Reumatologia

ŁUSZCZYCOWE I

ENTEROPATYCZNE

ZAPALENIE STAWÓW ORAZ

MŁODZIEŃCZE

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE

STAWÓW

Lek. med. Justyna Gołębiowska

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE

STAWÓW

Łuszczyca występuje u około 1,2 % populacji.

Zmiany stawowe towarzyszące łuszczycy

ocenia się na 5 – 7 % przypadków, z tego u

około 2 % dominują objawy zajęcia

kręgosłupa. Zmiany łuszczycowe paznokci

występują u około 80 % chorych ze

zmianami stawowymi. Dermatitis

herpetiformis często występuje w

przebiegu reaktywnych zapaleń stawów,

towarzyszących procesom zapalnym jelit.

ENTEROPATYCZNE ZAPALENIA

STAWÓW

Zmiany stawowe towarzyszą

przewlekłym procesom zapalnym jelit

(colitis ulcerosa, choroba Crohna).

Infekcje przewodu pokarmowego

inicjują występowanie reaktywnych

zapaleń stawów. W przebiegu

niektórych reaktywnych zapaleń

stawów proces zapalny jelit, często

subkliniczny utrzymuje się przez cały

czas trwania choroby.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Jest najczęstszą zapalną układowa chorobą

tkanki łącznej w wieku rozwojowym.

Charakteryzuje ją różnorodność obrazu

klinicznego i przebiegu oraz odrębność od

RZS u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie

częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia

procesu chorobowego, częstszego

występowania zmian w dużych stawach oraz

zmian jednostawowych. Natomiast znacznie

rzadziej niż w RZS u dorosłych występuje

czynnik reumatoidalny klasy IgM.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

MPZS termin wprowadzony przez Europejską

Ligę do Walki z Reumatyzmem (EULAR),

określone przez American College of

Rheumatology (ACR) jako młodzieńcze

reumatoidalne zapalenie stawów – obejmuje

heterogenną grupę przewlekłych zapaleń

stawów.

Kryteria rozpoznania wg EULAR



Wiek poniżej 16 r.ż.



Minimalny czas trwania choroby 3 miesiące



Zmiany stawowe w pierwszych 6 miesiącach

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

- początek choroby z zajęciem niewielu

stawów

- uogólniony

- wielostawowy więcej niż 4 stawy



Czynnik reumatoidalny ujemny



Wyłączone spondyloartropatie

Kryteria wg ACR



Wiek zachorowania poniżej 16 r.ż.



Minimalny czas trwania choroby 6 tygodni



Zmiany stawowe w pierwszych 6

miesiącach

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

- początek choroby z zajęciem 1-4

stawów

- uogólniony

- wielostawowy powyżej 4 stawów



Czynnik reumatoidalny dodatni lub

ujemny



Wyłączone sondyloartropatie

W Polsce mpzs jest rozpoznawany wg

kryteriów EULAR po wykluczeniu innych

przyczyn zapalenia stawów.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Kliniczne podtypy

Początek uogólniony (ok. 20 % chorych)



Hektyczna gorączka > 39 st. C trwająca

co najmniej 2 tygodnie



Nawracające polimorficzne wysypki



Uogólnione powiększenie węzłów

chłonnych powiększenie wątroby i/lub

śledziony



Zapalenie błon surowiczych



Objawy zapalenia stawów

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Znaczna leukocytoza



Nadpłytkowość



Znacznego stopnia niedokrwistość

mikrocytarna



Podwyższenie OB i CRP



Rzadko obecny czynnik reumatoidalny

klasy IgM

Początek wielostawowy (ok. 30 %

chorych)



Zapalenie co najmniej 5 stawów



Stany podgorączkowe

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Mierne podwyższenie wskaźników ostrej

fazy



Mierne obniżenie wartości Hb



Obecność czynnika reumatoidalnego

klasy IgM (ok. 30 %)

Początek z zajęciem niewielu stawów (ok.

50 %)



Zapalenie 1-4 stawów



Brak cech uogólnienia procesu



Zapalenie naczyniówki oka



Zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Obecność przeciwciał p/jądrowych



Sporadyczna obecność czynnika

reumatoidalnego klasy IgM

Przebieg mpzs ma charakter przewlekły z

nawracającymi okresami zaostrzeń i

poprawy. Wśród dzieci, które

zachorowały wcześnie, często spotyka

się zaburzenia rozwojowe.

