POŁOŻNICZE STANY NAGLĄCE

Problemy związane ze stanami

zagrożenia życia u ciężarnych i

położnic

• Duża dynamika zaburzeń narządowych – ograniczone

możliwości kompensacyjne ciężarnych

• Konieczność ratowania matki i płodu

• Potrzeba ścisłej współpracy lekarzy kilku specjalności:

położnika, anestezjologa, kardiologa itd.

Epidemiologia położniczych stanów

naglących

• Częstość przyjęć położniczych na Oddział

Intensywnej Terapii (OIT): 1-9/1000 porodów

• U 80% pacjentek przyczyną pogorszenia stanu

ogólnego była ciąża

• 1.8% przyjęć na OIT spowodowanych powikłaniami

ciąży (40% - stan przedrzucawkowy, 33% - krwotok
położniczy)

• Najczęstszą przyczynę zgonów okołoporodowych

matek stanowią: zatorowość płucna, nadciśnienie
indukowane ciążą, zakażenie

Najczęstsze przyczyny przyjęć

ciężarnych i położnic na OIT

Przyczyny położnicze

Przyczyny niepołożnicze

Stan przedrzucawkowy i
rzucawka

Krwotok położniczy

Zespół HELLP

Zakażenia

Zator tętnicy płucnej
spowodowany skrzepliną

Choroby serca

Ciężki napad astmy
oskrzelowej

Niewydolność nerek

Nadciśnienie wywołane ciążą

Nadciśnienie wywołane ciążą (PIH – pregnancy
induced hypertension) to najczęstsza przyczyna
zgonów okołoporodowych matek.

Powikłania PIH stanowią 50% przyczyn przyjęć
położniczych na OIT oraz istotnie zwiększają liczbę
powikłań anestezji.

Jeśli PIH występuje przed osiągnięciem dojrzałości
morfologicznej płodu, dąży się do utrzymania ciąży.
W przypadku zagrożenia zdrowia i życia matki, ciążę
kończy się operacyjnie.

Nadciśnienie wywołane ciążą

Zadania anestezjologa:

Opanowanie kryzysu nadciśnieniowego

Zwalczanie drgawek oraz innych powikłań
narządowych

Analgezja porodu i znieczulenie do cięcia
cesarskiego

Kryzys nadciśnieniowy

Leczenie nadciśnienia w PIH ma na celu
zapobieżenie zagrażającym życiu powikłaniom
(obrzęk płuc, obrzęk
i udar mózgu).

Zalecane jest monitorowanie czynności serca płodu.

Wskazaniem do leczenia nadciśnienia ciężarnej jest
wzrost wartości rozkurczowej powyżej 90 – 100 mm
Hg.

Intensywna terapia dotyczy stanów z ciśnieniem
skurczowym powyżej 180 – 200 mm Hg.

Leki stosowane w kryzysie

nadciśnieniowym

Hydralazyna (Nepresol)
- lek z wyboru
- działa bezpośrednio rozkurczająco na mięśnie gładkie
naczyń
- powoduje spadek oporu i obciążenia następczego
- dawki dożylne typu minibolus po 5 mg
- pełne działanie leku po 10 min, utrzymuje się 2 – 4 h

Diazoksyd (Hyperstat)
- działa bezpośrednio na mięśniówkę gładką tętniczek,
powoduje
odruchową tachykardię
- minidawki dożylne po 30 mg, maksymalna dawka do 300
mg

Leki stosowane w kryzysie

nadciśnieniowym

Labetalol
- stosowany w przełomie nadciśnieniowym, w
szczególności
z towarzyszącym częstoskurczem
- lek hamuje obwodowy receptor alfa

oraz nie selektywnie

receptor beta-adrenergiczny
- dawki położnicze: minibolus po 10 mg co 5 min,
następnie ciągła
infuzja 8-20 μg/kg mc/min

Urapidyl
- działa rozkurczająco na mięśniówkę tętniczek (obwodowa

blokada alfa

) oraz naczyń żylnych (centralna blokada

alfa)
- dawka dożylna: 10 do 15 mg co 5-10 min, następnie
ciągła
infuzja 15-20 μg/kg mc/min

Leki stosowane w kryzysie

nadciśnieniowym

Nifedypina
- bloker kanału wapniowego
- działa bezpośrednio rozkurczająco na mięśniówkę gładką
naczyń
- dawki położnicze: 10 mg co 30 min, podjęzykowo
- skuteczność porównywalna lub przewyższająca efekt
hydralazyny

Nikardypina
- bloker kanału wapniowego
- zaletą jest postać dożylna leku
- słabsze działanie inotropowo ujemne na miokardium
- dobra tolerancja przez matkę i płód

Leki stosowane w kryzysie

nadciśnieniowym

Nitroprusydek sodu
- najskuteczniejszy lek w przełomie nadciśnieniowym
- toksyczny w stosunku do płodu, stąd czas stosowania
ograniczony do 2 godzin
- niezbędne monitorowanie ciśnienia metodą bezpośrednią

z powodu zagrażającej głębokiej hipotensji tętniczej
- możliwość wystąpienia tachykardii oraz poszerzenia
naczyń
mózgowych

Przetaczanie płynów

- w stanie przedrzucawkowym - hipowolemia z
zagęszczeniem krwi
- przetaczanie krystaloidów zwiększa ryzyko obrzęku
mózgu oraz
  obrzęku płuc (najczęściej w połogu, w przypadku
dołączenia
  dysfunkcji lewej komory)
- przetaczanie koloidów nasila obrzęki narządowe
- zaleca się „wyważone” ograniczenie płynów < 100 ml/h
  (odstąpić przed wykonaniem znieczulenia
podpajęczynówkowego
  lub zewnątrzoponowego)

