Wprowadzenie do ogólnej diagnostyki internistycznej

Wprowadzenie do ogólnej

diagnostyki internistycznej

– zbieranie wywiadu lekarskiego
– ogólna ocena stanu chorego
– elementy badania przedmiotowego.

Rozpoznanie:

-badanie podmiotowe-wywiad-55%

-badanie przedmiotowe-20%

-badania dodatkowe-25%

• Schemat wywiadu:

•

1. Dane personalne:

•

2. Wywiad właściwy:

– a. Główna dolegliwość chorego będąca powodem zgłoszenia się do lekarza,

przyjęcia do szpitala

– b.Dotychczasowy przebieg choroby ( w przypadkach chorób

przewlekłych);jak długo utrzymują się dane dolegliwości? ; czy były one
powodem hospitalizacji w przeszłości?

– c. Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów
– d. Przebyte choroby , zabiegi operacyjne, urazy, pobierane leki
– e. Warunki życiowe(warunki mieszkaniowe,odżywianie, używki)
– f. Praca- zawód wykonywany
– g. Wywiad rodzinny.

Ogólna diagnostyka internistyczna

– Proces ustalenia rozpoznania:

• A

. Nawiązanie kontaktu z chorym ; zebranie wywiadu ; zbadanie chorego;

wykonanie badań dodatkowych ; obserwacja chorego

•

B.Krytyczna ocena uzyskanych danych składających się na obraz choroby;
przeprowadzenie różnicowania

•

C. Rozpoznanie ostateczne.

– Wartość diagnostyczna objawów:
– Objawy patognomoniczne:stwierdzenie ich w danym przypadku

wystarcza do rozpoznania.

– Objawy wiodące: występują w niewielkiej liczbie chorób i często stanowią

podstawę wyjściową do ustalenia rozpoznania.

– Objawy wieloznaczne: mała wartość diagnostyczna ; gdyż występują w

wielu chorobach

– Objawy zapowiadające - wskazują na zbliżającą się się poważną chorobę.
– Objawy sprowokowane - wywołane dla celów diagnostycznych
– objawy miejscowe i ogólne choroby.

Ogólna diagnostyka internistyczna

• Trudności w zbieraniu wywiadu:

– Trudności ze strony chorego:
– -chory nieprzytomny lub w bardzo ciężkim stanie , pacjent

z ubytkami pamięci, zaburzenia psychiczne, zaburzenia
mowy

– celowe wprowadzenie lekarza w błąd (symulacja i

dyssymulacja)

– Trudności ze strony lekarza:
– -b.rzadka choroba
– nieumiejętne zbieranie wywiadu.

– Wywiad powinien być niezwykle dociekliwy!!!

Badanie przedmiotowe:

1. Oglądanie

2.Obmacywanie

3. Opukiwanie

4.Osłuchiwanie

• 1.Określenie stanu ogólnego:

– dobry, dość dobry
– średni
– średnio-ciężki, ciężki

• 2. Określenie stanu przytomności i świadomości

• zaburzenia przytomności-jakościowe i ilościowe

– ilościowe: senność patologiczna,sen głęboki(półśpiączka), śpiączka-

długotrwała utrata świadomości ,chory nie reaguje na bodźce bólowe,
czuciowe.

– Przyczyny utraty przytomności:zatrucia(CO,leki uspokajające i

nasenne)

» zakażenia ogólne (ciężkie posocznice);zaburzenia krążenia

ogólnego;zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne(śpiączki
cukrzycowa,mocznicowa,wątrobowa,hipoglikemiczna);zaburzenia
wodno-elektolitowe i kwasowo-zasadowe;choroby CUN (udar
mózgu,krwotok podpajęczynkowy,urazy czaszkowo-
mózgowe,narkolepsja); omdlenie, zespoły MAS,zespół zatoki t
szyjnej

Ogólna diagnostyka internistyczna

• 1. Ułożenie chorego w łóżku :

– a. Ułożenie dowolne
– b. pozycja przymusowa: tj. pozycja ortopnoe przymusowa pozycja

pionowa u chorych z niewydolnością serca LK; chory nie porusza się w
łóżku - rozlane zapalenie otrzewnej; wygięcie kręgosłupa ku przodowi -
tężec; w zapaleniu opon M-R - chory leży z odchyloną głową i zgiętymi
kończynami

– 2.

Ocena stanu odżywienia:

– odżywienie prawidłowe,odżywienie nadmierne(nadwaga i otyłość),

niedożywienie

• Niedożywienie i wyniszczenie:

– choroba nowotworowa, zespół złego wchłaniania, jadłowstręt

psychiczny u młodych kobiet, depresja , wpływ leków, zaburzenia
metaboliczne: nadczynność tarczycy, cukrzyca; przewlekły alkoholizm

» Zwiększenie masy ciała: zaburzenia hormonalne:niedoczynność

tarczycy; zespół Cushinga,niewydolność serca, zespół nerczycowy.

