Wojciech Krajewski
Zakład Anestezjologii
ICZMP
wkraj@binar.pl
Wojciech Krajewski
Zakład Anestezjologii
ICZMP
wkraj@binar.pl
Postępowanie
przedszpitalne i wczesne
szpitalne w stanach
zagrożenia życia
Kurs dla lekarzy
Postępowanie w stanach
zagrożenia życia
• Miej wiedzę
• Umiej z niej
skorzystać
• Zwróć się o pomoc
• Staraj się działać
wg uznanych metod
• Stres mobilizuje
• Dokumentuj swe
postępowanie
Oceń stan świadomości
Przytomny
Nieprzytomny
Badanie
fizykalne
Obserwacja
Leczenie
Ocenić
oddychanie
Udrożnić
drogi
oddechowe
Nie oddycha
Oddycha
Wykonać
dwa wdechy
Ocenić
krążenie
Ułożyć w
pozycji
bezpiecznej
Badanie
fizykalne
leczenie
Wyczuwalne
tętno
Brak tętna na
dużych
tętnicach
Wentylacja tlenem
Dostęp do żyły
Monitorowanie czynności życiowych
Wywiad
Badanie fizykalne
EKG
Rozważ przyczyny-
Hipotonia / wstrząs
Obrzęk pluc
Zawał m. Sercowego
Zaburzenia rytmu
Reanimacja
Skale oceny stanu chorego
• Skala Glasgow - stan reaktywności
• Skala urazu ( Trauma Score)
• Skala ciężkości uszkodzeń
pacjentów OIOM - APACHE II (
The
acute physiology and chronic health evaluation score )
• Punktowy system oceny ciężkości
wstrząsu septycznego ( Septic
severity score SSS)
Skala Glasgow
• Otwieranie oczu
• spontaniczne
4pkt.
• na polecenie 3
• na ból 2
• bez reakcji 1
• Odpowiedź
motoryczna
•
spontaniczna - 6 pkt.
• w odpowiedzi na ból :
• lokalizuje - 5 .
• zgięcie - 4
• zgięcie nadmierne - 3
• reakcja wyprostna - 2
• bez reakcji - 1
Skala Glasgow cd.
• Odpowiedź słowna :
• Rozmawia - 5 pkt.
• Mowa poplątana - 4
• Niewłaściwe słowa - 3
• Niezrozumiałe dźwięki - 2
• Brak odpowiedzi -1
• Suma od 3 do 15 pkt.
Skala APACHE II
• Ciepłota ciała
• Średnie ciś.
tętnicze
• Czynność serca
• Częstość oddechów
• Utlenowanie krwi
przy określonym
Fi0
2
• pH krwi tętniczej
• Stężenie sodu i potasu
• we krwi
• Stężenie kreatyniny
• Hematokryt
• Liczba białych krwinek
• Ocena w skali GCS
aktualne GCS
• wiek, przewlekłe
choroby
Skala urazu TS
• Liczba oddechów
• 10-24 / min. 4 pkt
• 24-36 3
• 36 i pow. 2
• 1-9 1
• bezdech 0
• Ruchy klatki
piersiowej
• prawidłowe 1
• Ciśnienie
tętnicze
skurczowe
• 90 mm. I pow. 4
• 70-89 3
• 50-69 2
• 0-49 1
• brak tętna 0
Skala urazu TS cd.
• Powrót krążenia
włośniczkowego
• Prawidłowy - ( do 2 sek ) - 2
pkt.
• Opóźniony ( pow. 2 sek) - 1
• Brak - 0
Zaburzenia przytomności
wg. Prof.Prusińskiego
• Piorunujące- uraz głowy, rażenie
prądem,zatrucia, NZK,krwotok
śródczaszkowy
• Przemijające - omdlenie,zespół zatoki
szyjnej,zaburzenia czynności serca,
napad padaczkowy,wstrząśnienie
mózgu
• Długotrwałe
Omdlenie zwykłe 1
• U mężczyzn
• Hipotensja
• znużenie
• emocja
• upał
• ból
• Prodromy
głębokie
westchnienia,czka
wka,bladość skóry,
pocenie,ślinotok
wymioty
Omdlenie zwykłe , objawy
• Całkowita lub częściowa utrata
świadomości
• obniżenie RR
• zwolnienie tętna
• płytki oddech
• drgawki
• trwa krótko.
Hipoglikemia
• Lekki napad - uczucie głodu, drżenie
, poty,łzawienie , ślinotok, drętwienie
warg, parestezje, parcie na mocz,
lęk, niepokój,upośledzenie
koncentracji.Krótkotrwałe
zab.świadomości.
Zespół zatoki szyjnej
• Nadmierna wrażliwość receptorów
zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie
, ucisk
• u mężczyzn 50-70 rok
• występowanie rodzinne
• zwolnienie czynności serca ,
hipotensja
• postać mózgowa
Krótkotrwała utrata
świadomości poch.
sercowego
• Przyczyny - zaburzenia
przewodnictwa ,migotanie
komór,napadowe
częstoskurcze,wady serca ( zwężenie
ujścia tętnicy głównej), nadciśnienie
płucne,guzy serca,niewydolność m.
sercowego.
Nadciśnienie
• Udar mózgu ( krwotok
podpajęczynowkowy) - ból głowy,
zaburzenia świadomości , zaburzenia
neurologiczne ( niedowłady ,
zaburzenia mowy , zaburzenia
czucia )
Padaczka
• Utrata świadomości z drgawkami,
często poprzedzona objawami
zwiastującymi
Zab. wegetatywne
• Bladość , zlewne poty, hipotensja,
zaburzenia świadomości ,
bradykardia,( lub znaczne
przyśpieszenie tętna ) . Często
poprzedzone nudnościami ,
wymiotami, dusznością, raczej u ludzi
młodych
Choroba wieńcowa
• Zawał m.sercowego :ból za
mostkiem bladość,zlewne
poty,zaburzenia rytmu serca
(tachycardia ), hipotensja.
