Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
oddechowa
oddechowa
Małgorzata Myć
Małgorzata Myć
Klinika Anestezjologii
Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii CMKP
i Intensywnej Terapii CMKP
Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
oddechowa
oddechowa
Małgorzata Myć
Małgorzata Myć
Klinika Anestezjologii
Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii CMKP
i Intensywnej Terapii CMKP
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
Sytuacja, kiedy układ oddechowy
Sytuacja, kiedy układ oddechowy
jest niezdolny do zapewnienia
jest niezdolny do zapewnienia
adekwatnej wymiany O
adekwatnej wymiany O
2
2
i CO
i CO
2
2
między otoczeniem
między otoczeniem
a tkankami
a tkankami
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
- przyczyny
- przyczyny
1. Choroby związane głównie z retencją CO
1. Choroby związane głównie z retencją CO
2
2
A. Zaburzenie czynności ośrodka
A. Zaburzenie czynności ośrodka
oddechowego:
oddechowego:
hipowentylacja ośrodkowa
hipowentylacja ośrodkowa
organiczne uszkodzenie ośrodka
organiczne uszkodzenie ośrodka
oddechowego (guz, udar)
oddechowego (guz, udar)
zatrucia lekami
zatrucia lekami
przedłużone działanie anestetyków
przedłużone działanie anestetyków
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
- przyczyny
- przyczyny
B. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:
B. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:
z. Guillan-Barré
z. Guillan-Barré
stwardnienie rozsiane
stwardnienie rozsiane
miastenia
miastenia
zapalenie rogów tylnych
zapalenie rogów tylnych
ciężkie wyniszczenie
ciężkie wyniszczenie
urazy rdzenia kręgowego
urazy rdzenia kręgowego
zatrucie jadem kiełbasianym
zatrucie jadem kiełbasianym
hipokaliemia
hipokaliemia
hipofosfatemia
hipofosfatemia
leki zwiotczajace
leki zwiotczajace
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
- przyczyny
- przyczyny
niedoczynność tarczycy
niedoczynność tarczycy
otyłość
otyłość
skolioza
skolioza
wysięk otrzewnowy
wysięk otrzewnowy
wysięk opłucnowy
wysięk opłucnowy
zwłóknienie opłucnej
zwłóknienie opłucnej
złamanie żeber
złamanie żeber
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
- przyczyny
- przyczyny
2. Choroby związane głównie
2. Choroby związane głównie
z utrudnionym natlenieniem
z utrudnionym natlenieniem
odma opłucnowa
odma opłucnowa
niedodma
niedodma
zapalenie płuc
zapalenie płuc
astma oskrzelowa
astma oskrzelowa
COPD
COPD
ARDS
ARDS
zatorowość płucna
zatorowość płucna
rozstrzenie oskrzeli
rozstrzenie oskrzeli
zwłóknienie płuc
zwłóknienie płuc
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
1.
1.
Postać obturacyjna
Postać obturacyjna
2. Postać nieobturacyjna
2. Postać nieobturacyjna
restrykcyjna
restrykcyjna
hipodynamiczna
hipodynamiczna
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
- objawy
- objawy
Bezdech
Bezdech
tachypnoe >35/min
tachypnoe >35/min
duszność
duszność
oddech paradoksalny
oddech paradoksalny
pobudzenie, splątanie
pobudzenie, splątanie
tachykardia, nadciśnienie
tachykardia, nadciśnienie
sinica
sinica
uruchomienie dodatkowych mięśni
uruchomienie dodatkowych mięśni
oddechowych
oddechowych
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
- rozpoznanie
- rozpoznanie
Pulsoksymetria
Pulsoksymetria
gazometria krwi tętniczej - kwasica
gazometria krwi tętniczej - kwasica
oddechowa
oddechowa
pO
pO
2
2
,
,
pH,
pH,
pCO
pCO
2
2
,
,
HCO
HCO
3
3
rtg klatki piersiowej
rtg klatki piersiowej
spirometria
spirometria
tomografia komputerowa
tomografia komputerowa
badanie bakteriologiczne
badanie bakteriologiczne
Hipoksemia - najczęstsze
Hipoksemia - najczęstsze
przyczyny
przyczyny
Zaburzenie V/Q - daremna
Zaburzenie V/Q - daremna
wentylacja (zatorowość,
wentylacja (zatorowość,
obkurczanie łożyska płucnego)
obkurczanie łożyska płucnego)
wzrost przecieku nieutlenowanej
wzrost przecieku nieutlenowanej
krwi przez płuca Qs/Qt - daremna
krwi przez płuca Qs/Qt - daremna
perfuzja (niedodma, obrzęk, odma),
perfuzja (niedodma, obrzęk, odma),
jeśli wynosi >30% nie można go
jeśli wynosi >30% nie można go
skorygować zwiększeniem FiO
skorygować zwiększeniem FiO
2
2
Hipoksemia - najczęstsze
Hipoksemia - najczęstsze
przyczyny
przyczyny
Utrudniona dyfuzja
Utrudniona dyfuzja
hipowentylacja
hipowentylacja
Hiperkapnia
Hiperkapnia
Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33
Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33
w warunkach prawidłowych
w warunkach prawidłowych
anatomiczna przestrzeń martwa
anatomiczna przestrzeń martwa
Vd = 2ml/kg m.c.