Rzucawka i obrzęk mózgu

- drgawki spowodowane są niedokrwieniem i obrzękiem
mózgu
oraz encefalopatią nadciśnieniową
- midazolam i tiopental – leki podstawowe
- wentylacja mechaniczna z zastosowaniem
niedepolaryzujących
środków zwiotczających (Atracuruim, Vecuronium,
Rocuronium)

- obrzęk mózgu jest następstwem hipoksji, uszkodzenia
  mózgowych naczyń włosowatych, małego stężenia białka
oraz
  nadciśnienia tętniczego
- postępowanie: leczenie nadciśnienia tętniczego, drgawek,
  hipoksemii, hiperkapni, wentylacja mechaniczna, ew.
mannitol
- wskazane natychmiastowe ukończenie ciąży

Zaburzenia czynności nerek i krzepnięcia

- ostra niewydolność nerek – rzadkie powikłanie
- zwiększenie diurezy poprzez przetoczenie płynów i
podanie
środka moczopędnego

- trombocytopenia spowodowana uszkodzeniem
śródbłonka
  i następową aktywacją płytek, oraz procesami
  autoimmunologicznymi
- występuje u 15-20% ciężarnych z PIH oraz w 50% stanów
  przedrzucawkowych

Obrzęk płuc

- w stanie przedrzucawkowym rozwija się u 3% pacjentek
- czynniki sprawcze: wzrost obciążenia następczego lewej
komory,
  skurczowa i rozkurczowa dysfunkcja mięśnia sercowego,
spadek
  ciśnienia koloidoosmotycznego, wzrst przepuszczalności
  śródbłonka naczyniowego, niekontrolowane przetaczanie
płynów
- leczenie: ograniczenie podaży płynów, tlenoterapia,
morfina,
  diuretyki, nitrogliceryna, nitroprusydek sodu; wentylacja
  mechaniczna w nasilonej postaci obrzęku płuc, dobutamina
lub
  dopeksamina przy spadku objętości minutowej serca

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe (czz)
- z wyboru u kobiet z PIH
- korzyści: powolne wystąpienie bloku, zachowanie przez
matkę
przytomności, minimalne narażenie płodu na środki
anestetyczne
- monitorowanie ciśnienia tętniczego met. krwawą oraz OCŻ

Znieczulenie podpajęczynówkowe (ZPP)
- z powodu szybkiej blokady współczulnej i związanego z tym
ryzyka
  drastycznej hipotensji nie zalecane dotychczas u kobiet z
PIH
- niezbędne są dalsze badania w celu rekomendacji ZPP u
kobiet
  z PIH

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Znieczulenie ogólne
- wskazania nagłe, przy istniejących przeciwwskazaniach do
analgezji
  przewodowej oraz na życzenie ciężarnej
- nasilona reakcja hipertensyjna przy intubacji
- profilaktyczne przygotowanie nitrogliceryny, nitroprusydku
sodu,
  labetalolu
- przygotowanie do „trudnej” intubacji: prowadnica bougie,
maska
  krtaniowa, szybka indukcja – tiopental,
chlorsukcynylocholina
- do chwili wydobycia płodu: mieszanina O

i N

O z

sewofluranem
i izofluranem; po wydobyciu – analgetyk opioidowy
- siarczan magnezu, często stosowany w PIH, zwiększa
działanie
niedepolaryzujących i depolaryzujących środków
zwiotczających

Zespół HELLP

HELLP – Hemolysis, Elevated Liver enzyme and Low
Platelet
- zespół objawów: hemoliza, zwiększone stężenie enzymów
  wątrobowych, niska liczba płytek krwi
- przyczyna hemolizy: fragmentacja erytrocytów podczas
przeciskania
  się przez zwężone naczynia z uszkodzodzym endotelium i
złogami
  włóknika
- przyczyna wzrostu stężenia enzymów wątrobowych:
hamowanie
  perfuzji wątroby przez wytrącający się włóknik w
sinusoidach
  wątroby
- przyczyna trombocytopenii: zużycie i destrukcja płytek

Zespół HELLP

- częstość występowania: 0,2 – 0,6% ciąż
- występuje u 4 – 12% kobiet ze stanem przedrzucawkowym
i rzucawką
- pojawia się w III trymestrze ciąży, u 11% kobiet – przed 27
tyg.
- 30% przypadków HELLP występuje do 7 dni po porodzie,
zwykle do
48 godz. po rozwiązaniu

Zespół HELLP

Stan przedrzucawkowy

Wieloródka
Wiek matki > 25 lat
Obciążony wywiad położniczy

Pierwiastka
Wiek matki < 20 lub > 40 lat
Ciąża wielopłodowa
Stan przedrzucawkowy w

rodzinie
Cukrzyca
Nadciśnienie przewlekłe

Zespół HELLP - rozpoznanie

Objawy kliniczne
- dolegliwości ogólne: 90% - złe samopoczucie, 65% - ból
w nadbrzuszu, 30% - nudności, wymioty, bóle głowy
- badanie przedmiotowe: brak większych odchyleń od normy
- rozpoznanie różnicowe: stłuszczenie wątroby, zespół
hemolityczno-
mocznicowy, czerwienica trombocytopeniczna

Badania laboratoryjne
- Hemoliza
- wzrost poziom aminotransferaz do 4000 U/l
- spadek liczby płytek do 6000/mm

- wzrost poziomu dehydrogenazy mleczanowej

Badania obrazowe: USG i CT wątroby

Zespół HELLP - leczenie

- czynnik czasu: niezbędne szybkie wdrożenie leczenia
- postępowanie zachowawcze (leżenie, płynoterapia, ścisła
obserwacja)
  u ciążarnych do 32 tyg. zarezerwowane jest dla ośrodków
referencyjnych
  trzeciego poziomu
- cięcie cesarskie rekomendowane w przypadku ciężkiego
przebiegu
  zespołu z towarzyszącym DIC i wiekiem ciążowym < 32 tyg.
- próba porodu waginalnego – w łagodnej wersji zespołu i wieku
ciążowym
  > 32 tyg.
- terapia kortykosteroidowa kontynuowana do uzyskania wzrostu
liczby
  płytek > 100 000/mm

