Podstawy i perspektywy rozwoju, rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 1

Klasyfikacja cukrzycy

(typy etiologiczne)

Cukrzyca

podział etiologiczny

Cukrzyca

typu 1

Cukrzyca

typu 2

Inne swoiste

typy cukrzycy

Cukrzyca

ciężarnych

Grupa Konsultacyjna WHO, 1999

Cukrzyca typu 2



spektrum zaburzeń od dominującej
oporności na insulinę ze względnym
niedoborem insuliny do dominującego
zaburzenia w wydzielaniu insuliny
zwykle połączonego z opornością na
insulinę

•

Większość chorych to osoby otyłe

• Nie występuje skłonność do kwasicy

ketonowej
• Może pozostać nie rozpoznana przez wiele

lat

Grupa Konsultacyjna WHO,
1999

Leczenie cukrzycy typu 2



Leczenie hiperglikemii powinno
uwzględniać dwa podstawowe
patomechanizmy stanowiące podłoże
cukrzycy typu 2, jakimi są
insulinooporność i zaburzenia
wydzielania insuliny

zalecenia kliniczne postępowania u chorych na cukrzycę 2007

Cel leczenia w cukrzycy

typu 2



Obniżenie hiperglikemii



Normalizacja dyslipidemii



Normalizacja ciśnienia tętniczego



Normalizacja masy ciała prowadzą do
zapobiegania lub spowalniania postępu
przewlekłych powikłań –
mikroangiopatii i makroangiopatii

zalecenia kliniczne postępowania u chorych na cukrzycę 2007

Cele terapeutyczne PTD

2007



HbA

≤ 6,1% do ≤ 6,5%;



Glukoza na czczo w osoczu żylnym
≤ 110 mg/dl (≤ 6,1 mmol/l)



Glukoza na czczo w samokontroli
70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l)



Glukoza w samokontroli po posiłku
90-135 mg/dl (3,9-7,5 mmol/l)

Cele terapeutyczne PTD,

2007



Cholesterol całk. < 175 mg/dl (4,5 mmol/l)



LDL-chol. < 100 mg/dl (2,6 mmol/l), a w cukrzycy
i w chorobie wieńcowej < 70 mg/dl (1,9 mmol/l)



HDL-chol. > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) dla M
i > 50 mg/dl (>1,275 mmol/l) dla K;



Cholesterol „nie HDL” < 130 mg/dl (<3,4 mmol/l)



TG < 150 mg/dl



RR < 130/80 mm Hg



Zaprzestanie palenia

Klasyczny model leczenia

cukrzycy T 2



Modyfikacja stylu życia

-dieta
- aktywność fizyczna



Monoterapia farmakologiczna



Kojarzenie leków doustnych



Leczenie skojarzone lekami doustnymi

i insuliną

(przy terapii doustnej jako wskazanie do
leczenia insuliną PTD zaleca stężenie
HbA1C >7%)



Monoterapia insuliną

Schemat postępowania w

cukrzycy typu 2

Zmiany stylu życia

- dieta
- wysiłek fizyczny

(przez cały okres leczenia - do końca
życia!)

Zastosować lek doustny

- metformina
- poch. sulfonylomocznika
- glinidy (repaglinid)
- inhibitory alfa-
glukozydazy(akarboza)
- tiazolidinediony (agoniści rec.
PPAR-)

- zwiększyć dawkę
- zastosować drugi
lek
- zastosować trzeci
lek

Zastosować insulinę w
leczeniu skojarzonym lub
w monoterapii

Czy docelowe
wartości
glikemii i
HbA

osiągnięte?

