Rak Jajnika:
Skreening, Leczenie,
Postępowanie
wg Narodowego Instytutu Zdrowia
USA
Rak Jajnika:
Skreening, Leczenie,
Postępowanie
wg Narodowego Instytutu Zdrowia
USA
Konsensus Narodowego
Instytutu Zdrowia w USA
Narodowy Instytut Zdrowia skierował do epidemiologów,
położników, ginekologów, onkologów, radiologów i lekarzy
ogólnych następujące pytania:
jaki jest obecny stan skreeningu i zapobiegania rakowi jajnika ?
jakie jest najwłaściwsze postępowanie w wczesnym stadium
raka jajnika ?
jakie jest najwłaściwsze postępowanie w zaawansowanym
nabłonkowym raku jajnika ?
jakie jest najwłaściwsze postępowanie po pierwotnej terapii ?
jakie są kierunki badań na przyszłość ?
Epidemiologia raka jajnika
chorobę tą rozpoznaje się u 30-50 / 100.000 kobiet
w ciągu roku
w czasie życia choruje średnio 1 na 70 kobiet
ocenia się, że 5-10% kobiet w USA poddało się
operacji z powodu podejrzenia nowotworu jajnika
w czasie ich życia
u 13-21% kobiet stwierdza się zmiany złośliwe
w jajnikach
wg American Cancer Society 1999
Epidemiologia raka jajnika
5 pod względem częstości nowotwór u kobiet (4%)
25200 nowych przypadków w 1999 roku
14500 zgonów w 1999 roku
76% kobiet z rakiem jajnika przeżywa rok od
diagnozy, 40% kobiet z rakiem jajnika przeżywa 5
lat
96% 5 letnich przeżyć w stopniu I raka jajnika
wg American Cancer Society 1999
Epidemiologia nowotworów
w Polsce
razem zachorowań
50990
9681
3937 3890
3220 2830
2343 2203
0
2000
4000
6000
8000
10000
sutek
tchawica, oskrzela, płuca
szyjka macicy
jajnik i przydatki
okrężnica
zołądek
odbytnica
Zatoński W., Tyczyński J.: Cancer in Poland in 1996
Epidemiologia nowotworów
w Polsce
Umieralność kobiet na nowotwory złośliwe
razem zgonów
33628
4738
3411
2294
2025 1998
1909
1834 1648
1427
0
1000
2000
3000
4000
5000
sutek
tchawica, oskrzela, płuca
zołądek
szyjka macicy
okrężnica
jajnik i przydatki
odbytnica
trzustka
pęcherzyk żółciowy
Zatoński W., Tyczyński J.: Cancer in Poland in 1996
Epidemiologia raka jajnika
w Polsce
Liczba zarejestrowanych zachorowań na raka jajnika
w 5-cio letnich grupach wiekowych
2 1 6
22
41 32
65
137
267
397
311
381
454
416
365
154
105
64
0-4
5--09
10--14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
Zatoński W., Tyczyński J.: Cancer in Poland in 1996
Epidemiologia raka jajnika
w Polsce
Współczynnik zarejestrowanych zachorowań na raka
jajnika
5-cio letnich grupach wiekowych na 100.000 kobiet
0,2 0,1 0,4
1,4
2,9 2,6
5,1
8,8
16,5
28,1
34,4
39,5
44,6
44,1
46,2
36
32,6
27,3
0-4
5--09
10--14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
Zatoński W., Tyczyński J.: Cancer in Poland in 1996
%
Czynniki ryzyka
zaawansowany wiek
bezdzietność
rasa biała
w wywiadzie rak endometrium, rak jelita
grubego, rak piersi
występowanie rodzinne choroby
Czynniki ryzyka
U mniej niż 0,05% kobiet znacząco wzrasta
ryzyko
z powodu trzech dziedzicznych syndromów raka
jajnika:
syndrom rak piersi - rak jajnika
syndrom rak jajnika i dziedziczny nie polipowy
rak jelita grubego
syndrom Lynch-2: wczesne początkowe stadia
raka jelita grubego, raka endometrialnego,
raka piersi i raka jajnika
u kobiet bez jakichkolwiek czynników ryzyka
częstość wystąpienia choroby wynosi 1/70 w
ciągu całego życia
u kobiet z jednym czynnikiem ryzyka częstość
wystąpienia choroby wynosi 1/20 w ciągu
całego życia
Epidemiologia raka jajnika
Screening raka jajnika
dwuręczne rekto-vaginalne badanie miednicy
antygen CA 125
przezpochwowa ultrasonografia ( TV-USG)
kolorowe ultrasonograficzne badanie
Dopplerowskie (CDI) jako uzupełnienie TV-USG
mała czułości i swoistość oraz wartość prognostyczna
testów
Czynniki chroniące przed
rozwojem raka jajnika
więcej niż jedna donoszona ciąża
doustna hormonalna antykoncepcja, min. 5 lat
karmienie piersią i wszystko co redukuje
ciągłą owulację
podwiązanie jajowodów
profilaktyczna ovariectomia u kobiet po 35 r.ż.
lub po okresie rozrodczym z rodzinnym
dziedzicznym zespołem raka jajnika
Czynniki prognostyczne
raka jajnika
wiek i stan miesiączkowania
rozmiar i masa guza
obecność lub brak objawów klinicznych
poziom CA 125
stadium i stopień złośliwości guza
szybkie postępowanie z wykrytym guzem
zajęcie węzłów chłonnych paraaortalnych
Objawy raka jajnika
wzdęcie brzucha
wiatry
utrata apetytu
niestrawność
ból brzucha
spadek
masy
ciała
krwawienie
międzymiesiączkowe
krwawienie po menopauzie
parcie na mocz
bóle i obrzęki nóg
RAK JAJNIKA
DROGI PRZERZUTÓW:
CHŁONNA
węzły biodrowe i okołoaortalne
węzły popdprzeponowe
węzły śródpiersiowe
węzły podobojczykowe lewe
POPRZEZ KREW
wątroba
płuca
Umiejscowienie brzuszne raka jajnika: w górnej części zdjęcia
sieć usiana przerzutami, w części dolnej po stronie lewej 2
torbielowato-lite guzy jajnika, po stronie prawej esica z
drobnymi przerzutami.
Klasyfikacja kliniczna raka
jajnika wg FIGO
I stopień: nowotwór ograniczony do jajników
Ia- nowotwór obejmuje jeden jajnik
–
(bez płynu w jamie brzusznej)
1. Torebka guza nie uszkodzona
2. