Stany nagłe w psychiatrii

A. Najczęstsze stany

wymagające

natychmiastowych interwencji

psychiatrycznych

I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia:

Tendencje suicydalne
Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia
Zachowanie zdezorganizowane

II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich

interwencji:

Ostry lęk
Ostre zaburzenia psychotyczne
Ostre pobudzenie
Ostre zaburzenia nerwicowe
Ostra depresja
Ostra mania
Ostre zaburzenia wywołane substancjami

psychoaktywnymi

B. Objawy psychiczne na

podłożu zaburzeń

somatycznych

Choroby bezpośrednio zagrażające
życiu manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi

Otępienie

Majaczenie

Schemat postępowania

Nawiązać kontakt i zebrać wywiad

Podstawowe badanie lekarskie

(ew. z zastosowaniem

środków przymusu bezpośredniego)

Diagnoza w kierunku somatycznego podłoża

zaburzeń

Strukturalne uszkodzenia oun
Zatrucia
Zaburzenia metaboliczne w przebiegu ch.

somatycznych

Ocena zagrożenia życia pacjenta i innych osób

Badanie stanu psychicznego w kierunku

psychiatrycznego podłoża zaburzeń – ustalić

wstępne rozpoznanie – opisać zespół

dominujących objawów

Minimum badania

somatycznego

W przypadku każdego pacjenta zbadać:

Ciśnienie tętnicze krwi
Tętno
Częstość oddechów
Temperaturę ciała
Stan świadomości

W każdym przypadku zadać pytania:

„Czy panu/pani jeszcze coś dolega?”
„Czy jest pan/pani w trakcie jakiegoś

leczenia?”
Urazy? Zatrucia? Alkohol?

Schemat zwięzłej oceny stanu

somatycznego

Ogólne parametry

RR, HR, temperatura ciała, częstość oddechów

Wygląd ogólny

Stan odżywienia, nawodnienia
Ślady urazów, szczególnie głowy

Szyja

Zakres ruchomości, sztywność karku
Ocena tarczycy

Serce i płuca
Brzuch
Stopy

Ocena wzrokowa - obrzęki

Schemat zwięzłej oceny stanu

neurologicznego

Ocena stopnia przytomności – ilościowe zaburzenia świadomości

Senność
Senność głęboka (półśpiączka)
Śpiączka

Badanie gałek ocznych

Źrenice (wielkość, reakcja na światło)
Ruchomość gałek ocznych
Oczopląs
Wytrzeszcz gałek ocznych

Układ mięśniowy

Odruch kolanowy i ze ścięgna Achillesa
Ocena siły mięśniowej

Funkcje móżdżkowe

Chód
koordynacja

Odruchy

Babińskiego
Chwytania
Ryjkowy
ssania

Kończyny

Drżenie
Ruchy pląsawicze
Drżenie metaboliczne mięśni

A. Najczęstsze stany

wymagające

natychmiastowych interwencji

psychiatrycznych

I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia:

Tendencje suicydalne
Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia
Zachowanie zdezorganizowane

II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich

interwencji:

Ostry lęk
Ostre zaburzenia psychotyczne
Ostre pobudzenie
Ostre zaburzenia nerwicowe
Ostra depresja
Ostra mania
Ostre zaburzenia wywołane substancjami

psychoaktywnymi

Stany bezpośredniego zagrożenia

życia:

Tendencje suicydalne

Samobójstwo to świadomy akt

samounicestwienia spowodowany krańcowo

frustrującą sytuacją, z której, zdaniem osoby

podejmującej taką decyzję, nie ma innego

wyjścia

nie jest czynem przypadkowym,

jest sposobem rozwiązania problemu,

towarzyszy poczucie beznadziejności,

jest to agresja skierowana przeciwko sobie

Kiedy istnieje duże ryzyko

podjęcia samobójstwa?

