Interpretacja zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Dna

moczanow

Klinika Chorób Wewnętrznych

z Oddziałem Farmakologii

Klinicznej

i Terapii Monitorowanej

ETIOLOGIA I

PATOGENEZA

Kwas moczowy stanowi końcowy produkt

przemiany puryn. Pula kwasu moczowego

w ustroju ludzkim wynosi ok. 1200

mg.
Prawidłowe stężenie kwasu moczowego:

• u mężczyzn do 5,2 mg/dl (310 umol/l)
• u kobiet przed menopauzą do 4,0 mg/dl

(240 umol/l)

• u kobiet po menopauzie do 4,7 mg/dl (280

umol/l)

Hiperurykemia

A. Pierwotna – genetycznie uwarunkowana nieprawidłowościami

enzymów uczestniczących w przemianie puryn

B. Nabyta - spowodowana:

• zwiększoną podażą puryn w diecie – pokarmy mięsne, podroby,

buliony, owoce morza, jarzyny (szparagi, szpinak, fasola, groch,

grzyby)

• przyspieszonym rozkładem ATP (w wyniku m.in. nadużywaniem

alkoholu)

• zwiększonym rozpadem nukleotydów w ustroju (w przebiegu chorób

mielo- i limfoproliferacyjnych, niedokrwistości hemolitycznej,

czerwienicy prawdziwej, mononukleozy, pod wpływem leków lub

radioterapii stosowanych u chorych na nowotwory złośliwe)

• zmniejszonym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki – m.in. u

chorych z torbielowatością nerek, nefropatią spowodowaną

zatruciem ołowiem

• inne przyczyny – nadmierny wysiłek fizyczny, zawał serca,

niewydolność oddechowa, padaczka, nadczynność przytarczyc,

niedoczynność tarczycy

• Czynnik

odpowiedzialny za

proces krystalizacji

kwasu moczowego w

płynie stawowym i w

tkankach u osób z

hiperurykemią nie jest

znany.

• Proces zapalny w

stawach wywołany

przez kryształy może

mieć charakter ostry

lub przewlekły.

Złogi kryształów moczanu

sodu odkładają się:

• w tkankach

okołostawowych,

• w obrębie małżowin

usznych,

• w nerkach (w tkance

śródmiąższowej,
cewkach zbiorczych i
moczowodach)

• w wielu innych

tkankach i narządach.

OBRAZ KLINICZNY

1. napad dny
2. napad kolki nerkowej (u 30%

chorych na

dnę)

3. dna przewlekła

-  zapalenie wielostawowe
-  powstanie guzków dnawych
-  niewydolność nerek

OBRAZ KLINICZNY

Z dną często

współistnieją

hiperlipidemia,

hiperglikemia,

otyłość, nadciśnienie

tętnicze,
a więc zwiększa się

ryzyko chorób

sercowo-

naczyniowych na

podłożu miażdżycy.

NAPAD DNY

Typowe objawy:

• nagły, bardzo silny ból stawu
• obrzęk stawu, zwykle z zaczerwienieniem

skóry.

• Objawy (podagra) najczęściej dotyczą I

stawu śródstopno-paliczkowego i
pojawiają się wcześnie rano. Napady dny
dotyczą stawów skokowych, kolanowych,
13% stawów kończyn górnych.

Podczas napadu dny

• w okolicy stawu widoczny jest rumień
• skóra jest napięta, błyszcząca, szybko dochodzi

do złuszczania się naskórka

• obrzęk tkanki podskórnej
• zwiększona ilość płynu w obrębie dużych

stawów

• stawy są bardzo bolesne, co uniemożliwia ich

ruch

• nieleczony napad trwa 10 dni do 3 tygodni i

samoistnie wygasa.

Czynniki wywołujące

napad:

• spożycie alkoholu lub dużej ilości

pokarmów zawierających puryny
(mięso)

• duży wysiłek fizyczny
• uraz fizyczny lub zabieg operacyjny
• zakażenie
• przyjęcie leków (diuretyków

tiazydowych, pętlowych, cyklosporyny)

Badania dodatkowe:

badania laboratoryjne:

• zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy i w moczu

• często hiperlipidemia, zwiększone stężenie glukozy i

kreatyniny

badanie płynu stawowego:

• płyn ma charakter zapalny

• kryształy moczanu sodu

• ze względu na możliwość towarzyszącego zakażenia

bakteryjnego należy wykonać posiew

badanie obrazowe:

• złogi kryształów w tkankach okołostawowych, chrząstkach i

kościach

• zwężenie szpary stawowej

• ostro obrysowane nadżerki w obrębie kości, czasem rozległa

osteoliza

Przebieg naturalny (4

fazy):

1. hiperurykemia bezobjawowa – różny czas

trwania, większość nigdy nie zachoruje na dnę;

2. napady zapalenia stawów – po napadzie dny

często nawrót po upływie 6 miesięcy – 2 lat

3. okresy międzynapadowe – bez żadnych

objawów choroby

4. dna przewlekła (guzkowa) – napady coraz

częściej, po 5-10 latach stopniowo dochodzi

do przewlekłych zmian zapalnych w stawach;

narastają złogi moczanów w tkankach; napady

kolki nerkowej; u 20-40% chorych białkomocz,

rozwój nadciśnienia tętniczego.

