RAK ŻOŁĄDKA GASTRIC CANCER

STANY PRZDRAKOWE :

• Polip gruczolakowaty żołądka

Adenomatous polyp

- ryzyko raka w polipie oraz innych częściach żołądka

• Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej ( często towarzyszy mu

metaplazja jelitowa – typ niedokonany)

Chronic atrophic gastritis

1. Zapalenie autoimmunologiczne związane z niedokrwistością megaloblastyczną ( ch.

Adisona Biermera – niedokrwistość złośliwa )

Pernicious anemia ( cz proksymalna )

2. Zapalenie środowiskowe ( w populacjach o dużej zachorowalności na raka

żołądka )

• Choroba Menetriera

Menetrier's disease (hypertrophic gastropathy, low acid

production )

przerostowe zapalenie błony śluzowej z tworzeniem fałdów, zaburzenia wydzielania

powodujące utratę białka

CZYNNIKI RYZYKA:

RISK FACTORS

• Infekcja Helicobacter pylori

Helicobacter pylori infection

( szczególne szczepy )

• Wrzód trawienny żołądka

Gastric ulcer

• Rak w kikucie po resekcji żołądeka

Previous gastric surgery (stump cancer)

( those patients who underwent a Billroth II operation are at higher risk.)

* IPP – zanikowe zapalenie bł śl żołądka + achlorhydria – dysbakteriozy ( kolonizacja żołądka

saprofityczną florą jamy ustnej – produkcja endogennych N-nitrozoamin )

• CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

Environmental & dietary factors

DZ. KARCINOGENNE DZ. PROTEKCYJNE

       - sól,                                                                -surowe warzywa , owoce
       -aflatoksyny,                                                   -pełnoziarniste pieczywo
       -produkty wędzone (policykliczne                 -witamina C , karoten
         węglowodory )                                             -

fresh fruits and vegetables

Smoked and salted foods - eating foods that contain beta-

carotene and vitamin C
-

Diets high in nitrates(nitrosamines)

as preservatives
- Cigarette smoking

EPIDEMIOLOGIA

Rak żołądka najczęściej występuje między 50-75 rż Klasycznie

największą zapadalnością obciążeni są Japończycy. Zależność od

czynników środowiskowych, głównie żywieniowych. Mężczyźni

chorują częściej niż kobiety (3:2)

                                      współczynnik zachorowalności
        kraj                           mężczyźni         kobiety

Japonia 79.6 36.0

        Kolumbia                           49.6                     26.3
        Nowa Zelandia                   29.8                     19.7
        Polska

22.6 (19.7) 11.7 (7.0)

USA

ludność czarna 19.2 7.2

          ludność biała                     10.0                     4.3
        Dania                                   14.3                     6.7
        Indie                                      8.9                     6.0
        Senegal                                  3.7                     2.0

There is a
significant
increase in
stomach cancer
after the age of
50. Most people
diagnosed with
stomach cancer
are in their 50s
and 75s.

Environment:

Japanese have a
very high rate of
stomach cancer

when they live in
Japan

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA R.

ŻOŁĄDKA

• KLASYFIKACJA LAURENA –

największa zgodność pomiędzy

rozpoznaniem histologicznym a

rokowaniem.

LAUREN I (

typ jelitowy)

- 50-60 % w Polsce

- komórki lepiej zróżnicowane

(chorobie mogą towarzyszyć :

anemia

złośliwa, zanikowe zapalenie błony

śluzowej, metaplazja jelitowa,

dysplazja )
- zależny od czynników

środowiskowych

- częstość występowania zmniejsza

się

- częściej w części proksymalnej
- rokowanie lepsze

LAUREN II

(

typ rozlany)

- mniej zróżnicowany ( często

komórki sygnetowate )

-ma podłoże genetyczne ( może

występować rodzinnie, w
młodszym wieku,

     - częstość występowania stała
     - zwykle w trzonie lub wpuście
     - rokowanie znacznie gorsze

LAUREN III

(

mixtum )

