PRÓBA WYSIŁKOWA W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa

jest szeroko stosowana

w celu wykrywania

niedokrwienia mięśnia sercowego,

szczególnie u pacjentów z chorobą

niedokrwienną serca. U chorych z istotnymi

zmianami w tętnicach wieńcowych,

zwiększone zapotrzebowanie na tlen może

przewyższyć

pojemność rezerwy wieńcowej. Ujawnienie się

niedokrwienia miokardium może wiązać się ze

zmianami elektrokardiograficznymi, których

nie stwierdza się u chorego w spoczynku.

Choroba niedokrwienna serca

stanowi zespół objawów

klinicznych spowodowanych niedostateczną podażą tlenu
i substratów energetycznych w stosunku do aktualnego
zapotrzebowania mięśnia sercowego.

Rozpoznanie choroby wieńcowej – czyli stwierdzenie zmian

zwężeniowych w tętnicach wieńcowych oraz oszacowanie

ich wielkości, bądź udowodnienie skurczu naczynia

wieńcowego – u chorego z bólami w klatce piersiowej –

dokonuje się ostatecznie na podstawie badania inwazyjnego

jakim jest

koronarografia

Zanim jednak chory będzie poddany koronarografii, która –

jako metoda inwazyjna – jest obciążona określonym ryzykiem,

należy przeprowadzić dokładną selekcję chorych, aby

kierować na to badanie pacjentów z dużym

prawdopodobieństwem istotnych zmian w tętnicach

wieńcowych.

Metody diagnostyczne pomocne w

rozpoznawaniu choroby

wieńcowej

BADANIE LEKARSKIE - (zwłaszcza wywiady)

BADANIA NIEINWAZYJNE:

· Spoczynkowe EKG

· Badania laboratoryjne: cholesterol z frakcjami,

glukoza,

kwas moczowy w surowicy krwi

ELEKTROKARDIOGRAFICZNA PRÓBA WYSIŁKOWA

· Spoczynkowa echokardiografia

· Echokardiografia obciążeniowa (wysiłkowa, test z

dobutaminą, inne)

· Scyntygrafia serca

· 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera

BADANIA INWAZYJNE:

· Koronarografia

· Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS)

W latach 30. i 40. dwudziestego wieku wysiłkowe
EKG zostało zaakceptowane jako metoda
diagnostyczna w wykrywaniu niedokrwienia mięśnia
serca, a w latach 50. opracowano podstawy
współczesnej elektrokardiografii wysiłkowej.

Wprowadzenie

bieżni ruchomej

ergometru

rowerowego (cykloergometr)

umożliwiło

dokładniejsze dozowanie wysiłku i poprawiło

możliwości diagnostyczne. Kilka protokołów

współcześnie stosowanych w elektrokardiografii

wysiłkowej opartych jest na pracach Bruce'a

i Ĺstranda.

WYBRANE ZAGADNIENIA

FIZJOLOGII WYSIŁKU

Obciążenie fizyczne lub emocjonalne

powoduje przyspieszenie częstości rytmu

serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia

serca oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego

krwi. Jeżeli wzrastające zapotrzebowanie na

tlen przewyższy jego podaż, pojawia się

niedokrwienie, którego obecność stanowi

podstawę do rozpoznania choroby

niedokrwiennej serca. Powstaje ono tym

łatwiej, im większy jest stopień zwężenia,

najczęściej miażdżycowego, naczynia

wieńcowego i słabszy rozwój krążenia

obocznego, bądź podczas skurczu naczynia.

Podczas wysiłku następuje zwiększony

wychwyt tlenu mający zrównoważyć

podwyższone zapotrzebowanie

metaboliczne

Zużycie tlenu podczas odpoczynku, które

zostało zdefiniowane jako ekwiwalent

metaboliczny (metabolic equivalent –

MET

), stanowi jednostkę energii

odpowiadającą zużyciu tlenu w

warunkach podstawowych, czyli w

spoczynku i wynosi

3,5 ml/kg/min

Częstość serca wzrasta niemal

natychmiast po rozpoczęciu wysiłku w

wyniku obniżonego napięcia nerwu

błędnego i podwyższonego napięcia

układu współczulnego. Następnie nadal

wzrasta proporcjonalnie do poziomu

wysiłku aż do uzyskania maksymalnej –

szczytowej częstości serca.

