żyle pępowinowej

►

Brak przepływu końcowo-rozkurczowego

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zmiany PI w czasie trwania

ciąży fizjologicznej

►

Do 22Hbd pulsacja

i opór bardzo wysokie

PI>1,5

►

Od 22Hbd pulsacja

spada

średni PI ok. 1

►

Opór RI do 22Hbd

>0,66

►

Opór RI powyżej

22Hbd <0,66

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Nieprawidłowy przepływ w AU

w III trymestrze ciąży

►

Wzrost oporu i pulsacji w AU

►

AEDVF – absence of end diastolic

velocity

►

REDVF –

reversed end – diastolic

velocity

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

AEDVF – absence of end diastolic

velocity

Brak przepływu końcowo -

rozkurczowego

►

Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy

zagrożenia płodu:



STV<2,5ms



Milcząca oscylacja



Deceleracje późne

►

Istnieje potencjalna możliwość kontynuowania ciąży

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

REDVF –

reversed end – diastolic

velocity

odwrócony przepływ końcowo -

rozkurczowy

►

Nieodwracalny objaw

ultrasonograficzny

zagrożenia płodu

►

Poprzedza śmierć

wewnątrzmaciczną

płodu

o max. 72h

►

Jest wskazaniem do

zakończenia ciąży

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Krążenie płodowe

►

OUN



Tętnica mózgu środkowa MCA

►

Krążenie obwodowe



Tętnicze

►

Aorta zstępująca

►

Tętnica nerkowa

►

Tętnica śledzionowa

►

Tętnice wątrobowe

►

Inne (udowa, biodrowa wewnętrzna)



Żylne

►

Przewód żylny – Ductus venosus

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

MCA – tętnica mózgu

środkowa

►

Badania fali przepływu MCA wykonywane

są w II i III trymestrze

►

Pulsacja i opór w MCA maleje liniowo

z czasem trwania ciąży

►

Średnie prawidłowe wartości wskaźników

przepływu w ciąży III trymestru



PI – 1-2



RI>0,66



S/D>3

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Centralizacja krążenia

płodowego

►

Zmiany przepływu krwi w krążeniu

płodowym są efektem reakcji płodu na

niedotlenienie (niewydolność przewlekła

łożyska, niedokrwistość, wada serca i inne)

►

Nadnerczowy wyrzut adrenaliny

►

Pobudzenie adrenergicznych receptorów

zlokalizowanych w naczyniach OUN,

nadnerczy, nerek, naczyń wieńcowych

►

Wzrost przepływu w ww. narządach – spadek

PI, RI, S/D w naczyniach ww. narządów

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Brain sp

ring effect

(BSE)

Efekt centralizacji krążenia

mózgowego

►

Spadek PI, RI, S/D w MCA

►

Wynik kompensacji zaburzeń utlenowania płodu

►

Pojawia się przed wystąpieniem zmian w KTG

i profilu biofizycznym

►

Jest pierwszym objawem wczesnego zagrożenia płodu

►

Jest wskazaniem do weryfikacji dobrostanu płodu - OCT

►

Może wystąpić w przebiegu:



IUGR



Ciąża po terminie – niewydolność łożyska



Małowodzie



Okręcenie płodu pępowiną



Niedokrwistość płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Brain sp

ring effect

(BSE)

