PowerPoint Presentation

Zaburzenia lipidowe-

rozpoznawanie,

leczenie

Klinika Chorób

Wewnętrznych

z Oddziałem Farmakologii

Klinicznej i Terapii Monitorowanej

dr n.med. Marlena Broncel

Atherosclerosis-miażdżyca



Zespół ogniskowych zmian

chorobowych polegających na

odkładaniu się w błonie wewnętrznej

średnich i dużych

tętnic

lipidów,

włókien kolagenowych,

mukopolisacharydów i soli

wapnia, które tworzą tzw.

blaszki

miażdżycowe

MIAŻDŻYCA



Jest chorobą przemiany materii, o

wielu przyczynach i złożonych

mechanizmach powstawania. Jest

skutkiem długo narastającej w czasie

odpowiedzi obronnej na czynniki

działające destrukcyjnie.



Odpowiedź ta ma charakter

przewlekłego, fibroproliferacyjngo

procesu zapalnego

Monocyt

Fibrynogen

(↑A, L,↔ P, S)

Agregacja

płytek

(↓ P, ↔S)

Adhezja

płytek

(↓ P, ↔S)

Proliferacja

komórek mięśni

gładkich

(↓A, C, F, L, S,↔ P)

Czynnik VIIa i TF

(↓F, S,↔ P)

PAI-1

(↑A, F, S,↔ L, ↓P)

Rozkurcz
śródbłonka naczyń
(↑L, S, P)

Strefa

Recyrkulacji

Lepkość krwi

(↑L, ↔S, ↓ P)

Liczba makrofagów

(↓P) i gromadzenie

estrów cholesterolu

( ↓L, S, P)

Rdzeń lipidowy

Utlenianie

MM-LDL

Utlenianie

(↓L, P, S)

wzrost spadek brak
wpływu

Blaszka miażdżycowa



1.Stabilna- trudniej pęka, umacnia ją

twarda pokrywa włóknista



2.Niestabilna- łatwo pęka, bogata

jest w cholesterol, makrofagi. W

miejscu pęknięcia powstaje zakrzep,

który może zamknąć światło tętnicy.

Czynniki ryzyka



I. Poddające się modyfikacji:



1.Palenie papierosów



2.Nadciśnienie tętnicze



3.Zaburzenia lipidowe



4.Zaburzenia tolerancji glukozy



5.Otyłość



6.Podwyższone stężenie kwasu moczowego



7.Hiperfibrynogenemia



8.Hiperhomocysteinemia



9.Siedzący tryb życia



10.CRP

WIEK



Częstość występowania zawału serca

jest najwyższa u

mężczyzn

między

50 a 70 r.ż.



Częstość występowania zawału serca

jest najwyższa u

kobiet

między 60 a

70 r.ż.

PŁEĆ



Płeć męska –niezależny czynnik

ryzyka miażdżycy:

Częstość zgonów z powodu ChNS jest u

mężczyzn w przedziale wiekowym 35-

44 lata ponad 5 razy większa niż

kobiet, ale już tylko 2,5 razy większa

w wieku 65-74 lat, a w wieku powyżej

80 lat częstość ta ulega wyrównaniu

pomiędzy obu płciami.

WYWIAD RODZINNY



Wywiad rodzinny określany jest jako

obciążający, jeżeli objawy ChNS lub

choroby tętnic obwodowych na tle

miażdżycy wystąpiły u krewnych

pierwszego stopnia:

1.U mężczyzn poniżej 55 r.ż.

2.U kobiet poniżej 65 r.ż.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE



Nadciśnienie tętnicze:

Przyspiesza rozwój miażdżycy na

skutek dysfunkcji śródbłonka oraz

przebudowy ścian tętnic.

Dochodzi do wzrostu oporu

wieńcowego i zmniejszenia rezerwy

wieńcowej

PALENIE PAPIEROSÓW



1.Wzrost tlenkowęglowej hemoglobiny



2.Pogorszenie utlenowania krwi



3.Utrudniona dysocjacja tlenu



4.Stymulacja wydzielania noradrenaliny

(wzrost częstości tętna, przejściowy wzrost

ciśnienia tętniczego)

5.Pogorszenie profilu lipidowego

6.Wzrost stężenia fibrynogenu

7.Zwiększona agregacja płytek

8.Spadek wytwarzania prostacykliny przez

komórki śródbłonka-nasilenie skurczu naczyń

HOMOCYSTEINA



Aminokwas powstający w organizmie z

innego aminokwasu, jakim jest

metionina, spożywana przez człowieka z

białkiem.