Vd = 2ml/kg m.c.
wentylacja pęcherzykowa V
wentylacja pęcherzykowa V
A
A
V
V
A
A
= f (Vt - Vd)
= f (Vt - Vd)
Dlaczego tachypnoe prowadzi do
Dlaczego tachypnoe prowadzi do
pogorszenia wydolności oddechowej
pogorszenia wydolności oddechowej
i hiperkapni?
i hiperkapni?
Wentylacja pęcherzykowa
Wentylacja pęcherzykowa
Dlatego,że prowadzi do
Dlatego,że prowadzi do
zmniejszenia wentylacji
zmniejszenia wentylacji
pęcherzykowej
pęcherzykowej
V
V
A
A
= f (Vt - Vd)
= f (Vt - Vd)
Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l
Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l
u chorego 70 kg (Vd=140 ml)
u chorego 70 kg (Vd=140 ml)
f=30, Vt=200 ml
f=30, Vt=200 ml
(200-140)x30=
(200-140)x30=
1800 ml
1800 ml
f=10, Vt=600 ml
f=10, Vt=600 ml
(600-140)x10=
(600-140)x10=
4600 ml
4600 ml
Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
oddechowa - leczenie
oddechowa - leczenie
Tlenoterapia
Tlenoterapia
–
czynna
czynna
–
bierna
bierna
DO
DO
2
2
=CI x (1,3 x Hb x SaO
=CI x (1,3 x Hb x SaO
2
2
)+0,0031 x
)+0,0031 x
PaO
PaO
2
2
Krzywa dysocjacji
Krzywa dysocjacji
hemoglobiny
hemoglobiny
P50
P50
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
PaO
PaO
2
2
mm Hg
mm Hg
Sat O2 %
Sat O2 %
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Punkt tętniczy
Punkt tętniczy
Punkt żylny
Punkt żylny
Krzywa dysocjacji
Krzywa dysocjacji
hemoglobiny
hemoglobiny
P50
P50
Przesunięcie
Przesunięcie
w prawo
w prawo
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
PaO2 mm Hg
PaO2 mm Hg
Sat O2 %
Sat O2 %
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Punkty tętnicze
Punkty tętnicze
Punkty żylne
Punkty żylne
Krzywa dysocjacji
Krzywa dysocjacji
hemoglobiny
hemoglobiny
P50
P50
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
PaO2 mm Hg
PaO2 mm Hg
Sat O2 %
Sat O2 %
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Przesunięcie
Przesunięcie
w prawo
w prawo
Przesunięcie
Przesunięcie
w lewo
w lewo
Punkty tętnicze
Punkty tętnicze
Punkty żylne
Punkty żylne
Krzywa dysocjacji
Krzywa dysocjacji
hemoglobiny
hemoglobiny
Przesunięcie w prawo
Przesunięcie w prawo
(kwasica,
(kwasica,
hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy
hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy
danym PaO
danym PaO
2
2
mniejsza ilość tlenu jest
mniejsza ilość tlenu jest
związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia
związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia
się do tkanek (efekt Bohra)
się do tkanek (efekt Bohra)
Przesunięcie w lewo
Przesunięcie w lewo
(zasadowica,
(zasadowica,
hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) -
hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) -
przy danym PaO
przy danym PaO
2
2
większa ilość tlenu jest
większa ilość tlenu jest
związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest
związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest
oddawane tkankom
oddawane tkankom
Systemy podawania tlenu
Systemy podawania tlenu
Cewniki donosowe
Cewniki donosowe
1-5
1-5
0,21-0,4
0,21-0,4
maski twarzowe
maski twarzowe
8-15
8-15
0,4-0,6
0,4-0,6
maski Venturiego
maski Venturiego
4-12
4-12
0,3-0,5
0,3-0,5
maski bez oddechu
maski bez oddechu
zwrotnego
zwrotnego
4-10
4-10
0,4-1,0
0,4-1,0
respirator
respirator
20-100
20-100
0,21-1,0
0,21-1,0
Przepływ
Przepływ
l/min
l/min
FiO
FiO
2
2
Zasada działania strumienia
Zasada działania strumienia
mieszającego, umożliwiającego
mieszającego, umożliwiającego
kontrolę FiO
kontrolę FiO
2
2
100%
100%
O2
O2
powietrze
powietrze
powietrze
powietrze
Stałe FiO2
Stałe FiO2
Pacjent
Pacjent
Toksyczność tlenu
Toksyczność tlenu
Toksyczne zredukowane metabolity - wolne
Toksyczne zredukowane metabolity - wolne
rodniki - O
rodniki - O
2
2
-
-
,
,
H
H
2
2
O
O
2
2
, OH
, OH
-
-
One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają
One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają
błony komórkowe, surfaktant
błony komórkowe, surfaktant
Należy unikać FiO
Należy unikać FiO
2
2
>0,6
>0,6
Niedodma absorpcyjna
Niedodma absorpcyjna
Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego
Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego
u pacjentów z COPD
u pacjentów z COPD
Zwłóknienie pozasoczewkowe
Zwłóknienie pozasoczewkowe
u noworodków
u noworodków
Nawilżanie i ogrzewanie
Nawilżanie i ogrzewanie
mieszaniny oddechowej
mieszaniny oddechowej
Po co?