- terapia magnezem w celu profilaktyki drgawek
- przetoczenie masy płytkowej przy spadku liczby płytek < 20
000/mm

- swieże osocze i masa erytrocytowa u pacjentek z DIC
- plazmafereza w przypadku liczby płytek < 30 000/mm

i wysoką

wartością dehydrogenazy mleczanowej

Wstrząs krwotoczny

- masywny krwotok położniczy należy do głównych przyczyn
  śmiertelności okołoporodowej matki, odpowiada za 10%
zgonów
- czynniki ryzyka krwotoku: ciąża ektopowa, poronienie,
  przedwczesne oddzielenie się łożyska, atonia macicy
- 2 główne przyczyny krwotoku położniczego: utrata krwi z
miejsca
  implantacji łożyska, krwawienie z uszkodzenia dróg rodnych

Przyczyny krwotoku położniczego

Przed- i śródoperacyjne
- łożysko przodujące
- przedwczesne oddzielenie się łożyska
- pęknięcie macicy

Poporodowe
- atonia macicy
- łożysko wrośnięte
- resztki łożyska
- obrażenie szyjki macicy, pochwy i krocza

Następstwa krwotoku położniczego

Objętość

utraconej krwi

Skurczowe

ciśnienie tętnicze

Objawy kliniczne Nasilenie

wstrząsu

10 – 15%

500-1000 ml

15 – 25%

1000-1500 ml

25 – 35%

1500-2000 ml

35 – 45%

1500-3000 ml

prawidłowe

niewielki spadek

70-80 mm Hg

50-70 mm Hg

tachykardia

zawroty głowy

tachykardia

osłabienie, poty

niepokój,

oliguria, blade

powłoki

duszność,

zapaść, anuria

krwotok

kompensowany

początek

wstrząsu

wstrząs średni

wstrząs ciężki

Wstrząs krwotoczny – obraz kliniczny

- rozcieńczenie krwi (hemodylucja)
- spadek hematokrytu zmniejsza zdolność krwi do przenoszenia
tlenu
- zmniejszenie lepkości krwi poprawia właściwości reologiczne

Wstrząs kompensowany
- aktywacja współczulna: tachykardia, wzrost obwod. oporu
naczyń
- centralizacja krążenia – redystrybucja krwi do życiowo ważnych

narządów: OUN, mięśnia sercowego i nadnerczy
- przesunięcie płynu pozanaczyniowego do przestrzeni
wewnątrznaczyniowej
- zwiększona sekrecja hormonu antydiuretycznego (ADH) i
aldosteronu

Wstrząs krwotoczny – obraz kliniczny

Wstrząs niekompensowany
- otwarcie zwieraczy przedwłośniczkowych, napływ krwi do
łożyska
  włośniczkowego, ucieczka płynu do tkanek przez uszkodz.
endotelium
- zmniejszenie nawrotu żylnego, spadek objętości minutowej
serca
- uwalniane mediatory pogłębiają depresję miokardium,
zwiększają
  przepuszczalność włośniczek
- centralizacja krążenia drastycznie zmniejsza perfuzję nerek i
prowadzi do
  ostrej niewydolności nerek
- uwalniane mediatory oraz obecność tromboplastyny łożyskowej

w osoczu inicjują rozwój DIC
- mediatory uruchomiają wystąpienie SIRS (systemic
inflammatory
response dyndrom) oraz MODS (multiple organ disfunction
syndrome)

prowadząc do zgonu

Wstrząs krwotoczny – rozpoznanie

i monitorowanie

Hemodynamika
- pomiar ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną
- obserwacja tachykardii
- monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) lub
ciśnienia
  zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP) (procedura inwazyjna,
obciążona
  powikłaniami)
- kontrola hematokrytu
- stężenie białka całkowitego oraz sodu i chloru w osoczu
- EKG płodu - zaburzenia krążenia płodu jako reakcja na proces
  centralizacji krążenia u matki

Wstrząs krwotoczny – rozpoznanie

i monitorowanie

Diureza
- zmniejszenie diurezy jest wczesnym objawem hipowolemii

Tonometria
- ocena perfuzji trzewnej przez pomiar pH błony śluzowej
żołądka
(tonometria żołądkowa) oraz okrężnicy esowatej
(tonometria
esicza)

Wstrząs krwotoczny – leczenie

- określenie miejsca krwawienia i przedsięwzięcie kroków
zapobiegających
  dalszej utracie krwi
- przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz zdolności
przenoszenia
  tlenu przez krew (resuscytacja objętościowa)
- utrzymanie wydolności serca jako pompy (resuscytacja
inotropowa)
- zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej w płucach
(resuscytacja
  oddechowa)
- walka z zaburzeniami krzepnięcia

Wstrząs krwotoczny – leczenie

Przetaczanie płynów
- ważne wcześniejsze przygotowanie dostępu do żył (centralizacja
krążenia
  utrudnia wkłucie do żyły obwodowej)
- wybór wielkości kaniuli dożylnej (np. krew przetaczana 8 x
szybciej przez
  kaniulę nr 17 niż 20
- należy instalować 2 lub więcej dostępów dożylnych u chorych
  zagrożonych krwotokiem
- szybkość przetaczanych płynów decyduje o wynikach leczenia
wstrząsu

Przetaczanie płynów – koloidy

Roztwory żelatyny
- tanie, mniej skuteczne od dekstranów
- nie stwarzają zagrożenia niekontrolowanym wzrostem objętości
śródnczyniowej
- 3 grupy preparatów: Gelafundin, Hemaccel, Gelofusine
- minimalny wpływ na układ krzepnięcia
- wytwarzane z żelatyny wołowej (nie przenoszą BSE)

