Farmakoterapia
zaburzeń
lipidowych
Dr Michał Wiciński
Farmakoterapia
zaburzeń
lipidowych
Dr Michał Wiciński
Schemat przemian lipoprotein w
organizmie
Normy lipidogramu
Ryzyko choroby
niedokrwiennej
zwiększone, gdy ...
- wariant „bardziej
liberalny”
Ryzyko choroby
niedokrwiennej
zwiększone, gdy ... –
wariant „mniej
liberalny”
Cholesterol całkowity
(mg/dl)
> 200*
> 190 **
Triglicerydy (mg/dl)
> 180 **
> 150 *
LDL (mg/dl)
> 135 *
> 115 **
HDL (mg/dl)
< 40 **
K < 40*, M < 35*
Cholesterol całkowity /
HDL
> 5 *
> 5 *
( * ) Międzynarodowego Towarzystwa Miażdżycowego
( ** ) wspólne zalecenia europejskich towarzystw: kardiologicznego, nadciśnienia tętniczego i prewencji
miażdżycy
Biosynteza cholesterolu
Statyny – inhibitory reduktazy HMG-
CoA
Działania niepożądane
Toksyczny wpływ na wątrobę
Toksyczny wpływ na mięsnie
Bóle głowy, depresja
Przejściowa proteinuria – bez
znaczenia
Interakcje
cyklosporyna, antybiotyki
makrolidowe, leki przeciwgrzybicze,
kwas nikotynowy, fibraty, amiodaron,
werapamil,
picie soku grejpfrutowego w dużej
ilości
Wpływ statyn na śródbłonek
naczyniowy
Plejotropowe działanie
statyn
Wpływ na angiogenezę
Wpływ statyn na układ sercowo-
naczyniowy
Wpływ statyn na proces zapalny
Wpływ statyn na funkcję nerek
Satyny a choroba Alzheimera
Badania kliniczne
Porównanie dawkowania statyn
ATOR
SIMWA LOWA PRAWA
FLUWA
CHOL
LDL
TG
-
10 mg
20
mg
20 mg
40 mg
- 22% - 27%
-10 /15%
10
mg
20 mg
40
mg
40 mg
80 mg
- 27% - 34%
- 10-20%
20
mg
40 mg
80
mg
80 mg
XL
- 32% - 41%
-15/25%
40
mg
80 mg
- 37% - 48%
-20/30%
80
mg
...
- 42% - 55%
- 25/35%
Statyny
w porównaniu z placebo zmniejszają ryzyko
głównych incydentów wieńcowych o 27%,
udarów mózgu o 18%
zgonów ogółem o 15%
hamują progresję miażdżycy w tętnicach
wieńowych i szyjnych
działają: hipolipemizująco, przeciwzapalnie,
antyoksydacyjnie, przeciwzakrzepowo,
poprawiają funkcję śródbłonka i stabilizują
blaszkę miażdżycową
Sitosterol
Preparaty proste:
SITOSTERIN – torebki 2g – zawierające 1,76g sitosterolu
Kwas nikotynowy (niacyna)
Bardzo silnie podnosi HDL (15-35%)
TG ↓ 20%-50%
LDL-C ↓ 5%-25%
DNP (częste i uciążliwe): Zwiększa glikemię w
większych dawkach, uderzenia gorąca, zmiany
skórne, zwiększenie stężenia kwasu moczowego
Probukol
Hamuje syntezę cholesterolu i pobudza
katabolizm LDL
Wydłuża QT
Fibraty
działają poprzez aktywację receptorów PPAR
- alfa, to z kolei prowadzi do wzrostu
aktywacji lipazy lipoproteinowej
-AF1-DBD-LBD-AF2- ligand + PPAR
wiązanie z receptorem RXR
Wpływ na stężenie FG i CRP
Wpływ na stężenie cytokin prozapalnych
VCAM-1/ICAM-1
Działania niepożądane
dyspepsja,
wzrost stężenia enzymów wątrobowych i
kreatyniny
Miopatia (szczególnie gdy gemfibrozil ze statyną)
kamica żółciowa
Nie w ciężkiej niewydolności wątroby lub nerek
Badanie FIELD
Fenofibrate did not significantly reduce the risk of the
primary outcome (coronary heart disease death or non-fatal
myocardial infarction) of coronary events.
Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61.
Żywice wiążące kwasy żółciowe
Powodują utratę kwasów i tym samym ich nasiloną
syntezę przez wątrobę z cholesterolu
LDL-C ↓15%-30%
HDL-C ↑ 3% - 5%
TG ↑ lub bez zmian (nie stosować w hiperTRG)
Kolestyramina, kolestipol
Łączy się z statynami – rzadko w monoterapii
DNP: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaparcia,
zmniejszenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach, beta-adrenolityków, tiazydów,
tyroksyny, digoksyny, warfaryny
Ezetymib
LDL-C ↓ 15% - 25%
HDL-C ↑ 2% - 5%
TG ↓ 10%-15%
Hamuje absorpcję w jelicie cholesterolu pochodzenia
pokarmowego i z żółci
może również zmniejszać stężenie remnantów
chylomikronów, co może mieć także znaczenie w
redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego
W połączeniu ze statynami (w USA preparaty
złożone), raczej nie w monoterapii
DNP: biegunka, bóle mięśniowe, zmęczenie, kaszel
Nie łączyć z cyklosporyną
Zasady farmakologicznego leczenia zaburzeń lipidowych
Rodzaj zaburzeń lipidowych
Monoterapia
Terapia skojarzona
Hipercholesterolemia
Zwiększone stężenie cholesterolu LDL
statyny
ezetymib
żywica
statyna + ezetymib
statyna + żywica
statyna + żywica (lub ezetymib) +
kwas nikotynowy
Aterogenna dyslipidemia
Zwiększone stężenie triglicerydów (? 200 mg/dl)
i/ lub małe stężenie cholesterolu HDL (<40
mg/dl)
Zwiększone stężenie cholesterolu LDL (? 100
mg/dl lub ? 130 mg/dl* * )
statyna
fibrat lub
kwas
nikotynowy
statyna + fibrat
statyna + kwas nikotynowy
ezetymib + fibrat
statyna + inhibitor CETP*
Podwyższone stężenie triglicerydów (? 200
mg/dl)
i/ lub obniżone stężenie cholesterolu HDL (<40
mg/dl)
fibraty
kwas
nikotynowy
olej rybny
fibrat + olej rybny
fibrat + kwas nikotynowy
fibrat + kwas nikotynowy + olej
rybny
Zespół chylomikronemii
fibraty
fibraty + statyny
* lek jeszcze w badaniach klinicznych;
* * ? 100mg/dl w prewencji wtórnej lub ? 130mg/dl w prewencji pierwotnej