Wstrząs
– definicja, podział, etiologia
Wstrząs
– definicja, podział, etiologia
Wstrząs
stan
niedotlenienia
i
niewystarczajacego odżywiania komórki
oraz
usuwania
z
niej
produktów
metabolizmu komórkowego w następstwie
załamania się perfuzji tkankowej na
poziomie mikrokrążenia
Wstrząs to upośledzenie jednej z trzech
podstawowych składowych układu krążenia:
1. Pompy sercowej
2. Oporu obwodowego
3. Objętości krwi krążącej
Rodzaje wstrząsu :
1. KARDIOGENNY
2. OBTURACYJNY
3. OLIGOWOLEMICZNY
4. DYSTRUBUCYJNY
WSTRZĄS KARDIOGENNY -
to osłabienie siły tłoczącej
serca i zmniejszenie minutowej objętości wyrzutowej serca
• Ostry zawał mięśnia sercowego
utrata masy mięśnia lewej komory 30 – 40% ; powyżej 40%
to zgon
niewydolość prawej komory
• Powikłania mechaniczne
ostra niewydolność zastawki mitralnej
przerwanie przegrody międzykomorowej
tętniak lewej komory
• Zaburzenia rytmu
• Kardiomyopatia
• Inne
- stłuczenie serca, myocarditis, stenoza aortalna, zespół
niskiego rzutu po operacjach w krążeniu pozaustrojowym
WSTRZĄS OBTURACYJNY
• Tamponada worka osierdziowego
• Masywny zator płucny
• Ostre nadciśnienie płucne
WSTRZĄS OLIGOWOLEMICZNY
–
to spadek
objętości krwi krążącej w następstwie utraty pełnej krwi,
oparzenia, niedrożności jelit, urazu
Krwotok
– reakcja organizmu zależy od objętości krwi
traconej, od szybkości utraty krwi lub/i płynów
ustrojowych, wieku pacjenta, stanu zdrowia chorego
Odpowiedź ustroju jest dwufazowa:
• faza krwotoku skompensowanego
: tachykardia,
wzrost oporu naczyń systemowych, utrzymywanie
ciśnienia tętniczego krwi w granicach normy
• faza dekompensacji z hipotensją tętniczą i
bradykardią
OBJAWY KLINICZNE WSTRZĄSU :
•
utrata 10-20% krwi krążącej (hipowolemia – wstrząs
zagrażający):
zmniejszenie przepływu krwi przez skórę, bladość,
skóra
zimna
często
wilgotna
szczególnie
na
kończynach,
przyspieszenie
tętna,
zmniejszenie
objętości wydalanego moczu
• utrata 20-40% krwi krążącej (wstrząs rozwinięty)
spadek objętości wydalanego moczu < 25-35 ml/godz.
• utrata > 40% krwi krążącej (ciężki wstrząs)
zmniejszenie przepływu przez serce i mózg, niepokój,
pobudzenie, utrata przytomności, zaburzenia rytmu
serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi do
nieoznaczalnego
U chorych starszych z
miażdżycą i utrwalonym
zwiększonym oporem
naczyń obwodowych utrata
20% krwi krążącej może
prowadzić do wstrząsu
Objawy :
• obkurczenie naczyń obwodowych; hipotensja; tachykardia
• skąpomocz < 30ml/godz
• zaburzenia świadomości, pobudzenie
• objawy niedokrwienia mięśnia sercoweg
• konieczne badanie, sprawdzanie wypełnienia żył szyjnych
Żyły szyjne wypełnione
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Żyły szyjne zapadnięte
WSTRZĄS
OLIGOWOLEMICZNY
Uraz, krwotok, odwodnienie, wymioty, niedrożność p.pok.,
posocznica z niskim lub wysokim rzutem serca, przyczyny neurogenne,
uraz rdzenia, znieczulenie przewodowe, przedawkowanie leków
żż. szyjne rozszerzone i
nadal objawy wstrząsu –
może istnieć
równocześnie wstrząs
kardiogenny
żż. szyjne zapadnięte i nadal
objawy wstrząsu – ciężka
hipowolemia, OCŻ oraz
cewnik Swana-Ganza i
intensywna płynoterapia
żż. szyjne zapadnięte i
ustępujące objawy wstrząsu
– płynoterapia bez
konieczności inwazyjnego
monitorowania
zwiększony opór naczyniowy – ciężka
hipowolemia, wstrząs urazowy lub
septyczny
płynoterapia i leczenie jak wstrząs
kardiogenny
zmniejszony opór naczyniowy – wstrząs
septyczny z wysokim rzutem serca lub
wstrząs neurogenny płynoterapia i leczenie
farmakologiczne
• Adrenalina 100 ug
• wlew Norepinefryna 0.01 ug/kg/min
Terminologia różnych postaci zakażenia
Bakteriemia
Sepsis ( posocznica )
Zespół septyczny ( sepsis syndrome =
severe sepsis )
Wstrząs septyczny
Bakteriemia
Obecność żywych bakterii we krwi
potwierdzona poprzez dodatni posiew krwi
.