Dekstrany
- naturalne i syntetyczne; dobrze uzupełniają objętość
śródnaczyniową
- polimery glukozy o różnej masie cząsteczkowej
- działanie przeciwzakrzepowe poprzez zmiany strukturalne cz.
VIII,
osłabienie agregacji płytek krwi i stabilności skrzepu
- zdolność wywoływania odczynów anafilaktycznych i utrudnianie
wykonania próby krzyżowej po przetoczeniu dekstranu

Przetaczanie płynów – koloidy

Hydroksyetylskrobia (HES – hydroksyethyl starch)
- unowocześniony dekstran – syntetyczny polimer glukozy
- efektywny ekspander objętościowy
- rzadkie powikłania anafilaktyczne
- maksymalna dawka: 20 ml/kg mc/24 h
- w sytuacjach zagrożenia życia nawet do 10 l/dobę
- świąd skóry (20 – 30% chorych) – niegroźne działanie uboczne

Albuminy
- pozyskiwane z ludzkiego osocza, roztwory: 5% i 20%
- wskazanie bewzględne: po wszczepieniu wątroby, rozległe
oparzenia,
oddziały noworodków
- liczne doniesienia o niekorzystnym wpływie albumin na przebieg
SIRS
w porównaniu z HES

Przetaczanie krwi i jej preparatów

Wskazania do transfuzji - American Society of
Anesthesiologists
- w ostrej niedokrwistości przetoczenie krwi rzadko jest wskazane
przy
  stężeniu Hb > 6,21 mmol/l (10 g%) i prawie zawsze wskazane
przy
  spadku Hb < 3,72 mmol/l (6 g%)
- w przedziale stężeń Hb 3,72-6,21 mmol/l (6-10 g%) wskazania
do
  przetoczenia krwi należy ustalić indywidualnie dla każdego
chorego,
  biorąc pod uwagę zdolność do kompensacji niedokrwistości oraz
inne
  uwarunkowania kliniczne
- błędem jest kierowanie się jedynym „sztywnym” stężeniem Hb
(tzw.
  Trigger Hb)

Niezbędne jest ogrzanie krwi oraz użycie filtra (20 mikronów) w
celu prewencji przetoczenia mikrozlepów płytkowych i
leukocytowych

Przetaczanie krwi i jej preparatów

Zaburzenia hemostazy
- masywne przetoczenie krwi może spowodować koagulopatię z
  rozcieńczenia
- wskazaniem do przetoczenia masy płytkowej i osocza
mrożonego są
  kliniczne i laboratoryjne objawy skazy krwotocznej
- objawy zaburzeń krzepnięcia występują wcześnie w przypadku
udziału
  łożyska jako przyczyny krwotoku; tromboplastyna łożyskowa
aktywuje
  zarówno szlak zewnętrzny kaskady krzepnięcia, jak i krążący
  plazminogen, co może prowadzić do DIC i uogólnionej
fibrynolizy;
  rekomendowana jest infuzja świeżej pełnej krwi

Sztuczne nośniki tlenu

Substytuty krwi niezbędne z powodu trudności z
pozyskiwaniem dawców i niebezpieczeństwa przenoszenia
chorób

Dostępne 2 grupy preparatów:
- preparaty hemoglobiny modyfikowanej chemicznie (DCL-Hb)
lub
genetycznie (hemoglobina rekombinowana)
- roztwory fluorokarbonów (Fluosol-DA, Oxygent)

Przywrócenie ciśnienia perfuzji

W nielicznych przypadkach zawansowanego wstrząsu
krwotocznego niezbędne jest użycie środków wazopresyjnych
mimo wstępnego wypełniania łożyska naczyniowego
Aminy katecholowe przywracają opór krążenia systemowego
oraz poprawiają kurczliwość mięśnia sercowego
- norepinefryna (NA) – lek z wyboru w dawce 0,01-0,5 μg/kg
mc/min
- wazopresyna – w każdej postaci wstrząsu słabo reagującego na
aminy
  katecholowe – preparat Pressin w dawce 0,01-0,6 U/min;
powoduje
  zwężenie naczyń i wzrost oporu obwodowego dzięki aktywacji
receptora
  V

w mięśniówce gładkiej naczyń; Remestyp – analog

wazopresyny –
terlipresyna, w dawce 1 mg 3-4 x na dobę

Resuscytacja oddechowa i leczenie

uzupełniające

- zaburzenia wymiany gazowej należą do wczesnych objawów
  wstrząsu prowadząc do „płuca wstrząsowego”, którego obraz
  patofizjologiczny i kliniczny jest tożsamy z ARDS; leczenie
tlenoterapią
  lub wentylacją mechaniczną

- korekcja kwasicy mleczanowej (wskaźnika zaburzeń perfuzji
tkankowej) – podanie NaHCO

w dawce należnej

- kortykosteroidoterapia – stosowanie suplementacji
hydrokortyzonu
  (3 x 100 mg/24 h) lub metylprednizolonu w dawce: bolus 30
mg/kg,
  15 mg/kg, 15 mg/kg, odpowiednio po 8 i 16 h
- antybiotykoterapia profilaktyczna w głębokiej hipotensji
tętniczej,
  wywołującej zaburzenia przepływu trzewnego i następową
translokację
  jelitowej flory bakteryjnej do krążenia wrotnego i obwodowego

Anestezja w krwotoku położniczym

Preferowane znieczulenie ogólne
- blokada współczulna w obszarze znieczulenia hamuje odruchowe

  zwężenie naczyń, zapewniając utrzymanie perfuzji w narządach
życiowo
  ważnych
- pozwala na szybsze rozpoczęcie operacji
- pobudzenie pacjentki uniemożliwia wykonanie blokady
- intubacja zapewnia drożność górnych dróg oddechowych
- masywne przetaczanie płynów jest dyskomfortem dla
przytomnej
  pacjentki

Technika znieczulenia do cięcia cesarskiego jak i usunięcia resztek
łożyska: szybka preoksygenacja, indukcja ketaminą,
chlorsukcynylocholiną (rękoczyn Sellicka)