Po co?
Bo:
Bo:
wysychają błony śluzowe
wysychają błony śluzowe
czynność rzęsek jest zahamowana
czynność rzęsek jest zahamowana
zalega wydzielina
zalega wydzielina
powstają ogniska niedodmy
powstają ogniska niedodmy
powstają owrzodzenia błony śluzowej
powstają owrzodzenia błony śluzowej
dochodzi do skurczu oskrzeli
dochodzi do skurczu oskrzeli
dochodzi do infekcji
dochodzi do infekcji
Nawilżanie i ogrzewanie
Nawilżanie i ogrzewanie
mieszaniny oddechowej
mieszaniny oddechowej
32
32
o
o
C, wilgotność względna 80%
C, wilgotność względna 80%
nawilżacze
nawilżacze
kondensatory wilgotności -
kondensatory wilgotności -
„sztuczne nosy”
„sztuczne nosy”
Fizykoterapia
Fizykoterapia
Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej
Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej
połowy ciała u pacjentów po
połowy ciała u pacjentów po
operacjach, u chorych
operacjach, u chorych
wentylowanych respiratorem z
wentylowanych respiratorem z
patologią jednego płuca - ułożenie na
patologią jednego płuca - ułożenie na
boku -
boku -
gorsze płuco ma być wyżej
gorsze płuco ma być wyżej
)
)
oklepywanie
oklepywanie
masaż wibracyjny
masaż wibracyjny
Fizykoterapia
Fizykoterapia
Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie
Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie
w butelkę z wodą
w butelkę z wodą
nauka oddychania przeponą
nauka oddychania przeponą
zachęcanie do kaszlu
zachęcanie do kaszlu
nebulizacja
nebulizacja
odsysanie treści żołądkowej i poprawa
odsysanie treści żołądkowej i poprawa
perystaltyki
perystaltyki
obniżanie temperatury ciała
obniżanie temperatury ciała
Wentylacja mechaniczna -
Wentylacja mechaniczna -
wskazania
wskazania
Jeżeli oddech własny pacjenta nie
Jeżeli oddech własny pacjenta nie
wystarcza do utrzymania adekwatnej
wystarcza do utrzymania adekwatnej
wentylacji pęcherzykowej
wentylacji pęcherzykowej
(PaCO
(PaCO
2
2
>55 mm
>55 mm
Hg, Vd/Vt>0,6)
Hg, Vd/Vt>0,6)
Vd = Vt x
Vd = Vt x
jeżeli
jeżeli
PaO2<60 mm Hg
PaO2<60 mm Hg
podczas oddechu
podczas oddechu
przez maskę twarzową , gdzie FiO
przez maskę twarzową , gdzie FiO
2
2
>0,5
>0,5
PaCO
2
- PCO
2
w mieszanym pow. wydechowym
PaCO
2
- PICO
2
Wentylacja mechaniczna -
Wentylacja mechaniczna -
wskazania
wskazania
jeżeli
jeżeli
pęcherzykowo-włośniczkowa różnica
pęcherzykowo-włośniczkowa różnica
prężności tlenu
prężności tlenu
podczas oddychania 100%
podczas oddychania 100%
tlenem
tlenem
>350 mm Hg
>350 mm Hg
(norma 25-65)
(norma 25-65)
P
P
A-a
A-a
O
O
2
2
= P
= P
A
A
O
O
2
2
- PaO
- PaO
2
2
P
P
A
A
O
O
2
2
= PIO
= PIO
2
2
- PaCO
- PaCO
2
2
/RQ
/RQ
RQ =0,8
RQ =0,8
PIO
PIO
2
2
= (Patm - PH
= (Patm - PH
2
2
O) x FiO
O) x FiO
2
2
Patm = 760 mm Hg, PH
Patm = 760 mm Hg, PH
2
2
O = 47 mm Hg
O = 47 mm Hg
P
P
A-a
A-a
O
O
2
2
= (Patm - PH
= (Patm - PH
2
2
O ) x FiO
O ) x FiO
2
2
- PaCO
- PaCO
2
2
/RQ - PaO
/RQ - PaO
2
2
P
P
A-a
A-a
O
O
2
2
= (760 - 47) x 0,21 - 40/0,8 - 90 = 10
= (760 - 47) x 0,21 - 40/0,8 - 90 = 10
mm Hg
mm Hg
Wentylacja mechaniczna -
Wentylacja mechaniczna -
wskazania
wskazania
Jeżeli pacjent nie jest w stanie
Jeżeli pacjent nie jest w stanie
utrzymać prawidłowej czynności
utrzymać prawidłowej czynności
„pompy wentylacyjnej” płuc:
„pompy wentylacyjnej” płuc:
–
VC<15 ml/kg
VC<15 ml/kg
(norma 65-75)
(norma 65-75)
–
VT<4ml/kg
VT<4ml/kg
(norma 6 ml/kg)
(norma 6 ml/kg)
–
maksymalne ciśnienie wdechu
maksymalne ciśnienie wdechu
>-25 cm
>-25 cm
H
H
2
2
O
O
(norma74-100 w wartościach
(norma74-100 w wartościach
ujemnych)
ujemnych)
–
częstość oddechów
częstość oddechów
>35/min
>35/min
(norma 8-20)
(norma 8-20)
Wczesne powikłania
Wczesne powikłania
intubacji
intubacji
uszkodzenie zębów,
uszkodzenie zębów,
aspiracja wydzieliny z jamy ustnej,
aspiracja wydzieliny z jamy ustnej,
intubacja do przełyku,
intubacja do przełyku,
krwawienie z nosa, tylnej ściany
krwawienie z nosa, tylnej ściany
gardła,
gardła,