Praktyczna metoda pozwalająca

wyznaczyć przewidywaną maksymalną

częstość rytmu serca polega na odjęciu

wieku pacjenta od wartości 220, czyli:

przewidywana maksymalna częstość

rytmu serca =

220 – wiek badanego

Wysiłek przerywa się w sposób

bezwzględny

jeżeli badany osiągnie przewidywaną dla jego

wieku wartość tętna maksymalnego.

W niektórych przypadkach próbę przerywa się

przy osiągnięciu przez pacjenta

85%

maksymalnej częstości rytmu serca

, jest

to: przewidywana

submaksymalna

częstość

rytmu serca, która wynosi 85% maksymalnej

częstości serca. Najczęściej ma zastosowanie

we wczesnych testach pozawałowych i uważa

się, że osiągnięcie jej przez badanego

pozwala na ocenę próby wysiłkowej jako

ujemnej, jeżeli nie wystąpiły żadne cechy

niewydolności wieńcowej.

Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta

liniowo wraz ze wzrostem obciążenia

podczas wysiłku. Zasadniczo pacjenci

starsi wykazują wyższe wartości

ciśnienia tętniczego niż ludzie młodzi,

ale wytrenowani sportowcy mogą mieć

skurczowe ciśnienie tętnicze na szczycie

wysiłku podniesione aż do 300 mmHg.

Inaczej zachowuje się rozkurczowe

ciśnienie tętnicze – zazwyczaj obniża się

nieznacznie podczas wysiłku, co można

tłumaczyć redukcją systemowego oporu

naczyniowego.

NIEPRAWIDŁOWA REAKCJA

ORGANIZMU NA WYSIŁEK

Ból w klatce piersiowej o charakterze

dławicowym

szczególnie jeżeli jest

związany ze zmianami odcinka ST w

elektrokardiogramie, a także duszność

nieodpowiednia dla danego poziomu wysiłku

Opóźniony powrót częstości rytmu serca

do wartości wyjściowych po wysiłku

może być wyrazem obniżonego napięcia

nerwu błędnego i przewagi współczulnego

układu nerwowego nad przywspółczulnym.

NIEPRAWIDŁOWA REAKCJA

ORGANIZMU NA WYSIŁEK

C.D.

U niektórych chorych, zazwyczaj u tych,

którzy mają najcięższe upośledzenie funkcji

lewej komory, skurczowe ciśnienie tętnicze

może obniżać się podczas wysiłku.

Znaczący

spadek skurczowego ciśnienia tętniczego

wcześnie podczas wysiłku, albo redukcję

większą niż 10 mm Hg, w porównaniu z

wartością spoczynkową należy uważać za

wskazanie do przerwania wysiłku.

Wykazano, że niemożność uzyskania

wartości skurczowego ciśnienia tętniczego

na szczycie wysiłku 130 mm Hg daje

poważną prognozę dla chorego.

Ze wszystkich nieprawidłowości,

które mogą ujawnić się podczas

wysiłku, nieobecność prawidłowego

wzrostu skurczowego ciśnienia

tętniczego prowadzi do najbardziej

niekorzystnej prognozy. Rozkurczowe

ciśnienie tętnicze powinno obniżać

się podczas wysiłku, a jego

wzrost

większy niż 20 mm Hg

należy uznać

za nieprawidłowy.

WSKAZANIA DO WYKONANIA

TESTU WYSIŁKOWEGO

Podejrzenie choroby wieńcowej

Ocena wydolności wysiłkowej,

wskazań do koronarografii i

określenie prognozy chorych wcześnie

po zawale serca bez powikłań

Ocena chorych po wszczepieniu

pomostów aortalno-wieńcowych oraz

po angioplastyce wieńcowej

WSKAZANIA DO WYKONANIA

TESTU WYSIŁKOWEGO

C.D.