Wstrząs
Zespół ciężkich zaburzeń
czynności organizmu
wywołanych ostrym
niedotlenieniem tkankowym,
najczęściej w następstwie
ostrych zaburzeń w układzie
krążenia
Klasyfikacja wstrząsu
1.Wstrząs kardiogenny
Ostry zawał m. sercowego
Zespół małego rzutu
Zaburzenia rytmu
Kardiomiopatia
2.Wstrząs obturacyjny
Tamponada serca
Masywny zator t. Płucnej
Ostre nadciśnienie płucne
3.Wstrząs oligowolemiczny
Krwotok
Utrata płynów ustrojowych
4.Wstrząs dystrybucyjny
Septyczny
Anafilaktyczny
Neurogenny
Wstrząs
• Krwotoczny - zmniejszenie objętości
krwi krążącej
• Kardiogenny -upośledzenie pracy
serca jako pompy
• Anafilaktyczny - zaburzenia w
napięciu ściany n. krwionośnych ,
zmiany wielonarządowe.
Wstrząs krwotoczny Kardiogenny Urazowy Septyczny
Objawy
Bladość ,omdlenie Uraz w wywiadzie Temp .
Skora zimna, wilgotna Kliniczne cechy urazu Skóra gorąca
Tachykardia Zaburzenia rytmu Tachykardia lub zimna
Oliguria Oliguria Tachykardia
Zapaść Zapaść Zaburzenia
świadomości
Badania laboratoryjne
Hematokryt Enzymy RTG < CT Bakteriologia
Hemoglobina EKG USG
Leczenie
Kontrola krwawienia Leki Zabieg Drenaż ropnia
Płyny osoczozastępcze Streptokinaza Płyny Leki
Wstrząs
• Septyczny - następstwo uszkodzenia
śródbłonka naczyniowego z ucieczką
płynów do przestrzeni
pozanaczyniowej.Uszkodzenie serca .
• Neuropochodny - efekt uszkodzenia
OUN , zaleganie krwi w układzie
tętniczym. Zmiany w krążeniu
płucnym.
Wstrząs hipowolemiczny-
objawy kliniczne
• Ubytek obj. krwi krążącej do 10% - brak
istotnych objawów
• 10-20% utraty krwi
wstrząs niezbyt
ciężki - bladość powłok,skóra zimna, uczucie
pragnienia , czasem przyśpieszenie tętna ,
zmniejszenie ilości wydalanego moczu.
• 20-40% średnio ciężki - tachykardia ok..
120/min. RR 80-100 /40-60. Żyły słabo
wypełnione , przepływ włośniczkowy 1,5-2 ,
0 sek. Mocz 4-6 ml./10 min., zawroty głowy.
Wstrząs krwotoczny - ( hipowolemiczny )
Zasady postępowania.
1. Opanuj krwotok jeżeli jest to doraźnie
możliwe ( opatrunek uciskowy , ucisk ręką
miejsca krwawienia ).
2. Podejmij decyzję o natychmiastowym
transporcie gdy doraźnie nie można
opanować krwawienia.
3. Prowadż postępowanie zmierzające do
utrzymania odpowiedniego metabolizmu
tkankowego:
a/ uzupełniaj objętość krwi krążącej -
płyny osoczozastępcze , krystaloidy i
koloidy
b/ tlenoterapia
Reakcja układu krążenia na
krwotok
• 1. Faza krwotoku kompensowanego -
tachykardia,zwiększony opór
obwodowy, utrzymanie ciśnienie
tętnicze.
• 2.Faza dekompensacji z hipotensją
tętniczą i bradykardią.
Leczenie wstrząsu
krwotocznego
1. Określenie m. krwawienia i postępowanie
zapobiegające dalszej utracie
2. Przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz
zdolności przenoszenia tlenu przez krew
(resuscytacja objętościowa)
3. Utrzymanie wydolności serca jako pompy
(resuscytacja inotropowa)
4. Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej
w płucach
5. Przeciwdziałanie metabolicznym
konsekwencjom hipoperfuzji tkankowej
Ogólne zasady przetaczania płynów w
zależności od wielkości utraty krwi
500-750 ml. – podłączyć kroplówkę
750-1000 ml. - przetoczyć HAES , żelatynę (10ml/kg.m.c.)
oraz oraz roztwór Ringera (20 ml. /kg. m.c.)
1000-1500 ml. – przetoczyć wyjściowo HAES albo żelatynę.
Przetoczyć krew ( preparaty krwiopochodne)
1500-2000 ml. Przywrócić jak najszybciej objętość krwi.
Stosunek krwi do płunów jak 1:1
ponad 2000 ml. Można przetoczyć krew jednoimienną bez
krzyżowania , najlepiej świeżą . Stosunek krwi do płynów
jak 1:1. Przetoczyć 5% albuminy w miejsce części płynów.
Utrzymać hematokryt pow. 25%
Wstrząs krwotoczny - ( hipowolemiczny )
Zasady postępowania cd.
Utrata objętości krwi krążącej
Brak objawów do 10 %
Ortostatyczna hipotensja - 15 –20%
Hipotensja - 25-30%
Uszkodzenia narządowe pow. 35%
Stan zagrożenia życia pow. 40%
Deficyt objętości = % utraty x normalna
objętość krwi krążącej ( 60 – 70 ml. kg/cc)
Koloidy 1 x deficyt
Krystaloidy 3 x deficyt
Koloidy / krystaloidów = 30-40 / 70-60
Leczenie uzupełniające
• Kortykosteroidy -
Metyloprednizolon
• bolus - 30 mg./kg. doż.
• 15 mg./kg. po 8 i 16 godzinach doż.
• Antybiotyki - bakterie gram(-) i
beztlenowce .
Permisywna hipotensja ???
• Nie może trwać pow. 30 min.
• Ciśnienie skurczowe ok. 60 mm.Hg.
• Przetaczać 7,5% NaCl wraz z
koloidami .
Wstrząs anafilaktyczny 2
• Zaburzenia
świadomości
• - pobudzenie
• - utrata
świadomości
Przyczyny wstrząsu
anafilaktycznego -
czynniki wywołujące
Białko
obcogatunkowe
,pokarmy,
proste związki
chemiczne,
testy
diagnostyczne
, wysiłek
fizyczny,użądlenia owadów
Wstrząs anafilaktyczny
1
• Zapowiedź
• zaczerwienienie
skóry
• pokrzywka
• obrzęk śluzówek
• wzrost temeratury
ciała
• złe samopoczucie
• drapanie w gardle
• Objawy
zasadnicze
• hipotensja
• zaburzenia
wentylacji
• zaburzenia
świadomości
• zaburzenia
krzepnięcia krwi
• niewydolność nerek
Anafilaksja
• Kliniczna odpowiedź na reakcję
immunologiczną I typu między
antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na
powierzchni komórki.