Homocysteina jest toksyczna dla

człowieka i dlatego musi ulec dalszej

przemianie.



Do tej przemiany potrzebne są witaminy

z grupy B, przede wszystkim kwas

foliowy i witamina B

12.

HIPERHOMOCYSTEINEMIA



U mężczyzn > 14

mol/l



U kobiet > 11

mol/l



Leczenie: witamina B

, B

, kwas

foliowy

HOMOCYSTEINA



1.Aminokwas- w osoczu ulega

autooksydacji- reaktywne rodniki

tlenowe i nadtlenek wodoru-

bezpośrednio uszkadzają sródbłonek i

utleniają lipoproteiny LDL.



2.Interakcja homocysteiny z układem

krzepnięcia: wzrost aktywności

czynnika V i VII oraz obniżenie

aktywności białka C.

FIBRYNOGEN



Stężenie fibrynogenu > 350 mg/dL

-nasila procesy miażdżycotwórcze

-obniża przeciwzakrzepowe

właściwości ścian naczyń tętniczych

-sprzyja adhezji i agregacji płytek

-zwiększa lepkość krwi

FIBRYNOGEN



WZROST:



-u palaczy tytoniu



-u osób otyłych



-u osób prowadzących siedzący tryb

życia



-w stanach zapalnych



-u kobiet w okresie menopauzy



-u osób w starszym wieku

Hiperurykemia

Podwyższony poziom kwasu

moczowego przyczynia się do

dysfunkcji śródbłonka

Często współistnieje z innymi

czynnikami ryzyka, głównie z

otyłością, nadciśnieniem tętniczym,

zaburzeniami lipidowymi.

MENOPAUZA



Częstość występowania ChNS rośnie

gwałtownie u kobiet w średnim

wieku, co sugeruje ,że menopauza

kończy ochraniające działanie

estrogenów na układ sercowo-

naczyniowy

OTYŁOŚĆ



WSKAŹNIK BMI- body mass index



Stosunek masy ciała wyrażonej w kg

do powierzchni ciała w metrach

kwadratowych



Wartość prawidłowa



BMI : 20-25 kg/m

Otyłość trzewna (wisceralna)

(dla kobiet powyżej 80cm, dla

mężczyzn powyżej 94cm)

TYP OSOBOWOŚCI



TYP A- człowiek ciągle zajęty, w ciągłym

ruchu, próbującego profesjonalnie

wykonać nadmierną liczbę zadań i

osiągnąć wszystkie postawione przed

sobą, czasami wygórowane cele.



Istnieją doniesienia sugerujące związek

występowania incydentów wieńcowych

ze stanem depresyjnym

PREWENCJA MIAŻDŻYCY



1.Zaprzestanie palenie papierosów



2.Utrzymywanie należytej masy ciała



3.Przestrzeganie zdrowej diety



4.Regularne ćwiczenia fizyczne



5.Unikanie dużych dawek witamin



6.Spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3



7.Unikanie suplementów ziołowych



8.Zaprzestanie stosowania długotrwałej HTZ



9.Dokładna ocena i intensywne leczenie

nadciśnienia tętniczego



10.Monitorowanie profilu lipidowego

ZAPRZESTANIE PALENIA

PAPIEROSÓW



UWAGA:



Osoba, która nie jest w stanie

powstrzymać się od palenia nie będzie

zdolna do innych prozdrowotnych

zmian stylu życia



Stosowanie leków uspokajających,

gum do żucia, plastrów zawierających

nikotynę jest zwykle nieskuteczne,

jeżeli sam palacz nie jest przekonany

do zerwania z nałogiem

MASA CIAŁA

Bezwzględny nakaz redukcji masy ciała

dotyczy pacjentów z :

1.BMI powyżej 30 kg/m

2.BMI powyżej 25 kg/m

i licznymi

czynnikami ryzyka lub zwiększonym

obwodem w pasie (dla kobiet

powyżej 88cm, dla mężczyzn

powyżej 102 cm)