przesunięcie rurki do oskrzela
przesunięcie rurki do oskrzela
Późne powikłania intubacji
Późne powikłania intubacji
Zaleganie wydzieliny,
Zaleganie wydzieliny,
zatkanie rurki,
zatkanie rurki,
uszkodzenie krtani, tchawicy
uszkodzenie krtani, tchawicy
zapalenie zatok obocznych nosa
zapalenie zatok obocznych nosa
(>25%)
(>25%)
Uszkodzenie krtani, tchawicy
Uszkodzenie krtani, tchawicy
jako późne powikłanie
jako późne powikłanie
intubacji
intubacji
Przyczyny:
Przyczyny:
mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie,
mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie,
ruchy oddechowe, kaszel)
ruchy oddechowe, kaszel)
ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący
ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący
niedokrwienie warstwy podśluzówkowej,
niedokrwienie warstwy podśluzówkowej,
martwicę.
martwicę.
Najczęściej uszkodzenie dotyczy:
Najczęściej uszkodzenie dotyczy:
okolicy strun głosowych, chrząstek
okolicy strun głosowych, chrząstek
nalewkowatych
nalewkowatych
tylnej ściany głośni
tylnej ściany głośni
okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy
okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy
Uszkodzenie krtani, tchawicy
Uszkodzenie krtani, tchawicy
jako późne powikłanie
jako późne powikłanie
intubacji
intubacji
Ciśnienie w mankiecie ma być
Ciśnienie w mankiecie ma być
< 20 mm Hg, a rurka nie może być
< 20 mm Hg, a rurka nie może być
ani za mała ani za duża.
ani za mała ani za duża.
Czas trwania intubacji a częstość powikłań
Czas trwania intubacji a częstość powikłań
5-10 dni
5-10 dni
4%
4%
10-24 dni
10-24 dni
14%
14%
Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,
Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,
należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.
należy wykonać tracheostomię w 10 dobie.
Zalety tracheostomii
Zalety tracheostomii
Lepsza tolerancja przez pacjenta
Lepsza tolerancja przez pacjenta
mniejsza przestrzeń martwa
mniejsza przestrzeń martwa
łatwiejsze odsysanie wydzieliny
łatwiejsze odsysanie wydzieliny
i pielęgnacja jamy ustnej
i pielęgnacja jamy ustnej
możliwość odżywiania doustnego
możliwość odżywiania doustnego
brak powikłań w obrębie krtani
brak powikłań w obrębie krtani
możliwość mówienia
możliwość mówienia
lepsza stabilizacja rurki
lepsza stabilizacja rurki
Wady tracheostomii
Wady tracheostomii
Procedura zabiegowa
Procedura zabiegowa
krwawienie, krwiak
krwawienie, krwiak
odma opłucnowa, śródpiersiowa
odma opłucnowa, śródpiersiowa
zakażenie
zakażenie
zwężenie tchawicy
zwężenie tchawicy
przetoka przełykowa
przetoka przełykowa
Częstość powikłań jest mniejsza przy
Częstość powikłań jest mniejsza przy
wykonaniu tracheotomii przezskórnej.
wykonaniu tracheotomii przezskórnej.
Wentylacja mechaniczna jest
Wentylacja mechaniczna jest
wentylacją ciśnieniem dodatnim
wentylacją ciśnieniem dodatnim
P
P
P
P
t
t
t
t
T = T1+T2
T = T1+T2
T1
T1
T2
T2
MV = Vt x f
MV = Vt x f
I : E = T1 :T2
I : E = T1 :T2
Oddech spontaniczny
Oddech spontaniczny
wentylacja kontrolowana
wentylacja kontrolowana
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja mechaniczna
P
P
cm H2O
cm H2O
t
t
Ciśnienie szczytowe
Ciśnienie szczytowe
Ciśnienie plateau
Ciśnienie plateau
Faza
Faza
pauza
pauza
wydech
wydech
przepływu wdechowa
przepływu wdechowa
Ciśnienie wymagane
Ciśnienie wymagane
do pokonania oporu
do pokonania oporu
dróg oddechowych
dróg oddechowych
Ciśnienie wymagane
Ciśnienie wymagane
do pokonania oporu
do pokonania oporu
wynikającego ze
wynikającego ze
zmniejszonej podatności
zmniejszonej podatności
Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau
Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau
= duży opór dróg oddechowych
= duży opór dróg oddechowych
Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc
Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc
Co to jest opór?