Ocena chorych z nawracającymi

zaburzeniami rytmu, mającymi

związek z wysiłkiem

Ocena skuteczności leków

wieńcowych oraz w grupie z

wysiłkowymi zaburzeniami rytmu -

leków antyarytmicznych

PRZECIWWSKAZANIA DO

PRÓBY WYSIŁKOWEJ

BEZWZGLĘDNE

Świeży zawał serca (w ciągu 7 dni)

Panują rozbieżne opinie co do terminu

wykonywania pierwszego testu pozawałowego.

Kardiolodzy amerykańscy (ACC/AHA) w 1997 roku

przyjęli jako przeciwwskazanie bezwzględne

pierwsze dwa dni zawału serca, jednak w naszym

kraju wczesny test zawałowy wykonywany jest

zazwyczaj później i dlatego w naszych warunkach

jako przeciwskazanie bezwzględne można uznać

pierwsze siedem dni zawału serca.

PRZECIWWSKAZANIA DO

PRÓBY WYSIŁKOWEJ

BEZWZGLĘDNE

Spoczynkowe bóle dławicowe w dniu

badania, czyli niestabilna choroba

wieńcowa, która nie została wcześniej

ustabilizowana przez farmakoterapię

Istotne obniżenie lub uniesienie ST w

spoczynkowym EKG jako wyraz ostrego

niedokrwienia, których nie stwierdzało się w

poprzednich zapisach

Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej -

bez skutecznej rewaskularyzacji

PRZECIWWSKAZANIA DO

PRÓBY WYSIŁKOWEJ

BEZWZGLĘDNE

Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca

istotne klinicznie lub groźne arytmie

bezobjawowe

Ciężka stenoza aortalna z objawami

klinicznymi

Duży (o średnicy >6 cm) tętniak aorty

brzusznej

PRZECIWWSKAZANIA DO

PRÓBY WYSIŁKOWEJ

WZGLĘDNE

Umiarkowana wada serca ze

zwężeniem zastawki

Zaburzenia elektrolitowe

Ciężkie nadciśnienie tętnicze:

>200mmHg

i/lub rozkurczowe >110 mmHg

Tachyarytmie lub bradyarytmie.

PRZECIWWSKAZANIA DO

PRÓBY WYSIŁKOWEJ

WZGLĘDNE

Kardiomiopatia przerostowa i inne

formy zawężenia drogi odpływu

Tętniak aorty brzusznej o

umiarkowanych rozmiarach (średnica <

6 cm)

Upośledzenie psychiczne lub fizyczne

uniemożliwiające prawidłowy kontakt z

badanym lub wykonanie odpowiedniego

wysiłku

JAK PRZEPROWADZAĆ TEST

WYSIŁKOWY?

Poza imieniem, nazwiskiem i wiekiem

powinien być wpisany ciężar ciała i

wzrost badanego

Pacjent powinien być na czczo, lub

dwie godziny po lekkim posiłku. W

dniu badania nie powinien pić

alkoholu, mocnej herbaty, ani kawy, a

także palić papierosów

Przed próbą wysiłkową pacjent

powinien być zakwalifikowany do testu

przez lekarza prowadzącego badanie

JAK PRZEPROWADZAĆ TEST

WYSIŁKOWY?

Należy zmierzyć i odnotować wartość

ciśnienia tętniczego skurczowego i

rozkurczowego w spoczynku

U każdego badanego należy wykonać

elektrokardiogram spoczynkowy z

możliwością porównania z

poprzednimi zapisami, pomoże to

stwierdzić czy nie ma cech

niedokrwienia niewidocznych w

poprzednich EKG

JAK PRZEPROWADZAĆ TEST

WYSIŁKOWY?

Przed wysiłkiem, przez cały czas

wysiłku oraz co najmniej przez 5

minut po wysiłku badany powinien

być monitorowany

elektrokardiograficznie; należy także

kontrolować ciśnienie tętnicze

skurczowe i rozkurczowe. Ciśnienia

tętnicze podczas wysiłku mierzy się

pod koniec każdego etapu obciążenia.