Akcje pozorujące stan normalności
Spisanie testamentu
Przekazywanie posiadłości i

przedmiotów osobistych
Listy pożegnalne
Nagła poprawa, uspokojenie
Depresja z agitacją, psychoza
Narkotyki, alkohol

Zagrożenie samobójstwem w

przebiegu zaburzeń depresyjnych

Wysoki poziom lęku, przejawiający się niepokojem psychoruchowym,

podnieceniem ruchowym,

Duże zaburzenia snu

Poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, niemożność

uzyskania pomocy od najbliższych lub personelu leczącego,

przekonanie o nieuleczalności, obecności ciężkich chorób, urojenia

nihilistyczne

Poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się ciężkich grzechów,

przestępstw, dążenie do poniesienia kary

Nastrój dysforyczny

Dolegliwości typu bólowego (ból pleców stwierdzony u pacjentów z

zespołem depresyjnym zwiększa ryzyko samobójstwa)

Obecność przewlekłych chorób somatycznych

Uporczywe zaburzenia snu

Zasady postępowania z

pacjentem z tendencjami

samobójczymi

Dokładnie pytać o to, jaką postać przybrały jego myśli?

Fantazje samobójcze?
Postawa rezygnacyjna?
Planowanie konkretnych działań?

Ocenić ryzyko popełnienia samobójstwa: jak daleko
zaawansowane były plany i czynności?

Czy były próby wcześniej?
W jakich okolicznościach?

Skuteczność obranej metody

niebezpieczne: broń palna, powieszenie, skok z
wysokości
Głębokość i umiejscowienie ran ciętych / kłutych
Ilość i dawka połkniętych leków
świadome działania uniemożliwiające odratowanie

Schemat postępowania

u pacjenta po próbie

samobójczej

Opatrzenie ran i urazów
Medyczno – chirurgiczne komplikacje

czynu samobójczego
Ścisła obserwacja uniemożliwiająca

próby ucieczki lub ostatecznego

dokonania aktu samobójczego
Farmakoterapia i psychoterapia

uwzględniająca obraz

psychopatologiczny
Organizacja psychicznego i życiowego

wsparcia
Ew. kontakt z psychoterapeutą

Stany bezpośredniego

zagrożenia życia:

Zachowanie niebezpieczne dla

otoczenia

AGRESJA

Zaburzenia psychiczne związane z agresją:

Zaburzenia osobowości

(o. dyssocjalna, o. narcystyczna,

o. chwiejna emocjonalnie)

Nadużywanie substancji psychoaktywnych

(zatrucia, zesp. abstynencyjny, majaczenie)

Ostre psychozy

(schizofrenia, paranoja)

Stan maniakalny rzadziej depresja
Zaburzenia stresowe pourazowe
Zaburzenia spowodowane uszkodzeniem lub
dysfunkcją mózgu
Agresja grupowa

Inne przykłady zaburzeń mogące stanowić

przyczynę zachowań agresywnych

Ostre

Majaczenie
Zatrucia
Choroby
metaboliczne
Napady padaczkowe
Ch. naczyniowe
mózgu
Urazy głowy
Przełom tarczycowy
hipermetaboliczny
Infekcje oun

Przewlekłe

Otępienie
Zespół Korsakowa
(amnestyczno –
konfabulacyjny)
Charakteropatia
padaczkowa
Upośledzenie
umysłowe
Pourazowe zespoły
psychoorganiczne

Postępowanie z pacjentem

agresywnym

Neutralna, nieodrzucająca postawa wobec

badanego

(nie oceniać, nie dać się sprowokować)

Nawiązać optymalny kontakt

(podejście bezpośrednie,

stanowcze)

Zebrać niezbędne informacje

(pytać o przyczyny wybuchu

agresji

Minimalizować uaktywnienie tendencji

agresywnych i zapobiegać ich konsekwencjom

(mówić spokojnie, stanowczo, nie blokować drzwi, nie zamykać drzwi

pokoju)

Zapewnić obecność drugiej osoby w

pomieszczeniu

Odpowiednio wcześniej zapewnić środki

umożliwiające zastosowanie przymusu

bezpośredniego

(personel, sprzęt)

Postępowanie z pacjentem
agresywnym

Badanie somatyczne:

Ogólny wygląd
Skóra:

wybroczyny, urazy, żółtaczka, ślady po wkłuciu

igieł

Odruchy, napięcie, siła mięśniowa
Bad. dodatkowe

Morfologia, elektrolity, cukier, mocznik,
gazometria (

hipoksja?