• W reakcji bioą głównie udział
przeciwciała klasy IgE które
uwalniają mediatory
Kliniczny obraz reakcji
anafilaktycznej
•
skargi chorego - osłabienie , uczucie zmęczenia
• skóra - zaczerwienienie , obrzęk
• bł. śluzowe - obrzęk nosa, oczu , świąd
• g. drogi oddechowe - obrzęk krtani , nozdrzy ,
stridor ,
• obrzęk gardła
• d. drogi oddechowe- duszność , świsty , furczenia
• układ krążenia - hipotonia , tachycardia ,
zaburzenia rytmu , zatrzymanie krążenia
• OUN - pobudzenie , utrata świadomości
Mediatory reakcji
anafilaktycznej
1
• Histamina - obkurcza m.gładkie ,
obrzęk bł. śluzowej oskrzeli , wymioty,
pokrzywka, rozszerzenie naczyń
• Leukotrieny - obkurczenie m.gładkich
oskrzelików,rozszerzenie n.
krwionośnych
• PAF - zwiększenie przepuszczalności
naczyń,obkurczenie m.gładkich
oskrzelikow
Mediatory reakcji
anafilaktycznej
2
• ESF-A- zwiększa napływ
eozynofilów , nasila
uwalnianie mediatorów zapalnych
• Prostaglandyny - nasilają skurcz m.
gładkich oskrzelików, zwiększają
przepuszczalność naczyń.
Reakcje anafilaktoidalne
• Mają zbliżony przebieg kliniczny do
anafilaktycznych , ale nie są
związane z reakcją immunologiczną
a z bezpośrednim oddziaływaniem
na komórkę lub tkankę
Reakcje anafilaktoidalne -
przyczyny
• Bezpośrednie uwalnianie
mediatorów przez - leki, pokarmy,
czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.
• Agregacja kompleksów
immunologicznych
• Przetoczenie przeciwciał
cytotoksycznych
• Kontrasty radiologiczne
Leczenie wstrząsu
anafilaktycznego
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
• Ok.. 50% wstrząsów występuje
przed upływem 30 min. - im
wcześniej tym cięższe objawy
• 50% występuje po 30 min. często
po utracie kontaktu z personelem
medycznym.
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie - strategia
• Prawidłowe rozpoznanie objawów
• Prowadzenie int. terapii
• Identyfikacja czynnika
wywołującego
• Profilaktyka
Wstrząs anafilaktyczny -
zasady postępowania
• Zasada I
• leczyć objawy
narządowe
• Podjąć działania
ogólne
•
• Zasada II
• Rozpoznać czynniki
wyzwalające
objawy
• Umieścić stosowną
informację w
dokumentacji
chorego
• Zaopatrzyć go w
zestaw I-ej pomocy
Wstrząs anafilaktyczny
-leczenie
• Utrzymać
drożność dróg
oddechowych
• Intubacja
• Tracheostomia
• Konikotomia
• Utrzymać
hemodynamikę
• Dopamina -5-
20ug/kg/min.
• Leki antyarytmiczne
• Nie beta blokery
• EKG - cechy
niedokrwienia -
nitrogliceryna ,
werapamil
Wstrząs anafilaktyczny
postępowanie
• Postępowanie farmakologiczne
• - Adrenalina
podskórnie(domięśniowo) 0,5
mg- 1,0 mg.
FASTJEKT - 0,23-0,37 mg.
• Dożylnie :
adrenalina 0,1 mg. i 0,1-
0,2 ug/kg./min
E
w
a
i
W
o
j
c
i
e
c
h
K
r
a
j
e
w
s
c
y
:
E
w
a
i
W
o
j
c
i
e
c
h
K
r
a
j
e
w
s
c
y
:
E
w
a
i
W
o
j
c
i
e
c
h
K
r
a
j
e
w
s
c
y
:
E
w
a
i
W
o
j
c
i
e
c
h
K
r
a
j
e
w
s
c
y
:
Wstrząs anafilaktyczny
objawy bronchospastyczne
postępowanie
• -podać agonistę receptora beta -2
salbutamol,salbupart
• -preparaty ksantynowe????
• -glikokortykoidy
fenicort,
solumedrol,celeston, betnesol.
• hydrocortison -????
• tlenoterapia , aerozoloterapia .
• adrenalina - wziewnie
Wstrząs anafilaktyczny
postępowanie cd.
• Przerwanie kontaktu z czynnikiem
wywołującym
• Założenie opaski uciskowej
proksymalnie od miejsca
wstrzyknięcia
• Ułożyć chorego w pozycji “ z
kończynami ku górze”
Wstrząs anafilaktyczny -
postępowanie cd.
• Zwalczaj hipotensję ( hipowolemię)
szybki dożylny wlew 10%
roztw. HAES ,płynu
wieloelektrolitowego
kontrolowany , kroplowy
wlew roztworu Norepinefryny , lub
Dopaminy.
Adrenalina
• Działanie alfa i beta stymulujące
• obkurczenie naczyń
• rozszerzenie oskrzeli
• hamowanie uwalniania mediatorów
• działanie inotropowe ,
chronotropowe
Adrenalina - dawkowanie
• Wstrząs anafilaktyczny
domięśniowo , podskórnie -
Fastjekt, 0,5 -1,0 mg.
dożylnie - 0,1 mg.
dawka wstępna 0,1-
0,2 µg /kg./min. dawka podtrzymująca
• Reanimacja
o,5-1,0 mg. dożylnie .
Powtarzać po 3-5 min.
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie cd.
• Wprowadź kaniulę dożylnie
• Podaj dożylnie -
adrenalinę - 1:10 000; 10
ml. 1-5 ml. co 5 minut.
• Wlew kroplowy adrenaliny -
roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu
z szybkością 1-4 ug/ min.
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
• Podaj dożylnie leki antyhistaminowe
• H2 bloker - cimetidina 300 mg.
• Szybki antyhistaminik anty H1 , H2
Fenistil - amp. a 4
mg. / 4 ml.
Tavegyl - 2 mg.
• Stosowanie leku H2 blokującego
znacznie pogłębia efekty p.
histaminowe leku H1
Fastjekt - Allergopharma
• Zestaw do natychmiastowego
podania adrenaliny w dawce
0,23-0,32 mg.
Fastjekt - Epi-PEN ( USA)
• Usunąć nakładkę
• Wstrzyknąć na bocznej powierzchni uda
• Przycisnąć aż do kliknięcia
• Przytrzymać przez min. 10 sek
• Można podać przez ubranie
• Ma termin ważności !!!