Cellular Classification

HISTOPATHOLOGI
C TYPE

HISTOPATHOLOGIC

GRADE

-Adenocarcinoma

GX Grade cannot be

assessed

-Papillary
adenocarcinoma

G1
:

Well differentiated

-Tubular
adenocarcinoma

G2
:

Moderately
differentiated

-Mucinous
adenocarcinoma
##

G3
:

Poorly differentiated

-Signet ring cell
carcinoma

G4
:

Undifferentiated

-Adenosquamous
carcinoma
-Squamous cell
carcinoma
-Small cell
carcinoma
-Undifferentiated
carcinoma

## najczęstszy

OBRAZ PODMIOTOWY

I. Postacie mało zaawansowane – objawy nie charakterystyczne

Often non significant symptoms in the early stages

- uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu

Discomfort in the abdomen;

- utrata apetytu

Loss of appetite

- niewielkie dolegliwości bólowe w nadbrzuszu

Little pain in the upper or middle region of your abdomen that's not relieved

by food or antacids

II. Postacie bardziej zaawansowane

More adwanced cancer

- ból ( naciek )

Abdominal pain

- nudności, wymioty, osłabienie ( stenoza )

Nausea and vomiting with

or without blood

- przewlekłe lub ostre krwawienie

Bleeding ( acute or chronic);

vomiting blood,

•

Black, tarry stools

- utrata masy ciała

Weight loss

OBRAZ PRZEDMIOTOWY

I. Postacie mało zaawansowane:

non significant symptoms in the early

stages

– brak objawów

II. Postacie zaawansowane:

More adwanced cancer

1. Badalny guz w nadbrzuszu

a tumor in the upper abdomen

2. Wodobrzusze

ascites

3. Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych
( ww. Virchoffa

)

metastases to the supraclawicular lymph nodes

4. Per rectum ( próg Bloomera- przerzuty do otrzewnej )

5. Guz Krukenberga ( przerzuty do jajnika )

metastasis to an ovary

Krukenberg tumor

STANY PRZDRAKOWE :

• Polip gruczolakowaty żołądka

Adenomatous polyp

- ryzyko raka w polipie oraz innych częściach żołądka

• Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej ( często towarzyszy mu

metaplazja jelitowa – typ niedokonany)

Chronic atrophic gastritis

1. Zapalenie autoimmunologiczne związane z niedokrwistością megaloblastyczną ( ch.

Adisona Biermera – niedokrwistość złośliwa )

Pernicious anemia ( cz proksymalna )

2. Zapalenie środowiskowe ( w populacjach o dużej zachorowalności na raka

żołądka )

• Choroba Menetriera

Menetrier's disease (hypertrophic gastropathy, low acid

production )

przerostowe zapalenie błony śluzowej z tworzeniem fałdów, zaburzenia wydzielania

powodujące utratę białka

CZYNNIKI RYZYKA:

RISK FACTORS

• Infekcja Helicobacter pylori

Helicobacter pylori infection

( szczególne szczepy )

• Wrzód trawienny żołądka

Gastric ulcer

• Rak w kikucie po resekcji żołądeka

Previous gastric surgery (stump cancer)

( those patients who underwent a Billroth II operation are at higher risk.)

* IPP – zanikowe zapalenie bł śl żołądka + achlorhydria – dysbakteriozy ( kolonizacja żołądka

saprofityczną florą jamy ustnej – produkcja endogennych N-nitrozoamin )

• CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

Environmental & dietary factors

DZ. KARCINOGENNE DZ. PROTEKCYJNE

fresh fruits and vegetables

Smoked and salted foods - eating foods that contain beta-

carotene and vitamin C
-

Diets high in nitrates(nitrosamines)

as preservatives
- Cigarette smoking

EPIDEMIOLOGIA

Rak żołądka najczęściej występuje między 50-75 rż Klasycznie

największą zapadalnością obciążeni są Japończycy. Zależność od

czynników środowiskowych, głównie żywieniowych. Mężczyźni

chorują częściej niż kobiety (3:2)

                                      współczynnik zachorowalności
        kraj                           mężczyźni         kobiety

Japonia 79.6 36.0

        Kolumbia                           49.6                     26.3
        Nowa Zelandia                   29.8                     19.7
        Polska

22.6 (19.7) 11.7 (7.0)

USA

ludność czarna 19.2 7.2

There is a
significant
increase in
stomach cancer
after the age of
50. Most people
diagnosed with
stomach cancer
are in their 50s
and 75s.