)

Toksykologia
EKG, ew. CT, ew. bad. pł. m-r

Postępowanie z pacjentem
agresywnym

Leczenie:

Natychmiastowa interwencja:

Neuroleptyki podawane domięśniowo

– Haloperidol, chlorpromazyna (Fenactil),

lewomepromazyna (Tisercin), octan

zuklopentiksolu (Clopixol acuphase),

promazyna

Benzodiazepiny podawane domięśniowo

– Diazepam (Relanium), klorazepat (Tranxene)

NLP + BDZ potencjalizacja efektu

Leczenie przyczynowe

Stany bezpośredniego zagrożenia życia:

Zachowanie zdezorganizowane

Wstępne postępowanie podobne jak w zagrożeniu

agresją, ale tu konieczne jest jak najszybsze

ustalenie przyczyn dezorganizacji

Osoby zdezorganizowane zachowują się chaotycznie i

nieprzewidywalnie

W ich zachowaniu dominuje nadmierna aktywność

lub spowolnienie psychoruchowe

Ewidentne są trudności w konsekwentnym

ukierunkowaniu działania na określony cel

Pomimo braku wyraźnych tendencji

autodestrukcyjnych czy agresywnych, istnieje

poważne ryzyko przypadkowego spowodowania

stanu zagrożenia życia

Przyczyny dezorganizacji zachowania

Najczęściej:

Zaburzenia
świadomości

(różnej

etiologii)

Głębokie zaburzenia
pamięci

(różnej etiologii)

Otępienie,
zesp.amnestyczny,
zab.dysocjacyjne

Zaburzenia organiczne

(zwłaszcza z afazją)

Zaostrzenia
przewlekłej schizofrenii
Pobudzenie
psychoruchowe

(różnej

etiologii)

Subs. psychoaktywne,
psychozy, mania,
majeczenie, otępienie,
depresja

Rzadziej:

Upośledzenie
umysłowe
Przewlekłe
zaburzenia
psychotyczne
Osłupienie

Katatonia, depresja,
zab. dysocjacyjne

Ostre zaburzenia psychiczne

wymagające szybkich interwencji:

Ostry lęk

Somatyczne

przyczyny lęku:

Zawał m. sercowego,

napad astmy,

zaburzenia rytmu

serca
Ch. wieńcowa, kolka,

przełom

nadciśnieniowy
Pheochromocytoma,

hipoglikemia,

nadczynność

tarczycy, przytarczyc,

kory nadnerczy,

porfiria, hipokalcemia
Ch. Meniera,

padaczka skroniowa,

stwardnienie

rozsiane, ch.

naczyniowe

Podłoże

somatyczne
Składnik szerszego

zespołu objawów

(psychotycznych,

zab. nastroju)
Wynik stosowania

substancji

psychoaktywnych

Lęk

związek ze stresującymi problemami

Ewidentny związek:

Zab. adaptacyjne
Ostra reakcja na
stres
Zaburzenia stresowe
pourazowe
Zab. dysocjacyjne
Z. depersonalizacji -
derealizacji

Brak prostego
związku

Zab. lękowe
uogólnione
Lęk napadowy
Lęk fobiczny
Zab. lękowo-
depresyjne mieszane
Zab. obsesyjno-
kompulsyjne
Zab. somatyczne
neurastenia

Lęk napadowy

Oddzielny epizod intensywnej obawy i

dyskomfortu
Nagły początek
Maksimum natężenia w ciągu kilku minut,

trwa co najmniej kilka minut
Objawy pobudzenia autonomicznego
Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha
Objawy ogólne: uderzenia gorąca, zimna,

drętwienie, swędzenie
Objawy obejmujące stan psychiczny

Zwroty głowy, zab. równowagi, wrażenie

omdlewania, oszołomienia
Derealizacja, depersonalizacja
Obawa utraty kontroli, ‘zwariowania’
Obawa śmierci