Zatorowość płucna

Zator płucny (PE – pulmonary embolus) spowodowany
skrzepliną
- najpoważniejsze następstwo DVT – zakrzepicy żył głębokich
- DVT dotyka 3 ciężarne na 1000
- jedna z głównych przyczyn śmiertelności okołoporodowej matek
- najczęstszym materiałem zatorowym jest skrzeplina, rzadziej
płyn
owodniowy i powietrze
- występuje u 15-25% kobiet w ciąży z nieleczonym DVT
- 15% ciężarnych z zatorem płucnym umiera
- 20-30% chorych z zatorem płucnym umiera w ciągu pierwszych
24 h
- częstość DVT w pierwszych 6 tyg. połogu jest większa niż w
ciąży

Zatorowość płucna - rozpoznanie

Arteriografia płucna
- najpewniejszy test PE – referencyjny złoty standard; badanie
inwazyjne
  obarczone powikłaniami (2-5%) i śmiertelnością (0,2-0,5%)
Scyntygrafia perfuzyjna
- test możliwy przy łóżku chorego – ocenia dystrybucję przepływu
płucnego
- możliwe uzupełnienie testu scyntygrafią wentylacji z użyciem
ksenonu
  (scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna) – ocenia zaburzenia
stosunku
  wentylacji do perfuzji
Komputerowa tomografia spiralna z kontrastem (CT)
- najmniej inwazyjne badanie o dużej czułości
Angiografia magnetycznego rezonansu (MRA)
- brak narażenia na promieniowanie jonizujące w ciąży,
bezpieczniejszy
  kontrast

Zatorowość płucna - leczenie

Objawowe
- zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej (tlenoterapia lub
wentylacja
  mechaniczna) w płucach oraz adekwatnej objętości minutowej
serca
  (Dobutamina)
- morfina w celu sedacji i p/bólowo
Swoiste
- heparyna niefrakcjonowana: bolus 150 j/kg mc, następnie ciągły
wlew
  15-20 j/kg mc/h do uzyskania APTT 1,5-2 x większego od górnej
granicy
  normy; zapobiega rozprzestrzenianiu się zakrzepicy i ponawianiu
zatorów;
  heparyna nie rozpuszcza uformowanego skrzepu!
- heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH); podobnie jak heparyna
zwykła,
  LMWH nie przechodzi przez łożysko

Zatorowość płucna - leczenie

Swoiste
Leki trombolityczne (streptokinaza, urokinaza, tkankowy
aktywator
  plazminogenu (TPA), acylowany kompleks streptokinaza-
plazminogen
  (APSAC)): aktywują konwersję plazminogenu do plazminy, która
  powoduje rozpuszczenie skrzepu; stosowane 24-72 h
- Actilyse (rt-PA) – rekombinowany aktywator plazminogenu,
preparat
  najczęściej stosowany u ciężarnych w Polsce
- po terapii trombolitycznej należy wdrożyć typowe leczenie
p/zakrzepowe
  z użyciem heparyny
- krwotok jest najgroźniejszym powikłaniem trombolizy
Embolektomia
- zabieg operacyjnego usunięcia materiału zatorowego obarczony
80 %
  śmiertelnością; alternatywą jest embolektomia przeznaczyniowa
drogą
  cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej u chorych z
masywnym
  zatorem płuc

Zatorowość płucna

Zator płucny spowodowany płynem owodniowym (AFE-
amniotic fluid embolism)
- jest rzadkim powikłaniem położniczym
- częstość występowania: 1:8000 do 1: 30 000 ciąż
- śmiertelność: 80%
- przyczyna 6-8% wszystkich zgonów okołoporodowych
- objawy: duszność, sinica, hipotensja tętnicza, koagulopatia
- 50% kobiet umiera w pierwszych 30 min, a 75% w ciągu 2 h od
wystąpienia objawów zatoru

Zatorowość płucna – patofizjologia AFE

- Płyn owodniowy przedostaje się do krążenia matki przez zatoki
żylne
  mięśnia macicy na granicy oddzielania się łożyska oraz przez
rozerwane
  podczas porodu sploty żylne szyjki macicy
Faza nasilonego skurczu naczyń płucnych
- jest natychmiastową reakcją krążenia na płyn owodniowy;
przedostanie
  się płynu do krążenia matki wywołuje nadciśnienie płucne z
objawami
  ostrego serca płucnego oraz spadek obwodowego ciśnienia
tętniczego;
  odpowiada za połowę zgonów w AFE
Faza niewydolności lewokomorowej
- spowodowana hipoksemią pierwszej fazy, depresyjnym
wpływem płynu
  owodniowego na mięsień sercowy oraz przesunięciem
przegrody
  międzykomorowej
DIC
- wtórna koagulopatia z niejasną przyczyną (właściwości
tromboplastyczne
  tkanki trofoblastu i przedostanie się jej do krążenia) u 40-50%
chorych

AFE – występowanie i objawy kliniczne

- częstość występowania: 52% podczas porodu, 33% przed
porodem,
  reszta w połogu; 12% AFE zdarza się u pierwiastek
- podczas aborcji mechanicznej i prostaglandynami w I i II
trymestrze
- w urazie brzucha i amniocentezie w III trymestrze
- czynniki usposabiające: szybki przebieg porodu oraz
hipertoniczne
  skurcze macicy, zaawansowany wiek matki, kolejne ciąże,
przedwczesne
  oddzielenie się łożyska (50% przypadków zatoru)
- w 40% przypadków stwierdza się śmierć płodu przed
wystąpieniem
  objawów AFE
Objawy kliniczne
- zaburzenia oddychania, sinica, spadek ciśnienia tętniczego,
utrata
  przytomności; późniejszym objawem jest skaza krwotoczna;
drgawki;
  zatrzymanie krążenia; wstępne objawy: dreszcze, nudności,
niepokój
- kwasica oddechowo-metaboliczna, zmniejszona frakcja
wyrzutowa komór
  serca, hipokineza przegrody międzykomorowej
(echokardiografia)
- koagulopatia oraz krwotok z atonicznej macicy