LIPOPROTEINY



Lipidy obecne we krwi są związkami

nierozpuszczalnymi w wodzie,

dlatego w środowisku wodnym (jakim

jest krew) transportowane są w

postaci kulistych kompleksów

lipidowo-białkowych, zwanych

LIPOPROTEINAMI

LIPOPROTEINY

1.Chylomikrony

2.VLDL-

very low density lipoproteins

Lipoproteiny o bardzo małej gęstości

3.LDL-

low density lipoproteins

Lipoproteiny o małej gęstości

4.HDL-

high density lipoproteins

Lipoproteiny o dużej gęstości

CHYLOMIKRONY



1.Powstają w jelicie z wchłanianych

lipidów, głównie triglicerydów



2.Przebywają w krążeniu krótko,

zaledwie kilka godzin



3.Najbardziej miażdżycorodne są

chylomikrony powstające po spożyciu

tłuszczu utlenionego

LDL



1.Transportują cholesterol do tkanek



2.Powstają jako końcowy produkt

katabolizmu VLDL



3.tzw. „zły cholesterol”



4.najbardziej miażdżycorodna frakcja

lipoprotein



5.Są to małe cząsteczki, zawierają

mało triglicerydów, dużo cholesterolu

Charakterystyka lipoprotein

lipoprotei

gęstość

g/ml

średnica

(nm)

białka

Chylomi

krony

<0,9

75-

1200

80-95

2-7

3-9

1-2

VLDL

0,95-

1,006

30-80

55-80

5-15

10-20

8-12

LDL

1,019

1,063

18-25

5-15

40-50

20-25

HDL

1,063

1,210

5-12

5-0

15-25

20-30

45-55

Lipoproteina (a)

Lipoproteina (a) zbudowana jest z cząsteczki

LDL, do której przyłączona jest glikoproteina

(a)- apo (a).

Oprócz właściwości wynikających z

podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje

właściwości przeciwfibrynolityczne,

wynikające

z podobieństwa apo(a) do plazminogenu

Przyczyny wtórnych

hiperlipidemii



1.Niedoczynność tarczycy



2.Cukrzyca



3.Niewydolność nerek



4.Zespół nerczycowy



5.Cholestaza



6.Nadużywanie alkoholu

Rozpoznawanie

hiperlipidemii



Rozpoznawanie opiera się w znacznej

mierze na badaniach laboratoryjnych



Objawy kliniczne:



Zmiany skórne w postaci ksantomatozy



Rąbek starczy przed IV dekadą życia



Nawracające zapalenia trzustki



Objawy przedwczesnej ChNS lub tętnic

obwodowych



Rzadziej- objawy neuropatii obwodowej



Ostre wędrujące zapalenie dużych

stawów

OBJAWY KLINICZNE

HIPERLIPIDEMII



1.Kępki żółte



2.Rąbek starczy



3.Żółtaki płaskie



4.Żółtaki ścięgien



5.Żółtaki guzowate i guzowato-

wysiewne



6.Żółtaki wysiewne



7.Brunatne bruzdy skórne



8.Lipemia siatkówki

Rąbek starczy



Odkładanie się estrów cholesterolu w

okolicy przyrąbkowej rogówki tworzy

charakterystyczną obwódkę lipidową.



Pojawienie się rąbka przed 50 rokiem

życia jest objawem niemal swoistym

dla rodzinnej hipercholesterolemii.

Żółtaki ścięgien



Złogi lipidowe składające się głównie

z cholesterolu, występujące w

ścięgnach m. prostowników- na

grzbiecie ręki, w obrębie stawu

łokciowego, rzepki, w ścięgnie

Achillesa.