Co to jest opór?
P
P
R=
R=
czyli
czyli
P = R x V
P = R x V
V
V
PIP - Ppl = R x V
PIP - Ppl = R x V
Opór
Opór
dróg oddechowych u
dróg oddechowych u
pacjentów zaintubowanych wynosi
pacjentów zaintubowanych wynosi
4-6 cm H
4-6 cm H
2
2
O/l/s
O/l/s
Co to jest podatność?
Co to jest podatność?
Jest to zmiana objętości towarzysząca
Jest to zmiana objętości towarzysząca
zmianie ciśnienia
zmianie ciśnienia
V
V
V
V
Cstat =
Cstat =
czyli Ppl =
czyli Ppl =
Ppl
Ppl
Cstat
Cstat
U pacjentów wentylowanych
U pacjentów wentylowanych
mechanicznie prawidłowa
mechanicznie prawidłowa
podatność
podatność
statyczna
statyczna
płuc wynosi
płuc wynosi
50-70 ml/cm H
50-70 ml/cm H
2
2
O
O
Od czego zależy ciśnienie
Od czego zależy ciśnienie
szczytowe?
szczytowe?
Od
Od
o
o
p
p
o
o
r
r
u
u
podatności
podatności
przepływu
przepływu
objętości
objętości
Wentylacja objętościowo-zmienna,
Wentylacja objętościowo-zmienna,
czyli wentylacja o programowanej
czyli wentylacja o programowanej
objętości
objętości
V
V
V
V
P
P
t
t
t
t
t
t
Nastawiamy na respiratorze
Nastawiamy na respiratorze
objętość
objętość
,
,
przepływ
przepływ
,
,
częstość
częstość
oddechów, stosunek wdechu
oddechów, stosunek wdechu
do wydechu, FiO2.
do wydechu, FiO2.
Ciśnienie
Ciśnienie
jest pochodną nastawionych parametrów, podatności
jest pochodną nastawionych parametrów, podatności
płuc i oporu dróg oddechowych.
płuc i oporu dróg oddechowych.
Rozpoczęcie wentylacji
Rozpoczęcie wentylacji
mechanicznej
mechanicznej
Rodzaj wentylacji
Rodzaj wentylacji
(kontrolowana,
(kontrolowana,
wspomagana)
wspomagana)
częstość oddechów
częstość oddechów
(12-14/min, ale pod
(12-14/min, ale pod
kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)
kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)
objętość oddechowa
objętość oddechowa
(ok.10 ml/kg)
(ok.10 ml/kg)
Pamiętaj o podatności rur łączących
Pamiętaj o podatności rur łączących
4 ml/cm H
4 ml/cm H
2
2
O
O
n.p. PIP =20 cm H
n.p. PIP =20 cm H
2
2
O, Vt=700 ml to
O, Vt=700 ml to
rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml
rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml
Rozpoczęcie wentylacji
Rozpoczęcie wentylacji
mechanicznej
mechanicznej
FiO
FiO
2
2
0,3
0,3
przepływ wdechowy 30-40l/min
przepływ wdechowy 30-40l/min
I : E - 1:2
I : E - 1:2
PEEP (positive end expiratory
PEEP (positive end expiratory
pressure)
pressure)
PEEP (dodatnie ciśnienie
PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)
w końcowej fazie wydechu)
PEEP
PEEP
P
P
P
P
t
t
t
t
PEEP stosujemy w celu poprawy pO
PEEP stosujemy w celu poprawy pO
2
2
PEEP (dodatnie ciśnienie
PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)
w końcowej fazie wydechu)
PEEP powoduje
PEEP powoduje
otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie
otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie
utrzymuje je w stanie otwarcia
utrzymuje je w stanie otwarcia
zwiększa czynnościową pojemność zalegająca
zwiększa czynnościową pojemność zalegająca
(FRC)
(FRC)
upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc
upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc
(rekrutacja pęcherzyków)
(rekrutacja pęcherzyków)
zmniejszenie przecieku płucnego
zmniejszenie przecieku płucnego
zapobiega zapadaniu się pęcherzyków
zapobiega zapadaniu się pęcherzyków
w końcowej fazie wydechu
w końcowej fazie wydechu
poprawia V/Q
poprawia V/Q
zwiększa powierzchnię wymiany gazowej
zwiększa powierzchnię wymiany gazowej
Wpływ wentylacji dodatnim
Wpływ wentylacji dodatnim
ciśnieniem na układ krążenia
ciśnieniem na układ krążenia
(preload)
(preload)
Płuca
Płuca
Dodatnie
Dodatnie
ciśnienie
ciśnienie
w klatce
w klatce
piersiowej
piersiowej
Może to doprowadzić do
Może to doprowadzić do
poszerzenia PK
poszerzenia PK
i przemieszczenia przegrody
i przemieszczenia przegrody
w kierunku LK
w kierunku LK
napływ krwi żylnej do PK,
napływ krwi żylnej do PK,
zwłaszcza w hipowolemii
zwłaszcza w hipowolemii
napływ do LK (krew jest
napływ do LK (krew jest
wyciskana do przedsionka)
wyciskana do przedsionka)
Jeżeli
Jeżeli
ciśnienie w klatce
ciśnienie w klatce
piersiowej to
piersiowej to
napełnianie LK,
napełnianie LK,
bo
bo
afterload dla PK
afterload dla PK
Wpływ wentylacji dodatnim
Wpływ wentylacji dodatnim
ciśnieniem na układ krążenia
ciśnieniem na układ krążenia
(afterload)
(afterload)
Płuca
Płuca
Dodatnie
Dodatnie
ciśnienie
ciśnienie
w klatce
w klatce
piersiowej
piersiowej
afterload dla LK, bo
afterload dla LK, bo
transmuralna różnica
transmuralna różnica
ciśnień w czasie skurczu.
ciśnień w czasie skurczu.