Następstwa i powikłania

Początek uogólniony

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Wysokie ryzyko rozwoju amyloidozy



Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

narządu ruchu



Nawracające infekcje



Powikłania leczenia

glikokortykosteroidami



Ryzyko zejścia śmiertelnego

Początek wielostawowy



Kalectwo spowodowane uszkodzeniem

narządu ruchu

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Możliwość rozwoju amyloidozy

Początek z zajęciem niewielu stawów



Możliwość kalectwa z powodu zmian

w narządzie wzroku



Możliwość kalectwa spowodowana

uszkodzeniem narządu ruchu

Rozpoznanie różnicowe



Choroby infekcyjne



Choroby rozrostowe

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Toczeń rumieniowaty układowy



Niedobory immunologiczne



Zapalenia naczyń



Odczynowe zapalenia stawów



Alergiczne i toksyczne zapalenia stawów



Seronegatywne sondyloartropatie



Mukopolisacharydozy



Sarkoidoza



Artropatie towarzyszące chorobom krwi

(hemofilia)

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Badania diagnostyczne

Celem wyłączenia zakażeń



Posiew krwi, moczu, kału, płynu

stawowego



Badania serologiczne w kierunku

zakażenia salmonellami, Yersinia

enterocolitica, Borrelia burgdorferi



Poszukiwanie markerów HCV, HAV, HBV

Celem wyłączenia chorób rozrostowych



mielogram

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



USG narządów wewnętrznych



Biopsja narządowa,



MRI

Celem wykluczenia innych zapalnych

chorób tkanki łącznej



Oznaczanie p/ciał p/jądrowych i innych



Aktywność hemolityczna dopełniacza



Oznaczanie CPK i innych enzymów

mięśniowych



Oznaczanie ANCA

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Diagnostyka



Odczyn Waalera-Rosego



CRP



Immunoglobuliny G, M, A



Proteinuria dobowa i proteinogram

moczu



Klirens kreatyniny



Biopsja dziąsła, śluzówki odbytu,

tłuszczowej tkanki podskórnej



ECHO serca



RTG układu kostnego

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Ocena płynu stawowego



Konsultacja okulistyczna



Densytometria

Leczenie

Plan postępowania terapeutycznego jest

indywidualny dla każdego chorego i

uwzględnia zarówno leczenie

farmakologiczne, jak i szeroko pojętą

rehabilitację - leczniczą, psychiczną i

społeczno – zawodową.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Glikokortykosteroidy

Leki immunosupresyjne

Leki modyfikujące

NLPZ

Leczenie usprawniające

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe i

leczenie operacyjne

Zakres i dozowanie zabiegów zależy od:



Wieku, stanu psychicznego i wydolności

dziecka



Aktywności i dynamiki przebiegu choroby



Stopnia uszkodzenia narządu ruchu

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Celem leczenia usprawniającego jest:



Zapobieganie następstwom choroby poprzez

opanowanie bólu, wzmacnianie siły

mięśniowej i utrzymanie zakresu ruchu w

stawach



Leczenie istniejących deformacji



Wyrobienie i utrwalenie prawidłowych

funkcji zastępczych w przypadku trwałej

dysfunkcji

Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od

początku choroby, zarówno w okresie

ostrym, jak i okresach poprawy, czy remisji.

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Rehabilitacja lecznicza obejmuje:



Kinezyterapię (ćw. bierne, czynne, w

odciążeniu, z oporem)



Fizykoterapię (jonoforeza, masaż,

terapuls, krioterapia, balneoterapia)



Terapię zajęciową

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe



Glikokortykosteroidy o przedłużonym

działaniu (Depo-Medrol, Diprophos)

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Injekcje okołostawowe



Injekcje dostawowe- w przypadkach z

utrzymującymi się lub nawracającymi

wysiękami (20-40 mg/inj. w zależności od

wielkości stawu, nie należy przekraczać 3-4

inj. do jednego stawu)

Chemiczna synowektomia (z zastosowaniem

polidokonalu)

Wskazania:



Wysięk utrzymujący się i nawracający co

najmniej 3 miesiące, mimo leczenia ogólnego i

miejscowego



Nawrót wysięku po chirurgicznej synowektomi

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Leczenie operacyjne

Dotyczy ok. 15 % chorych na mpzs, u których

przewlekły proces zapalny nie poddaje się

leczeniu zachowawczemu.

Rodzaj wykonywanych zabiegów

Profilaktyczne na błonie maziowej i

tkankach okołostawowych (zapobiegające

uszkodzeniom chrząstki i ścięgien oraz

zniekształceniom stawów -

synowektomia,tenosynowektomia,

tenotomia, kapsulotomia)

Korekcyjno - rekonstrukcyjne (na

elementach kostnych - artrodezy,

endoprotezoplastyka)

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW

Leczenie uzupełniające



Antybiotyki i leki przeciwgrzybicze



Leki moczopędne i hipotensyjne



Suplementacja potasu



Wlewy immunoglobulin



Suplementacja wapnia i witaminy D

Monitorowanie leczenia



OB., morfologia krwi z rozmazem,

badanie ogólne moczu

MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE

ZAPALENIE STAWÓW



Ocena glikemii, elektrolity,

aminotransferazy, proteinogram, czas

protrombinowy



Kreatynina, mocznik



Immunoglobuliny



RTG 1 x w roku



Densytometria 1 x w roku



Badanie okulistyczne co 3-6 miesięcy.

Document Outline