Leczenie skojarzone
przerzutów raka jelita grubego
do wątroby
Klinika Chirurgii Onkologicznej CM UMK
Kierownik: dr hab. med. Wojciech Zegarski,
prof. UMK
Leczenie skojarzone
przerzutów raka jelita grubego
do wątroby
Klinika Chirurgii Onkologicznej CM UMK
Kierownik: dr hab. med. Wojciech Zegarski,
prof. UMK
Rak jelita grubego
15 % chorych z rakiem jelita grubego ma
przerzuty w wątrobie w chwili diagnozy
50% może mieć przerzuty w trakcie
trwania choroby
Wskazania do zabiegu –
hepatic metastasectomy
Klasyczne:
-
3 lub 4 zmiany w wątrobie
-
brak innych, pozawątrobowych przerzutów
-
zmiany o wielkości do 5 cm
-
margines 1 cm zdrowej tkanki
Ekberg Br J Surg 1986;73:727–731
Wskazania do zabiegu
Współczesne:
-
całkowita resekcja zmiany - resekcja R0
-
pozostawienie min. 2 segmentów wątroby
-
prawidłowy napływ i odpływ żylny, swobodny
spływ żółci
-
objętość miąższu wątroby po resekcji:
- min 20% przy nieuszkodzonej wątrobie;
- 30-40% po uszkodzeniu na wskutek
chemioterapii, stłuszczenia, zapalenia;
- 40-70% w marskości lub niewydolności;
Pawlik The Oncologist 2008;13:51–64
Ferrero World J Surg 2007;31:1643–1651
Powikłania
Wei Annals of Surgical Oncology 2008, 13(5): 668-676
Wyniki leczenia chirurgicznego
przerzutów do wątroby
Przeżycie
5-letnie
10-letnie
Choti
(2002)
40%
26%
OS
Fong
(1999)
37%,
22%.
OS
Wei (2006) 47%
27%,
28%
22%,
OS
DFS
OS - The overall survival
DFS -The disease-free survival
Wei Annals of Surgical Oncology 2008, 13(5): 668-676
Przerzuty synchroniczne
Czas resekcji przerzutów wobec resekcji
ogniska pierwotnego– nadal dyskusyjny
Zabieg jednoczasowy:
- gdy guz pierwotny w prawej części okrężnicy;
- gdy jedna zmiana
Zabieg dwuetapowy:
- w raku odbytnicy
- gdy kilka przerzutów w wątrobie
Zmiany nieresekcyjne
Tylko 10-25% chorych ma resekcyjne zmiany
Przeżycie 3-letnie bez resekcji – ok. 2 - 3%
(Scheele 1990)
Chemioterapia przed leczeniem
chirurgicznym - za
Decrease size
Control micrometastatic disease
Assessment of activity of chemotherapy
Better chemotherapy tolerance
Surrogate marker for success of liver surgery
Kemeny The Oncologist 2007;12:825-839
Chemioterapia przed leczeniem
chirurgicznym - przeciw
Liver toxicity
1. Steatosis
2. Sinusoidal dilatation
3. Steatohepatitis
Risk for progression or growth of new sites
Complete response may make surgery more
difficult
Secondary splenomegaly
Selection of resistant clones
Kemeny The Oncologist 2007;12:825-839
Chemioterapia nieresekcyjnych
zmian przed leczeniem
chirurgicznym
AVASTIN - bevacizumab
Bewacyzumab jest rekombinowanym,
humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym
produkowanym z użyciem technologii DNA, z
komórek jajnika chomika chińskiego.
Bewacyzumab wiąże się z czynnikiem wzrostu
naczyń śródbłonka (VEGF), hamując wiązanie
VEGF z receptorami Flt-1 (VEGFR-1) i KDR
(VEGFR-2) na powierzchni komórek śródbłonka;
neutralizuje biologiczną aktywność VEGF; cofa
nowopowstałe unaczynienie guza, normalizuje
pozostające unaczynienie guza oraz zatrzymuje
powstawanie nowych naczyń w guzie, przez co
hamuje wzrost guza.