KRYTERIA klasyfikacyjne

napadu dny według ACR

I.   Kryształy moczanu sodu w płynie stawowym   albo
II.  Kryształy moczanu sodu w obrębie guzków     albo
III.  6 z następujących 12 objawów klinicznych, nieprawidłowych wyników

•

> 1 napad ostrego zapalenia stawów

•

największe nasilenie zapalenia w 1. dniu napadu

•

ostre zapalenie pojedynczego stawu

•

zaczerwienienie okolicy stawu

•

ból i obrzęk stawu śródstopno-paliczkowego I

•

jednostronne ostre zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego I

•

jednostronne ostre zapalenie stawu skokowego

•

podejrzenie guzka dnawego

•

hiperurykemię

•

niesymetryczny obrzęk stawu (RTG)

•

podkorowe torbielki bez nadżerek (RTG)

•

ujemny wynik posiewu płynu stawowego pobranego podczas

napadu dny

Rozpoznanie różnicowe:

1. Różnicowanie napadu dny:

• dna rzekoma

• hiperlipidemia

• septyczne zapalenie stawów

• reaktywne zapalenia stawów

• uraz

• wylew krwi do stawu

• choroba posurowicza

• wczesne objawy innych zapaleń stawów

• odczyn zapalny w chorobie zwyrodnieniowej stawów

2. Różnicowanie dny przewlekłej:

• RZS

• Choroba zwyrodnieniowa stawów

LECZENIE

I.   Redukcja i zapobieganie
hiperurykemii
II.   Opanowywanie objawów klinicznych
III.   Postępowanie niefarmakologiczne:

• zmniejszenie masy ciała u otyłych
• dieta ubogopurynowa
• unikanie alkoholu (zwłaszcza piwa)

i palenia tytoniu

Hiperurykemia

bezobjawowa

nie stanowi wskazania do leczenia

farmakologicznego, chyba że stężenie
kwasu moczowego w surowicy
przekracza 12 mg/dl (720 umol/l) lub
jego wydalanie jest > 1100mg/dobę,
a także w zespole rozpadu guza
nowotworowego. W takich sytuacjach
stosuje się allopurynol.

KOLCHICYNA

• lek z wyboru, prep. Colchicum Dispert

tabl.
Schemat dawkowania:

• 1. doba - 1 mg co 6godz
• 2. doba - 1 mg co 8godz
• 3. doba - 1 mg co 12godz
• lub 0,5 mg co 1 godz aż do ustąpienia

dolegliwości (max. 10 dawek)

Objawy niepożądane:

• kurczowy ból brzucha
• biegunka
• nudności i wymioty

Objawy pojawiają się często (50-80%).
Po ich wystąpieniu należy przerwać

stosowanie kolchicyny.

NSLPZ

• w największych dawkach

terapeutycznych

• nie ASA w dawkach < 3.0g, gdyż

powoduje on wzrost stężenia
kwasu moczowego

LECZENIE

PRZEWLEKŁE:

1. Zapobieganie napadom:

• unikanie napojów alkoholowych i

innych czynników wywołujących
napady

• gdy częste napady - kolchicyna

stosowana przewlekle 0,5 – 1 mg/d

LECZENIE

PRZEWLEKŁE:

2. Leki zmniejszające stężenie kwasu

moczowego:

Wskazane, gdy:

• napady dny dość częste (>3 w ciągu 2 lat)

• współistnieje kamica nerkowa

• obecne są guzki dnawe

• przewlekły stan zapalny stawów z

wytworzeniem nadżerek

• bezobjawowa hiperurykemia – stężenie

kwasu moczowego w surowicy > 12mg/dl

(720umol/l) lub wydalanie z moczem >

1100mg/dobę

Probenecyd

• Lek moczanopędny
• Dawka: 250 mg 2 x dz. p.o. (max. 3,0g/d)
• Wskazany w hiperurykemii spowodowanej

upośledzeniem wydalania kwasu

moczowego przez nerki (< 700mg/d)

• Przeciwwskazania:

- wiek > 60 r.ż
- klirens kreatyniny < 50ml/min
- kamica nerkowa

Allopurynol

• prep. Milurit dawka 100-300mg/d

• Inhibitor oksydazy ksantynowej – zmniejsza

wytwarzanie kwasu moczowego

• Wskazany

- u chorych z nadprodukcją kwasu

moczowego;
- gdy lek moczanopędny jest przeciwwskazany,

    nieskuteczny lub nietolerowany;
-  w zapobieganiu napadom dny
-  w chorobach mieloproliferacyjnych i w

zespole rozpadu nowotworu.

Allopurynol

• Zastosowanie tych leków może

wywołać napad dny.
Zaleca się odczekanie 4 tyg. od

ustąpienia napadu, rozpoczynanie od

małych dawek i w ciągu pierwszych 6-

12 miesięcy równoczesne stosowanie

małych dawek kolchicyny lub NSLPZ.

• W razie wystąpienia napadu dny w

trakcie stosowania tych leków nie

należy ich odstawiać.

Document Outline