Farmakoterapia ostrego lęku:

benzodiazepiny

Krótkodziałające

Lorazepam

(Lorafen)

Oksazepam,
Alprazolam

(Afobam, Alprox,
Xanax)

Temazepam
(

Signopam

)

Długodziałające

diazepam

(Relanium)

klonazepam

(Clonazepamum)

Klorazepat

(Cloranxen, Tranxene)

Medazepam
(

Medazepam, Rudotel

)

Ostre pobudzenie i ostra psychoza

Próba nawiązania kontaktu

Podstawowe bad. lekarskie, w razie konieczności

zastosowanie środków przymusu bezpośredniego

Alkohol? Narkotyki? Interakcje z lekami

psychotropowymi!

Podłoże somatyczne, intoksykacyjne – leczenie

przyczynowe

Podawanie środków psychotropowych : leki

przeciwpsychotyczne i.m., benzodiazepiny i.m., nie

przekraczać zakresu dawek terapetycznych, kiedy

możliwe przechodzić na p.o.,

(haloperidol+lorazepam, haloperidol+diazepam,

chlorpromazyna, lewomepromazyna, octan

zuklopentiksolu, diazepam, lorazepam, klorazepat

Kontrolować RR, temperaturę ciała

Zaburzenia histeryczne

(dysocjacyjne i konwersyjne)

Częściowa lub zupełna utrata integracji

pomiędzy wspomnieniami z przeszłości,

poczuciem torżsamości, wrażeniami

czuciowymi, kontrolą ruchów dowolnych ciała;

wyparcie ze świadomości myśli, obrazów,

wrażeń, uczuć, potrzeb (elementów

przeżywania)

Jeśli utrata wrażliwości lub f-cji jakiegoś narządu

konwersja
Jeśli dominuja zaburzenia pamięci dysocjacja

(przeżycia poza świadomością, ale wpływaja na

zachowanie)

Zwykle objawy pojawiają się w odpowiedzi na

trudne sytuacje życiowe, problemy wewnętrzne

Brak chorób somatycznych (konwersja),

neurologicznych (dysocjacja)

Postaci zaburzeń dysocjacyjnych

(konwersyjnych)

Amnezja dysocjacyjna

Utrata pamięci, najczęściej selektywnie dot. traumatycznego

przeżycia

Fuga dysocjacyjna

Współwystępowanie amnezji i podejmowanie podróży, dla

postronnych zachowanie prawidłowe

Osłupienie dysocjacyjne

Głębokie ograniczenie lub spowolnienie aktywności ruchowej,

poprzedzone traumatycznym wydarzeniem

Zaburzenia transowe

Czasowa utrata poczucia własnej torżsamości i rozpoznawania

otoczenia, niezależne od woli, niechciane

Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

Utrata zdolności do poruszania kończyną, częścią ciała

Drgawki dysocjacyjne

Przypominają napady padaczkowe, ale bez przygryzienia

języka, bez urazów, bez oddania moczu

Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego

Brak czucia, czasem parestezje, niedowidzenie,

niedosłyszenie

Zespół depresonalizacji – derealizacji

Poczucie obcości otoczenia, własnego ciała, myślenie

oderwane od odczuć, bez zaburzeń świadomości, zachowanie

adekwatne do sytuacji

Inne zaburzenia dysocjacyjne

Zespół Gansera

Chory sprawia wrażenie zdezorientowanego, ma

zdziwiony wyraz twarzy, udziela jaskrawo

błędnych odpowiedzi, nie reaguje na polecenia

lub wykonuje je na opak; po ustąpieniu chory

zwykle nie pamięta swoich przeżyć

Otępienie rzekome

Zaburzenia orientacji, pamięci, utrata posiadanej

wiedzy, chorzy nie udzielają odpowiedzi lub

odpowiadają błędnie na najprostsze pytania,

mimika żywa

Puerylizm

Zachowanie jak u małego dziecka, mówienie

zdrobniale o sobie i otoczeniu, demonstrowanie

niewiedzy jak u dziecka

B. Objawy psychiczne na

podłożu zaburzeń

somatycznych

Choroby bezpośrednio zagrażające
życiu manifestujące się zaburzeniami
psychicznymi