Environment:

Japanese have a
very high rate of
stomach cancer

when they live in
Japan

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA R.

ŻOŁĄDKA

• KLASYFIKACJA LAURENA –

największa zgodność pomiędzy

rozpoznaniem histologicznym a

rokowaniem.

LAUREN I (

typ jelitowy)

- 50-60 % w Polsce

- komórki lepiej zróżnicowane

(chorobie mogą towarzyszyć :

anemia

złośliwa, zanikowe zapalenie błony

śluzowej, metaplazja jelitowa,

dysplazja )
- zależny od czynników

środowiskowych

- częstość występowania zmniejsza

się

- częściej w części proksymalnej
- rokowanie lepsze

LAUREN II

(

typ rozlany)

- mniej zróżnicowany ( często

komórki sygnetowate )

-ma podłoże genetyczne ( może

występować rodzinnie, w
młodszym wieku,

     - częstość występowania stała
     - zwykle w trzonie lub wpuście
     - rokowanie znacznie gorsze

LAUREN III

(

mixtum )

Cellular Classification

HISTOPATHOLOGI
C TYPE

HISTOPATHOLOGIC

GRADE

-Adenocarcinoma

GX Grade cannot be

assessed

-Papillary
adenocarcinoma

G1
:

Well differentiated

-Tubular
adenocarcinoma

G2
:

Moderately
differentiated

-Mucinous
adenocarcinoma
##

G3
:

Poorly differentiated

-Signet ring cell
carcinoma

G4
:

Undifferentiated

-Adenosquamous
carcinoma
-Squamous cell
carcinoma
-Small cell
carcinoma
-Undifferentiated
carcinoma

## najczęstszy

KLASYFIKACJA MAKROSKOPOWA (określana z cechą T )

1.superficial

spreading

2.fungating or

polypoid

3.ulcerating .

4.diffusely

spreading

(linitis plastica)

OBRAZ PODMIOTOWY

I. Postacie mało zaawansowane – objawy nie charakterystyczne

Often non significant symptoms in the early stages

- uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu

Discomfort in the abdomen;

- utrata apetytu

Loss of appetite

- niewielkie dolegliwości bólowe w nadbrzuszu

Little pain in the upper or middle region of your abdomen that's not relieved

by food or antacids

II. Postacie bardziej zaawansowane

More adwanced cancer

- ból ( naciek )

Abdominal pain

- nudności, wymioty, osłabienie ( stenoza )

Nausea and vomiting with

or without blood

- przewlekłe lub ostre krwawienie

Bleeding ( acute or chronic);

vomiting blood,

•

Black, tarry stools

- utrata masy ciała

Weight loss

OBRAZ PRZEDMIOTOWY

I. Postacie mało zaawansowane:

non significant symptoms in the early

stages

– brak objawów

II. Postacie zaawansowane:

More adwanced cancer

1. Badalny guz w nadbrzuszu

a tumor in the upper abdomen

2. Wodobrzusze

ascites

3. Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych
( ww. Virchoffa

)

metastases to the supraclawicular lymph nodes

4. Per rectum ( próg Bloomera- przerzuty do otrzewnej )

5. Guz Krukenberga ( przerzuty do jajnika )

metastasis to an ovary

Krukenberg tumor

POLSKI KONSENSUS

PIERWSZE OBJAWY ZE STRONY GÓRNEGO ODCINKA

PRZEWODU POKARMOWEGO

LEKARZ

PIERWSZE

KONTAKTU

ENDOSKOPIA

BADANIA LABORATORYJNE

LABORATORY TESTS

1.Morfologia krwi
•

A blood test called a complete blood count (CBC) to look for anemia

•

- niedokrwistość niedobarwliwa mikrocytarna

2. Stężenie białka w surowicy

3. Achlorhydria , hipochlorhydria

4. Badanie stolca na obecność krwi utajonej

Stool test for the detection of occult blood

(occult blood test )

5.There will also be routine tests of liver function.