Objaw
y
częste
dreszcze z uczuciem
chłodu
gorączka
bóle mięśniowe
tachykardia , tachyppnoe
wzrost leukocytozy
pobudliwość / senność
białkomocz
podwyższone próby
wątrobowe
rzadkie
hipotermia
kwasica mleczanowa
mocznica
oliguria
nadżerki błony śluzowej żołądka
hipoglikemia
Przyczyny bakteriemii
„naczyniowe”
zakażenie cewników
dożylnych, dotętnicznych
infekcje przetok
tętniczo-żylnych
zapalenie wsierdzia
„pozanaczyniowe”
rany operacyjne
ropnie
zapalenie pluc
ucisk na zmienione
zapalnie ww. chłonne
Bakteriemia powoduje wzrost syntezy cytokin ,
co wyprzedza wzrost temperatury o 30 - 90 min.
Krew pobrana na posiew na godzinę przed
wystąpieniem szczytu temperatury zawiera
najwięcej bakterii.
Podział bakteriemii w zależności od czasu trwania
przejściowe
twające około
5 - 15 min.
endoskopia
ekstrakcja
zęba
odmiedniczkow
e zapalenie
nerek
stałe
trwające od kilku
godzin do kilku dni
„naczyniowe”
cewniki dożylne,
dotętnicze,
- zastawki serca
„pozanaczyniowe
” ropień
wewnątrzbrzuszny
nawracające
dodatni „+”
posiew
z krwi uzyskujemy
tylko okresowo
infekcje dróg
żółciowych
infekcje dróg
moczowych
Etiologia zakażeń
INFEKCJE CEWNIKÓW ( OCŻ, przetoki tętniczo - żylne )
•Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus,
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Candida
INFEKCJE RAN
•zakażenia gronkowcowe , paciorkowcowe a następnie bakteriami G „-”
INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH
•Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
INFEKCJE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
•Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Bacteroides fragilis
INFEKCJE POCHEWEK ŚCIĘGNISTYCH , KOSTNO - STAWOWE
•Staphylococcus aureus
•u dzieci Haemophilus influenzae
SIRS- Systemic Inflamatory Response Syndrom
Ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu w postaci odczynu
zapalnego , niezależnie od etiologii
Jeżeli SIRS jest wynikiem infekcji, określamy to jako :
posocznicę ( sepsis ) ;
ciężkie zakażenie ( severe sepsis )
-
zespół
septyczny
lub
wstrząs septyczny
- czyli stan , w którym występuje
hypotensja tętnicza,
źle reagująca na leczenie płynami i
środkami
presyjnymi , powodująca zaburzenia
perfuzji
ważnych dla życia organów .