Otępienie

Majaczenie

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu

manifestujące się zaburzeniami

psychicznymi

Zapalenie opon mózgowych lub mózgu

Obj.: gorączka, drgawki, ból głowy, sztywnośc karku
bad. lab.: leukocytoza

Majaczenie

Działanie leków nasennych lub uspokajających
Zespół abstynencyjny
Hipoglikemia
Tyreotoksykoza
Zatrucie subst. psychostymulującymi

Tachykardia, nadciśnienie, nadmierne pocenie, drżenie, rozszerzone ale

reagujące źrenice
Bad. Lab.: bad. Toksykologiczne, glikemia, elektrolity, mocznik,

kreatynina

Encefalopatia nadciśnieniowa lub krwotok wewnątrzczaszkowy

Obj.: nadciśnienie, ból głowy, sztywnośc karku, bad. dna oka

Niedotlenienie mózgu z powodu niewydolności układu krążenia

lub oddechowego

Obj.: sinica, zab. oddychania, obj. zastoinowej nwd. serca,
Bad. Lab.: gazometria

Zatrucie środkami antycholinergicznymi

Sztywne, rozszerzone źrenice, tachykardia, gorączka, suche błony

śluzowe

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu

manifestujące się zaburzeniami

psychicznymi

Encefalopatia Wernickego

Obj.: oczopląs, ostre zaburzenia świadomości, wywiad

alkoholowy

Stan po napadzie padaczkowym

Obj.: objawy padaczkowe w wywiadzie, zab. świadomości,

często odchylenia w bad. neurologicznym, przygryziony język,

mimowolne oddanie moczu
Ocenic poziom leków p-padaczkowych

Krwiak pourazowy

Niedawny uraz głowy w wywiadzie, neurologiczne obj.

ogniskowe, tarcza zastoinowa

Hipo- lub hipertermia

Temperatura ciała

Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia

Obj.: nowe szmery nad sercem

Niewydolność wątroby

Obj.:żółtaczka, palpacyjne wyczuwalne zmiany wątroby
Bad. Lab.: próby wątrobowe

Mocznica

obj.: zaburzenia oddychania, obrzęki
Bad. Lab.: zwiększone stężenie mocznika, zab. elektrolitowe

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu

manifestujące się zaburzeniami

psychicznymi

Hipoglikemia

Obj.: Hipoglikemia: zaburzenia wzrokowe, szerokie

źrenice, drgawki, blada, zimna, spocona skóra
Bad.lab.: zmniejszone stęż. glukozy

Kwasica ketonowa

Obj.:polinuria, zab. oddychania, nudności, bóle

brzucha, zapach acetonu, odwodnienie

tachykardia
Bad. Lab.: zwiększone stężenie glukozy, kwasica

metaboliczna, ketonuria

Majaczenie

1. zaburzenia świadomości
2. zmiana funkcjonowania procesów psychicznych, zab.
spostrzegania
3. zaburzenia rozwijają się w krótkim czasie, zmieniają
nasilenie w ciągu dnia

4.są konsekwencją:

Przyczyn somatycznych

Hipoglikemia
Hipoksja

Infekcje

(zap. płuc, zom-r,

posocznica)

Ch. kardiologiczne
Awitaminozy
Przyczyny mózgowe

(zator, krwotok,
niedokrwienie),

padaczka

Urazy głowy
Mocznica
Niewydolność wątroby
Zatrucia
Zab.

endokrynologiczne
oparzenia

Wynik nasilonej reakcji

abstynencyjnej na

odstawienie/zmniejszenie

ilości przyjmowanej

substancji

psychoaktywnej

Alkohol
Narkotyki
Leki

podział wg DSM IV

Majaczenie

alkoholowe

Pojawia się kilka

godzin po ostatnim

spożyciu alkoholu

Potliwość,
tachykardia,

nadciśnienie
drżenie rąk,
bezsenność,
nudności, wymioty,
lęk,
napady drgawkowe
Podniecenie

psychomotoryczne
Złe samopoczucie
Bóle głowy
Zwiewne omamy

Związek przyczynowy i

czasowy między

przerwaniem picia a

wystąpieniem zaburzeń
Obj. abstynecyjne oraz:

Zaburzenia świadomości

(dezorientacja w czasie i

miejscu)
Drżenie mięśniowe
Lęk
Omamy i złudzenia, gł.

Wzrokowe, dotykowe,

słuchowe
Urojenia (dziania się,

prześladowcze)
Podniecenie psychoruchowe
Odwrócony rytm sen-

czuwanie
Nadaktywnośc ukł.

autonomicznego

Wykluczenie innej choroby

somatycznej lub psychicznej

Zespół

odstawienia

Majaczenie

Diagnostyka

Wywiad
Bad. przedmiotowe
Bad. Lab

OB.
Morfologia
Bad. ogólne i

toksykologiczne moczu
Elektrolity, mocznik,

kreatynina, kw.

moczowy
Próby wątrobowe
EKG
RTG klatki piersiowej
TK głowy
Badanie pł. m-r

Leczenie

Z przyczyn

somatycznych:

Przyczynowe!
Alkoholowe: objawowe

Nawadnianie
Tiamina,

cocarboksylaza, vit. C
Wyrównanie

elektrolitów
Obniżenie

temperatury ciała
Zwolnienie HR,

obniżenie RR
Benzodiazepiny,

hemineuryna,

neuroleptyki?

Ostra reakcja na stres

Rozwija się u osoby bez żadnych innych

wyraźnych zaburzeń psychicznych

Jest to reakcja na wyjątkowo silny, fizyczny lub

psychiczny uraz

Ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni

Objawy mają mieszany i zmieniający się w

czasie obraz:

Stan oszołomienia
Wycofanie (osłupienie) bądź pobudzenie,

hiperaktywność (fuga)
Objawy wegetatywne (jak w lęku panicznym):

tachykardia, potliwość, czerwienienie się
Objawy pojawiają się kilka minut po zadziałaniu

bodźca, znikają po krótkim czasie
Może wystąpić częściowa lub pełna amnezja

Ostra reakcja na stres

zasady postępowania

Zapewnić spokój, możliwie komfortowe warunki

Nie pozostawiać chorego samego sobie, zapewnić możliwość kontaktu, nie narzucać

się, być do dyspozycji

Jeśli kilka osób dotknęła tragedia pozwolić im być razem

Istotne: zadbać by było takim osobom ciepło, dać pić, jeść

Pozwolić na wyrażanie uczuć związanych z trudną sytuacją

Umożliwić kontakt (telefoniczny) z bliskimi

Zaproponować pomoc w rozwiązaniu problemów wynikających z niespodziewanej

zmiany sytuacji

Podawanie leków ograniczone do sytuacji bardzo silnego pobudzenia – stłumienie

uczuć odwleka jedynie w czasie adaptację psychiczną do przeżytego urazu

Konsultacja psychiatryczna, gdy podejrzenie poważniejszych zaburzeń

Pozwolić na wyrażenie bardzo silnych, czasem nieuzasadnionych i trudnych uczuć dla

słuchaczy:

Zaprzeczania oczywistym faktom, poczucie winy, poczucie zagrożenia, pretensje do nieżyjących osób

Stany wyjątkowe w

psychiatrii

Nagłe, krótkotrwałe, ostre
zaburzenia psychiczne związane
zwykle z zaburzeniami
świadomości, niekiedy z
urojeniami i omamami
Zwykle kończą się snem
terminalnym
Objęte są częściową lub całkowitą
niepamięcią

Stany wyjątkowe w psychiatrii

Afekt patologiczny

Nagły początek, bardzo silne natężenie gniewu, z gwałtownym wyładowaniem

ruchowym, agresją, obj. wegetatywnymi, zawężeniem pola świadomości i jakościowymi

jej zaburzeniami niepamięcia wstęczną, czasem następczą
Wywołany jest stresem
Zaliczany do grupy psychoz reaktywnych
Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun

Upojenie alkoholowe patologiczne

Ostry stan psychotyczny o obrazie zamroczenia, psychoza alkoholowa
Wywołany zatruciem alkoholem (niewielką ilością)
Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun, wyczerpanie fizyczne, psychiczne

Upojenie senne

Zamroczenie przysenne (krótkotrwały stan psychotyczny)
Jakościowa zmiana świadomości typu zamroczenia
Predysponuje organiczne uszkodzenie oun, wyczerpanie
Pojawia się w chwili nagłego wyrwania ze snu

Stan dysforyczny

Nagłe wyładowanie z pobudzeniem psychoruchowym i

skłonnościami niszczyścielskimi
Towarzyszące obniżenie nastroju, przygnębienie, niepokój,

rozdrażnienie, gniew
Stan krótkotrwały po którym występuje odprężenie, uspokojenie,

miernie nasilona niepamięć
Predysponuje (lekkie) organiczne uszkodzenie oun

Stany wyjątkowe -
postępowanie

Tak jak w ostrej reakcji na stres

Najczęściej osoby, które przeżywały

stan wyjątkowy docierają do lekarza

po ustąpieniu krótkotrwałych objawów

psychotycznych

Osoby te wymagają dokładnego

badania psychiatrycznego

Przedmiot psychiatrii sądowej

Objawy uboczne po lekach

psychotropowych

Objawy pozapiramidowe
Ostra reakcja dystoniczna
Akatyzja – poneuroleptyczny
zespół pobudzeniowy
Późna dyskineza
Złośliwy zespół poneuroleptyczny
Letalny zespół katatoniczny
Zespół serotoninergiczny
Zespół antycholinergiczny

Objawy pozapiramidowe

Najczęstsze odwracalne objawy
uboczne przyjmowania neuroleptyków,

Objawy: zaburzenia napięcia i funkcji mieśni:

Drżenie (zamiarowe, spoczynkowe, gł. kkg, żuchwy,
języka)
Sztywność (obj. koła zębatego, ołowianej rury)
Bradykineza ( powolność ruchów, maskowata twarz,
mikrografia, przygarbiona sylwetka, zab. koordynacji
ruchowej)

Leczenie:

Leki przeciwparkinsonowskie (Akineton,

Pridinol)

Ostra reakcja dystoniczna

Niekontrolowany kurcz pewnych grup mięśni
Pojawia się nagle, zwykle kilka dni po rozpoczęciu

leczenia neuroleptykami
Głównie pojawia się u młodych mężczyzn

Objawy: kurcz mięśni : - gałek ocznych

- twarzy i szyi, opadnięta, ‘zablokowana’ żuchwa,

wysunięty język, przekręcona głowa
- mięśni tułowia, kończyn
- rzadziej, ale stwarza potencjalne zagrożenie:

kurcz mięśni krtani

Różnicowanie: napad padaczkowy, tężęc, kręcz szyi,

reakcja histeryczna

Leczenie: - nieleczone ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni

- farmakologiczne daje natychmiastową poprawę
- stosuje się: leki przeciwparkinsonowskie i.m.,

diazepam (Relanium) i.m., następnie leki

przeciwparkinsonowskie p.o.

Akatyzja

Objawy: znaczny niepokój, wewnętrzna
potrzeba ruchu, niemożność ustania w
miejscu, bezustanne zmienianie pozycji

Leczenie: - leki antycholinergiczne
(przeciwparkinsonowskie)