Dopóki jest zachowane
Dopóki jest zachowane
prawidłowe napełnienie LK,
prawidłowe napełnienie LK,
objętość wyrzutowa.
objętość wyrzutowa.
preload,
preload,
aferload dla PK,
aferload dla PK,
preload dla LK zmniejsza
preload dla LK zmniejsza
objętość wyrzutową
objętość wyrzutową
Przy zdrowych płucach
Przy zdrowych płucach
afterload dla PK jest
afterload dla PK jest
niezmienione.
niezmienione.
Jeśli są chore to
Jeśli są chore to
afterload dla PK.
afterload dla PK.
Niekorzystne działanie
Niekorzystne działanie
PEEP
PEEP
Zmniejszenie rzutu serca (
Zmniejszenie rzutu serca (
powrotu
powrotu
żylnego, bo
żylnego, bo
ciśnienia w klatce
ciśnienia w klatce
piersiowej)
piersiowej)
RR,
RR,
perfuzji serca, nerek, trzewi
perfuzji serca, nerek, trzewi
ciśnienia śródczaszkowego
ciśnienia śródczaszkowego
(utrudnienie odpływu z żył szyjnych)
(utrudnienie odpływu z żył szyjnych)
ADH
ADH
Optymalny PEEP
Optymalny PEEP
to taki, które poprawia utlenowanie krwi,
to taki, które poprawia utlenowanie krwi,
nie wpływa znacząco na objętość
nie wpływa znacząco na objętość
wyrzutową serca, czyli zwiększa DO
wyrzutową serca, czyli zwiększa DO
2
2
.
.
Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H
Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H
2
2
O
O
Aby poprawić rzut serca w czasie stosowania
Aby poprawić rzut serca w czasie stosowania
wentylacji z PEEP należy:
wentylacji z PEEP należy:
–
zoptymalizować wypełnienie łożyska
zoptymalizować wypełnienie łożyska
naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)
naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)
–
stosową leki inotropowe (dopamina,
stosową leki inotropowe (dopamina,
dobutamina)
dobutamina)
Wentylacja wspomagana -
Wentylacja wspomagana -
SIMV
SIMV
(Synchronized intermittent
(Synchronized intermittent
mandatory ventilation)
mandatory ventilation)
P
P
P
P
t
t
t
t
IPPV
IPPV
SIMV
SIMV
Zalety SIMV
Zalety SIMV
Unikanie zasadowicy oddechowej
Unikanie zasadowicy oddechowej
zmniejszenie zapotrzebowania na
zmniejszenie zapotrzebowania na
sedację i środki zwiotczające
sedację i środki zwiotczające
obniżenie średniego ciśnienia w
obniżenie średniego ciśnienia w
drogach oddechowych
drogach oddechowych
przyspieszenie odłączenia od
przyspieszenie odłączenia od
respiratora
respiratora
zapobieganie zanikom mięśniowym
zapobieganie zanikom mięśniowym
Wady SIMV
Wady SIMV
Wzmożenie pracy oddychania
Wzmożenie pracy oddychania
zmęczenie mięśni oddechowych
zmęczenie mięśni oddechowych
zwiększone ryzyko dekompensacji
zwiększone ryzyko dekompensacji
układu krążenia (zwiększenie
układu krążenia (zwiększenie
zapotrzebowania na tlen)
zapotrzebowania na tlen)
Powikłania wentylacji
Powikłania wentylacji
mechanicznej
mechanicznej
Zmniejszenie rzutu serca (
Zmniejszenie rzutu serca (
powrotu żylnego,
powrotu żylnego,
bo
bo
ciśnienia w klatce piersiowej)
ciśnienia w klatce piersiowej)
RR,
RR,
perfuzji serca, nerek, trzewi
perfuzji serca, nerek, trzewi
ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie
ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie
odpływu z żył szyjnych)
odpływu z żył szyjnych)
ADH
ADH
płucnego oporu naczyniowego
płucnego oporu naczyniowego
barotrauma
barotrauma
(należy unikać PIP>40 cm
(należy unikać PIP>40 cm
H
H
2
2
0)
0)
CPAP (continuous positive
CPAP (continuous positive
airway pressure)
airway pressure)
CPAP
CPAP
P
P
P
P
t
t
t
t
•
Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)
Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)
•
maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)
maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)
•
CPAP donosowy ( u dzieci)
CPAP donosowy ( u dzieci)
Korzystne działanie CPAP
Korzystne działanie CPAP
Poprawa oksygenacji, bo
Poprawa oksygenacji, bo
FRC
FRC
ułatwiony stałym przepływem gazów wdech,
ułatwiony stałym przepływem gazów wdech,
zmniejszenie wysiłku oddechowego
zmniejszenie wysiłku oddechowego
mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików
mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików
podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie
podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie
dodatnie w układzie
dodatnie w układzie
poprawa upowietrznienia niedodmowych partii
poprawa upowietrznienia niedodmowych partii
płuc
płuc
zmniejszenie przecieku płucnego
zmniejszenie przecieku płucnego
normalizacja V/Q
normalizacja V/Q
CPAP - wskazania
CPAP - wskazania
Pourazowe stłuczenie płuc
Pourazowe stłuczenie płuc