ZASADY DOKUMENTOWANIA

OCENA KLINICZNA©:

-badanie przedmiotowe
-diagnostyka obrazowa

(USG.CT,EUS)

endoskopia z wycinkami

laparoskopia diagnostyczna

   z wycinkami i badaniem
   cytologicznym
-badania biochemiczne lub
   biologiczne
-inne ( badania genetyczne )

OCENA CHIRURGICZNA (S)

-ocena śródoperacyjna
-śródoperacyjna diagnostyka
   obrazowa
-śródoperacyjne badanie
   cytologiczne
-doraźne badanie
   histopatologiczne

OCENA HISTOPATOLOGICZNA (P):

-materiału pobranego jedynie w trakcie
  zabiegu resekcyjnego – z dostępu
  przez laparotomię, laparoskopowego,
  lub endoskopowego

OCENA OSTATECZNA (F):

-całościowe podsumowanie
  cech na podstawie ocen
  klinicznych, chirurgicznych,
  histopatologicznych

DIAGNOSTYKA CD.

GASTROSKOPIA

– obecnie jako pierwsze

badanie u podejrzanych o

raka żołądka

- z pobraniem licznych

wycinków

- z barwieniem czerwienią

Kongo i błękitem

metylenowym ( rozpylony

barwnik blednie po 2-5

min. na powierzchni raka )

- dokładność typowej

biopsji endoskopowej 72%

BADANIE CYTOLOGICZNE

- BIOPSJA

SZCZOTECZKOWA-

dokładność 81%

Czułość obu metod łącznie

91%

Gastroscopy with
multiple biopsies &
brush cytology

Cytologic study of
gastric aspiration

Co wpływa na fałszywie (-) wyniki ?

PRZEDOPERACYJNA OCENA STOPNIA

ZAAWANSOWANIA

EUS

– endoskopowa ultrasonografia

- ocena głębokości naciekania ściany żołądka (

ocena cechy T

)

- ocena zajęcia okołożołądkowych ww chłonnych (czuła do

7 cm od światła żołądka )
- rozpoznawanie miejscowych wznów

DYNAMICZNA CT

LAPAROSKOPIA DIAGNOSTYCZNA

- ocena przerzutów do otrzewnej oraz do wątroby

MARKERY NOWOTWOROWE

- CEA, B-heksozaminidaza, lizozym, Sulfaglikoproteina

płodowa ( identyfikacja nieprawidłowych komórek w rozmazie

cytologicznym

To estimate how far cancer has spread into the wall of the
stomach, into nearby tissues, and to nearby lymph nodes.

Most often it is used to look for cancer that has spread to the liver.

Staging by TNM classification

The American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Primary tumor (T)

TX: Primary tumor cannot be assessed
T0: No evidence of primary tumor
Tis: Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the

lamina propria

        T1: Tumor invades lamina propria or submucosa
        T2: Tumor invades the muscularis propria or the subserosa*
        T3: Tumor penetrates the serosa (visceral peritoneum) without
invading

adjacent structures**,***

T4: Tumor invades adjacent structures***

* A tumor may penetrate the muscularis propria with extension into the

gastrocolic or gastrohepatic ligaments or into the greater or lesser omentum
without perforation of the visceral peritoneum covering these structures. In
this case, the tumor is classified T2. If there is perforation of the
visceral peritoneum covering the gastric ligaments or omentum, the tumor
should be classified T3.

** The adjacent structures of the stomach include the spleen, transverse

colon, liver, diaphragm, pancreas, abdominal wall, adrenal gland, kidney,
small intestine, and retroperitoneum.