Klasyczny protokół próby

wysiłkowej na bieżni ruchomej wg

Bruce'a

Faza

wysilku

Czas

(min)

Prędkość

(km/godz.

)

Nachyleni

e bieżni

(%)

Wydatek

energetyc

zny MET)

2.7

4.8

4.0

6.8

5.6

9.6

6.7

13.2

8.0

16.1

Sytuacje kliniczne, w których

przeprowadzenie próby wysiłkowej

wymaga szczególnych środków

ostrożności

Pierwszy test pozawałowy

Wywiady wskazujące na niską rezerwę

wieńcową (bóle dławicowe przy

minimalnych wysiłkach)

Chwilowo niegroźne zaburzenia rytmu

Zaburzenia przewodnictwa

śródkomorowego: bloki odnóg pęczka

Hisa, bloki wielowiązkowe

Rozległa blizna pozawałowa

Tętniak lub podejrzenie tętniaka serca

Sytuacje kliniczne, w których

przeprowadzenie próby wysiłkowej

wymaga szczególnych środków

ostrożności

Tętniak lub podejrzenie tętniaka

aorty piersiowej lub brzusznej

Znaczne powiększenie sylwetki serca

(cor bovinum)

Nadciśnienie tętnicze w spoczynku

Wady serca wrodzone i nabyte

Powikłania próby

wysiłkowej

ZE STRONY UKŁADU SERCOWO-

NACZYNIOWEGO

Zwolnienie częstości rytmu serca:

- bradykardia: zatokowa, z łącza

przedsionkowo-komorowego

- blok przedsionkowo-komorowy II lub III

stopnia

Blok odnogi pęczka Hisa lewej lub

prawej

Powikłania próby

wysiłkowej c.d.

Zaburzenia rytmu serca przebiegające z

tachykardią:

- częstoskurcz nadkomorowy, napad

migotania przedsionków

- częstoskurcz komorowy

Nagłe zatrzymanie krążenia, migotanie

komór lub asystolia

Utrzymywanie się zaburzeń rytmu

wywołanych wysiłkiem dłużej niż 5 minut

po wysiłku

Powikłania próby

wysiłkowej c.d.

Utrzymywanie się bólu dławicowego dłużej

niż 5 minut po wysiłku, mimo podania

podjęzykowego azotanu

Utrzymywanie się cech niedokrwienia w

EKG dłużej niż 5 minut po wysiłku

Świeży zawał serca

Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego

wymagający leczenia

Niewydolność zastoinowa (lewokomorowa)

Powikłania próby

wysiłkowej c.d.

ZE STRONY NARZĄDU RUCHU

Uraz

INNE

Omdlenie

Nadmierne zmęczenie nieodpowiednie

do wykonanego wysiłku

Utrzymywanie się zmęczenia przez

wiele godzin lub dni

Konieczność hospitalizacji

WSKAZANIA DO ZAKOŃCZENIA

BADANIA

C.D.

Niedokrwienne - obniżenie odcinka

3,0 mm (w pracowniach

usytuowanych w szpitalu) oraz

2,0 mm (w pracowniach poza

szpitalem)

Niedokrwienne ST

1,0 mm w

odprowadzeniach bez załamka Q

WSKAZANIA DO ZAKOŃCZENIA

BADANIA

C.D.

Narastające ST w miejscu blizny

pozawałowej

Znaczne nasilenie zaburzeń rytmu lub

wystąpienie groźnych:

- bigeminia komorowa,

- powtarzające się pary komorowe,

- częstoskurcz komorowy lub

nadkomorowy,

- migotanie przedsionków

WSKAZANIA DO ZAKOŃCZENIA

BADANIA

C.D.