Efekt centralizacji krążenia

mózgowego

►

Aby rozpoznać BSE

należy wykonać

badanie przepływu

w MCA oraz AU

►

Wyliczyć wskaźnik CPP

mózgowo-łożyskowy

►

CPP=PI

MCA

/PI

►

BSE gdy

CPP<1,08

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Zmiany PI w TA

w ciąży fizjologicznej

►

PI w ciąży

donoszonej

około –

►

RI w TA jest

wartością

względnie stałą

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Wskaźnik mózgowo -

aortalny

►

MCA

/PI

►

w sytuacji

zagrożenia płodu PI

w MCA – maleje

w TA – rośnie

►

MCA

/PI

maleje

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Kliniczne zastosowanie

dopplerowskiej analizy fali

przepływu

►

Prewencja PIH

►

Monitorowanie stanu płodu w przebiegu IUGR

►

Monitorowanie stanu płodu w HRP



PIH, DMG, małowodzie, wielowodzie

►

Monitorowanie stanu płodu w ciąży po terminie

►

Monitorowanie stanu płodu w ciąży powikłanej

niedokrwistością płodu

►

Monitorowanie stanu płodu w ciąży z wadą

serca płodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Prewencja PIH

►

Wykonanie badania

przepływu w tętnicy

macicznej

ok. 22-25Hbd

►

Stwierdzenie

obustronnego

„notch” – duże

ryzyko pojawienia

się nadciśnienia

indukowanego

ciążą

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Monitorowanie stanu płodu

w przebiegu IUGR

►

Typowe objawy USG

w ciąży powikłanej IUGR



EFW<10 centyla



FL/AC>24 (20-24)



HC/AC>1,08 (0,89-1,08)



Brak przyrostu masy płodu

w badaniach co 10 dni



Małowodzie



BSE



Wzrost oporu w:

AU, TA, DV

►

Objawy USG świadczące

o bezpośrednim

zagrożeniu życia

wewnątrzmacicznego

płodu



AEDVF, REDVF w AU, TA



Brak lub odwrócony

przepływ w DV w

okresie skurczu

przedsionków



Zniknięcie objawu BSE

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

Brain sp

ring effect

(BSE)

Efekt centralizacji krążenia

mózgowego

►

Aby rozpoznać BSE

należy wykonać

badanie przepływu

w MCA oraz AU

►

Wyliczyć wskaźnik CPP

mózgowo-łożyskowy

►

CPP=PI

MCA

/PI

►

BSE gdy

CPP<1,08

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

100

AEDVF – absence of end diastolic

velocity

Brak przepływu końcowo -

rozkurczowego

►

Poprzedza o 72h karditokograficzne objawy

zagrożenia płodu:



STV<2,5ms



Milcząca oscylacja



Deceleracje późne

►

Istnieje potencjalna możliwość kontynuowania ciąży

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

101

REDVF –

reversed end – diastolic

velocity

odwrócony przepływ końcowo -

rozkurczowy

►

Nieodwracalny objaw

ultrasonograficzny

zagrożenia płodu

►

Poprzedza śmierć

wewnątrzmaciczną

płodu

o max. 72h

►

Jest wskazaniem do

zakończenia ciąży

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

105

Zapis KTG prawidłowy

Dopplerowska ocena przepływu

krwi w t.pępowinowej i t.mózgu

środkowej

Przepływ

prawidłowy

Przepływ

nieprawidłowy

Ocena przepływu

krwi w

t.pępowinowej

i t.mózgu

środkowej co 7dni

Rozważyć

zakończenie ciąży

Ocena przepływu krwi

w t.pępowinowej i

t.mózgu środkowej co 3

dni

REDVF/AEDVF ?

Ocena

dojrzałości

Płuc płodu

Zapis KTG

patologiczn

Zapis KTG

patologiczn

Materiał własny – nadzór położniczy w ciąży powikłanej NIC

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

106

ofilaktyka

IUGR

►

Strategia zawiera



Właściwą opiekę prenatalną



Prawidłowa

suplementa

cja białkowo/energetyczna



Leczenie anemii



prawidłowa

suplementa

cja mineralno/witaminowa



Tran rybi



Zapobieganie i leczenie

►

nadciśnienie

►

infekcje

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

110

Treatment



Postępowanie nadal kontrowersyjne



Skuteczność największa jeżeli jest

stosowana od około 20 tygodnia.