*** Intramural extension to the duodenum or esophagus is classified by the depth of greatest
invasion in any of these sites, including stomach

Regional lymph nodes (N)

NX: Regional lymph node(s) cannot be assessed
N0: No regional lymph node metastasis
N1: Metastasis in 1 to 6 regional lymph nodes (

w stacji 1

)

N2: Metastasis in 7 to 15 regional lymph nodes (

w stacji 2

)

N3: Metastasis in more than 15 regional lymph nodes (

w stacji 3

)

The regional lymph nodes are

the perigastric nodes, found along the lesser and greater curvatures, and the nodes
located along the left gastric, common hepatic, splenic, and celiac arteries. For pN, a
regional lymphadenectomy specimen will ordinarily contain at least 15 lymph nodes.
Involvement of other intra-abdominal lymph nodes, such as the hepatoduodenal,
retropancreatic,
mesenteric, and para-aortic, is classified as

distant metastasis.

Distant metastasis (M)

MX: Distant metastasis cannot be assessed
M0: No distant metastasis
M1: Distant metastasis ( wątroba , otrzewna , ww chłonne ,
płuca,opłucna, szpik kostny, kości, mózg,

Stage
0

Tis

M
0

Stage
I

M
0

Stage
2

M
0

Stage
3

M
0

Stage
4

M
0

Any
T

Any
N

M
1

AJCC stage groupings

MOŻLIWOŚCI LECZENIA

• Zabiegi operacyjne ( radykalne, paliatywne )
• Chemioterapia w leczeniu skojarzonym

Adiuwancyjna

( uzupełnienie leczenia chemią po operacji

radykalnej

Paliatywna

( po zabiegach paliatywnych – brak

radykalności

resekcji )

Neoadiuwancyjna

(leczenie chemią jako pierwsze

leczenie ,

po 2-3 miesiącach operacja )

STOPIEŃ                       LECZENIE

IA-IB                              operacyjne
II –IIIA                           operacyjne + chemioterapia
IIIB-IV                            operacyjne + chemioimmunoterapia

WCZESNY RAK ŻOŁĄDKA

Japanese Society of Gastroenterological Edoscopy –

Rak ograniczony do błony śluzowej i/lub

podśluzowej, bez względu na rozległość i obecność
przerzutów w węzłach chłonnych (8-15 %)

-Kliniczne znaczenie: leczenie operacyjne pozwala

osiągnąć do 95% 5-letnich przeżyć

    - Japonia 30-40 % rozpoznawanych raków
    - USA , Europa 15-20 %

WCZESNY RAK ŻOŁĄDKA -

LECZENIE

WRŻ

JEDNOOGNISKOWY

WIELOOGNISKOWY

lokalizacja

1/3 środkowa lub

dystalna

1/3

górna

subtotalna

resekcja (4/5)

Górna subtotalna

resekcja

Totalna resekcja

żołądka

ZAAWANSOWANY RAK

ŻOŁĄDKA LECZENIE

ZRŻ

lokalizacja

1/3 dystalna

1/3 środkowa

1/3 górna

Lauren

Lauren II

Subtotalna resekcja

Totalna resekcja

limfangiektomia

TREATMENT OPTION

STAGE 0 GASTRIC CANCER

-cancer confined to mucosa

-experience in Japan where stage 0 is diagnosed
frequently, indicates that greater than 90% of patients
treated by gastrectomy with lymphadenectomy will
survive beyond 5 years

Stage 0

Tis, N0, M0

Survival 90% 5 years

STAGE I GASTRIC CANCER

Stage IA

T1, N0, M0

Stage IB

T1, N1, M0 T2, N0, M0

Treatment options:
Standard:

One of the following surgical procedures:

•distal subtotal gastrectomy

(if the lesion is not in the fundus

or at the cardioesophageal junction)

•proximal subtotal gastrectomy or total gastrectomy

, both

with distal esophagectomy (if the lesion involves the cardia).
These tumors often involve the submucosal lymphatics of the
esophagus.

