Andrzej Krajewski gr.17B
Andrzej Krajewski gr.17B
Migotanie przedsionków jest to najczęstsze zaburzenie rytmu serca,
polegające na nieskoordynowanym pobudzeniu przedsionków
serca, któremu może towarzyszyć szybka akcja komór.
Występowanie
Występowanie
:
:
Migotanie przedsionków jest najczęstszym
zaburzeniem rytmu pracy serca u osób dorosłych. Uważa się, że
dotyka ok. 2,5 mln osób w Ameryce Północnej oraz 4,5 mln osób
w Unii Europejskiej, a w 15 – 20% jest przyczyną wszystkich
udarów. W grupie wiekowej 50-65 lat choruje na nie mniej niż 1
proc. ludzi. W grupie 65-80 lat dotyka już 3 proc. osób (70 proc.
chorych z MP ma średnio 75 lat) i 8 proc. osób po
osiemdziesiątce. Ogółem liczba chorych na MP sięga 1 proc.
populacji. W związku z postępującym procesem starzenia się
społeczeństwa, w przyszłości migotanie przedsionków będzie z
pewnością dotykało coraz większą liczbę osób.
kołatanie serca
ból w klatce piersiowej
duszność
łatwe męczenie się
zawroty głowy
omdlenie
poty
gorsza tolerancja wysiłku
uczucie lęku
wielomocz
nieregularne tętno z deficytem tętna
Migotanie przedsionków rozpoznane po raz
pierwszy
Nawracające migotanie przedsionków - jeżeli
wystąpiło powyżej 2 epizodów.
Napadowe migotanie przedsionków - trwa poniżej 7
dni (zwykle ustępuje do 24h), samoistnie ustępuje.
Przetrwałe migotanie przedsionków - trwa powyżej 7
dni, nie ustępuje samoistnie.
Utrwalone migotanie przedsionków - zwykle
długotrwałe, próby kardiowersji były nieskuteczne, lub nie
podjęto takich prób.
1.
Migotanie przedsionków pierwotne(idiopatyczne) u osób zdrowych – stanowi ok. 15%
wszystkich przypadków
2.
Migotanie przedsionków wtórne :
wada zastawki mitralnej (najczęstsza przyczyna u osób młodych) lub trójdzielnej
choroba mięśnia sercowego
wady zastawek półksiężycowatych
nadciśnienie tętnicze
nadciśnienie płucne
zatorowość płucna
guzy wewnątrzsercowe
skrzepliny wewnątrzsercowe
choroba niedokrwienna serca, zawał serca
niewydolność lewokomorowa serca (najczęstsza przyczyna u ludzi starszych)
zapalenie osierdzia
zespół chorego węzła
zespoły preekscytacji
hemochromatoza
sarkoidoza
skrobiawica
zapalenie mięśnia sercowego
zwłóknienie przedsionków związane z wiekiem
alkohol(holiday heart syndrome)
kofeina
papierosy
tlenek węgla
nadczynność tarczycy
guz chromochłonny
zwiększona aktywność układu przywspółczulnego lub współczulnego
nowotwory pierwotne bądź przerzutowe zlokalizowane w ścianie przedsionków
operacje na sercu, płucach lub przełyku
wrodzone wady serca
krwotok podpajęczynówkowy
udar mózgu
czynniki genetyczne - rodzinnie uwarunkowane migotanie przedsionków
U podłoża migotania przedsionków stoi mechanizm mikroreentry, czyli
mnogich, małych fal nawrotnych - fal pobudzenia, krążących po
przedsionkach, stale natrafiających na tkankę zdolną do pobudzenia. Daje to w
efekcie ciągłą aktywność elektryczną przedsionków. Ostatnio także
udowodniono, że, szczególnie w napadowym migotaniu przedsionków,
zaburzenie rytmu inicjowane jest z ektopowych (czyli poza układem
bodźcotwórczo-przewodzącym) źródeł pobudzenia. zlokalizowanych w żyłach
płucnych, żyle głównej dolnej, więzadle Marshalla, tylnej wolnej ścianie lewego
przedsionka, grzebieniu granicznym lub w zatoce wieńcowej.
Duża częstość skurczów przedsionka w migotaniu sprawia, że zostaje
upośledzona ich funkcja tłocząca krew, co powoduje upośledzenie objętości
minutowej serca nawet o 20-30%. Szczególnie jest to widocznie u osób z
przerośniętą bądź "sztywną" lewą komorą serca (kardiomiopatia przerostowa),
kiedy skurcze przedsionków w znacznym stopniu przyczyniają się do
wypełniania komór.
Na skutek braku skoordynowanego skurczu przedsionków w niektórych
miejscach (szczególnie w lewym uszku) następuje zastój krwi. Prowadzi to do
zwiększonego prawdopodobieństwa powstania zakrzepu i ewentualnych
powikłań zakrzepowo-zatorowych.