Wg UKPDS choroba
postępująca

6,5

Miejsca działania

doustnych leków

przeciwcukrzycowych

Glitazony 80%
Metformin 20%

Zmniejszenie obwodowej oporności na insulinę

Opóźnienie wchłaniania

węglowodanów

akarboza

Stymulacja zaburzonego

wydzielania insuliny

Poch.sulfonylomocznik
a, glinidy

Zmniejszenie nadmiernej

wątrobowej produkcji glukozy

Metformin 80%
Glitazony 20%

Zmniejszeni

hiperglikemi

UWAGA: Nie łączyć leków o tych samych
mechanizmach działania

Etapy leczenia cukrzycy typu 2

doustnymi lekami

przeciwcukrzycowymi



Monoterapia

-ważnym czynnikiem decydującym o wyborze

grupy leków lub leku z danej grupy jest aktualna
glikemia

- wskazane jest rozpoczęcie farmakoterapii przy

braku wyrównania glikemii pomimo zastosowania
diety i wysiłku fizycznego przez okres 4 tygodni

zalecenia kliniczne postępowania u chorych na cukrzycę

2007

Leczenie cukrzycy typu 2

doustnymi lekami

przeciwcukrzycowymi cd.



Leczenie skojarzone:

- włączenie drugiego leku np.

Metformina + Glitazon ( u chorych z M S)
Metformina + PSM (u chorych bez M S)
U chorych leczonych od początku PSM lub

Glinidem można dołożyć Metforminę lub
Akarbozę (inhibitor α glukozydazy)

Przy nietolerancji Metforminy do PSM należy

dołączyć Glitazon

(M S – zespół

metaboliczny)

Leczenie skojarzone

dodanie trzeciego leku



W razie braku dobrego wyrównania glikemii przy
stosowaniu dwóch leków przeciwcukrzycowych ( PSM
lub Glinid, Metformina i inhibitor α – glukozydazy) do
terapii można włączyć trzeci lek doustny z innej grupy
niż dotychczas stosowane leki.



Próba leczenia trzema lekami nie może opóźnić
uzasadnionego włączenia insuliny i nie może być ona
kontynuowana jeżeli trzeci lek powoduje objawy
uboczne.



Włączenie insuliny do terapii doustnej (z wyjątkiem
glitazonów).



Zastąpienie leków doustnych insuliną.

Metformina (biguanid)

Mechanizm działania

- hamowanie glukoneogenezy w wątrobie
-zwiększenie wrażliwości tkanki mięśniowej na insulinę
- zwiększenie obwodowego zużytkowania glukozy
- zwiększenie glikolizy beztlenowej
- hamowanie lipolizy w tkance tłuszczowej
- wtórnie  zmniejszenie nadmiernego wydzielania

insuliny
- hamowanie wchłaniania glukozy, aminokwasów,

witamin,

kwasów żółciowych, żelaza

(b. słabe działanie)

-Ważne!
-Metformina nie zwiększa wydzielania endogennej insuliny

dlatego stosowana w monoterapii nie powoduje

hipoglikemii
- nie wiąże się z białkami surowicy i nie jest

metabolizowana w organizmie człowieka lecz w stanie

niezmienionym wydalana przez nerki (90% w ciągu 12

godzin

Efekt działania

metforminy



Obniżenie glikemii na czczo i po posiłku we
krwi



obniżenie HbA1C



Obniżenie stężenia insuliny w osoczu



Obniżenie trójglicerydów w osoczu



Obniżenie frakcji LDL cholesterolu w osoczu



Wzrost stężenia frakcji HDL cholesterolu w
osoczu



Obniżenie masy ciała

Działania niepożądane po

metforminie



Zaburzenia żołądkowo jelitowe



Kwasica mleczanowa – u
pacjentów z przeciwwskazaniami
do leczenia metforminą

Przeciwwskazania do

stosowania metforminy



Niewydolność nerek



Niewydolność serca



Niewydolność wątroby



Niewydolność oddechowa z
hipoksją



Nadużywanie alkoholou



Wiek > 75 lat (względne)

Dawkowanie metforminy



Dawki dobowe metforminy mieszczą się w
zakresie 500 – 2550 mg przy czym zaleca
się stosowanie najmniejszej skutecznej
dawki



Preparaty:



Metformax ( mg) 500, 850, 1000



Siofor ( mg ) 500, 850, 1000;



Glucophage ( mg) 500, 850, 1000 ,
500XR

Zastosowanie metforminy



Chorzy z cukrzycą typu 2 z towarzyszacą
otyłością zwłaszcza brzuszną



Nietolerancja glukozy - w badaniu
DPP(Diabetes Prevention Program)
wykazano, że u chorych z IGT obniża
zachorowalność na cukrzycę typu 2 o 31%