• Konieczna jest dalsza terapia i
obserwacja
Środki m. znieczulające
-uczulenie
• Relacje o niepożądanych odczynach
nie należą do rzadkości
• Dotyczą głównie grupy estrowej-
prokaina
• Rzadkie w grupie amidowej -lignokaina
• Znaczna część chorych z etykietą
alergii odczynu takiego nie wykazuje .
Shazo . J. Allergology Clin. Immunol.
1979
Środki z. miejscowego
-zatrucie postępowanie
• Tlenoterapia
• Diazepam doż . 5 -15 mg.
( drgawki)
• Oddech zastępczy
• Utrzymanie hemodynamiki
Wstrząs leczenie -
postępowanie
farmakologiczne
• Adrenalina
• Leki p. histaminowe
• Kortykosteroidy
Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie
• Leczenie należy podjąć natychmiast
po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .
• Zgon jest często związany z
opóźnieniem leczenia
Zasady postępowania wg.
AHA
1.Pozycja chorego
2.Tlen do wentylacji
3.Adrenalina
4.Antyhistaminiki
5.H
2
blokery
6.Wlew dożylny
7.Beta-mimetyki wziewne
8.Kortykosteroidy
9.Zmniejszenie wchłaniania
Adrenalina we wstrząsie
anafilaktycznym
• Działa b. szybko
• Hamuje wyzwalanie mediatorów
komórek docelowych
• Uszczelnia naczynia włosowate
• Działa p. obrzękowo
• Hamuje skurcz m. gładkich
• Zapobiega spadkowi ciśnienia
tętniczego
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
• Równocześnie z adrenaliną podaj
domięśniowo lek. p. histaminowy
blokujący receptor H 1 - 100
mg. antazoliny ( Phenazolinum)
• 25 mg. Diphenhydramimy
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
• Podanie leków p. histaminowych
blokując receptor H1 zmniejsza
działanie biologiczne histaminy
Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie
• Wlew preparatów
osoczozastępczych - krystaloidów -
gdy występuje obniżenie ciśnienia
tętniczego przetocz szybko
1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn
Ringera)
Wstrząs anafilaktyczny
-leczenie
• Wziewne leki Beta mimetyczne
-albuterol
• U chorych leczonych beta
blokerami podaj wziewnie
ipratropium
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
• Kortykosteroidy - korzystny efekt
wystąpi po 4 - 6 godzinach
• metyloprednizolon dożylnie - 80-120
mg.
• Zmniejsz szybkość wchłaniania
alergenu: podać adrenalinę
miejscowo , chłodzić , założyć opaskę
• Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.
• Obserwacja.
Wstrząs anafilaktyczny
-leczenie
• Utrzymać
drożność dróg
oddechowych
• Intubacja
• Tracheostomia
• Konikotomia
• Utrzymać
hemodynamikę
• Dopamina -5-
20ug/kg/min.
• Leki antyarytmiczne
• Nie beta blokery
• EKG - cechy
niedokrwienia -
nitrogliceryna ,
werapamil
Wstrząs leczenie -
postępowanie
farmakologiczne
• Adrenalina
• Leki p. histaminowe
• Kortykosteroidy
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie - strategia
• Prawidłowe rozpoznanie objawów
• Prowadzenie int. terapii
• Identyfikacja czynnika
wywołującego
• Profilaktyka
Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie
• Leczenie należy podjąć natychmiast
po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .
• Zgon jest często związany z
opóźnieniem leczenia
Zasady postępowania wg.
AHA
1.Pozycja chorego
2.Tlen do wentylacji
3.Adrenalina
4.Antyhistaminiki
5.H
2
blokery
6.Wlew dożylny
7.Beta-mimetyki wziewne
8.Kortykosteroidy
9.Zmniejszenie wchłaniania
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie 1
• Sprawdzenie drożności dróg
oddechowych , kończyny ku górze
• Tlenoterapia
• Adrenalina--
podskórnie , domięśniowo,
wziewnie.
I dawka - u dorosłych o,5 mg. u
dzieci o,3 mg. Wyjątkowo dożylnie 0,3-
0,5 mg. w dawkach podzielonych po 0,1
mg.
• Kolejne dawki po paru minutach (5-10)
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
• Podanie leków p. histaminowych
blokując receptor H1 zmniejsza
działanie biologiczne histaminy
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
• Wprowadź kaniulę dożylnie
• Podaj dożylnie -
adrenalinę - 1:10 000; 10
ml. 1-5 ml. co 5 minut.
• Wlew kroplowy adrenaliny -
roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu
z szybkością 1-4 ug/ min.
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie
• Podaj dożylnie
• H2 bloker - cimetidina 300 mg.
• Szybki antyhistaminik
Fenistil - amp. a 4 mg. / 4
ml.
Tavegyl - 2 mg.
• Stosowanie leku H2 blokującego
znacznie pogłębia efekty p.
histaminowe leku H1
Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie
• Wlew preparatów
osoczozastępczych - krystaloidów -
gdy występuje obniżenie ciśnienia
tętniczego przetocz szybko
1000-2000 ml. 0,9 % NaCl ( Płyn
Ringera)
Wstrząs anafilaktyczny
-leczenie
• Wziewne leki Beta mimetyczne
-albuterol
• U chorych leczonych beta
blokerami podaj wziewnie
ipratropium
Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie cd.
• Kortykosteroidy - korzystny efekt wystąpi
po 4 - 6 godzinach
• metyloprednizolon dożylnie - 80-120 mg.
• Zmniejsza szybkość wchłaniania
alergenu: podać adrenalinę miejscowo ,
chłodzić , założyć opaskę
• Glucagon -1- 2 mg. Co 5 min.
• Obserwacja.
Wstrząs septyczny
Głębokie zaburzenia hemodynamiczne
(hipotensja) ciśnienie skurczowe pon. 90
mmHg.,albo obniżenie o 40 mmmHg. w
zespole septycznym :–
tachypnoe,tachycardia,temp pow. 38 lub
pon.35,5 stop. C., leukocytoza lub leukopenia
, Pa02 /Fio2 pon.280, skompomocz , wzrost.
stężenia mleczanów
Wstrząs septyczny
Czynniki predysponujące:
1. wiek - noworodki , ludzie w wieku podeszłym
2. współistniejące choroby – AIDS,cukrzyca ,
nowotwory, niewydolność nerek , wątroby
3. leki - cytostatyki , kortykosteroidy,
podwyższające pH żołądkowe.