PRZEWODZENIE
Rytm zatokowy
Migotanie przedsionków
Normalizacja częstości akcji komór:
W stanach ostrych w celu zwolnienia częstotliwości akcji komór stosuje się:
u osób bez obecności dodatkowej drogi przewodzenia (np. z zespołem WPW):
dożylnie β-blokery:
esmolol 500 μg/kg masy ciała przez 1 min. a następnie 60-200 μg/kg masy ciała/min. jako
dawka podtrzymująca
metoprolol 2,5-5 mg przez 2 min. (maksymalnie trzy dawki)
propranolol 0,15 mg/kg masy ciała
dożylnie blokery kanałów wapniowych:
diltiazem 0,25 mg/kg masy ciała przez 2 min. a następnie 5-15 mg/h jako dawka
podtrzymująca
werapamil 0,075-0,15 mg/kg masy ciała przez 2 min.
u osób z obecnością dodatkowej drogi przewodzenia (np. z zespołem WPW):
dożylnie amiodaron 150 mg przez 10 min. a następnie 0,5-1 mg/min. jako dawka
podtrzymująca
u osób z niewydolnością serca bez obecności dodatkowej drogi przewodzenia:
dożylnie digoksyna 0,25 mg co 2 h do dawki 1,5 mg a następnie 0,125-0,375 mg/d jako dawka
podtrzymująca
dożylnie amiodaron 150 mg przez 10 min. a następnie 0,5-1 mg/min. jako dawka
podtrzymująca
W stanach przewlekłych w celu zwolnienia częstotliwości akcji komór stosuje się:
β-blokery, np.:
metoprolol 25-100 mg dwa razy dziennie
propranolol 80-240 mg/d
Diltiazem, 120-360 mg/d
Werapamil, 120-360 mg/d
u chorych z niewydolnością serca bez obecności dodatkowej drogi przewodzenia:
digoksyna 0,5 mg/d a następnie 0,125-0,375 mg/d jako dawka podtrzymująca
amiodaron 80
Przesłanki przemawiające za podjęciem próby umiarowienia akcji serca:
Okres trwania migotania przedsionków nie przekracza 12 mięsiecy.
Nie stwierdza się żadnej zaawansowanej organicznej choroby serca.
Średnica lewego przedsionka nie przekracza 50mm (UKG)
Wyeliminowano wszystkie „uleczalne” przyczyny migotania (np.
nadczynność tarczycy).
Wykluczono zespół chorej zatoki (lub wcześniej wszczepionorozrusznik).
Wykluczono istnienie zaawansowanej wady lewego ujścia żylnego
(dopuszczalny jest tylko okres I i II wady).
Przygotowania do umiarowienia:
Należy zapewnić prawidłowe stężenie potasu w surowicy krwi i prawidłowy
odstęp QT.
Migotanie przedsionków trwające dłużej niż 48h jest wskazaniem do
profilaktyki przeciwzatorowej. W tym celu podaje się leki przeciwkrzepliwe
4 tygodnie przed i 4 tyg. po zabiegu umiarawiania. Wcześniej należy
wykluczyć obecność skrzepliny w lewym przedsionku.
W organicznej chorobie serca, szczególnie w okresie
niewydolności krążenia , umiarawianie powinno się odbywąć
w warunkach szpitalnych, pod stałą kontrolą EKG.
Podstawą jest podanie glikozydów nasercowych.
Chorym bez organicznej choroby serca podaje się leki antyaytmiczne
klasy I (np. propafenon).
Chorym z organiczną chorobą serca podaje się amiodaron. U tych
chorych próba umiarowienia powinna się odbyć w warunkach szpitalnych
(z powodu ryzyka nagłego zgonu).
Umiarowienie napadowego migotania przedsionków.
Często możliwe jest już po pojedynczej dawce leku antyarytmicznego. U
chorych bez ograniczonej choroby serca umiarowienie można
przeprowadzić ambulatoryjnie
Kardiowersja
Kardiowersja
Kardiowersja elektryczna zsynchronizowana z zapisem EKG. W leczeniu
migotania przedsionków stosuje się energię elektryczną o wyjściowej
mocy 100J. U przytomnych chorych zabieg wykonuje się w
krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym (np. używając 10mg diazepamu, a
następnie 20mg etomidatu=Hypnomidate podawanych wolno dożylnie).
Bezwzględnym wskazaniem do kardiowersji elektrycznej jest zagrażający
wstrząs kardiogenny. Wskazaniem względnym: niepowodzenie leczenia
farmakologicznego.
