Schizofrenia i nadużywanie

substancji psychoaktywnych

Marcin Ziółkowski

Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Collegium
Medicum, UMK

Współchorobowość –

wiadomości wstępne

(Merikangas i wsp.,

1993)

• Występowanie u chorego na określoną

chorobę współwystępowanie jakiejkolwiek

innej choroby

(Feinstein, 1970)

• Występowanie drugiego schorzenia oprócz

choroby podstawowej może zmienić przebieg

kliniczny choroby podstawowej poprzez wpływ

na: czas rozpoznania, prognozę, wybór

sposobu leczenia, stan po leczeniu

(Kaplan i Feinstein,

1974)

• Klasyfikacja poszczególnych schorzeń:

a. na podstawie

kolejności wystąpienia schorzenia

b. na podstawie

ich hierarchii (mniej ważne vs bardziej ważne)

Współchorobowość – związki

między schorzeniami

(Merikangas i wsp., 1993)

• Dwie podstawowe przyczyny

„prawdziwych” związków między

schorzeniami: (1) jedno schorzenie

prowadzi do wystąpienia drugiego

schorzenia (2) Oba schorzenia są

manifestacją tych samych leżących u

ich podstawy czynników etiologicznych

• Dwie podstawowe przyczyny

„fałszywych” związków między

schorzeniami: (1) treatment seeking

bias (2) assessment bias

Podwójna diagnoza

• Pojęcie „podwójna diagnoza" dotyczy chorych, u

których jednocześnie stwierdza się zaburzenia

związane z używaniem substancji psychoaktywnych i

zaburzenia psychiczne.

• Osoby z podwójną diagnozą mogą prezentować różne

kombinacje objawów tak zaburzeń psychicznych jak i

związanych z uzależnieniem.

• Jako całość, chorzy ci mają: gorsze wyniki leczenia,

częściej korzystaja z świadczeń medycznych, wyższe

ryzyko przemocy, wyższy wskaźnik samobójstw,

większe kłopoty z prawem, większą zapadalność na

choroby somatyczne (w tym infekcyjne), wyższe

koszty opieki medycznej.

(Quinlivan, 2000; RachBeisel et al.,

1999).

Chorzy z współistniejącym

uzależnieniem - miejsce leczenia

• Porównano u chorych leczonych na oddziałach

psychiatrycznych i odwykowych: rozpoznanie,

ciężkość schorzeń, nadużywanie substancji

psychoaktywnych

• Wykazano niewiele różnic między oboma

rodzajami placówek.

• Osoby ze schizofrenią częściej były leczone w

placówkach psychiatrycznych

• Liczba dni używania narkotyków była podobna
• Leczenie tak uzależnienia jak i zaburzeń

psychicznych winno być jednocześnie prowadzone

w obu typach placówek – nie ma potrzeby

tworzenia osobnych placówek leczniczych

Havassy i wsp., 2004, Am. J. Psychiatry

Nadużywanie substancji

psychoaktywnych przez osoby

chorujące na schizofrenię

• W ciągu życia alkohol nadużywa 34%

chorych

• W ciągu życia jakąkolwiek substancję

psychoaktywną nadużywa 47% chorych

• Papierosy pali ponad 80% chorych
• W schizofrenii występuje większe niż w

populacji generalnej ryzyko uzależnienia od:
alkoholu – 3,6 razy, 5 razy od marihuany;
6,5 razy więcej dla opiatów, 13 razy dla
kokainy

Wybrane konsekwencje nadużywania

substancji psychoaktywnych przez

chorych na schizofrenię

• Wpływ nadużywania substancji psychoaktywnych na przebieg

choroby: większe nasilenie objawów psychotycznych, mniejsza

skuteczność terapii, wcześniejsze wystąpienie nawrotu.

• Obserwuje się także wcześniejsze wystąpienie objawów

psychotycznych wymagających leczenia; większe nasilenie

objawów wytwórczych; gorszy przebieg choroby;

• Co ciekawe niektórzy uważają, ze występuje mniejsze nasilenie

objawów negatywnych u osób używających kannabis

• Negatywny wpływ na uzależnienie polega również na:

(1) zażywanie szerokiego wachlarza różnych

środków (syropy z kodeiną, środki antycholinergiczne) w każdej

sytuacji, w których chorzy mają do nich dostęp, łatwość

przedawkowania,

(2) niska motywacja do leczenia: brak potrzeby zmiany swego

stylu życia oraz poczucia, że narkotyki wpływają negatywnie na

ich cele życiowe

(3) ograniczony dostęp do leczenia –

mało ośrodków jednocześnie leczących uzależnienie i psychozę.

Wybrane powody sięgania przez osoby

ze schizofrenią

po środki psychoaktywne (1)

• Chęć zmniejszenia objawów choroby lub

zmniejszenie objawów towarzyszących

leczeniu neuroleptycznemu

• U osób ze schizofrenią „nagradzający” efekt

narkotyku jest większy niż u osób zdrowych

• Efekty używania substancji

psychoaktywnych u osób ze schizofrenią są

bardziej negatywne niż u osób zdrowych

• Czynniki takie jak zła sytuacja społeczna

chorych usposabiają do sięgnięcia po

substancję psychoaktywną (Drake i Mueser,

2002)

Wybrane powody sięgania przez osoby

ze schizofrenią

po środki psychoaktywne (2)

.