4. Zabiegi intensywnej terapii - centralna droga
dożylna, intubacja , cewnikowanie , odżywianie
pozajelitowe
Astma oskrzelowa
Astma oskrzelowa – zespół objawów klinicznych
wywołanych odwracalnym utrudnieniem przepływu
powietrza w oskrzelach , którego przyczyną jest skurcz
mięśniówki gładkiej, stan zapalny śluzówki, oraz
czopowanie wydzieliną końcowych odcinków dróg
oddechowych.
Stan astmatyczny
Ciężki napad astmy - głównie kobiety z
niedostatecznie kontrolowaną astmą ,chorzy po kilku
godzinach własnej intensywnej terapii.
Astma zagrażająca życiu – Napad z b. szybkim
pogarszaniem się stanu chorego,częściej u mężczyzn .
W ciągu kilkunastu minut dochodzi do zatrzymania
oddechu
Leczenie stanu astmatycznego
Leki pierwszej linii.
1.Tlen
2.Beta 2 -agoniści np. salbutamol
Nebulizacja przerywana – 2,5-5,0 mg. W 2-4 ml. Co
30 min.
Nebulizacja ciągła – 10 mg. w ciągu 45 min.
Droga dożylna - 10mcg./kg. salbutamolu przez 1
godz. , później 0,1-0,4 mcg./kg/min.
3.Kortykosteroidy
Metyloprednizolon doż. 60 mg. co 6-8 godz.
Hydrocortizon ???
4. Adrenalina.
Dożylnie - 100-200 mcg. Przez 5 min.
Nebulizacja 1-2 mg. w 5 ml.
Podskórnie 0,1-0,5 mg.
Niewydolność oddechowa
Sytuacja, kiedy układ oddechowy
jest niezdolny do zapewnienia
adekwatnej wymiany O
2
i CO
2
między otoczeniem
a tkankami
Niewydolność oddechowa -
przyczyny
1. Choroby związane głównie z retencją CO
2
A. Zaburzenie czynności ośrodka
oddechowego:
• hipowentylacja ośrodkowa
• organiczne uszkodzenie ośrodka
oddechowego (guz, udar)
• zatrucia lekami
• przedłużone działanie anestetyków
Niewydolność oddechowa -
przyczyny
B. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:
• z. Guillan-Barré
• stwardnienie rozsiane
• miastenia
• zapalenie rogów tylnych
• ciężkie wyniszczenie
• urazy rdzenia kręgowego
• zatrucie jadem kiełbasianym
• hipokaliemia
• hipofosfatemia
• leki zwiotczajace
Niewydolność oddechowa -
przyczyny
• niedoczynność tarczycy
• otyłość
• skolioza
• wysięk otrzewnowy
• wysięk opłucnowy
• zwłóknienie opłucnej
• złamanie żeber
Niewydolność oddechowa -
przyczyny
2. Choroby związane głównie
z utrudnionym natlenieniem
• odma opłucnowa
• niedodma
• zapalenie płuc
• astma oskrzelowa
• COPD
• ARDS
• zatorowość płucna
• rozstrzenie oskrzeli
• zwłóknienie płuc
Niewydolność oddechowa
1.
Postać obturacyjna
2. Postać nieobturacyjna
• restrykcyjna
• hipodynamiczna
Niewydolność oddechowa -
objawy
• Bezdech
• tachypnoe >35/min
• duszność
• oddech paradoksalny
• pobudzenie, splątanie
• tachykardia, nadciśnienie
• sinica
• uruchomienie dodatkowych mięśni
oddechowych
Niewydolność oddechowa -
rozpoznanie
• Pulsoksymetria
• gazometria krwi tętniczej - kwasica
oddechowa pO
2
, pH, pCO
2
, HCO
3
• rtg klatki piersiowej
• spirometria
• tomografia komputerowa
• badanie bakteriologiczne
Hipoksemia - najczęstsze
przyczyny
• Zaburzenie V/Q - daremna wentylacja
(zatorowość, obkurczanie łożyska
płucnego)
• wzrost przecieku nieutlenowanej krwi
przez płuca Qs/Qt - daremna perfuzja
(niedodma, obrzęk, odma),
jeśli
wynosi >30% nie można go
skorygować zwiększeniem FiO
2
Hipoksemia - najczęstsze
przyczyny
• Utrudniona dyfuzja
• hipowentylacja
Hiperkapnia
• Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33
w warunkach prawidłowych
• anatomiczna przestrzeń martwa
Vd = 2ml/kg m.c.
• wentylacja pęcherzykowa V
A
V
A
= f (Vt - Vd)
Dlaczego tachypnoe prowadzi do
pogorszenia wydolności oddechowej
i hiperkapni?
Wentylacja pęcherzykowa
• Dlatego,że prowadzi do zmniejszenia
wentylacji pęcherzykowej
V
A
= f (Vt - Vd)
Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l
u chorego 70 kg (Vd=140 ml)
f=30, Vt=200 ml
f=30, Vt=200 ml
(200-140)x30=
(200-140)x30=
1800 ml
1800 ml
f=10, Vt=600 ml
f=10, Vt=600 ml
(600-140)x10=
(600-140)x10=
4600 ml
4600 ml
Ostra niewydolność oddechowa
- leczenie
• Tlenoterapia
– czynna
– bierna
DO
2
=CI x (1,3 x Hb x SaO
2
)+0,0031 x
PaO
2
Krzywa dysocjacji
hemoglobiny
P50
P50
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
PaO
PaO
2
2
mm Hg
mm Hg
Sat O2 %
Sat O2 %
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Punkt tętniczy
Punkt tętniczy
Punkt żylny
Punkt żylny
Krzywa dysocjacji
hemoglobiny
P50
P50
Przesunięcie
Przesunięcie
w prawo
w prawo
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
PaO2 mm Hg
PaO2 mm Hg
Sat O2 %
Sat O2 %
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Punkty tętnicze
Punkty tętnicze
Punkty żylne
Punkty żylne
Krzywa dysocjacji
hemoglobiny
P50
P50
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
PaO2 mm Hg
PaO2 mm Hg
Sat O2 %
Sat O2 %
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Przesunięcie
Przesunięcie
w prawo
w prawo
Przesunięcie
Przesunięcie
w lewo
w lewo
Punkty tętnicze
Punkty tętnicze
Punkty żylne
Punkty żylne
Krzywa dysocjacji hemoglobiny
• Przesunięcie w prawo
(kwasica,
hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy
danym PaO
2
mniejsza ilość tlenu jest
związana z hemoglobiną, więcej tlenu
uwalnia się do tkanek (efekt Bohra)
• Przesunięcie w lewo
(zasadowica,
hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) -
przy danym PaO
2
większa ilość tlenu jest
związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest
oddawane tkankom
Systemy podawania tlenu
• Cewniki donosowe
1-5
0,21-0,4
• maski twarzowe
8-15
0,4-0,6
• maski Venturiego 4-12
0,3-0,5
• maski bez oddechu
zwrotnego
4-10
0,4-1,0
• respirator
20-100
0,21-1,0
Przepływ
Przepływ
l/min
l/min
FiO
FiO
2
2
Zasada działania strumienia
mieszającego, umożliwiającego
kontrolę FiO
2
100%
100%
O2
O2
powietrze
powietrze
powietrze
powietrze
Stałe FiO2
Stałe FiO2
Pacjent
Pacjent
Toksyczność tlenu
• Toksyczne zredukowane metabolity - wolne
rodniki - O
2-
,
H
2
O
2
, OH
-
• One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają
błony komórkowe, surfaktant
• Należy unikać FiO
2
>0,6
• Niedodma absorpcyjna
• Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego
u pacjentów z COPD
• Zwłóknienie pozasoczewkowe
u noworodków
Nawilżanie i ogrzewanie
mieszaniny oddechowej
Po co?
