1
Rak stercza
Diagnostyka
Stopień zaawansowania
Strategia leczenia
Zasady hormonoterapii
Leczenie chirurgiczne
1
Rak stercza
Diagnostyka
Stopień zaawansowania
Strategia leczenia
Zasady hormonoterapii
Leczenie chirurgiczne
2
Patologia nowotworów
stercza
Łagodne - Łagodny Rozrost Stercza
(BPH)
PIN (prostatic intraepithelial
neoplasia, intraductal dysplasia,
atypical primary hyperplasia) –
prekursor raka stercza
Low grade
High grade
3
Patologia nowotworów
stercza
Pierwotne nowotwory nabłonkowe
Adenocarcinoma (pow. 90%)
Squamous and adenosquamous ca
( do 3%)
Inne nabłonkowe
Nowotwory przerzutowe lub wtórne (Rak
pęcherza moczowego, Rak oskrzela,
Czerniak )
Nowotwory nienabłonkowe - mięsak
Chłoniak
4
Diagnostyka raka stercza
Badanie podmiotowe i przedmiotowe, DRE
(Digital Rectal Examination)
Badania laboratoryjne
PSA
Fosfataza zasadowa
Sterczowa Fosfataza kwaśna
Badania obrazowe
USG (Przezbrzuszne, Transrektalne)
Scyntygrafia kośćca
CT, MRI (endorectal coin MRI)
RTG kości, klatki piersiowej, urografia
Cystoskopia
5
Objawy raka stercza
Objawy przeszkody podpęcherzowej
Dysuria, zatrzymanie moczu (częściowe,
całkowite), częstomocz, bolesne oddawanie
moczu,
Zakażenie moczu
Krwiomocz (mikro- i makroskopowy)
Ból (kości, krocze, okolica krzyżowa i
lędźwiowa)
Obrzęki (moszna, podudzia)
Bezmocz, mocznica
Niedokrwistość, wyniszczenie
6
DRE w diagnostyce raka
stercza
Czułość- ~50%
Swoistość– ~80%
PWP – 21%-53%
DRE - nie zostaje rozpoznanych 23%-
45% przypadków raka stercza
wykrytych w badaniu biopsyjnym z
powodu PSA
7
Prostate specific antigen
(PSA)
Glicoproteina, 34 kDa, 240 aminokwasów, składnik
nasienia, T
1/2
=2,2-3,2 d
Marker specyficzny dla narządu
Nie specyficzny dla raka stercza
Wolne i związane PSA
25% chorych na raka stercza ma PSA<4 ng/ml
Metody zwiększające swoistość badania PSA
Inne tkanki wydzielające PSA: gruczoły
okołocewkowe, okołoodbytnicze, gruczolakorak
pęcherza,endometrium, gruczoł piersiowy, rak nerki i
in
8
Zakresy norm PSA
0,0-4,0 ng/ml – 100% zdrowych
mężczyzn <40rż
0,0-4,0 ng/ml – 97% zdrowych
mężczyzn >40rż
4,0-10,0 ng/ml – 3% zdrowych
mężczyzn >40rż
Dobowe i roczne wahnięcia - bez
znaczenia
9
PSA – metody zwiększające
swoistość
Normy PSA w zależności od wieku (
40-49rż
0-2,5 ; 50-59rż 0-3,5; 60-69rż 0-4,5 ;
70-79rż 0-6,5 ng/ml)
Gęstość PSA (PSA density -PSAD)
BPH<0,15ng/ml/cc; PC0,15 ng/ml/cc
Szybkość wzrostu stężenia PSA (PSA velocity
PSAV)
BPH<20%/r lub <0,75 ng/ml/r
PC20%/r lub 0,75 ng/ml/r
10
PSA – metody zwiększające
swoistość
Stosunek PSA niezwiązanego do
całkowitego (f/t PSA) :
>25%
przy sPSA
2-10 ng/ml – w 95% BPH,
<10%
przy sPSA 2-4 ng/ml – w 60% PC
Gęstość PSA strefy przejściowej (PSAD of
transition zone PSADTZ)
BPH < 1,393
ng/ml/cc , PC 1,393 ng/ml/cc
Przewidywane stężenie PSA (predictive
sPSA pPSA ) – Objętość stercza
(cm
3
)x0,12
11
USG
Przezbrzuszne
Wodonercze, zatrzymanie moczu, naciekanie
pęcherza moczowego
Bez znaczenia we wczesnym wykrywaniu raka stercza
TRUS
Brak możliwości zobrazowania wczesnych postaci
raka stercza
Zmiany hypoechogeniczne – 2x częściej rak stercza
Tylko 17% zmian hypoechogenicznych zawiera raka
stercza
50% niewyczuwalnych PC>1 cm – nie jest
uwidacznianych w TRUS
12
CT, MRI, X-ray
CT, MRI – nie poprawiły oceny
miejscowego zaawansowania choroby
Niedostateczna czułość i swoistość do
oceny ECE or N+
IVP – ograniczona wartość
Każda metoda ma ograniczoną wartość
13
Diagnostyka raka stercza
Biopsja
Kluczowe znaczenie w procesie
diagnostycznym
„Ślepa”
Transperineal
Tranrectal
TRUS
Transperineal
Transrectal
Aspiracyjna