• Teoria samoleczenia: korekcja distressu, specyficzne

sięganie po substancję psychoaktywną celem

łagodzenia objawów choroby

– najbardziej przekonywujące

dane dla nikotyny: polepsza funkcje poznawcze,

zmniejsza nasilenie objawów pozapiramidowych.

- Kannabis i kokaina pogarszają stan

psychiczny (urojenia i halucynacje bardziej nasilone)

natomiast zmniejszają uczucie anhedonii oraz działanie

stymulujace i polepszające interakcje społeczne – ma

to być wystarczającą nagrodą, która stymuluje do

sięgania po środki psychoaktywne, niektórzy uważają

również, że działanie dopaminergiczne narkotyku

powoduje zmniejszenie negatywnego nastroju

związanego z odczuwaniem parkinsonizmu

polekowego

.

Wybrane powody sięgania przez osoby

ze schizofrenią

po środki psychoaktywne (3)

• Teoria „primary addiction” – osoby cierpiące na schizofrenię

mają niezależną do schizofrenii skłonność do brania narkotyku.

Tak więc nadużywanie substancji psychoaktywnych jest

dodatkowym objawem neuropatologii, która leży u podstawy

procesu schizofrenicznego. Jako potwierdzenie uważa się, że te

same nieprawidłowości, które stwierdza się w schizofrenii (w

obrębie hipokampu lub kory czołowej) mogą zwiększać

nagradzający efekt występujący po zażyciu narkotyku.

• Inna możliwość, to taka, że zażywanie narkotyku może sprzyjać

ujawnieniu się schizofrenii. Przemawia za tym: że 2/3

uzależnionych schizofreników wpierw używało narkotyku niż

wystąpiły objawy choroby oraz, że zażywanie narkotyków

sprzyja wczesnemu nawrotowi psychozy.

• Kolejnym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu schizofrenii i

narkomanii są czynniki społeczne – tzn. życie w

społecznościach „patologicznych”: bezdomni, bez stałego

miejsca zamieszkania, przejściowe, tam gdzie wyjątkowo łatwo

otrzymać narkotyk.

Używanie marihuany i wiek

początku schizofrenii (1)

• Objawy schizofrenii wcześniej

wystąpiły u chłopców niż u dziewcząt

• Objawy schizofrenii wystąpiły

wcześniej u osób używających
marihuany niż nie używających

• Palenie marihuany sprzyja wystąpieniu

pierwszego epizodu schizofrenii

(Veen i wsp., 2004)

Używanie marihuany i wiek

początku schizofrenii (2)

•

Ze względu na stosunek początku objawów schizofrenii

do nadużywania marihuany wyróżniono 3 rodzaje

chorych.

•

Palenie marihuany (27,5%) na wiele miesięcy przed

początkiem choroby – być może palenie przez

stopniową deterioryzację zwiększało u nich podatność

na chorobę lub pogarszało sposoby radzenia sobie

doprowadzając do choroby.

•

Jednoczesne palenie (34,6%) z początkiemi schizofrenii

- palenie jest tym czynnikiem, który precytypituje przez

wpływ na dopaminę wyzwolenie objawów choroby,

•

Palenie marihuany (37,9%) przez wiele miesięcy od

początku choroby - używana w ramach samoleczenia,

aby kompensować depresję i obj. negatywne

(Hambrecht i Hafner, 2000)

Nawroty w schizofrenii

• Na leczenie schizofrenii można spojrzeć jako na

zapobieganie nawrotom ostrych stanów

psychotycznych lub osłabienie ich nasilenia

• Nawrót w schizofrenii występuje w ciągu roku u

42% chorych

• Czynniki ryzyka nawrotu: nadużywanie substancji

psychoaktywnych, płeć męska, wiek poniżej 40 lat,

słaby wgląd w naturę choroby, nasilona

rezydualna psychopatologia, nie konsekwentne

leczenie, brak współpracy

• Wśród osób nie-współpracujących w procesie

leczenia odsetek nawrotów wynosi 11%

miesięcznie, a w ciągu roku jest w zasadzie pewny.

Współpraca

• Czynniki predykcyjne braku

współpracy to: brak współpracy w
wywiadzie, nadużywanie substancji
psychoaktywnych, mały wgląd w
naturę doznawanych objawów oraz
słabe związki (alliance) z rodziną i
terapeutami.

Zapobieganie nawrotowi

• flufenazyna depot łącznie z psychoedukacją i oddziaływaniami

rodzinnymi: nawrót wystąpił jedynie od 19-31% chorych w ciągu 2

lat obserwacji; trudno ustalić optymalną dawkę

• Klozapina – korzystna tak w działaniu p-psychotycznym jak i

podnoszeniu jakości życia pacjentów.

