Polipragmazja jako istotny problem medyczny w populacji osób starszych.

Zdefiniowanie wieku starszego sprawia duże

trudności. Najprostsza definicja opiera się na
kryterium wiekowym, przyjmującym 60- 65 rok
życia. Niektórzy autorzy proponują bardziej
szczegółowy podział:



wiek starszy, starość wczesna (60 – 74 lat)



wiek podeszły, starość pośrednia (75 – 89 lat)



wiek sędziwy, późna starość (≥ 90 lat)



Jest definiowana jako równoczesne stosowanie

3 i więcej leków, w tym zbędnych lub w
niewłaściwych połączeniach; to jeden z
częstszych błędów w leczeniu.

Polipragmazja



Zawsze, kiedy w gabinecie pojawia się

nowy pacjent geriatryczny, należy poprosić
go o przyniesienie wszystkich leków jakie
przyjmuje. Powinien zabrać ze sobą także
leki wydawane bez recepty oraz preparaty
ziołowe.



U starszych osób występuję zwykle jednocześnie

kilka schorzeń o charakterze przewlekłym;



Wielochorobowość starszego wieku stwarza

szczególne ryzyko polipragmazji. Przyczynami są

nie tylko leki zapisywane przez lekarzy, ale także

przyjmowane przez chorego bez uzgodnienia z

lekarzem.



Dodanie każdego następnego leku zwiększa o

10% ryzyko działań niepożądanych.



Równoczesne stosowanie 8 lub więcej leków czyni

ryzyko takie niemal pewnym.



Fizjologiczne zmiany starcze modyfikują

odpowiedź ustroju na leczenie;



Szacuje się, że co piąty chory w starszym wieku,

kierowany do szpitala, wymaga hospitalizacji z

powodu powikłań jatrogennych.



Zjawisko polipragmazji ma

charakter narastający.

Jego ograniczenie wymaga

zmian w szkoleniu lekarzy

i przestrzegania określonych

zasad leczenia.

1.Nadużywanie leków (polipragmazja):



jednoczesne stosowanie od 3 do 5 i więcej preparatów,



zalecanie większej liczby środków leczniczych niż jest to

klinicznie wskazane.

Nadużywanie leków zwiększa:



zagrożenie występowania objawów ubocznych,



zagrożenie występowania zespołów geriatrycznych,



zagrożenie obniżenia sprawności ruchowej,



podnosi koszty leczenia,



ryzyko hospitalizacji,



ryzyko chorobowości i śmiertelności,



ryzyko przyjęcia do domu opieki.

2. Nieodpowiednie stosowanie leków:



przepisywanie leków, których stosowanie niesie większe
ryzyko niż potencjalne korzyści;



leczenie niezgodne z obowiązującymi standardami
medycznymi.

3. Niedostateczne stosowanie leków:



niewłączanie terapii, która jest zalecana do leczenia lub
prewencji określonej choroby czy zespołu chorobowego.

Częstość nieprawidłowości w

leczeniu w ambulatoryjnej

populacji chorych w wieku

podeszłym.

Rodzaj nieprawidłowości

Procent chorych

Polipragmazja

59%

Leczenie nieodpowiednie

14-27

Leczenie niedostateczne

55%

Należy prowadzić szczegółowe wywiady,
badanie przedmiotowe i rozpoznanie oraz
ujawnić czynniki, które mogą wywierać
wpływ na skuteczność leczenia
farmakologicznego.

Powinno się upewnić czy jest konieczna
terapia farmakologiczna, zwłaszcza
długotrwałe przyjmowanie leków.

Należy zmienić dawkowanie i uwzględnić

działania niepożądane, ze względu na

specjalne aspekty farmakokinetyczne i

farmakodynamiczne w wieku starczym, a

także uwzględnić możliwe interakcje

przypisanych leków.

Dawkowanie rozpoczyna się raczej od

mniejszej dawki (50% dawki standardowej

dla pacjentów młodszych, zwłaszcza w

przypadku leków z długim okresem

półtrwania) stopniowo ją zwiększając w

zależności od skuteczności leczenia.

Należy uwzględniać konieczność
pozytywnego nastawienia chorego wobec
leczenia, co możliwe jest dzięki
uproszczeniu schematu dawkowania, np.
powinno się stosować preparaty o
opóźnionym działaniu, które mogą być
podawane raz dziennie. Lekarz powinien
się upewnić, czy chory rzeczywiście
zrozumiał zalecenia, przekazać mu plan
leczenia z danymi dotyczącymi leków,
dawki i czasu ich przyjmowania.