- benzodiazepiny
- beta-blokery

Późne dyskinezy

Mimowolne ruchy warg, żuchwy, języka, znacznie

rzadziej tułowia i kończyn

Efekt długotrwałego leczenia neuroleptykami

Najczęściej przy zmniejszaniu dawki lub odstawianiu

Częściej u kobiet

Ustępują tylko w 5 – 40%

Leczenie: - jeśli to możliwe zmniejszyć dawkę,

odstawic dany neuroleptyk, zamienic na inny

- karbamazepiny, lit, benzodiazepiny
- nie stosować leków antycholinergicznych

(przeciwparkinsonowskich), bo pogarszają obraz

kliniczny nasilając ruchy

Złośliwy zespół poneuroleptyczny

Poważna, potencjalnie śmiertelna komplikacja leczenia

neuroleptykami

Występuje rzadko: 0,2 – 1,0%, najczęściej w pierwszym m-cu

leczenia

Mechanizm patofizjologiczny: blokada receptorów

dopaminowych w mózgu, gł. w podwzgórzu i jądrach

podstawy

Wywoływany przez leki o mechanizmie antydopaminowym

Śmiertelność 9 – 25%

Zgon następuje jako etap zzpn lub w wyniku powikłań

sercowych, krążeniowych, oddechowych, nerkowych

Czynniki ryzyka: podawanie neuroleptyków o znacznej sile

działania, szczególnie w formie depot, płeć męska, ogólne

osłabienie, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe,

wyczerpanie fizyczne, inne choroby, polifarmakoterapia (lit)
Etiologia do końca nie jest poznana

Przebieg kliniczny zzpn

Wysoka temperatura
Objawy pozapiramidowe
Objawy wegetatywne (tachykardia, ślinotok)
Zaburzenia świadomości (dezorientacja,

zamącenie)
Drgawki, sztywność mięśni
Rozwija się w ciągi 1-3 dni, trwa ok. tygodnia

od odstawienia neuroleptyku
Bad. lab.:

Zwiekszona aktywnośc fosfokinazy kreatyninowej
Leukocytoza
Kwasica metaboliczna
Zaburzenia funkcji wątroby
mioglobinuria

Różnicowanie: ch. zakaźne gorączkowe, stan

katatoniczny, udar cieplny, hipertermia złośliwa

Postępowanie w zzpn

Odstawić podejrzany lek
Monitorować podstawowe czynności życiowe
Nawadniać
Obniżyć temperaturę farmakologicznie i

metodami zewnętrznymi
Podawać leki dopaminergiczne

(bromokryptyna 2,5-6,0mg/d, amantadyna

100-400mg/d)
Leki rozluźniajace napięcie mięśniowe:

benzodiazepiny
Podawanie tlenu, utrzymywanie gospodarki

wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

(zapobieganie nwd nerek)
Alternatywne metody leczenia: EW, klozapina,

benzodiazepiny, karbamazepina, pochodne kw

walproinowego, sole litu, fenytoina, klonidyna
Możliwe powikłanie: DIC

Zespół serotoninergiczny

Występuje przy leczeniu lekami o

serotoninowym mechanizmie działania

(fluoksetyna fluwoksamina, sertralina,

klomipramina)

Dochodzi do nadaktywności układu

serotoninowego w mechanizmie zablokowania

wychwytu zwrotnego serotoniny przez inhibitory

5-HT oraz blokery enzymu inaktywującego 5-HT,

bądź nadwyżkę prekursora (L-tryptofanu)

Leczenie: - odstawienie czynnika

przyczynowego, obj. najczęściej ustepują w

ciągu 24 godzin
- benzodiazepiny ( zmniejszenie

pobudzenia, redukcja napięcia mięśniowego)

- objawowe

Ośrodkowy zespół antycholinergiczny

Występuje u pacjentów

leczonych kilkoma

lekami o działaniu

antycholinergicznym

(neuroleptyki + leki

przeciwdepresyjne +

leki p-parkinsonowskie)

Kliniczny obraz od

pobudzenia do

majaczenia i śpiączki

Leczenie: - odstawienie

leków
- monitorowanie

czynności życiowych

- fizostygmina

1-2 mg/min im/iv (o ile

brak pwsk)

Objawy:

Lęk, niepokój,

pobudzenie
Dezorientacja, splatanie,

zaburzenia myślenia
Zaburzenia pamięci i

koncentracji
Halucynacje słuchowe i

wzrokowe
Napady padaczkowe
Stupor, śpiączka
Sucha, rozpalona skóra
Zaczerwieniona,

przekrwiona twarz
Gorączka, suchość w

ustach
Duże, rozszerzone

źrenice
Zamazane widzenie
Zanik perystaltyki jelit

Document Outline