AFE – rozpoznanie

Pewnego rozpoznania nie można ustalić nawet na sekcji
Kryteria diagnostyczne
- ostra hipotensja lub zatrzymanie krążenia
- ostra hipoksja lub duszność i sinica
- laboratoryjne wyniki koagulopatii lub kliniczne objawy nasilonej
skazy
- pojawienie się powyższych objawów podczas porodu lub w
czasie do
  30 min po jego ukończeniu
- wykluczenie innych niż AFE potencjalnych przyczyn
obserwowanych
  objawów
- test wiązania przeciwciał monoklonalnych z glikoproteiną
meconium
Diagnostyka różnicowa
- wstrząs septyczny, aspiracja treści żołądkowej, zawał serca,
zakrzep
  z zatorami, przedwczesne oddzielenie łożyska, toksyczna
reakcja na
  analgetyki przewodowe

AFE – leczenie

Utrzymanie wymiany gazowej w płucach
- kaniulizacja tętnicy promieniowej, pulsoksymetria
- tlenoterapia bierna
- wentylacja mechaniczna z CPAP (stałe ciśnienie dodatnie)
Leczenie farmakologiczne
- monitorowanie hemodynamiczne, polecane metodą
małoinwazyjną
- leczenie wstrząsu kardiogennego: przetaczanie płynów,
wsparcie
inotropowe: dobutamina w dawce 4-15 μg/kg mc/min;
norepinefryna
w dawce 0,01-0,5 μg/kg mc/min
- wlew nitrogliceryny w przypadku nadciśnienia płucnego
- IABC – intra-aortic ballon contrapulsation
- prostacyklina (PGI

), tlenek azotu (NO) – selektywne środki

rozszerzające naczynia płucne
- wczesna profilaktyka DIC, kortykosteroidy osłabiające wpływ
mediatorów
na krążenie

Zator powietrzny

- Bardzo rzadkie powikłanie w ciąży, częściej – porodu i cięcia
cesarskiego
- W ciąży zator powietrzny jest najczęściej związany ze
stosunkiem
  orogenitalnym, przy śmiertelności 80%; powietrze przedostaje
się
  z pochwy przez kanał szyjki macicy do jamy macicy, następnie
  odwarstwia błony płodowe i przez zatoki żylne łożyska dostaje
się do
  krążenia
- Za większość niewytłumaczalnych incydentów w czasie cięcia
cesarskiego
  odpowiada niewielki zator powietrzny
- Objawy ze strony OUN; nawet 0,5 ml powietrza po dotarciu do
naczyń
  mózgowych może prowadzić do nieodwracalnych zmian
ogniskowych
- U kobiet nie będących w ciąży, laserowa chirurgia
wewnątrzmaciczna,
  histeroskopia, laparoskopia mogą stanowić czynnik ryzyka
wystąpienia
  zatoru dwutlenkiem węgla używanym do insuflacji

Zator powietrzny – rozpoznanie i

leczenie

Rozpoznanie
- pojawienie się ogniskowych objawów neurologicznych u zdrowej
ciężarnej
  może nasunąć podejrzenie zatoru powietrznego; ważny dokładny
wywiad
- przebieg dramatyczny, do zatrzymania krążenia włącznie
- gwałtowne załamanie stanu ogólnego podczas cięcia
cesarskiego u
  ciężarnej bez incydentów DVT, pozwala podejrzewać zator
powietrzny
- echokardiografia – ważne badanie
Leczenie
- ułożenie na lewym boku w pozycji Trendelenburga (utrudnienie
przejścia
  powietrza do drogi odpływu z prawej komory i dalej do tętnic
płucnych)
- leczenie następstw neurologicznych (tlen hiperbaryczny – HBO),
  skuteczne nawet po kilku dniach od wystąpienia zatoru
powietrznego

Ciąża powikłana chorobą serca

- choroby serca – najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych
matek;
  w wyniku postępu kardiochirurgii, sukcesem kończą się ciąże u
kobiet
  z przeszczepionym sercem i płucami
- odsetek ciężarnych z chorobą układu krążenia wynosi 2%
- w przypadku nabytych i wrodzonych wad serca ryzyko zgonu
wynosi od
  1% do 50%
- ocena wydolności układu krążenia w skali NYHA (New York Heart
  Association)
- u pacjentek w stopniu III i IV ryzyko śmiertelnych powikłań jest
duże;
  odradza się zachodzenie w ciążę lub uzasadnia jej przerwanie

Ocena ryzyka zgonu ciężarnej z wadą

serca

Małe ryzyko zgonu (pon. 1%)
- prosty ubytek międzyprzedsionkowy (NYHA I i II)
- drożny przewód tętniczy
- wady zastawkowe aorty i tętnicy płucnej (NYHA I i II)
Ryzyko średniego stopnia (5-15%)
- stenoza mitralna (NYHA III i IV)
- stenoza aortalna
- Zespół Marfana z prawidłową aortą
- koarktacja aorty
- zawał serca w wywiadzie
Duże ryzyko zgonu (25-50%)
- Zespół Eisenmengera
- nadciśnienie płucne
- Zespół Marfana z nieprawidłową aortą
- kardiomiopatia

Wady serca nabyte

Stosunek wad nabytych do wad wrodzonych wynosi 2:1 i ma
tendencję malejącą
Stenoza aortalna – zwężenie lewego ujścia tętniczego
- objawy: duszność, ból za mostkiem i omdlenia
- spadek objętości minutowej serca prowadzący do hipoperfuzji
wieńcowej i
  mózgowej
- u ciężarnych z zaawansowaną stenozą aortalną
przeciwwskazane jest
  znieczulenie podpajęczynówkowe analgetykiem przewodowym
(ale nie
  opioidowym), względnie p/wskazane jest znieczulenie
zewnątrzoponowe
- pełne monitorowanie hemodynamiczne w okresie
okołoporodowym
- antybiotykowa profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia
- leczenie farmakologiczne: norepinefryna, dobutamina
- kardiowersja w przypadku migotania przedsionków
- wymiana zastawki jako zabieg ratujący życie