Powinno się szczegółowo poinformować
chorego o możliwych działaniach
niepożądanych.

Należy zalecić leki w postaci
tabletek/kapsułek podawanych z
dostateczną ilością płynu ( 1 szklanka
wody), żeby uniknąć uszkodzeń przełyku
spowodowanych zażywaniem leków.

Kontrolować skuteczność stosowanego
leczenia przez częstsze początkowo wizyty,
co pomaga ustalić działąnie leków i
rozpoznać ewentualne ich działania
niepożądane oraz modyfikować wielkość
dawki.

Należy nawiązać możliwie ścisły kontakt z
lekarzami reprezentującymi inne
specjalności (okulistyka, laryngologia,
chirurgia itd.), którzy również opiekują się
chorym.

10.

Zalecenia powinny być ponawiane w
krótkich odstępach czasu, co gwarantuje
odpowiednią kontrolę ich przestrzegania,
działania leków oraz uchwycenie działań
niepożądanych.

•

leczenie rozpoznanej choroby,

•

eliminację bądź zmniejszenie objawów,

•

poprawę jakości życia,

•

ograniczenie niepożądanych efektów terapii, które

pogarszają jakość życia i mogą też wpłynąć na stan
sprawności chorego

Efekty działania leków u

osób starszych zależą

od:

FARMAKOKINETYKI

FARMAKODYNAMIKI

Absorpcja (wchłanianie) leków u osób starszych:



ph żołądka



powierzchnia wchłaniania



ukrwienie trzewne



motoryka żołądkowo – jelitowa

Dystrybucja (rozpuszczanie leków w

organizmie) wraz z wiekiem:



ilość tłuszczu w organizmie



uwodnienie tkanek



stężenie albumin w surowicy



stężenie alfa 1- glikoprotein

Metabolizm leków u osób starszych:



Masa wątroby



Ukrwienie wątroby

Eliminacja ( wydalanie ) leków u osób starszych:



ukrwienie nerek



przesączenie kłębuszkowe



wydzielanie kanalikowe



Wydalanie leków następuję z żółcią i z

moczem



Farmakodynamika - dział

farmakologii zajmujący się
mechanizmami działania
leków i innych substancji
chemicznych na organizm,
strukturami wrażliwymi na
te działania oraz efektami
tego działania.



Reakcja organizmu osoby w podeszłym wieku

na zastosowane leki może mieć różne
natężenie. Zależy to od homeostazy oraz
wrażliwości receptorów.



Stwierdza się: słabszą reakcję na beta-

adrenolityki, beta-agonistów, słabsze działanie
furosemidu .



Znacznie wzrasta wrażliwość na

benzodiazepiny, opioidy, metoklopramid,
lewodopę i doustne koagulanty.



Receptor- składnik systemu biologicznego,

który ma zdolność wiązania określonej
substancji farmakologicznej, co
zapoczątkowuje szereg przemian
fizykochemicznych prowadzących do zmiany
funkcjonowania tego systemu



Łączenie niesteroidowych leków

przeciwzapalnych z lekami

przeciwzakrzepowymi lub

glikokortykosteroidami grozi krwotokiem



Łączenie 2 antybiotyków wywołujących

działanie nefrotoksyczne (aminoglikozydy,

wankomycyna lub chinolony) może

spowodować uszkodzenie nerek



Łączenie leków powodujących hipokaliemię

lub hiperkalcemię z glikozydami

nasercowymi znacznie zwiększa

toksyczność glikozydów nasercowych

Nie można również łączyć:



węgla leczniczego z innymi lekami



cholestyraminy z warfaryną lub digoksyną



leków zobojętniających kwas solny w

żołądku z aspiryną i innymi lekami o
charakterze kwaśnym
Ponieważ zapobiegają ich wchłanianiu z
przewodu pokarmowego

Należy również unikać łączenia:



Antybiotyków bakteriostatycznych z

antybiotykami bakteriobójczymi (ponieważ

antybiotyki bakteriostatyczne osłabiają

działanie leków bakteriobójczych)



Niektórych antybiotyków lub

niesteroidowych leków przeciwzapalnych z

digoksyną (ponieważ hamując metabolizm i

wydalanie digoksyny, zwiększają jej

stężenie w surowicy i nasilają jej

toksyczność)