pooperacyjne zaburzenia wymiany
pooperacyjne zaburzenia wymiany
gazowej(niedodma, zwłaszcza po
gazowej(niedodma, zwłaszcza po
zabiegach w nadbrzuszu)
zabiegach w nadbrzuszu)
obrzęk płuc
obrzęk płuc
zapalenie płuc
zapalenie płuc
odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
IRDS
IRDS
CPAP - powikłania
CPAP - powikłania
Podobnie jak PEEP (związane ze
Podobnie jak PEEP (związane ze
ciśnienia w klatce piersiowej)
ciśnienia w klatce piersiowej)
gromadzenie powietrza w
gromadzenie powietrza w
przewodzie pokarmowym
przewodzie pokarmowym
zapalenie spojówek
zapalenie spojówek
uszkodzenie skóry twarzy
uszkodzenie skóry twarzy
klaustrofobia i panika
klaustrofobia i panika
Monitorowanie wentylacji
Monitorowanie wentylacji
mechanicznej
mechanicznej
Ciśnienie
Ciśnienie
(alarm okluzji, alarm rozłączenia)
(alarm okluzji, alarm rozłączenia)
Nagły wzrost ciśnienia w drogach
Nagły wzrost ciśnienia w drogach
oddechowych:
oddechowych:
zagięcie rur
zagięcie rur
zagięcie rurki intubacyjnej
zagięcie rurki intubacyjnej
zatkanie światła rurki wydzieliną
zatkanie światła rurki wydzieliną
przepuklina mankietu uszczelniającego
przepuklina mankietu uszczelniającego
Monitorowanie wentylacji
Monitorowanie wentylacji
mechanicznej
mechanicznej
Nagły spadek ciśnienia w drogach
Nagły spadek ciśnienia w drogach
oddechowych:
oddechowych:
rozłączenie
rozłączenie
przeciek
przeciek
opróżnienie mankietu uszczelniającego
opróżnienie mankietu uszczelniającego
nieprawidłowe działanie respiratora
nieprawidłowe działanie respiratora
Alarm okluzji - 10 cm H
Alarm okluzji - 10 cm H
2
2
O powyżej PIP
O powyżej PIP
Alarm rozłączenia - 5 cm H
Alarm rozłączenia - 5 cm H
2
2
O powyżej PEEP
O powyżej PEEP
Monitorowanie wentylacji
Monitorowanie wentylacji
mechanicznej
mechanicznej
Objętość, częstość oddechów
Objętość, częstość oddechów
i wentylacja minutowa
i wentylacja minutowa
alarm bezdechu
alarm bezdechu
i włączanie wentylacji
i włączanie wentylacji
rezerwowej (>15s)
rezerwowej (>15s)
stężenie O
stężenie O
2
2
w gazach wdechowych
w gazach wdechowych
temperatura gazów
temperatura gazów
wdechowych
wdechowych
alarmy logistyczne
alarmy logistyczne
(braku zasilania, niskiego
(braku zasilania, niskiego
ciśnienia gazu na wlocie)
ciśnienia gazu na wlocie)
alarmy o niezdolności respiratora do pracy
alarmy o niezdolności respiratora do pracy
(uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub
(uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub
mechanicznej)
mechanicznej)
Pooperacyjna niewydolność
Pooperacyjna niewydolność
oddechowa
oddechowa
Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu
Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu
Unieruchomienie
Unieruchomienie
ból
ból
opioidy
opioidy
VC, Vt,
VC, Vt,
FRC
FRC
Zamknięcie drobnych
Zamknięcie drobnych
oskrzelików
oskrzelików
przecieku płucnego
przecieku płucnego
hipoksja
hipoksja
wentylacji przestrzeni martwej
wentylacji przestrzeni martwej
Upośledzenie kaszlu
Upośledzenie kaszlu
niedodma
niedodma
Pooperacyjna niewydolność
Pooperacyjna niewydolność
oddechowa - leczenie
oddechowa - leczenie
Monitorowanie saturacji krwi tętniczej
Monitorowanie saturacji krwi tętniczej
w okresie pooperacyjnym (3 doby po
w okresie pooperacyjnym (3 doby po
operacji w nadbrzuszu, 4 po
operacji w nadbrzuszu, 4 po
torakotomiach)
torakotomiach)
tlenoterapia
tlenoterapia
znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
fizykoterapia
fizykoterapia
jak najwcześniejsza rehabilitacja
jak najwcześniejsza rehabilitacja
Stan astmatyczny
Stan astmatyczny
Skurcz oskrzeli
Skurcz oskrzeli
duszność wydechowa (pułapki powietrzne -
duszność wydechowa (pułapki powietrzne -
FRC), hiperkapnia
FRC), hiperkapnia
V/Q - hipoksja
V/Q - hipoksja
zwiększona praca oddychania
zwiększona praca oddychania
tachykardia
tachykardia
ciśnienia w tętnicy płucnej
ciśnienia w tętnicy płucnej
kwasica oddechowa
kwasica oddechowa
rzutu serca
rzutu serca
Stan astmatyczny - leczenie
Stan astmatyczny - leczenie
Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator
Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator
nawodnienie
nawodnienie
uspokojenie chorego (bez leków)
uspokojenie chorego (bez leków)
- mimetyki w nebulizacji (salbutamol,
- mimetyki w nebulizacji (salbutamol,
terbutalina)
terbutalina)
- mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5
- mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5
mg, a następnie 5-20
mg, a następnie 5-20
g/min, Terbutalina
g/min, Terbutalina
0,5 mg s.c.)