Bo:
• wysychają błony śluzowe
• czynność rzęsek jest zahamowana
• zalega wydzielina
• powstają ogniska niedodmy
• powstają owrzodzenia błony śluzowej
• dochodzi do skurczu oskrzeli
• dochodzi do infekcji
Nawilżanie i ogrzewanie
mieszaniny oddechowej
• 32
o
C, wilgotność względna 80%
• nawilżacze
• kondensatory wilgotności - „sztuczne
nosy”
Fizykoterapia
• Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej
połowy ciała u pacjentów po
operacjach, u chorych
wentylowanych respiratorem z
patologią jednego płuca - ułożenie na
boku -
gorsze płuco ma być wyżej
)
• oklepywanie
• masaż wibracyjny
Fizykoterapia
• Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie
w butelkę z wodą
• nauka oddychania przeponą
• zachęcanie do kaszlu
• nebulizacja
• odsysanie treści żołądkowej i poprawa
perystaltyki
• obniżanie temperatury ciała
Wentylacja mechaniczna -
wskazania
• Jeżeli oddech własny pacjenta nie
wystarcza do utrzymania adekwatnej
wentylacji pęcherzykowej
(PaCO
2
>55 mm
Hg, Vd/Vt>0,6)
Vd = Vt x
• jeżeli
PaO2<60 mm Hg
podczas oddechu
przez maskę twarzową , gdzie FiO
2
>0,5
PaCO
2
- PCO
2
w mieszanym pow. wydechowym
PaCO
2
- PICO
2
Wentylacja mechaniczna -
wskazania
• jeżeli
pęcherzykowo-włośniczkowa różnica
prężności tlenu
podczas oddychania 100%
tlenem
>350 mm Hg
(norma 25-65)
P
A-a
O
2
= P
A
O
2
- PaO
2
P
A
O
2
= PIO
2
- PaCO
2
/RQ RQ =0,8
PIO
2
= (Patm - PH
2
O) x FiO
2
Patm = 760 mm Hg, PH
2
O = 47 mm Hg
P
A-a
O
2
= (Patm - PH
2
O ) x FiO
2
- PaCO
2
/RQ - PaO
2
P
A-a
O
2
= (760 - 47) x 0,21 - 40/0,8 - 90 = 10
mm Hg
Wentylacja mechaniczna -
wskazania
• Jeżeli pacjent nie jest w stanie
utrzymać prawidłowej czynności
„pompy wentylacyjnej” płuc:
– VC<15 ml/kg
(norma 65-75)
– VT<4ml/kg
(norma 6 ml/kg)
– maksymalne ciśnienie wdechu
>-25 cm
H
2
O
(norma74-100 w wartościach
ujemnych)
– częstość oddechów
>35/min
(norma 8-20)
Wczesne powikłania
intubacji
• uszkodzenie zębów,
• aspiracja wydzieliny z jamy ustnej,
• intubacja do przełyku,
• krwawienie z nosa, tylnej ściany
gardła,
• przesunięcie rurki do oskrzela
Późne powikłania intubacji
• Zaleganie wydzieliny,
• zatkanie rurki,
• uszkodzenie krtani, tchawicy
• zapalenie zatok obocznych nosa
(>25%)
Uszkodzenie krtani, tchawicy
jako późne powikłanie intubacji
Przyczyny:
• mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie,
ruchy oddechowe, kaszel)
• ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący
niedokrwienie warstwy podśluzówkowej,
martwicę.
Najczęściej uszkodzenie dotyczy:
• okolicy strun głosowych, chrząstek
nalewkowatych
• tylnej ściany głośni
• okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy
Uszkodzenie krtani, tchawicy
jako późne powikłanie intubacji
Ciśnienie w mankiecie ma być
< 20 mm Hg, a rurka nie może być
ani za mała ani za duża.
Czas trwania intubacji a częstość powikłań
5-10 dni
4%
10-24 dni
14%
Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,
Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,
należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.
należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.
Zalety tracheostomii
• Lepsza tolerancja przez pacjenta
• mniejsza przestrzeń martwa
• łatwiejsze odsysanie wydzieliny
i pielęgnacja jamy ustnej
• możliwość odżywiania doustnego
• brak powikłań w obrębie krtani
• możliwość mówienia
• lepsza stabilizacja rurki
Wady tracheostomii
• Procedura zabiegowa
• krwawienie, krwiak
• odma opłucnowa, śródpiersiowa
• zakażenie
• zwężenie tchawicy
• przetoka przełykowa
Częstość powikłań jest mniejsza przy
wykonaniu tracheotomii przezskórnej.