Wystąpienie bloku odnogi lub

przedsionkowo-komorowego II° lub III°

Spadek ciśnienia tętniczego poniżej

wartości wyjściowej lub jego redukcja

postępująca i powtarzalna

Nadmierny wzrost RR do 250/130 mmHg

Redukcja częstości serca mimo

kontynuowania wysiłku

Problemy techniczne utrudniające

monitorowanie EKG lub ciśnienia tętniczego

Prośba badanego o przerwanie testu lub

brak współpracy z chorym.

INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA

KRYTERIA KLINICZNE DODATNIEJ

PRÓBY WYSIŁKOWEJ

Wystąpienie dławicowego

bólu w

klatce piersiowej

o typowej lokalizacji

Typowy ból występuje podczas wysiłku i

narasta w miarę jego kontynuowania

oraz ustępuje po zaprzestaniu wysiłku.

Jeżeli ból nadal narasta mimo

odpoczynku lub trwa dłużej niż minutę,

wówczas należy podać azotan

podjęzykowy.

INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA

KRYTERIA HEMODYNAMICZNE

DODATNIEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ

Częstość rytmu serca powinna narastać podczas

wysiłku, natomiast

brak odpowiedniego przyrostu

tętna

lub jego spadek jest objawem patologicznym,

mogącym świadczyć o uszkodzeniu funkcji lewej

komory

Skurczowe ciśnienie tętnicze narasta podczas

wysiłku, zaś jego

spadek

świadczy o zaawansowaniu

choroby wieńcowej i upośledzeniu funkcji lewej

komory wywołanym niedokrwieniem

Obniżenie skurczowego ciśnienia poniżej wartości

wyjściowej w pozycji stojącej odpowiada

zwiększonemu ryzyku u chorych po przebytym

zawale serca

Ponadto istotne obniżenie skurczowego ciśnienia

tętniczego stanowi ryzyko wystąpienia migotania

komór w trakcie próby wysiłkowej

INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA

OCENA TOLERANCJI WYSIŁKU

Zdrowy 40-letni mężczyzna powinien

wykonywać wysiłki fizyczne wymagające

wydatku energetycznego do 10 MET bez

nadmiernego zmęczenia. Za dolną

granicę normy zdolności do

pokonywania wysiłków na bieżni

ruchomej przyjęto

7 MET

, a przerwanie

próby wysiłkowej przy obciążeniu

5 MET

lub mniej

(poniżej 75 Wat na

cykloergometrze) świadczy o znacznym

ograniczeniu tolerancji wysiłku.

INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA

KRYTERIA

ELEKTROKARDIOGRAFICZNE

DODATNIEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ

Klasyczne kryteria

elektrokardiograficzne, obejmują

zmiany odcinka ST, czyli obniżenie lub

uniesienie ST, mierzone względem

punktu E położonego na linii

izoelektrycznej wyznaczonej przez

odstęp PQ (od końca załamka P do

początku załamka Q lub R), a także

jego nachylenie.

INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA

KRYTERIA

ELEKTROKARDIOGRAFICZNE

DODATNIEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ

Poziome lub skośne do dołu

obniżenie odcinka ST o 1 mm lub

więcej

Skośne do góry obniżenie

odcinka ST o 2 mm lub więcej w

odległości 60 ms od punktu J

Uniesienie odcinka ST o 1 mm

lub więcej

PRÓBA WYSIŁKOWA

FAŁSZYWIE DODATNIA

Przyczyny

1. Płeć żeńska

2. Hiperwentylacja

3. Spożycie obfitego posiłku przed badaniem

4. Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej

5. Zaburzenia wazoregulacyjne

6. Nadciśnienie tętnicze

7. Przerost mięśnia lewej komory serca

8. Wpływ leków (naparstnica, amiodaron,

chinidyna, inne)

PRÓBA WYSIŁKOWA

FAŁSZYWIE DODATNIA

9. Niedokrwistość

10. Hipoksemia

11. Zaburzenia elektrolitowe, szczególnie

hipokalemia

12. Nagły nadmierny wysiłek fizyczny

13. Kardiomiopatie

14. Stenoza aortalna lub inna wada

zastawkowa

lub wrodzona serca

15. Choroby osierdzia

16. Blok odnogi pęczka Hisa, szczególnie lewej

17. Zespół WPW

18. Rytm stymulatora ze stymulacją komorową

19. Błędy techniczne

PRÓBA WYSIŁKOWA

FAŁSZYWIE UJEMNA

Przyczyny

1. Rozwinięte krążenie oboczne może zapobiegać

rozwinięciu się niedokrwienia podczas wysiłku.