Ogólna diagnostyka internistyczna

•

1.Budowa ciała: typ budowy : asteniczny, atletyczny, pykniczny

•

2. Wygląd twarzy: akromegalia, zespół Cushinga, hypotyreoza i hypertyreoza, twarz
maskowata (parkinsonizm); twarz Hipokratesa- ciężkie choroby jamy brzusznej.

•

3. Mowa

•

4. Wygląd skóry i jej przydatków oraz śluzówek:

– barwa skóry:

• blada:niedokrwistość ; stany obkurczenia naczyń (strach)
• blada ale z podbarwieniem cytrynowym : niedokrwistość A-B
• żółta - żółtaczka niezależnie od przyczyny
• ziemista z odcieniem brązowym - mocznica
• sinofioletowa- sinica
• zaczerwienie skóry twarzy(choroba serca, czerwienica prawdziwa,

alkoholizm, zespół Cushinga)

• brązowa -choroba Addisona ( nadmiar melaniny)
• blada bez pigmentu - bielactwo

– świąd skóry (stany zapalne, ziarnicazł, białaczki, cukrzyca, mocznica,

dnamocz.)

Ogólna diagnostyka internistyczna

• Skóra:opisujemy i lokalizujemy wszelkie zmiany -wykwity

patologiczne(pęcherze, grudki, bąble, blizny, owrzodzenia)

• oceniamy napięcie skóry , jej sprężystość , ucieplenie skóry (hipertermia:

zakażenie miejscowe lub uogólnione + hipotermia- osoby starsze lub
wychłodzenie organizmu) ocena tk. podskórnej

• Śluzówki : suche lub wilgotne.
• Ocena owłosienia : typ męski i kobiecy; nadmierne

owłosienie(hirsutyzm-zaburzenia hormonalne) przerzedzenie owłosienia
np. mężczyźni z marskością wątroby i towarzyszącym hipogonadyzmem;
włosy łamliwe i wypadające-niedokrwistość, przedwczesne siwienie
-niedokrwistość A-B

• Ocena paznokci:koilonychia(paznokcie wklęsłe)-niedobór

żelaza;dołkowatość paznokci(łuszczyca);obgryzione paznokcie(nerwica
lękowa)

• palce: pałeczkowate, pająkowate; palce butonierkowe i typu łabędziej

szyi , obrzmienie stawów międzypaliczkowych bliższych w rzs

Ogólna diagnostyka internistyczna

• Ocena węzłów chłonnych: palpacyjna ocena węzłów

chłonnych w okolicach przed i
zausznej,podżuchwowej ,migdałkowej, potylicznej,
karkowej, w trójkątach szyi przednim i tylnym oraz
dołach nadobojczykowych i podobojczykowych ,
okolicach pachowych i pachwinowych.

• Ocena wielkości węzłów, spoistości węzłów , czy są

pojedyncze czy w pakietach.

• Powiększenie miejscowe i uogólnione.

– Choroby zapalne i nowotwory(ziarnica złośliwa,

białaczki,meta)

– kolagenozy, sarkoidoza, tbc, limfadenopatie polekowe

Ogólna diagnostyka internistyczna

• Obrzęki: miejscowe i uogólnione. Konieczne

zlokalizowanie miejsca obrzęku np.obrzęki pochodzenia
sercowego zlokalizowane na podudziach bądź w okolicy
lędźwiowo-krzyżowej u chorych leżących

• miejscowe; zapalenie zakrzepowe żył (zespół klasy

ekonomicznej) obrzęki limfatyczne, obrzęk zapalny
(róża),obrzęki uczuleniowe po ukąszeniu przez owady.

• Uogólnione: sercowe, w hipoalbuminemii w przebiegu

zespołu nerczycowego bądź marskości wątroby, w
endokrynopatiach : zespół Cushinga, niedoczynność
tarczycy,

Ogólna diagnostyka internistyczna

• Sinica: sine zabarwienie skóry i błon śluzowych

związane ze zwiększeniem ilości zredukowanej Hb> 5g
% w przebiegających w tej okolicy naczyniach
krwionośnych.

– sinica typu obwodowego ( widoczna na kończynach

górnych i dolnych-sine palce- wpływ niskiej temperatury;
zapalenie żył, ucisk na naczynia żylne i utrudnienie
odpływu, niewydolność serca ostra ze wstrząsem)

– sinica typu centralnego (język, błony śluzowe policzków)-

sinica pochodzenia sercowo-płucnego

Ogólna diagnostyka internistyczna

• Badanie głowy i szyi.