Wentylacja mechaniczna jest
wentylacją ciśnieniem dodatnim
P
P
P
P
t
t
t
t
T = T1+T2
T = T1+T2
T1
T1
T2
T2
MV = Vt x f
MV = Vt x f
I : E = T1 :T2
I : E = T1 :T2
Oddech spontaniczny
Oddech spontaniczny
wentylacja kontrolowana
wentylacja kontrolowana
Wentylacja mechaniczna
P
P
cm H2O
cm H2O
t
t
Ciśnienie szczytowe
Ciśnienie szczytowe
Ciśnienie plateau
Ciśnienie plateau
Faza
Faza
pauza
pauza
wydech
wydech
przepływu wdechowa
przepływu wdechowa
Ciśnienie wymagane
Ciśnienie wymagane
do pokonania oporu
do pokonania oporu
dróg oddechowych
dróg oddechowych
Ciśnienie wymagane
Ciśnienie wymagane
do pokonania oporu
do pokonania oporu
wynikającego ze
wynikającego ze
zmniejszonej podatności
zmniejszonej podatności
Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau
Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau
= duży opór dróg oddechowych
= duży opór dróg oddechowych
Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc
Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc
Co to jest opór?
P
• R=
czyli P = R x V
V
PIP - Ppl = R x V
Opór
dróg oddechowych u pacjentów
zaintubowanych wynosi
4-6 cm
H
2
O/l/s
Co to jest podatność?
• Jest to zmiana objętości towarzysząca
zmianie ciśnienia
V
V
Cstat = czyli Ppl =
Ppl Cstat
• U pacjentów wentylowanych
mechanicznie prawidłowa
podatność
statyczna
płuc wynosi
50-70 ml/cm H
2
O
Od czego zależy ciśnienie
szczytowe?
Od
• o
p
o
r
u
• podatności
• przepływu
• objętości
Wentylacja objętościowo-zmienna,
czyli wentylacja o programowanej
objętości
V
V
V
V
P
P
t
t
t
t
t
t
Nastawiamy na respiratorze
Nastawiamy na respiratorze
objętość
objętość
,
, przepływ
przepływ
,
, częstość
częstość
oddechów, stosunek wdechu
oddechów, stosunek wdechu
do wydechu, FiO2.
do wydechu, FiO2.
Ciśnienie
Ciśnienie
jest pochodną nastawionych parametrów, podatności
jest pochodną nastawionych parametrów, podatności
płuc i oporu dróg oddechowych.
płuc i oporu dróg oddechowych.
Rozpoczęcie wentylacji
mechanicznej
• Rodzaj wentylacji
(kontrolowana,
wspomagana)
• częstość oddechów
(12-14/min, ale pod
kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)
• objętość oddechowa
(ok.10 ml/kg)
Pamiętaj o podatności rur łączących
4 ml/cm H
2
O
n.p. PIP =20 cm H
2
O, Vt=700 ml to
rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml
Rozpoczęcie wentylacji
mechanicznej
• FiO
2
0,3
• przepływ wdechowy 30-40l/min
• I : E - 1:2
• PEEP (positive end expiratory
pressure)
PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)
PEEP
PEEP
P
P
P
P
t
t
t
t
PEEP stosujemy w celu poprawy pO
PEEP stosujemy w celu poprawy pO
2
2
PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)
PEEP powoduje
• otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie
utrzymuje je w stanie otwarcia
• zwiększa czynnościową pojemność zalegająca
(FRC)
• upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc
(rekrutacja pęcherzyków)
• zmniejszenie przecieku płucnego
• zapobiega zapadaniu się pęcherzyków
w końcowej fazie wydechu
• poprawia V/Q
• zwiększa powierzchnię wymiany gazowej
Wpływ wentylacji dodatnim ciśnieniem
na układ krążenia
(preload)
Płuca
Płuca
Dodatnie
Dodatnie
ciśnienie
ciśnienie
w klatce
w klatce
piersiowej
piersiowej
Może to doprowadzić do
Może to doprowadzić do
poszerzenia PK
poszerzenia PK
i przemieszczenia przegrody
i przemieszczenia przegrody
w kierunku LK
w kierunku LK
napływ krwi żylnej do PK,
napływ krwi żylnej do PK, zwłaszcza w hipowolemii
zwłaszcza w hipowolemii
napływ do LK (krew jest
napływ do LK (krew jest
wyciskana do przedsionka)
wyciskana do przedsionka)
Jeżeli
Jeżeli
ciśnienie w klatce
ciśnienie w klatce
piersiowej to
piersiowej to
napełnianie LK,
napełnianie LK,
bo
bo
afterload dla PK
afterload dla PK
Wpływ wentylacji dodatnim ciśnieniem
na układ krążenia
(afterload)
Płuca
Płuca
Dodatnie
Dodatnie
ciśnienie
ciśnienie
w klatce
w klatce
piersiowej
piersiowej
afterload dla LK, bo
afterload dla LK, bo
transmuralna różnica
transmuralna różnica
ciśnień w czasie skurczu.
ciśnień w czasie skurczu.
Dopóki jest zachowane
Dopóki jest zachowane
prawidłowe napełnienie LK,
prawidłowe napełnienie LK,
objętość wyrzutowa.
objętość wyrzutowa.
preload,
preload,
aferload dla PK,
aferload dla PK,
preload dla LK zmniejsza
preload dla LK zmniejsza
objętość wyrzutową
objętość wyrzutową
Przy zdrowych płucach
Przy zdrowych płucach
afterload dla PK jest
afterload dla PK jest
niezmienione.
niezmienione.
Jeśli są chore to
Jeśli są chore to
afterload dla PK.
afterload dla PK.
Niekorzystne działanie PEEP
• Zmniejszenie rzutu serca (powrotu
żylnego, bo ciśnienia w klatce
piersiowej)
RR, perfuzji serca, nerek, trzewi
• ciśnienia śródczaszkowego
(utrudnienie odpływu z żył szyjnych)
ADH
Optymalny PEEP
to taki, które poprawia utlenowanie
krwi, nie wpływa znacząco na objętość
wyrzutową serca, czyli zwiększa DO
2
.
• Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H
2
O
• Aby poprawić rzut serca w czasie
stosowania wentylacji z PEEP należy:
– zoptymalizować wypełnienie łożyska
naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)
– stosową leki inotropowe (dopamina,
dobutamina)
Wentylacja wspomagana -
SIMV
(Synchronized intermittent
mandatory ventilation)
P
P
P
P
t
t
t
t
IPPV
IPPV
SIMV
SIMV
Zalety SIMV
• Unikanie zasadowicy oddechowej
• zmniejszenie zapotrzebowania na
sedację i środki zwiotczające
• obniżenie średniego ciśnienia w
drogach oddechowych
• przyspieszenie odłączenia od
respiratora
• zapobieganie zanikom mięśniowym
Wady SIMV
• Wzmożenie pracy oddychania
• zmęczenie mięśni oddechowych
• zwiększone ryzyko dekompensacji
układu krążenia (zwiększenie
zapotrzebowania na tlen)
Powikłania wentylacji
mechanicznej
• Zmniejszenie rzutu serca (powrotu żylnego,
bo ciśnienia w klatce piersiowej)
RR, perfuzji serca, nerek, trzewi
• ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie
odpływu z żył szyjnych)
ADH
płucnego oporu naczyniowego
• barotrauma
(należy unikać PIP>40 cm
H
2
0)
CPAP (continuous positive
airway pressure)
CPAP
CPAP
P
P
P
P
t
t
t
t
•
Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)
Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)
•
maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)
maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)
•
CPAP donosowy ( u dzieci)
CPAP donosowy ( u dzieci)
Korzystne działanie CPAP
• Poprawa oksygenacji, bo FRC
• ułatwiony stałym przepływem gazów wdech,
zmniejszenie wysiłku oddechowego
• mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików
podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie
dodatnie w układzie
• poprawa upowietrznienia niedodmowych partii
płuc
• zmniejszenie przecieku płucnego
• normalizacja V/Q
CPAP - wskazania
• Pourazowe stłuczenie płuc
• pooperacyjne zaburzenia wymiany
gazowej(niedodma, zwłaszcza po
zabiegach w nadbrzuszu)
• obrzęk płuc
• zapalenie płuc
• odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
• IRDS
CPAP - powikłania
• Podobnie jak PEEP (związane ze
ciśnienia w klatce piersiowej)
• gromadzenie powietrza w przewodzie
pokarmowym
• zapalenie spojówek
• uszkodzenie skóry twarzy
• klaustrofobia i panika
Monitorowanie wentylacji
mechanicznej
• Ciśnienie
(alarm okluzji, alarm rozłączenia)
Nagły wzrost ciśnienia w drogach
oddechowych:
• zagięcie rur
• zagięcie rurki intubacyjnej
• zatkanie światła rurki wydzieliną
• przepuklina mankietu uszczelniającego
Monitorowanie wentylacji
mechanicznej
Nagły spadek ciśnienia w drogach
oddechowych:
• rozłączenie
• przeciek
• opróżnienie mankietu uszczelniającego
• nieprawidłowe działanie respiratora
Alarm okluzji - 10 cm H
2
O powyżej PIP
Alarm rozłączenia - 5 cm H
2
O powyżej
PEEP
Monitorowanie wentylacji
mechanicznej
• Objętość, częstość oddechów
i wentylacja minutowa
• alarm bezdechu
i włączanie wentylacji
rezerwowej (>15s)
• stężenie O
2
w gazach wdechowych
• temperatura gazów
wdechowych
• alarmy logistyczne
(braku zasilania, niskiego
ciśnienia gazu na wlocie)
• alarmy o niezdolności respiratora do pracy
(uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub
mechanicznej)
Pooperacyjna niewydolność
oddechowa
Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu
Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu
Unieruchomienie
Unieruchomienie
ból
ból
opioidy
opioidy
VC, Vt,
VC, Vt,
FRC
FRC
Zamknięcie drobnych
Zamknięcie drobnych
oskrzelików
oskrzelików
przecieku płucnego
przecieku płucnego
hipoksja
hipoksja
wentylacji przestrzeni martwej
wentylacji przestrzeni martwej
Upośledzenie kaszlu
Upośledzenie kaszlu
niedodma
niedodma
Pooperacyjna niewydolność
oddechowa - leczenie
• Monitorowanie saturacji krwi tętniczej
w okresie pooperacyjnym (3 doby po
operacji w nadbrzuszu, 4 po
torakotomiach)
• tlenoterapia
• znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
• fizykoterapia
• jak najwcześniejsza rehabilitacja
Stan astmatyczny
• Skurcz oskrzeli
• duszność wydechowa (pułapki powietrzne -
FRC), hiperkapnia
V/Q - hipoksja
• zwiększona praca oddychania
• tachykardia
ciśnienia w tętnicy płucnej
• kwasica oddechowa
rzutu serca
Stan astmatyczny - leczenie
• Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator
• nawodnienie
• uspokojenie chorego (bez leków)
- mimetyki w nebulizacji (salbutamol,
terbutalina)
- mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5
mg, a następnie 5-20 g/min, Terbutalina
0,5 mg s.c.)
• bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji
Stan astmatyczny - leczenie
• hydrocortison 200 mg co 6h,
metylprednisolon 50-125 mg co 6h
• aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg
przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h
• adrenalina 0,2-1,0 mg i.v
• MgSO
4
- bolus 4g, wlew 0,4g/h
• halotan
• ketamina
Odma opłucnowa
• Zamknięta - otwór, przez który przedostało
się powietrze zamyka się (może nie wymagać
interwencji)
• otwarta - po urazie klatki piersiowej (ciśnienie
w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu,
płuco nie może się rozprężyć)
• wentylowa
- powietrze dostaje się do
opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w
czasie wydechu, spadnięcie płuca,
przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową,
ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie
rzutu, zatrzymanie krążenia
Odma opłucnowa - objawy
• Nagła i szybko narastająca duszność
• nadmierne wypełnienie żył szyjnych
• odgłos opukowy, brak szmeru
pęcherzykowego po stronie odmy
• tachykardia
• rtg brak rysunku płucnego,
przesunięcie śródpiersia na stronę
zdrową
Odma opłucnowa -
postępowanie
• Odmę wentylową należy jak najszybciej
zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II
lyb III międzyżebrzu).
• Nie wolno podłączyć chorego z
podejrzeniem odmy do respiratora przed
jej odbarczeniem
• wprowadzić dren do jamy opłucnej
i połączyć z układem ssącym (drenaż
czynny lub bierny)
Odma opłucnowa -
postępowanie
• Drenaż bierny - dren do słoja z wodą,
ustawionego co najmniej 50 cm poniżej
klatki piersiowej
• drenaż czynny - powietrze jest usuwane
czynnie,
jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy
zacisnąć dren, wykonać rtg klatki
piersiowej. Jeśli płuco jest prawidłowo
rozprężone, dren można usunąć 12-24h po
zaciśnięciu drenu