Są twarde, nieprzesuwalne względem

ścięgna i przeważnie bezbolesne

Żółtaki guzowate i guzowato-

wysiewne



Obecne na kończynach, głównie w

miejscach narażonych na ucisk

(łokcie, kolana)



Są przesuwalne wobec tkanki

podskórnej

Rozpoznanie hiperlipidemii



TC- cholesterol całkowity



LDL-C-cholesterol LDL



HDL-C- cholesterol HDL



TG- triglicerydy



Wzór Friedewalda



LDL-C (mg/dL)= TC (mg/dL)-HDL (mg/dL)-0,2xTG (mg/dL)



LDL-C (mmol/l)= TC (mmol/L)-HDL (mmol/L)-0,45xTG (mmol/L)



TG<400 mg/dL (4,6 mmol/L)



Cholesterol w mg/dL x 38,7= cholesterol w mmol/L



Triglicerydy w mg/dL x 88,5= triglicerydy w mmol/L

Klasyfikacja hiperlipidemii wg

Fredericksona



I- chylomikrony (

↑ C; ↑

↑ ↑ TG)



IIa- LDL (

↑ ↑C; NZ TG) W



IIb- LDL+VLDL (

↑ ↑ C; ↑

↑ TG) W



III-

VDL

(

↑ ↑ C; ↑

↑ TG) U



IV-VLDL

(

↑ C; ↑

↑ TG) U



V- chylomikrony i VLDL

(

↑ C; ↑

↑ TG) NZ

VDL- patologiczna forma VLDL

zidentyfikowana elektroforetycznie

Kliniczna klasyfikacja

hiperlipidemii

Rodzaj

hiperlipidemii

lipoproteiny

Lipidy

Hipercholesterolem

↑

LDL

↑

TC, LDL-

Hiperlipidemia

mieszana

↑

LDL + ↑

VLDL

↑

TC,

↑

LDL-C,

Hipertriglicerydemi

↑

VLDL

(niezbyt często

chylomikrony)

↑

Prawidłowy lipidogram



TC < 200 mg/d



HDL-C



M> 40 mg/dL:



K> 50 mg/dL



TG<150 mg/dL



Lp(a)< 30 mg/dL

Zasady modyfikacji LDL –C w

zależności od ryzyka

Kategoria ryzyka

Docelowe

stężenie LDL

Stężenie LDL, przy

którym należy

rozważyć

farmakoterapię

ChNS lub jej

ekwiwalent

10 letnie ryzyko >

20%

<100 mg/dl

< 70 mg/dL ?

≥

130

100-129 mg/dL

leczenie

farmakologiczne

opcjonalne

Wiele czynników

ryzyka (>2)

10-letnie ryzyko

≤

20%

< 130 mg/dl

10letnie ryzyko 10-

20%,

≥ 130 mg/dl

10 letnie ryzyko

<10%;

≥

160 mg/dL

Jeden lub brak

czynników ryzyka

(10-letnie ryzyko

<10%)