•total gastrectomy

(if the tumor involves the stomach diffusely

or arises in the body of the stomach and extends to within 6
centimeters of the cardia or distal antrum)

Regional lymphadenectomy

is recommended with all of the above

procedures. Splenectomy is not routinely performed

Survival 85% 5 years

Survival 78% 5 years

STAGE II GASTRIC CANCER

Treatment options:
Standard:

One of the following surgical procedures:

•distal subtotal gastrectomy (

if the lesion is not in the fundus or

at the cardioesophageal junction)

•proximal subtotal gastrectomy or total gastrectomy

(if the

lesion involves the cardia)

•total gastrectomy

(if the tumor involves the stomach diffusely

or arises in the body of the stomach and extends to within 6
centimeters of the cardia)

Regional lymphadenectomy

is recommended with all of the above

procedures. Splenectomy is not routinely performed

Stage II

T1, N2, M0 T2, N1, M0 T3, N0,
M0

Neoadjuvant or postoperative chemotherapy and/or radiation
therapy are under clinical evaluation

Survival 64% 5 years

STAGE III GASTRIC CANCER

Stage IIIA

T2, N2, M0 T3, N1, M0 T4, N0,
M0

Stage IIIB

T3, N2, M0

Survival 46% 5 years

Survival 24% 5 years

Treatment options:
Standard:

Radical surgery:

Curative resectional procedures are confined

to patients who at the time of surgical exploration do not have
extensive nodal involvement.

Under clinical evaluation:

Neoadjuvant or postoperative chemotherapy and/or radiation
therapy are under clinical evaluation. 5-FU

STAGE IV GASTRIC
CANCER

Stage IV

T4, N1, M0 T1, N3, M0
T2, N3, M0 T3, N3, M0
T4, N2, M0 T4, N3, M0

Any T, Any N, M1

Endoscopic destruction of obstruction of the gastric

Palliative resection should be reserved for patients with continued bleeding
or obstruction.
Palliative radiation therapy may also alleviate bleeding, pain, and
obstruction

Treatment options:

Palliative chemotherapy with:

fluorouracil [1,2]
FAM: fluorouracil + doxorubicin + mitomycin-C [3,4]
FAP: fluorouracil + doxorubicin + cisplatin [5,6]
ECF: epirubicin + cisplatin + fluorouracil [7]
ELF: etoposide + fluorouracil + leucovorin [8]
PELF:

cisplatin + epidoxorubicin + leucovorin + fluorouracil with
glutathione and filgrastim [9]

Survival 3-10% 5 years

•

Stan marginesów resekcji

       margines bliższy
       margines dalszy
  *

Zakres wycięcia węzłów chłonnych

D0: bez limfangiektomii lub niecałkowite

usunięcie ww chł stacji 1

      D1: usunięcie wszystkich ww chł stacji 1
      D2: usunięcie wszystkich ww chł stacji 1 i 2
      D3: usunięcie wszystkich ww chł stacji 1 i 2

i 3

•

STOPIEŃ RADYKALNOŚCI RESEKCJI

Radykalność operacji należy ocenić biorąc pod uwagę cechy

chirurgiczne oraz ostateczne

Resekcja A:

bez pozostałości nowotworu, z dużym

prawdopodobieństwem wyleczenia ( POTENCJALNIE

RADYKALNA )

Resekcja B:

bez pozostawienia resztkowej tkanki

nowotworu , nie są jednak spełnione kryteria dla resekcji A

( HISTOLOGICZNIE NIERADYKALNA)

Resekcja C:

pozostawiona tkanka nowotworowa

( MAKROSKOPOWO NIERADYKALNA )

Resekcja A – kryteria:
guz T1, T2, N0 po limfadenektomii D1, D2, D3 lub też N1 po

limfadenektomii D2, D3,; brak przerzutów , bliższa i dalsza

linia cięcia wolne od nacieku raka z ponad 10 mm

marginesem zdrowych tkanek.

Document Outline