Powikłaniem SIRS może być uszkodzenie jednego lub wielu
narządów
określane jako
„ zespół niewydolności
wielonarządowej”
- Multiple Organ Failure
MOF
Cechy SIRS :
1. temperatura > 38 C lub < 35 C
2. tętno > 90/min
3. oddech > 20/min
4. PaCO2 < 32 mmHg
5. leukocytoza > 12 000/ml lub < 4
000/ml
lub > 10% form niedojrzałych
Ciężkie zakażenie
– zespół septyczny
1. dysfunkcja narządów, hipoperfuzja lub hipotensja
2. kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia świadomości
Wstrząs septyczny :
1. hipotensja bez reakcji na
płynoterapię
i RR skurczowe < 90 mmHg lub
spadek > 40 mmHg
2. zaburzenia perfuzji obwodowej i
wzrost ciśnienia tylko po KA
3. kwasica metaboliczna, oliguria,
zaburzenia świadomości
M O F
uszkodzenie narządów w takim
stopniu ,
iż homeostaza jest możliwa tylko
przy interwencji z zewnątrz
Kryteria charakteryzujące
dynamikę zakażenia
Wstrząs septyczny
Skutek toksemii w następstwie ciężkiego zakażenia,
szczególnie
bakteriami Gramm ujemnymi i
beztlenowcami
Podatni chorzy :
z cukrzycą , marskością wątroby, z
procesami nowotworowymi, w trakcie
chemioterapii, immunosupresji, z długotrwałym
cewnikowaniem żył centralnych oraz układu
moczowego
Punkt wyjścia -
zakażenia układu moczowego,
przewodu pokarmowego,
zapalenie płuc , oddech kontrolowany
Podzał wstrząsu septycznego
I hiperdynamiczny - tzw. „wstrząs ciepły” -
hipermetabolizm,
katabolizm,
wysoka ciepłota ciała,
niski opór obwodowy,
zwiększony przepływ krwi - otwarte połączenia tętniczo -
żylne,
skóra różowa,ciepła,
tendencja do kwasicy ( okres ten łączy się z niską
śmiertelnością )
II hypodynamiczny - tzw. „wstrząs zimny ” -
wzrost oporu obwodowego,
zmniejszenie powrotu żylnego,
niski rzut serca ( okres ten łączy się z wysoką
śmiertelnością )
Fazy kliniczne rozwoju wstrząsu - cztery okresy :
I - okres przedwstrząsowy :
kilka minut do kilku godzin,
niewielki spadek średniego ciśnienia tętniczego,
tachykardia,
tachypnoe,
wzrost ciepłoty ciała,
pobudzenie
II - okres rozwoju hipoksji,
powolnie lub gwałtownie rozwijająca się hipoksja i
hipoksemia
spadku powrotu żylnego i rzutu serca
III - okres kompensacyjny ,
uruchomione zostają mechanizmy wyrównawcze
reakcji neurohumoralnych i i hormonalnych
IV - okres narastania hypotensji
prowadzący do MOF i zgonu pacjenta o ile
wcześniej nie wdrożono leczenia
Rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe DIC
dynamiczne, patologiczne uaktywnienie krzepnięcia w
mikrokrążeniu z równoczesnym uruchomieniem wtórnej
fibrynolizy oraz tendencją do krwawień będących wynikiem
zużycia czynników krzepnięcia
( monitorować stężenie antytrombiny III )
Niewydolność oddechowa ARDS
ciężka niewydolność oddechowa z hipoksemią PaO2 < 60
mmHg
w rtg płuc : obustronne nacieczenie odpowiadające
śródmiąższowemu obrzękowi
niska podatność płuc
prawidłowe ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej
hipoksemia oddziałująca na wzrost FiO2 i PEEP
Powikłania wstrząsu septycznego
Niewydolność nerek - przejawiająca się
oligurją
Niewydolność mięśnia sercowego -
zwylke L.K.
Leukocytoza - 15 - 30 tyś.
Niskie wartości trombocytów
Hct - wysoki
Mocznik, kreatynina - wysoki poziom
Posiewy z krwi obwodowej +/-
Podstawy leczenia
usunięcie ogniska ropnego
masywne przetaczanie płynów ( koloidy +
krystaloidy )
środki wspomagające pracę układu krążenia
( adrenalina, dopamina, dobutamina ,
dopeksamina )
leczenie zaburzeń oddychania
(
tlenoterapia
bierna i czynna )
antybiotykoterapia
kortykosteroidy ?
( względna niewydolność kory nadnerczy,
w ARDS )
blokery receptorów H 2
Profilaktyka antybiotykowa
podanie jednej dawki antybiotyku wraz z
premedykacją, ( w sporadycznych
przypadkach podanie drugiej
i trzeciej dawki )