Działania niepożądane
Perforacje żołądkowo-jelitowe
Przetoki
Krwotoki
Zakrzepica zatorowa tętnic
Zakrzepica zatorowa żył
Komplikacje w gojeniu ran
CHF- zastoinowa niewydolność serca
Neutropenia
Białkomocz
RPLS
BEAT: Hepatic metastasectomy –
all patients
Cunningham, et al. ASCO GI 2008
P
a
ti
e
n
ts
(
%
)
n
=
1
4
5
n
=
9
9
n
=
4
3
Avastin +
CT
(all)
Avastin + CT
incl.
oxaliplatin
Avastin + CT
incl.
irinotecan
(n=1,9
14)
(n=946
)
(n=662
)
7.6%
10.5
%
6.5%
n
=
1
1
4
6.0%
n
=
7
6
8.0%
n
=
3
4
5.1%
15
10
5
0
Hepatic metastasectomy with no residual
disease (R0)
Hepatic metastasectomy
BEAT: Hepatic metastasectomy –
patients with liver disease only
P
a
ti
e
n
ts
(
%
)
n
=
1
0
7
n
=
7
1
n
=
3
3
Avastin +
CT
(all)
Avastin + CT
incl.
oxaliplatin
Avastin + CT
incl.
irinotecan
(n=704
)
(n=349
)
(n=230
)
15.2
%
20.3
%
14.3
%
n
=
8
5
n
=
5
4
15.4
%
n
=
2
7
11.7
%
Hepatic metastasectomy with no residual
disease (R0)
Hepatic metastasectomy
25
20
15
10
5
0
12.1
%
Cunningham, et al. ASCO GI 2008
BEAT: Overall survival – hepatic
metastasectomy
1.00
0.75
0.50
0.25
0
O
S
e
s
ti
m
a
te
0
5
10
15
20
25
30
Months
Pts with curative hepatic
metastasectomy (n=145)
Pts without curative
hepatic metastasectomy (n=1,791)
p<0.001
BEAT: Overall survival – hepatic
metastasectomy with R0 resection
1.00
0.75
0.50
0.25
0
O
S
e
s
ti
m
a
te
0
5
10
15
20
25
30
Months
Pts with curative hepatic
metastasectomy and R0 resection (n=114)
Pts without curative hepatic
metastasectomy and R0 resection (n=1,791)
p<0.001
BEAT: Hepatic metastasectomy –
2-year overall survival
2-year OS
%
Unresected patients (n=1,739)
47
Hepatic metastasectomy (n=145)
86
Hepatic metastasectomy R0 (n=114)
89
Cunningham, et al. ASCO GI 2008
NO16966: Resection rates – all
patients (ITT population)
P
a
ti
e
n
ts
(
%
)
8.4%
p=0.09
69
17.1%
p=0.2161
6.1%
20
15
10
5
0
P
a
ti
e
n
ts
(
%
)
XELOX/FOLFOX4
+ Avastin
(n=699)
XELOX/FOLFOX4
+ placebo
(n=701)
n=5
9
n=43
n=3
6
n=26
12.6
%
All curative surgery
Curative liver surgery:
liver metastases only
Saltz, et al. WCGC 2007
20
15
10
5
0
XELOX/FOLFOX4
+ Avastin
(n=210)
XELOX/FOLFOX4
+ placebo
(n=207)
BEAT: Surgical-related
complications
n=225
opóźnione gojenie rany
1.3%
krwawienia
0.4%
Cunningham, et al. ASCO GI 2008
Grade 3–4 AE or SAE
Avastin in metastatic CRC patients
undergoing metastasectomy:
Retrospective analysis
Retrospective analysis of 1,186 patients with metastatic CRC
Postoperative
complication, n
(%)
CT
(n=44)
Avastin + CT
(n=81)
p value
Any
19 (43)
40 (49)
0.51
Hepatobiliary
5 (11)
4 (5)
0.20
Wound
11 (25)
23 (28)
0.68
Kesmodel, et al. ASCO GI 2007
Comparable rate of complications in patients undergoing surgery
60 and >60 days from last dose of Avastin
Patients before
partial hepatectomy (%)
Irinotecan/oxalipl
atin
+ Avastin
(n=39)
Irinotecan/
oxaliplatin
(n=57)
Intraoperative blood loss (mL)
425
600
(p=0.01)
In hospital blood transfusion
23
44
(p=0.08)
Overall complications
44
39
(p=0.06)
Severe complications
28
25
Hepatic complications
18
26
Wound complications
10
7
Bleeding/thrombtic
complications
3
5
Length of stay (days)
8
7
Mortality
3
4
Reddy, et al. J Am Coll Surg 2008
Avastin in metastatic CRC patients
undergoing metastasectomy:
Retrospective analysis (cont’d)
Dziękuję za uwagę