Wady serca nabyte

Stenoza mitralna – zwężenie lewego ujścia żylnego
- wada serca najczęściej stwarzająca problemy w praktyce
położniczej
- hamowanie odpływu z lewego przedsionka powoduje zastój w
krążeniu
  płucnym i spadek obciążenia wstępnego lewej komory z ustaloną
małą
  objętością minutową serca
- śmiertelność matek ze stenozą mitralną wynosi 5%, w wypadku
stenozy
  powikłanej migotaniem przedsionków – 17%, w wypadku
dołączenia się
  nadciśnienia płucnego – 50%
- pełne monitorowanie hemodynamiczne w okresie
okołoporodowym
- szczególne znaczenie leków alfa-mimetycznych (norepinefryna)
w
  przywróceniu prawidłowej objętości minutowej serca
- korekcja chirurgiczna jako zabieg ratujący życie (przezskórna
balonowa
  walwuloplastyka, komisurotomia mitralna lub wymiana zastawki)

Wady serca nabyte

Niedomykalność aortalna
- wada dobrze tolerowana w ciąży
- ograniczenie aktywności fizycznej, diuretyki, preparaty
naparstnicy

Niedomykalność zastawki mitralnej
- za niedomykalność zwykle odpowiada wypadanie płatka
zastawki
- ścisły nadzór kardiologiczny, nie wymaga postępowania
leczniczego

Wady serca wrodzone

Wady wrodzone – coraz częstszym problemem położniczym
Wady bezsinicze (przeciek z lewa na prawo)
- ubytek międzykomorowy – w postępowaniu okołoporodowym
zaleca się
  ostrożność w przetaczaniu płynów i profilaktykę antybiotykową
- ubytek międzyprzedsionkowy – najczęstsza wrodzona wada
serca, po
  korekcji nie stanowi problemu dla ciężarnej; jako nieskorygowana
jest
  dobrze tolerowana w ciąży

Wady serca wrodzone

Wady sinicze (przeciek z prawa na lewo)
- koarktacja aorty (zwężenie cieśni aorty) – w wadzie
nieskorygowanej
  śmiertelność matek wynosi 3-6%; w postępowaniu
okołoporodowym
  należy unikać endogennego wyrzutu amin katecholowych
- Tetralogia Fallota – duże problemy hemodynamiczne w III
trymestrze
   i okresie okołoporodowym; ciążowy spadek obwodowego oporu
   naczyniowego prowadzi do nasilenia przecieku z prawa na lewo
   i zmniejszenia perfuzji płucnej; przy dołączeniu krwotoku
dochodzi do
   zatrzymania krążenia; znaczenie uzupełnienia łożyska
naczyniowego
   i monitorowanie ciśnienia napełniania lewej komory
- Zespół Eisenmengera – nadciśnienie płucne z aortalno-płucną
lub
  śródsercową komunikacją, wyrażającą się przeciekiem prawo-
lewym lub
  skrzyżowaniem; rzadka wada, odpowiedzialna za ponad połowę
zgonów
  położniczych matek z powodów wrodzonej wady serca;
śmiertelność
  sięga 70%, motywując lekarskie wskazania do przerwania ciąży;
podczas
  cięcia cesarskiego preferowane jest znieczulenie ogólne
dotchawicze

Nadciśnienie płucne

- 50-procentowa śmiertelność matek oraz 40-50-procentowa
śmiertelność
  perinatalna płodów i noworodków
- śmiertelność matek przy porodzie drogą pochwową mniejsza niż
przy
  cięciu cesarskim
- utrwalone nadciśnienie płucne jest lekarskim wskazaniem do
przerwania
  ciąży; bezwzględne p/wskazane użycie w tym celu prostaglandyn
- obowiązkowe monitorowanie hemodynamiczne
- preferowane znieczulenie ogólne dotchawicze; znieczulenie
przewodowe
  pod warunkiem użycia analgetyków opioidowych
- oksytocyna tolerowana dobrze

Kardiomiopatia

- choroba ujawniająca się w ciąży, dotyczy wieloródek pow. 30 rż
- częstość występowania: 1:1500 do 1:4000 porodów
- nagłe wystąpienie zastoinowej niewydolności serca pod koniec III
  trymestru lub w połogu, bez choroby serca w wywiadzie, z dużym
  prawdopodobieństwem wskazuje na kardiomiopatię
- etiologia niejasna – domniemane czynniki sprawcze: zapalenie
wirusowe
  miokardium, patologiczna reakcja immunologiczna na ciążę
- objawy kliniczne: duszność, męczenie się, obrzęki stóp;
echokardiografia:
  zaburzenia czynności lewej komory ze spadkiem frakcji
wyrzutowej < 45%
- leczenie zastoinowej niewydolności krążenia: ograniczenie
płynów,
  diuretyki, preparaty naparstnicy; w skrajnych postaciach IABC,
  przeszczepienie serca
- zakończenie ciąży porodem waginalnym; cięcie cesarskie najlepiej
jest
  prowadzić w znieczuleniu zewnątrzoponowym

Ciężarne z przeszczepionym sercem

- ciąża znoszona dobrze pod warunkiem stabilności układu
krążenia przed
  ciążą
- powikłania związane najczęściej z lekami immunosupresyjnymi:
PIH,
  zakażenie, poród przedwczesny, mała masa urodzeniowa
noworodka
- przeszczepione serce, na zmiany krążenia wywołane ciążą,
odpowiada
  nietypowymi mechanizmami adaptacyjnymi
- dobra tolerancja porodu – drogami naturalnymi
- profilaktyka antybiotykowa z powodu immunosupresji