Zastosowanie

metforminy



Cukrzyca typu1 z otyłością i insulinoopornoscią –
wykazano, że u tych chorych dochodzi do znamiennej
poprawy wyrównania metabolicznego cukrzycy oraz do
zmniejszenia dawki insuliny, co wiązano z poprawą
obwodowego zużycia glukozy (

Eur.J. Endocrinol.2003, 149:323-9)



Zespół policystycznych jajników (PCO ) – metformina
powoduje wzrost globuliny wiążacej hormony płciowe,
hamuje biosyntezę testosteronu i obniżenie androgenów,
poprawia regularność cykli i wywołuje owulację u kobiet z
PCO

Pochodne

sulfonylomocznika



Działanie hipoglikemizujące:

-trzustkowe: (receptor SUR-1) pobudzenie

wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki

- pozatrzustkowe :
       wzrost glikogenu w wątrobie;
       obniżenie wątrobowej glukoneogenezy
       wzrost glikolizy wątrobowej
       wzrost insulinowrażliwości tkankowej

Pochodne sulfonylomocznika

działanie

cd.



Dzialanie plejotropowe:

- wpływ na powstawanie powikłań o

charakterze mikro – i makroangiopatii

- antyaterogenne i antyoksydacyjne

(hamuje oksydację LDL

- wazodylatacyjne
- wpływ na zjawisko hartowania mięśnia

sercowego

- wzrost masy ciała

Pochodne

sulfonylomocznika



GLIBENKLAMID (Euclamin) [5 mg]

(I generacja, wiąże się najsilniej z SUR - częste
hipoglikemie);



GLIKLAZYD - Diaprel, Diaprel MR , Glinormax;
Diabrezid, Diabezid [80 mg, MR 30 mg]



GLIKWIDON - Glurenorm
[30 mg]

(wydalany gł. przez wątrobę, może być stosowany

w początkowych stadiach niewydolności nerek)



GLIMEPIRYD – Amaryl, Glidiamid, Betaglid,
Glipid,
[1,2,3,4 mg]



GLIPIZID - Glibenese, Glibenese GITS, Antidiab
[5,10 mg]

Glinidy

Mechanizm działania:

pobudzają wydzielanie insuliny

(zamykają kanał sodowy, jak pochodne

SM), obniżają głównie glikemię poposiłkową.
Należą do tzw. posiłkowych regulatorów
glikemii, znajduja zastosowanie w łagodnych
postaciach cukrzycy T 2.
W przeciwieństwie do PSM nie powodują
hiperinsulinemii i związanego z nią przyrostu
masy ciała.

Preparaty



Repaglinid ( Novonorm)



Nateglinid ( Starlix)



Dawkowanie :



1 tabletka przed każdym głównym
posiłkiem (krótki okres działania)

Przeciwwskazania do

stosowania

PSM i glinidów



Znacznego stopnia niewyrównanie cukrzycy



Stany przedśpiączkowe i śpiączki
cukrzycowe



Ostra faza zawału serca



Niewydolność nerek i wątroby



Ciąża



Operacja w znieczuleniu ogólnym



Uczulenie na PSM i glinidy

Inhibitor alfa-glukozydazy

(Glucobay)

Mechanizm działania



Hamuje rozpad i wchłanianie węglowodanów z
przewodu pokarmowego



Działa na terenie przewodu pokarmowego -
tylko 1-2% aktywnego związku wchłania się do krwi



Wydala się gł. z kałem, a w postaci metabolitów
także z moczem



Efekt działania: obniżenie glikemii poposiłkowej



Działania niepożądane:wzdęcia, gazy, biegunka.