• Risperidon w porównaniu ze haloperidolem zmniejsza odsetek

nawrotów,

• osoby leczone olanzapiną także wykazywały mniejszy odsetek

rehospitalizacji niż leczone haloperidolem.

• Przeszkody w stosowaniu nowych leków p-psychotycznych to:

praktycznie brak preparatów depot; wzrost wagi i zwiększenie

prawdopodobieństwa zachorowania na cukrzycę.

• Klozapina i konwencjonalne środki mają wskaźniki koszt-

efektywność zbliżone ponieważ odsetki osób z nawrotami są

mniejsze przy leczeniu klozapiną niż środkami konwencjonalnymi,

• W Izraelu odsetki rehospitalizacji były niższe u osób zażywających

risperidon i olanzapinę (31 i 33%) w porównaniu z osobami

zażywającymi leki konwencjonalne 48%.

Zasady terapii osób ze schizofrenią

nadużywających substancji

psychoaktywnych (1)

• Programy leczenia dla tych osób

powinny być:

Zintegrowane – leczeniu procesu

schizofrenicznego winno towarzyszyć
leczenie odwykowe

Nakierowane na udzielanie wsparcia
Bez ustalania limitu czasu trwania

terapii

Zasady terapii osób ze schizofrenią

nadużywających substancji

psychoaktywnych (2)

• Dobry program leczenia powinien

przebiegać wg następujących kroków:
(1) włączenie
chorego do leczenia, praca nad współpraca,

(2) Budowanie
motywacji do utrzymywania abstynencji

(3) „właściwe” leczenie odwykowe
(4) zapobieganie nawrotom

Ogólne zasady leczenia

farmakologicznego osób ze

schizofrenią nadużywających

substancje psychoaktywne

• Leczenie – powinno przebiegać przy

użyciu neuroleptyków atypowych
ponieważ neuroleptyki działające
silnie hamująco na receptory D2
mogą paradoksalnie wzmagać
tendencje do brania narkotyku.

(Negrette,

2002)

Nikotynizm

• Papierosy: wcześniejszy początek choroby, częstsze

hospitalizacje, wyższe dawki neuroleptyków

• zalecana w schizofrenii jest nikotynowa terapia

zastepcza (NRT).

• W razie leczenia bupropionem lub klozapiną,

należy uważać, ponieważ części osób może wolno

metabolizować leki co wiąże się z większym

ryzykiem napadów padaczkowych (kwas

walproinowy) oraz nadciśnieniem.

• NRT i leki atypowe są skuteczniejsze niż typowe.

Typowe raczej zwiększają chęć palenia zaś

stosowaniu atypowych jak klozapina, risperidon,

czy olanzapina towarzyszyły wyższe odsetki

zaprzestania palenia

• Zaprzestanie palenia może zwiększyć stężenie we

krwi klozapiny i olanzapiny.

Zespół zależności alkoholowej

(1)

• Alkohol i schizofrenia – gorszy przebieg, gorsze

efekty leczenia, większe nakłady na leczenie.

• Osoby utrzymujące abstynencję – bardzo korzystny

wpływ na ich stan zdrowia i funkcjonowanie.

• Disulfiram hamuje beta-hydroksylaze dopaminową,

co może w swej konsekwencji wieść do nasilenia

objawów wytwórczych (nie zalecany).

• Atypowe neuroleptyki – najwcześniej

zaobserwowano korzystny wpływ na picie alkoholu

i palenie marihuany przy leczeniu klozapiną.

• Niektórzy zalecają również naltrekson

Zespół zależności alkoholowej

(2)

• Psychoterapia: zalecane uczestnictwo w

ruchu AA ale u schizofreników występują
następujące przeszkody: niesystematyczność
w chodzeniu na mityngi, niechęć chorych do
uczestniczenia w większych grupach, nie
identyfikowanie się z problemami osób z 1-
diagnozą – poprawa gdy na mityngach
omawia się również problemy chorych
podwójną diagnoza.

• Terapia motywacyjna wykazuje również

pozytywne rezultaty w leczeniu chorych.

Uzależnienie opiatowe

• Wyniki badań wydają się wskazywać,

że
u osób ze schizofrenią i
uzależnionych od opiatów można
bezpiecznie stosować buprenorfinę i
metadon. Naltrekson również wydaje
się być bezpieczny u tych chorych.

Terapia farmakologiczna osób

chorujących na schizofrenię i

nadużywających substancji

psychoaktywnych

• Badania wskazują, że chorzy, którzy

utrzymują abstynencję od substancji
psychoaktywnych (mimo
uprzedniego ich nadużywania) z
reguły utrzymują również stałą,
stabilną remisję objawów
psychotycznych

(Dixon i wsp. 1998)

Wnioski

• Należy się spodziewać, że coraz

częściej osoby chore na schizofrenię
będą sięgały po substancje
psychoaktywne

• Nowoczesne leczenie psychiatryczne

polega na zapewnieniu choremu
adekwatnej terapii tak leczenia
schorzenia podstawowego jak i
schorzeń współistniejących