Kardiogenny obrzęk płuc

Przyczyny ostrego kardiogennego obrzęku płuc w ciąży
- choroby zastawek serca
- zastoinowa niewydolność serca
- zawał serca
- nadciśnienie tętnicze obwodowe
- nadciśnienie tętnicze płucne
- stosowanie B-mimetyków (tokoliza)
- zapalenie wsierdzia
- zapalenie mięśnia sercowego
- niedokrwienna choroba serca
- zaburzenia rytmu serca

Kardiogenny obrzęk płuc - rozpoznanie

Objawy
- kliniczne: duszność, kaszel, pienista plwocina, trzeszczenia i
rzężenia
- radiogramy klatki piersiowej
- wyniki badań gazometrycznych
- wyniki badań hemodynamicznych
Różnicowanie
- astma oskrzelowa, zator płucny, ostra niewydolność oddechowa
poch.
pozasercowego

Kardiogenny obrzęk płuc - leczenie

Poprawa natlenowania krwi tętniczej
- tlenoterapia, CPAP, wentylacja mechaniczna
- morfina, diuretyki, leki rozszerzające naczynia
Usprawnienie czynności serca jako pompy
- leki rozszerzające naczynia
- środki inotropowe
- leczenie zaburzeń rytmu
Zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy
- obniżenie afterload

Ciężarne ze wszczepioną sztuczną

zastawką serca

Wszczepienie mechanicznej zastawki serca wymusza stałe
przyjmowanie leków zmniejszających krzepnięcie.
Antykoagulanty doustne przechodzą przez łożysko, powodując w
2-5% przypadków wady rozwojowe płodu: hipoplazję nosa,
wodogłowie, atrofię nerwu wzrokowego, ciężkie powikłania
krwotoczne, w tym wynaczynienie do OUN.
Heparyna jest pozbawiona właściwości teratogennych,
praktycznie nie przechodzi przez łożysko. Długotrwałe stosowanie
wiąże się z niezbyt częstymi niepożądanymi skutkami u ciężarnej.
W połogu można wrócić do doustnych leków p/zakrzepowych,
nawet u matek karmiących, ponieważ pochodne kumaryny w
niewielkim stopniu przechodzą do mleka

Zaburzenia rytmu

Najczęstsze zaburzenia rytmu
- częstoskurcz spowodowany migotaniem przedsionków lub
bodźcotwórczą
  aktywnością komór
- zwykle dość dobrze tolerowany w ciąży, może doprowadzić do
  zagrażającej życiu dekompensacji
- postępowanie farmakologiczne: glikozydy nasercowe w
przebiegu
  migotania i trzepotania przedsionków; nie wykazano ich
działania
  teratogennego; Beta-blokery stosowane w nadciśnieniu
tętniczym oraz
  w częstoskurczu nadkomorowym; długotrwale stosowane mogą
  spowodować u płodu hamowanie rozwoju, bradykardię,
policytemię,
  hipoglikemię, hipokalcemię, hiperbilirubinemię
- kardiowersja w przypadku nieskuteczności farmakologicznego
leczenia;
  bez działań ubocznych dla płodu

Środki obkurczające macicę i tokolityki

Środki modulujące kurczliwość mięśnia macicy stają się
zagrożeniem dla życia u kobiet z chorobą serca
Oksytocyna – silny środek rozszerzający naczynia; obkurczenie
macicy po porodzie pod wpływem oksytocyny powoduje szybką
autotransfuzję krwi, zagrażającą dekompensacją u ciężarnych ze
stenozą mitralną; preferowana infuzja ciągła
Metylergometryna – powoduje skurcz naczyń wieńcowych,
może prowadzić do szybkiej dekompensacji; unikać w III i IV
stopniu NYHA
Prostaglandyny – wskazania mają niekiedy charakter życiowy
(atonia macicy), podanie może prowadzić do dekompensacji
krążeniowej z obrzękiem płuc, hipoksemią i zatrzymaniem
krążenia
Leki B-sympatykomimetyczne – tokoliza może prowadzić do
zagrażającej dekompensacją niewydolności wieńcowej

Poród u ciężarnych z chorobą serca

Preferowane ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe porodu
(CZZP)
- całkowita analgezja zapobiega wzrosowi ciśnienia i objętości
minutowej
  serca pod wpływem endogennych amin katecholowych
uwalnianych
  w reakcji na ból
- pH matki stabilne
- mniejsze zużycie tlenu przez rodzącą
- możliwość bezbolesnego użycia kleszczy i wyciągacza
próżniowego;
  skrócenie II okresu porodu często wskazane
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe z użyciem
analgetyków
  opioidowych i minimalną blokadą współczulną wydaje się
bezpieczniejsze,
  choć mało popularne

Cięcie cesarskie u kobiet z chorobą

serca

- W celu uniknięcia zaburzeń hemodynamicznych cięcie cesarskie
jest
  wykonywane dość często; samo znieczulenie do cięcia jest
źródłem
  krążeniowych problemów matki
- Znieczulenie ogólne jest dobrym wyborem w wypadku
pojawienia się
  klinicznych wykładników dekompensacji krążeniowej lub
oddechowej oraz
  w przypadku zaburzeń krzepnięcia
- Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje stosunkowo
mało
  zaburzeń hemodynamicznych; możliwośc wykorzystania cewnika
do
  analgezji pooperacyjnej
- Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe – godne polecenia,
minimalizuje
  skutki hemodynamiczne poprzez miareczkowanie blokady
mikrodawkami
  (w stenozie aortalnej, nadciśnieniu płucnym, kardiomiopatii)
- Konieczne zwrócenie uwagi na jakość analgezji pooperacyjnej
  w pierwszych 24 h po zabiegu; uwalnianie pod wpływem
pooperacyjnego
  bólu, endogennych amin katecholowych, nasila ryzyko obrzęku
płuc

Document Outline