Najcześciej diagnoza jest stawiana w III

trymestrzew wówczas efekty są

ograniczone



Nie jest zalecana do profilaktyki w

przypadkach pacjentek z grupy niskiego

ryzyka



Aspirin Therapy

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

112

Leczenie

yzyko wcześniactwa

►

Złe warunki

rozwoju

wewnątrzmaciczne

yzyko skutków

hypotrofii

►

„

Wrogie środowisko

wewnątrzmaciczne”

Wybór optymalnego

terminu porodu

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

113

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

przyczynia się w sposób zasadniczy do wzrostu

wskaźnika umieralności okołoporodowej płodów i

noworodków, a zwłaszcza śmiertelności

przedporodowej

►

W ciąży powikłanej tym schorzeniem obserwuje się



o 30% częściej zamartwicę płodu



o 24% więcej porodów operacyjnych w porównaniu z ciążą

prawidłową

►

Zajmuje drugie miejsce po porodzie przedwczesnym

jako przyczyna zgonów okołoporodowych płodów i

noworodków

►

Mimo, iż około jedna trzecia martwych urodzeń w

tych przypadkach jest związana z wadami

rozwojowymi to główną przyczyną umieralności i

śmiertelności w tej grupie pozostaje

niedotlenienie okołoporodowe

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

114

Wczesne następstwa IUGR

►

Wzrost płodowej umieralności i śmiertelności



zgon wewnątrzmaciczny/śródporodowy/



Śródporodowe zaburzenia RKZ

►

Późne deceleracje

►

Ciężkie deceleracje zmienne

►

Zaburzenia zmienności krótkoterminowej

►

Epi

y bradykardii



W 40% porodów płodów hipotroficznych dochodzi do

objawów kwasicy



Zagrożenie zgonem poporodowym wynika z powikłań

noworodkowych -

asphyxia, acidosis, meconium aspiration

syndrome, infe

kcja

hypogl

emia

hypotermia

zespół nagłej

śmierci noworodka



Ze względu na zaburzenia odporności immunologicznej

noworodki

IUGR

mają zwiększone ryzyko infekcji i jej

skutków

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

115

Odległe następstwa IUGR

►

nadciśnienie tętnicze i udar

►

choroba niedokrwienna serca

►



ryzyka zawału m. sercowego

►



ciśnienia śródgałkowego

►



ryzyka schizofrenii i stanów depresyjnych

►



ryzyka cukrzycy typu II,

hipercholesterolemii, zespołu X

►



ryzyka przedwczesnej menopauzy

►



ryzyka alergii

►



częstości zaburzeń czynności płuc

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

116

Algorytm postępowania w IUGR

IUGR

Wywiad

Badanie kliniczne

Biometria płodu

Badanie dopplerowskie

Prawidłowe spektrum

przepływu

Doppler + AFI - 1 x tydzień
Biometria płodu co 7/10 dni

Nieprawidłowe spektrum

przepływu

REDVF

ZAKOŃCZENIE CIĄŻY

Badanie KTG

Zapis KTG

patologiczny

Zapis KTG

prawidłowy

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

117

Zapis KTG prawidłowy

Dopplerowska ocena przepływu

krwi w t.pępowinowej i t.mózgu

środkowej

Dopplerowska ocena przepływu

krwi w t.pępowinowej i t.mózgu

środkowej

Przepływ prawidłowy

Przepływ patologiczny

ocena przepływu

krwi w

t.pępowinowej i

t.mózgu środkowej

co 7dni

ocena przepływu

krwi w

t.pępowinowej i

t.mózgu środkowej

co 7dni

Rozważyć

zakończenie ciąży

Rozważyć

zakończenie ciąży

ocena przepływu krwi w

t.pępowinowej i t.mózgu

środkowej co 3 dni

ocena przepływu krwi w

t.pępowinowej i t.mózgu

środkowej co 3 dni

REDVF/AEDVF ?

Ocena dojrzałości

Płuc płodu

Zapis KTG patologiczny

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

118

IUGR (10 percentyl) Małowodzie

KTG 3 X TYDZIEŃ

Biometria co 14 dni

AFI co 7 dni

Przepływ w t. pępowinowej

s/d <3.0 – co 7 dni

s/d >3.0 – co 3 dni

21.05.21

Fizjologia płynu owodniowego. IUGR. Rafał Rzepka

119

IUGR (5 percentyl) Małowodzie

AEDVF

IUGR (5 percentyl) Małowodzie

AEDVF

KTG codziennie

Biometria co 14 dni

AFI 2 x tydzień

Przepływ w t. pępowinowej

co 3 dni

REDVF

Rozważyć

zakończenie ciąży

Rozważyć

zakończenie ciąży

Document Outline