• 1. Oczy: wytrzeszcz obustronny: choroba Graves Basedowa lub

jednostronny:tętniak t. szyjnej wewnętrznej,guz oczodołu, krwotok,
ropowica

• Reakcje źrenic na światło i akomodacje(nastawność)

– zwężenie źrenic(miosis); choroby OUN ,zatrucie morfiną
– rozszerzenie źrenicy:jaskra,zatrucie alkoholem, wstrząs , stan agonalny.
– Nierówność źrenic (anizokoria)-udar mózgu, krwotok podpajęczynkowy

zespół Hornera

– oczopląs (nystagmus) -choroby Oun lub schorzenia laryngologiczne.
– Gałki oczne miękkie -chory odwodniony., twarde-jaskra
– stan powiek : opadnięcie powieki górnej (ptosis) - porażenie n III ;obrzęki

powiek -choroby nerek

– stan spojówek -prawidłowo wilgotne, gładkie , lśniące;przekrwione ,

zaczerwienione w zapaleniach spojówek

– 2. NOS , USZY, jama ustna, stan uzębienia

Klatka piersiowa.

Oglądanie:

1.ocena kształtu klatki piersiowej

-beczkowata (rozedma płuc)

-szewska (wgłebienie w dolnej cz. mostka; wada

wrodzona)

-kurza (grzebieniowate wypuklenie mostka-

krzywica)

-zdeformowana (zależna od defromacji

kręgosłupa; kyphosis-skrzywienie ku tyłowi; scolisis
skrzywienie boczne)

2. Ocena toru oddychania : brzuszny(przy udziale
przepony)-M

piersiowy -K

3. Liczba oddechów (prawidłowo-12-18/min.)

tachypnoe-niewydolność serca, niewydolność

oddechowa, lęk

Oddech Kussmaulla - kwasica ketonowa,

kwasica metaboliczna w PNN.(liczba oddechów
zwiększona i pogłębiona)

bradypnoe - depresja oddechowa z zatruciach

lekami

Oddech Cheyne’a-Stokesa:stan preagonalny,
zapalenie płuc, zapalenie opon móżgowo-
rdzeniowych, zatrucia lekami

Oddech Biota -szybki oddech z okresami
bezdechu ;pauzy 10-30s; zapalenie opon M-R;
wylewy krwi do mózgu.

Opukiwanie

-jawny

-bębenkowy(głośny):odma, rozedma

-stłumiony(cichy,wysoki)-naciek, zapalny
,nowotworowy;płyn w jamie, niedodma

Drżenie głosowe

osłabione-otyłość,płyn w
j.opłucnowej,odma,nowotwór

wzmożone-naciek płuca przy zachowanej
drożności oskrzela

Osłuchiwanie:

Szmery fizjologiczne

Szmery patologiczne: Szmer pęcherzykowy
zaostrzony;osłabiony,szmer oskrzelowy.

szmery dodatkowe:

-rzężęnia

-trzeszczenia

-szmer tarcia opłucnej

Badania dodatkowe w chorobach układu oddechowego

-badanie plwociny:kolor,woń,spoistość; badanie płynu
opłucnowego,spirometria,rtg
płuc,TK,angiografia,bronchografia,
bronchoskopia,scyntygrafia

Układ krążenia

1. Uderzenie koniuszkowe: prawidłowo V przestrzeń
międzyżebrowa

linii

środkowo-obojczykowej,

nieprawidłowo: przesunięte, unoszące, rozlane.

Osłuchiwanie

serca:tony+szmery(sercowe

pozasercowe),miarowość akcji serca.

3. Ocena układu naczyniowego

tętno: częstość:tachykardia

bradykardia

miarowość, wypęłnienie,wysokość fali tętna.

4.Obecność tętna na tętnicach obwodowych.

Badania dodatkowe: EKG, Rtg kl.piersiowej; próba
wysiłkowa;próba

dodutaminowa,

Echo

serca

przezklatkowe i przezprzełykowe; koronarografia;
scyntygrafia m.sercowego,ABPM

Układ pokarmowy

1.Oglądanie jamy brzusznej-brzuch wysklepiony
bądź zapadnięty, ocena wielkości obwodu
brzucha,obecność blizn,siatka naczyniowa {brzuch
żabi-wodobrzusze}

2.Obmacywanie powierzchowne i głębokie (ocena
napięcia mięśniowego, objawów otrzewnowych,
ewent.powiększenia narządów j. brzusznej )

3.Opukiwanie narządów j.brzusznej

4. Ocena perystaltyki

5.Obowiązkowe badanie per rectum

Badania dodatkowe: RTG p. pokarmowego-
przeglądowe; badania radiologiczne z śr.
kontrastowymi, USG, TK, NMR,

Document Outline