Fine-needle, core
14
Zasady leczenia raka stercza
Leczenie radykalne ( RP, RTX)
Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0)
Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0)
Wiek (tradycyjnie < 70 lat)
Przewidywany czas życia > 10 lat
Dobry stan ogólny
Zgoda pacjenta na agresywne leczenie
Leczenie paliatywne (uważna obserwacja,
hormonalne , zabiegi paliatywne, chemioterapia)
Choroba zaawansowana m-cowo lub rozsiana
Choroba zaawansowana m-cowo lub rozsiana
(T3-4NxMx, TxN+M+)
(T3-4NxMx, TxN+M+)
Krótki przewidywany czas życia
Zaawansowany wiek
15
Hormonoterapia raka
stercza
Huggins, Hodges (1941) – zależność
od androgenów większości raków
stercza
Cel HT – odciąć komórki
nowotworowe od wpływu
androgenów
Możliwość działań na różnych
poziomach produkcji i metabolizmu
16
Hormonoterapia raka
stercza
Androgeny:
Jądra– testosteron (92%-95%)
Nadnercza– androstendione, DHA (3%-7%)
Regulacja hormonalna
Podwzgórze-przysadka-jądra
LHRH LH T
T związany SHBG (97%), niezwiązanyT (3%)
–aktywny funkcjonalnie
Stężenie T w surowicy – 5,721,35 ng/ml
Stercz - T DHT (5-reductaza)
17
Hormonoterapia raka
stercza
Prolaktyna:
Stymuluje syntezę testosteronu i
androgenów w jądrach i nadnerczach
Nasila działanie testosteronu w
tkance stercza
Czynniki wzrostu (EGF, FGF, ILGF1 i
2, TGF) – wpływ na działanie
receptorów błonowych
18
Hormonoterapia raka
stercza
~80% odpowiedzi na hormonoterapię
Zmienny czas trwania odpowiedzi
Czas do progresji klinicznej i śmierci –
18-24 i 30-36 m-cy
Hormonooporność raka stercza (HRPC)
19
Hormonoterapia raka
stercza
Zmniejszenie stężenia androgenów:
Usunięcie źródła androgenów (Kastracja chirurgiczna)
Usunięcie lub supresja LHRH i redukcja jądrowej
produkcji testosteronu (estrogeny, LHRH- analogi,
cyproterone acetate, LHRH -antagoniści
Bezpośrednie zmniejszenie syntezy androgenów na
poziomie komórkowym (cyproterone acetate,
aminoglutethymide, spironolakton)
Blokowanie androgenów i ich efektów metabolicznych
na poziomie komórkowym (steroidal-CA, megestrol
acetate, nonsteroidal-flutamide, nilutamide,
bicalutemide)
Maksymalna blokada androgenowa
20
Radykalna prostatektomia
Pacjenci którzy mogą być wyleczeni i będą
żyć wystarczająco długo, aby odczuć korzyść
z wyleczenia.
Możliwość dostępu załonowego, kroczowego,
laparoskopowego, z oszczędzeniem pęczków
nerwowo-naczyniowych
Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0)
Choroba ograniczona do narządu (T1-2N0M0)
Wiek (tradycyjnie < 70 lat)
Przewidywany czas życia > 10 lat
Dobry stan ogólny
Zgoda pacjenta na agresywne leczenie
21
Radykalna prostatektomia
Powikłania
Śmiertelność: <1% (0,2%)
Śródoperacyjne- krwotok, uszkodzenie
n.zasłonowego, odbytnicy, moczowodu
Wczesne pooperacyjne- chłonkotok,
przetoki, zatorowość płucna itd.
Późne- nietrzymanie moczu (0-5-20%),
impotencja, zwężenie połączenia pęch-
cewkowego
22
Wyniki leczenia (John Hopkins)
10-letnie obserwacje:
Bez wzrostu PSA: 70%
Tylko wzrost PSA : 23%
Przerzuty odległe: 7%
Wznowa miejscowa: 4%
23
Radioterapia
Radykalna radioterapia- choroba
ograniczona do narządu,
wystarczająca oczekiwana długość
życia, brak chorób dolnych dr.
moczowych i odbytnicy, powikłania
porównywalne z RRP.
Leczenie uzupełniające po RPP.
Leczenie paliatywne.
24
Małoinwazyjne zabiegi
alternatywne
Krioablacja
Brachytherapia
High-intensity focused US (HIFU)
Radiofrequency interstitial tumour
ablation (RITA)
25
Zabiegowe leczenie
paliatywne
Zatrzymanie moczu:
TUR-P (tunelizacja)
Stenty
Wodonercze, anuria,
Nefrostomia
Cewnik moczowodowy DJ
Krwiomocz
TUR-P