Dawkowanie: początkowo 3 x 50 mg z pierwszym

kęsem posiłku stopniowo zwiększając do 300mg/d



Przeciwwskazania do

inhibitorów

α - glukozydazy



Ciąża



Okres karmienia piersią



Dzieci i młodzież do 16 roku życia



Zaburzenia wchłaniania



Choroby jelit: owrzodzenia,
uchyłki, przepukliny, stany po
operacji jelit, zrosty pooperacyjne

Mechanizm działania
-

aktywacja receptora PPARγ prowadzi do

transkrypcji
             genów kodujących białka zwiększające
wrażliwość na insulinę
             (np. GLUT 4, adiponektyna i inne)

- zmniejszenie obwodowej insulinooporności 

zwiększenie

obwodowego zużytkowania glukozy poprzez

zwiększenie wrażliwości tkanki mięśniowej na insulinę

przez co zmniejsza się zapotrzebowanie na egzogenną

insulinę

- hamowanie glukoneogenezy w wątrobie
- wtórnie  zmniejszenie nadmiernego wydzielania

insuliny

Tiazolidynondiony- aktywatory

receptora

PPARγ

Efekty działania



Obniżenie we krwi stężenia
glukozy i HbA1c



Obniżenie stężenia insuliny w
osoczu



Obniżenie stężenia
trójglicerydów



Wzrost stężenia frakcji HDL
cholesterolu

Preparaty:

Rosiglitazon (Avandia)

- Pioglitazon ( Actos)

Działania niepożądane:
  - wzrost masy ciała
  - retencja wody (obrzęki)
  - niedokrwistość
Przeciwskazania:

- niewydolność krążenia  I - IV klasa  NYHA
   - upośledzona czynność wątroby
   - ciąża i okres karmienia piersią

Dawkowanie



Rozyglitazon – początkowo 4 mg /d, po
8 tygodniach można zwiększyć do 8
mg/d, lek stosuje się 1 – 2x dziennie
niezależnie od posiłków ( w Polsce
zarejestrowany do leczenia
skojarzonego cukrzycy T 2)



Pioglitazon - początkowo 15 – 30 mg/d
1 x dziennie w monoterapii jak i w
leczeniu skojarzonym

Receptory aktywatorów

proliferacji peroksyzomów

(PPAR)

Ligand

Fibraty

Tiazolidendiony

Kwasy

tłuszczowe

Receptor

(tkanka)

Działani

wątroba,

nerki,

jelita, tk. tł.

tk. tł., jelita,

makrofagi,

mięśnie

wątroba,

mięśnie,

tk. tł., inne

Ekspresj
a
lipoprote
in

Przemiana
węglowodanó
w

Syntez
a
lipidó
w

PPAR

PPAR

PPAR

Proliferacja
peroksyzomó
w

Saltiel AR, et al. Diabetes,

1996;45:1661-1669

PPAR  „kaseta genów”  zespół

metaboliczny

Nowe leki doustne

Nowe aktywatory PPAR-ów

Glitazary

wątroba, nerki,

jelita, tk.

tłuszczowa

tk. tłuszczowa.,

jelita, makrofagi,

mięśnie

wątroba, mięśnie,

tk. tłuszczowa,

inne

PPAR

PPAR

PPAR



•
Tezaglitaza
r

•
Ragaglitaz
ar

Nowe leki doustne

Inhibitory dipeptydylo-

peptydazy IV



opóźniają pasaż przez żoładek



hamują wydzielanie glukagonu



pobudzają wydzielania insuliny
zależnie od stężenia glukozy

Aktywny GLP-1

Aktywny

GIP

Nieaktywny

GLP-1

Nieaktywny

GIP

Dipeptydylo-
peptydaza IV (DPP-
4)

Selektywne inhibitory
DPP IV:

Sitagliptin (JANUVIA)
Vildagliptin

Analogi GLP1(peptyd

glukagonopodobny)



Exandina – 4 uzyskana z jadu Gila
monster



Exanatide – syntetyczny analog
GLP1 oporny na działanie DPP4 –
2 x dz



Liraglutid – 1 x/dobę

Leczenie skojarzone – podstawową

zasadą leczenia skojarzonego jest

łączenie leków o odmiennych

mechanizmach działania.



Połączenia zalecane:

    PSM + MET
    PSM + Akarboza
    PSM + Glitazon
    Glinid + MET
    Glinid + akarboza
     Glinid + Glitazon

Połączenia dopuszczalne



MET + Akarboza



MET + Glitazon



Glitazon + Akarboza



PSM + Glitazon (przy nietolerancji
metforminy)

Polączenia przeciwwskazane



2 pochodne sulfonylomocznika



2 glinidy



2 glitazony



PSM + Glinid

Document Outline