2. Jeżeli zapotrzebowanie tlenowe mięśnia serca nie

zostało wystarczająco wyprowokowane (85% czy

100% tętna maksymalnego?).

3. Wpływ leków uniemożliwiających osiągnięcie limitu

tętna (beta-adrenolityki, antagoniści wapnia z grupy

werapamilu lub diltiazem) daje wynik tzw. wątpliwy,

czyli brak niedokrwienia, ale bez osiągniętego limitu

tętna submaksymalnego.

4. Połączony efekt uniesienia ST i obniżenia ST - jeżeli

ujawni się u tego samego chorego ze zmianami

wielonaczyniowymi, może dać w rezultacie

prawidłową odpowiedź odcinka ST na wysiłek.

Wysiłek przerwano z powodu: zmęczenia,

bólu w klatce piersiowej etc.

2. Jeżeli nie wystąpił ból w klatce piersiowej,

należy to zaznaczyć, a jeżeli wystąpił -

opisać go bardziej szczegółowo - typowy,

nietypowy co do lokalizacji; czy miał związek

z wysiłkiem fizycznym?, czy ustąpił

samoistnie - jeżeli tak, to kiedy?, czy

wymagał podania azotanu podjęzykowego?

3. Czy osiągnięto limit tętna

submaksymalnego?

4. Należy ocenić tolerancję wysiłku:

prawidłowa/nieprawidłowa lub ograniczona.

5. Czy wystąpiły zaburzenia rytmu:

komorowe/nadkomorowe, czy były związane

z wysiłkiem?

6. Należy ocenić reakcję ciśnienia tętniczego

skurczowego i ewentualnie rozkurczowego:

prawidłowa, hipertoniczna/hipotoniczna.

7. Ocena EKG:

A. Czy stwierdzono istotne obniżenie odcinka ST?;

w ilu odprowadzeniach?; należy podać wartość

bezwzględną maksymalnego obniżenia z

podaniem odprowadzenia, w którym wystąpiło, a

także wartość względną - "deltę" (wartość

maksymalnego obniżenia w porównaniu z

wartością w danym odprowadzeniu przed

wysiłkiem); jeżeli istotne obniżenie ST

utrzymywało się powyżej 5 minut po wysilku, to

należy to zaznaczyć.

B. Czy wystąpiło istotne (tzn. w odprowadzeniu bez

załamka Q zawałowego) uniesienie odcinka ST?;

pozostałe elementy opisu - jak w podpunkcie 7A.

WYNIK KOŃCOWY

BADANIA

UJEMNY

(bez bólu w klatce piersiowej

i brak cech niedokrwienia w EKG, pod

warunkiem, że limit tętna

submaksymalnego został osiągnięty)

WĄTPLIWY

lub

NIEDIAGNOSTYCZNY

(tak jak w wyniku ujemnym, ale limit

tętna submaksymalnego nie został

osiągnięty)

DODATNI:

SŁABO DODATNI (+)

- istotna/graniczna dla

niedokrwienia zmiana odcinka ST tylko w jednym

odprowadzeniu, bez bólu w klatce piersiowej

WYRAŹNIE DODATNI (++)

- istotne zmiany w

kilku odprowadzeniach z bólem w klatce

piersiowej

WYBITNIE DODATNI. (+++)

- silny ból w klatce

piersiowej wymagający azotanu podjęzykowego,

istotne zmiany równe/przekraczające 2 mm,

obejmujące co najmniej 5 odprowadzeń, krótki

czas marszu (znaczne ograniczenie tolerancji

wysiłku), złożona komorowa arytmia związana z

wysiłkiem

Document Outline