Wykonanie kardiowersji jest celowe, gdy:
Wykonanie kardiowersji jest celowe, gdy:
1. skorygowano przyczynę arytmii
2. czas trwania AF<2 lata
3. nie ma znacznego powiększenia lewego przedsionka
4. obecna jest istotna tendencja do szybkich rytmów
komór
Kardiowersji nie powinno się wykonywać u chorych:
Kardiowersji nie powinno się wykonywać u chorych:
1. intensywnie naparstnicowanych,
2. z dysfunkcją węzła zatokowego lub blokiem
przedsionkowo-komorowym bez zabezpieczenia czasową
stymulacją
3. z zaburzeniami elektrolitowymi
4. ze skrzepliną w przedsionku lub "echogenną" krwią.
* Czynniki ryzyka powikłań zatorowych w migotaniu przedsionków: nadciśnienie tętnicze, niewydolność
serca , przebyte niedokrwienne epizody mózgowe, cukrzyca, choroba wieńcowa i powiększenie
lewego przedsionka lub dysfunkcja lewej komory w ocenie echokardiograficznej
Wiek (w
latach)
Czynniki ryzyka
Zalecane leczenie
<65
<65
65-75
65-75
>75
brak
występują
brak
występują
występują lub brak
aspiryna(ASS) 300mg/d
pochodne kumaryny-INR: 2-3
pochodne kumaryny lub aspiryna
pochodne kumaryny-INR: 2-3
pochodne kumaryny-INR: 2-3
Współistniejąca
choroba
Lek pierwszego
rzutu
Lek drugiego rzutu
nieobecna
propafenon
flekainid
sotalol
amiodaron
chinidyna
dizopiramid
choroba
niedokrwienna serca
sotalol
amiodaron
dizopiramid
chinidyna
niewydolność serca
amiodaron
nadciśnienie tętnicze
Amiodaron (przy
przeroście lewej
komory)
propafenon, flekainid
(przy niepowiększonej
lewej komorze)
sotalol
amiodaron
chinidyna
dizopiramid
Odsetek nawrotów migotania po kardiowersji elektrycznej w ciągu tygodnia
wynosi 33, a wciągu roku-60. Długotrwałe stosowanie leków
antyarytmicznych klasy I w celu zapobiegania nawrotom migotania u
chorych z upośledzoną czynnością serca pogarsza rokowanie i dlatego jest
przeciwskazane! Pogorszenie rokowania jest związane z proarytmogennym
działaniem leków antyarytmicznych. Z tego powodu sposób zapobiegania
nawrotom migotania pozostaje ciągle problem nierozwiązanym.
Podanie leków β-adrenolitycznych zmniejsza ryzyko nawrotu migotania oraz
częstość akcji serca. Przed podaniem amiodaronu należy zawsze rozważyć
korzyści i zagrożenia działaniami niepożądanymi.
Leczenie operacyjne migotania przedsionków
Leczenie operacyjne migotania przedsionków
Leczenie kardiochirurgiczne jest kolejną współczesną szansą dla chorego z
problemem AF opornego na farmakotorapię. Operacja "labirynt" (Maze procedure)
stwarza możliwość przywrócenia rytmu zatokowego oraz funkcji
hemodynamicznej przedsionków. W doświadczonych ośrodkach wskazania
do wykonania tego zabiegu mogą być podjęte u chorych 1/ bardzo
symptomatycznych z opornym, izolowanym AF (małe ryzyko operacji), 2/ z
AF poddawanych operacji zastawki mitralnej, 3/ z przebytym zatorem
zależnym od AF (najbardziej kontrowersyjne wskazanie). Ostatnio
odnotowano udane próby leczenia AF za pomocą ablacji prądem RF,
stanowiącej odtworzenie leczenia operacyjnego typu "labiryntu".
Powikłania zakrzepowo-zatorowe - nieprawidłowo kurczące się
przedsionki powodują zaburzenia przepływu krwi i zwiększone ryzyko
powstania skrzeplin(głównie w uszku lewego przedsionka). Mogą one ulec
przeniesieniu do krwiobiegu i stać się źródłem zatorów, głównie w krążeniu
mózgowym. Udar niedokrwienny mózgu jest najczęstszym powikłaniem
zakrzepowo-zatorowym migotania przedsionków. W ciągu pierwszych 24-48
h napadu migotania przedsionków ryzyko jest stosunkowo małe, rośnie ono
w miarę długości trwania napadu.
Ostra niewydolność lewokomorowa - jest spowodowana niską
objętością minutową serca.
Rokowanie:
Rokowanie:
Zależy od choroby podstawowej oraz od czynników ryzyka choroby
zatorowo-zakrzepowej i od jakości profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Migotanie przedsionków dwukrotnie zwiększa śmiertelność w porównaniu do
zdrowej populacji. Pogarsza także jakość życia chorych. Przy braku leczenia
przeciwkrzepliwego ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu zwiększa się
pięciokrotnie.