<160 mg/dl

≥

190 mg/dL

160-189 mg/dL

leczenie

farmakologiczne

opcjonalne

EKWIWALENTY ChNS



1.CUKRZYCA



2.MIAŻDŻYCA TĘTNIC OBWODOWYCH



3.TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ



4.OBJAWOWE ZWĘŻENIE

MIAŻDŻYCOWE TĘTNIC SZYJNYCH



5.WIELE CZYNNIKÓW RYZYKA, KTÓRE

ŁĄCZNIE ZWIĘKSZAJĄ 10-LETNIE

RYZYKO ChNS PONAD 20%

Hipertriglicerydemia

pierwotna



1.Zespół chylomikronemii



Niedobór lipazy lipoproteinowej



Wzrost TG> 1000 mg/dL



Objawy: nawracające epizody ostrego

zapalenia trzustki; żółtaki wysiewne,

lipemia siatkówki



Surowica – wygląd mleczny,

śmietanowy

HIPERCHOLESTEROLEMIA

RODZINNA



Przyczyna- mutacja genu kodującego

syntezę receptora LDL



Wzrost LDL, ksantomatoza ścięgien,

wczesne występowanie ChNS



1.homozygotyczna-cecha autosomalna

dominująca-całkowity brak receptorów

LDL-w dzieciństwie objawy miażdżycy



2.heterozygotyczna-najczęstsza

ZESPÓŁ POLIMETABOLICZNY-

KRYTERIA

Cecha

Kryterium

Otyłość brzuszna

Obwód w pasie

>94 cm

>80cm

HDl-C M

HDL-C K

<40 mg/dL

<50 mg/dL

≥

150 mg/dL

Glukoza na czczo

≥

110 mg/dL

≥

130/85 mmHg

LEKI HIPOLIPEMICZNE

LDL-C

HDL-C

STATYNY

↓↓↓

↑

↓

FIBRATY

↓↓

↓

↑↑

↓↓↓

KWAS NIKOTYNOWY

↓↓↓

↑↑↑

↓↓

ŻYWICE

↓

STATYNY



Wskazania

hipercholesterolemi, hiperlipidemia

mieszana, jeśli stężenie LDL

dominuje nad stężeniem

triglicerydów



Brak skuteczności- zespół

chylomikronemii

Statyny- działanie

plejotropowe



1.przedłużają życie pacjentom



2.stabilizacja blaszki miażdżycowej



3.przeciwkrzepliwe działanie



4.przeciwzapalne działanie

Statyny- preparaty



1.lowastatyna (Mevacor 20)



2.fluwastatyna (Lescol XL)



3.prawastatyna (Lipostat 20mg)



4.simwastatyna (Zocor 10,20,40,80)



5.atorwastatyna (Sortis 10, 20, 40)



6.rosuwastatyna

PRZECIWSKAZANIA



1.Nadwrażliwość na lek



2.Czynna choroba wątroby



3.Wysoka aktywność aminotransferaz



4.ciąża



5.Karmienie piersią



6.Kobiety w okresie rozrodczym nie

stosujące antykoncepcji- działanie

teratogenne

Działania niepożądane

statyn



1.Upośledzenie czynności wątroby



Wzrost aktywności enzymów

wątrobowych (ALAT, ASPAT > 3x górnej

granicy normy)



2.Miopatia, radbomioliza



10x wzrost CPK



Interakcje z innymi lekami zwiększa

występowanie miopatii (cymetydyna,

metotreksat,

Statyny- działania

niepożądane



1.zaburzenia żołądkowo-jelitowe



2.bóle głowy



3.wysypka



4.miopatia



5.rabdomioliza

Fibraty



Mechanizm działania:



1.zmniejszenie syntezy TG w wątrobie



2.zwiększony katabolizm LDL wskutek

aktywacji lipazy lipoproteinowej



↓↓



↓

LDL

Fibraty-preparaty



Bezafibrat (Bezamidin) – tabl. 0,2



Fenofibrat (Lipanthyl 100, 200 M,

267M)



Gemfibrozil (Gemfibral 0,3; Lipozil

0,45)



Ciprofibrat (Lipanor 0,1)



Klofibrat (kamica żółciowa)

Fibraty- działania

niepożądane



1.Miopatia



2.Kamica żółciowa



3.Uszkodzenie wątroby



4.Wzdęcia, nudności



5.Impotencja

Kwas nikotynowy



Mechanizm działania



1.hamowanie lipolizy w tkance

tłuszczowej, przez co zmniejsza się

możliwość wykorzystania wolnych

kwasów tłuszczowych do syntezy VLDL



2.zmniejszone uwalnianie VLDL z

wątroby



3.hamowanie aktywności lipazy

wątrobowej



4.zahamowanie katabolizmu HDL

Żywice jonowymienne



Cholestyramina i kolestypol (Colestid-



granulat do sporządzenia zawiesiny

p.os 5g)

- wiążą kwasy żółciowe w jelitach i

zapobiegają ich reabsorpcji oraz w

krążeniu jelitowo-wątrobowemu

- podwyższają TG

Żywice jonowymienne-

działania niepożądane



1.zaburzenia żołądkowo-jelitowe



2.zaburzenia wchłaniania kwasu

foliowego, żelaza



3.zaburzenia wchłaniania witamin

rozpuszczalnych w tłuszczach



4.zaburzenia wchłaniania leków:

chlorotiazydu, digoksyny, warfaryna

Leki powinny być przyjmowane minimum

1h przed lub 4-6h po podaniu żywicy

Farmakoterapia

hiperlipidemii

hiperlipidemia

leki

hipercholesterolemia

Statyny,

żywice,fibraty, kwas

nikotynowy

Hiperlipidemia

mieszana

Statyny, fibraty, kwas

nikotynowy

hipertriglicerydemia

Fibraty, kwas

nikotynowy

Zespół

chylomikronemii

fibraty

Document Outline