Niektóre leki mogą pogarszać przebieg

chorób współistniejących lub wywoływać ich

zaostrzenie.



antagoniści wapnia mogą powodować

pogorszenie niewydolności skurczowej serca



diuretyki przez hipokaliemię mogą sprzyjać

występowaniu zaburzeń rytmu serca w

chorobie wieńcowej



β-adrenolityki pogarszają przepływy w

miażdżycy zarostowej kończyn dolnych,

mogą wyzwolić zaostrzenie astmy, POChP, a

także depresji



leki przeciwdepresyjne mogą spowodować

arytmię, bloki serca, nasilić hipotonię,

zaparcia, pogorszyć oddawanie moczu,

przebieg jaskry



α-antagoniści i leki antycholinergiczne u

chorych z przerostem prostaty mogą

prowadzić do zatrzymania moczu



β-antagoniści i teofilina nasilają zaburzenia

snu



steroidy nasilają osteoporozę i ryzyko

złamań



Niekorzystne interakcje między lekami lub

działania leków w chorobie mogą również
wynikać z samodzielnego stosowania przez
pacjentów różnych preparatów dostępnych
bez recepty: niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, leków
przeciwhistaminowych, uspakajających, jak
również leków ziołowych.



W obecności pokarmu zmniejsza się

wchłanianie np. rifampicyny, tetracyklin,

penicylin półsyntetycznych



Natomiast pod wpływem posiłku zwiększa

się wchłanianie np. erytromycyny,

karbamazepiny, paracetamolu



Sok grejpfrutowy może nawet 3-krotnie

zwiększyć stężenie antagonistów kanału

wapniowego we krwi (np. nifedypina);

zwiększa także stężenie leków

przeciwhistaminowych, które w wysokich

stężeniach wywołują groźne dla życia

zaburzenia rytmu serca



Nie należy równocześnie stosować

fluorochinolonów i tetracyklin z produktami

spożywczymi zawierającymi metale ciężkie:

Ca, Mg, Al, Fe – ponieważ w przewodzie

pokarmowym tworzą się kompleksy, które

nie wchłaniają się do krwi i są wydalane z

ustroju.



Vit. E nasila działanie warfaryny,

zwiększając ryzyko krwawienia



Spożywanie dużych ilości pokarmów

bogatych w Vit. K oraz zażywanie

suplementu – koenzymu Q10 przy

stosowaniu warfaryny może hamować jej

przeciwzakrzepowe działanie i doprowadzić

do powstania groźnych dla życia zakrzepów.



Stosowanie tylko niezbędnych preparatów,

leków o udowodnionym działaniu



Preferowanie leków o przedłużonym działaniu

oraz o korzystnym wpływie na przebieg kilku

schorzeń



Rozpoczynanie leczenia od mniejszych dawek i

powolnym ich zwiększaniu



Ocena funkcji nerek i wątroby przed terapią i w

jej trakcie



Ocena sprawności fizycznej, umysłowej i

sytuacji socjalnej przed rozpoczęciem leczenia i

ich monitorowanie w trakcie terapii.



Racjonalna i rozważna farmakoterapia to podstawa

dobrej geriatrycznej opieki zdrowotnej. Znajomość

farmakologii oraz dogłębne poznanie

niepożądanych działań leków pozwalają lekarzowi

podstawowej opieki zdrowotnej na bezpieczne

zapisanie leków pacjentom w starszym wieku.



Należy uwzględniać interakcje nie tylko między

stosowanymi lekami, ale także ze stanami

chorobowymi. Proces leczenia powinien być

kompleksowy i ukierunkowany nie tylko na leczenie

stwierdzanych schorzeń, ale również na

utrzymanie sprawności czynnościowej chorego, co

wymaga oceny stanu fizycznego, umysłowego i

sytuacji socjalnej chorego przed rozpoczęciem

leczenia i jej monitorowanie w trakcie terapii.



Grodzicki T., Kocemba J., Sikorska A., Geriatria z
elementami gerontologii ogólnej, wydaw. Via
Medica, Gdańsk 2007, s. 76-84



Kokot F., Terapia internistyczna, wydaw. Urban &
Fischer, Wrocław 2004, s. 102-107



Danysz A., Farmakologia i toksykologia, wydaw.
Urban & Fischer, Wrocław 2004, s.265-269



Pączek L., Niemczyk M., Geriatria, wydaw.
Czelej, Lublin 2009, s.50-56



Document Outline