0,5 mg s.c.)
bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji
bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji
Stan astmatyczny - leczenie
Stan astmatyczny - leczenie
hydrocortison 200 mg co 6h,
hydrocortison 200 mg co 6h,
metylprednisolon 50-125 mg co 6h
metylprednisolon 50-125 mg co 6h
aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg
aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg
przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h
przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h
adrenalina 0,2-1,0 mg i.v
adrenalina 0,2-1,0 mg i.v
MgSO
MgSO
4
4
- bolus 4g, wlew 0,4g/h
- bolus 4g, wlew 0,4g/h
halotan
halotan
ketamina
ketamina
Odma opłucnowa
Odma opłucnowa
Zamknięta
Zamknięta
- otwór, przez który przedostało
- otwór, przez który przedostało
się powietrze zamyka się (może nie wymagać
się powietrze zamyka się (może nie wymagać
interwencji)
interwencji)
otwarta
otwarta
- po urazie klatki piersiowej (ciśnienie
- po urazie klatki piersiowej (ciśnienie
w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu,
w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu,
płuco nie może się rozprężyć)
płuco nie może się rozprężyć)
wentylowa
wentylowa
- powietrze dostaje się do
- powietrze dostaje się do
opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w
opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w
czasie wydechu, spadnięcie płuca,
czasie wydechu, spadnięcie płuca,
przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową,
przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową,
ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie
ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie
rzutu, zatrzymanie krążenia
rzutu, zatrzymanie krążenia
Odma opłucnowa - objawy
Odma opłucnowa - objawy
Nagła i szybko narastająca duszność
Nagła i szybko narastająca duszność
nadmierne wypełnienie żył szyjnych
nadmierne wypełnienie żył szyjnych
odgłos opukowy, brak szmeru
odgłos opukowy, brak szmeru
pęcherzykowego po stronie odmy
pęcherzykowego po stronie odmy
tachykardia
tachykardia
rtg brak rysunku płucnego,
rtg brak rysunku płucnego,
przesunięcie śródpiersia na stronę
przesunięcie śródpiersia na stronę
zdrową
zdrową
Odma opłucnowa -
Odma opłucnowa -
postępowanie
postępowanie
Odmę wentylową należy jak najszybciej
Odmę wentylową należy jak najszybciej
zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II
zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II
lyb III międzyżebrzu).
lyb III międzyżebrzu).
Nie wolno podłączyć chorego z
Nie wolno podłączyć chorego z
podejrzeniem odmy do respiratora przed
podejrzeniem odmy do respiratora przed
jej odbarczeniem
jej odbarczeniem
wprowadzić dren do jamy opłucnej
wprowadzić dren do jamy opłucnej
i połączyć z układem ssącym (drenaż
i połączyć z układem ssącym (drenaż
czynny lub bierny)
czynny lub bierny)
Odma opłucnowa -
Odma opłucnowa -
postępowanie
postępowanie
Drenaż bierny
Drenaż bierny
- dren do słoja z wodą,
- dren do słoja z wodą,
ustawionego co najmniej 50 cm poniżej
ustawionego co najmniej 50 cm poniżej
klatki piersiowej
klatki piersiowej
drenaż czynny
drenaż czynny
- powietrze jest usuwane
- powietrze jest usuwane
czynnie,
czynnie,
jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy
jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy
zacisnąć dren, wykonać rtg klatki piersiowej.
zacisnąć dren, wykonać rtg klatki piersiowej.
Jeśli płuco jest prawidłowo rozprężone, dren
Jeśli płuco jest prawidłowo rozprężone, dren
można usunąć 12-24h po zaciśnięciu drenu
można usunąć 12-24h po zaciśnięciu drenu
Odma opłucnowa - drenaż
Odma opłucnowa - drenaż
czynny
czynny
Źródło
Źródło
ujemnego
ujemnego
ciśnienia
ciśnienia
Napływ
Napływ
powietrza
powietrza
10 cm
10 cm
H
H
2
2
O
O
pacjent
pacjent