WYNIKI LECZENIA
ZŁAMAŃ NASADY
BLIŻSZEJ KOŚCI
RAMIENNEJ
Tomasz BIENEK, Damian KUSZ,
Sławomir DUDKO,
Mariusz KADELA
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządów
Ruchu
Śl.A.M., Katowice-Ochojec
Kierownik Kliniki : dr hab. n.med. D.Kusz
prof. nadzw. Śl.A.M.
Złamania w obrębie nasady bliższej
kości ramiennej stanowią ok. 4%
wszystkich
złamań
i
występują
zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.
Wynika to z obniżonej wytrzymałości
mechanicznej tkanki kostnej wskutek
osteoporozy
i
zmniejszonej
sprawności
psycho-fizycznej.
U
młodszych wiążą się z reguły z
urazem bezpośrednim o dużej sile.
Wstęp
Zależnie od wieku chorego, siły,
kierunku oraz mechanizmu urazu
dochodzi do złamań dwu-, trzy- lub
czteroodłamowych. Ponadto mogą
im
towarzyszyć
uszkodzenia
struktur
naczyniowo-nerwowych
lub
zwichnięcia
w
stawie
ramiennym.
Leczenie operacyjne stosuje się
głównie u pacjentów młodych,
natomiast u starszych zalecane
jest postępowanie zachowawcze.
Celem pracy jest ocena wyników
leczenia
zachowawczego
i
operacyjnego
złamań
nasady
bliższej
kości
ramiennej
w
zależności od wieku pacjenta, typu
złamania i sposobu postępowania.
Cel pracy
W latach 1991-2001 leczyliśmy w
Górnośląskim Centrum Medycznym
w Katowicach-Ochojcu 134 chorych
ze złamaniem nasady bliższej kości
ramiennej.
Materiał
Ze względu na wiek
dokonaliśmy podziału na dwie
grupy:
Klasyfikacja radiologiczna
złamań :
Leczenie zachowawcze :
Unieruchomienie
utrzymywaliśmy przez okres od
3 do 6 tygodni, w zależności od
wyników kontroli klinicznej i
radiologicznej.
Rehabilitację
chorych
leczonych
chustą
trójkątną lub gipsem wiszącym
rozpoczynaliśmy już w 3 - 4
dobie po urazie.
Leczenie operacyjne :
grupa A < 60 r.ż
grupa B > 60 r.ż
O wyborze sposobu leczenia
u pacjentów tej grupy
decydowało
nasilenie
osteoporozy
i
spodziewane
trudności
w
późniejszej
rehabilitacji. Osteosyntezę z
wykorzystaniem
płyty
ramiennej
bądź
popręgu
Webera
stosowaliśmy
zwłaszcza
w
złamaniach
dwuodłamowych, natomiast w
wieloodłamowych
częściej
wykonywaliśmy
zespolenie
grotami
Steinmanna
lub
drutami Kirschnera.
Metody :
Badania kontrolne przeprowadzaliśmy
w okresie od 6 m-cy do 4 lat po urazie.
Wyniki ocenialiśmy na podstawie
zmodyfikowanej trójstopniowej skali
Constant-Murleya , określając nasilenie
bólu, zakres ruchu odwiedzenia, siłę
mięśniową, codzienną aktywność oraz
ocenę subiektywną przez chorego.
Skala Constant- Murleya:
1) Wynik dobry - bezbolesne ruchy w stawie ramiennym z
zakresem odwiedzenia pełnym lub ograniczonym do
25º (w stosunku do wartości prawidłowych), siła mięśniowa 5
w skali Lovetta, pełna samodzielność chorego w czynnościach
codziennych, pełna satysfakcja pacjenta z wyniku leczenia.
2) Wynik zadowalający - okresowa bolesność spoczynkowa lub
powysiłkowa barku, odwiedzenie ograniczone do 40º (w
stosunku do wartości prawidłowych), siła mięśniowa 3 lub 4,
niektóre czynności samoobsługi (czesanie, noszenie ciężaru
3-5 kg sprawiają trudność), zadowalająca ocena subiektywna
funkcji stawu ramiennego.
3) Wynik zły - stała bolesność okolicy barku, znacznego stopnia
ograniczenie odwiedzenia - powyżej 45º (w stosunku do
wartości prawidłowych)), siła mięśniowa 1 lub 2 w skali
Lovetta, konieczność pomocy innych osób przy czynnościach
codziennych, negatywna ocena wyniku leczenia przez
pacjenta.
Wyniki – grupa A (<60
r.ż.):
Wyniki- grupa B (> 60
r.ż):
Wyniki
W badanej grupach powikłania wystąpiły
u leczonych operacyjnie, w tym:
zaburzenia zrostu u 2 pacjentów (obaj z
grupy A), u których zastosowano zespolenie
płytą ramienną lub popręgiem Webera
oraz
martwica głowy kości ramiennej u 3 (2 z
grupy A i 1 z grupy B), – dwukrotnie po
zespoleniu płytą ramienną i w jednym
przypadku
po
zespoleniu
popręgiem
Webera.
Podwichnięcie głowy kości ramiennej
stwierdzono
na
podstawie
obrazu
radiologicznego u 3 chorych z grupy A
( 2 leczonych osteosyntezą płytkową
i 1 popręgiem Webera) oraz u 8
pacjentów z grupy B ( 2 po
zespoleniach płytkowych, 4 po
zespoleniu popręgiem Webera i
2 leczonych metodą zachowawczą –
gipsem Caldwella).
Wyniki
Wyniki
U
pacjentów
operowanych
metodą
osteosyntezy minimalnej nie stwierdzono
martwicy głowy kości ramiennej oraz
podwichnięcia w stawie. W 3 przypadkach
obserwowano podskórne przemieszczenie
niegwintowanych drutów Kirschnera, co
było
przyczyną
ich
wcześniejszego
usunięcia – po 5 tygodniach od
zespolenia. Nie wpłynęło to jednak na
uzyskanie zrostu kostnego i na
końcowy wynik leczenia.
Wyniki
Głównym powodem gorszych wyników
leczenia- zarówno operacyjnego jak
i zachowawczego było
ograniczenie
ruchomości
barku,
zwłaszcza odwiedzenia i osłabienie
siły mięśniowej. Ból stawu ramiennego
wymagający częstego stosowania leków
przeciwbólowych występował u 20
chorych (15%).
Dyskusja
U pacjentów poniżej 60 r. ż., zdaniem
większości autorów, leczenie operacyjne
przemieszczonych
fragmentów
złamania
nasady
bliższej
kości
ramiennej
jest
postępowaniem z wyboru. Przewaga
w występowaniu złamań dwu- i
trójodłamowych, prawidłowa osteosynteza,
zapewniająca
należyte
ukrwienie
i
uwapnienie oraz dobra współpraca w
zakresie
rehabilitacji
pozwalają
na
osiągnięcie dobrego wyniku czynnościowego.
Dyskusja
Z kolei dążenie za wszelką cenę do
całkowitego odtworzenia warunków
anatomicznych
i
stosowanie
stabilizacji
z
masywnym
zespoleniem naraża chorych na
powikłania pooperacyjne, w tym
przede wszystkim martwicę głowy
kości
ramiennej
i
dolne
podwichnięcie w stawie.
RTG- pierwsze zdjecie jeszcze bez plyty, potem plyta i stapler na skorze
Dyskusja
W kwestii leczenia złamań u osób
starszych zdania autorów są podzielone .
Czynnikiem decydującym o kwalifikacji
do operacji jest stan ogólny chorego, typ
złamania, zaawansowanie osteoporozy
oraz
perspektywa
współpracy
z
pacjentem w czasie rehabilitacji.
Ze względu na powyższe czynniki
preferowane
są
zespolenia
mało
inwazyjne które pozwalają na szybkie
rozpoczęcie rehabilitacji, nawet przy
niepełnej
repozycji
anatomicznej
złamania (śruby kaniulowane, pręty
Rusha, gwintowane druty Kirschnera).
RTG 1- zlamanie, potem zespolenie na drutach K
Dyskusja
Osteosynteza minimalna pozwala
uzyskać
stosunkowo
stabilne
zespolenie
przy
maksymalnej
ochronie
tkanek
miękkich
oraz
znacznie ograniczyć ryzyko powikłań:
martwicy głowy kości ramiennej oraz
podwichnięcia w stawie ramiennym.
Istotny
jest
także
zmniejszenie
śródoperacyjnej utraty krwi oraz
skrócenie
czasu
zabiegu
operacyjnego.
Dyskusja
Chorzy
ze
złamaniami
wieloodłamowymi
leczeni
są
często zachowawczo– zwłaszcza,
gdy
nasilona
osteoporoza
uniemożliwia
uzyskanie
stabilnego zespolenia.
RTG z Bydsgoszczy chyba 17,18(nastepne)
RTG bydgoszcz –chyba 24,25(albo 23,24?)
Dyskusja
Endoprotezoplastyka stawu ramiennego,
jako metoda pierwotnego zaopatrzenia,
zalecana jest zwłaszcza u młodych
pacjentów
ze
złamaniem
wieloodłamowym. Niestety, w
Polsce, ze względu na trudny dostęp do
tego typu implantów, alloplastyki barku
pozostają dla wielu Ośrodków poza
zasięgiem możliwości zastosowania w
codziennej praktyce klinicznej.
Wnioski
1) Wyniki leczenia złamań nasady bliższej
kości ramiennej zależą od wieku pacjenta, typu
złamania oraz sposobu przeprowadzonego
leczenia.
2) U chorych do 60 r ż. korzystniejsze wyniki
stwierdza się po leczeniu operacyjnym,
natomiast u starszych wyniki stosowania
metod zachowawczych i operacyjnych są
porównywalne.
3)
Najlepszym
sposobem
leczenia
operacyjnego jest mało inwazyjne zespolenie z
maksymalną ochroną tkanek miękkich.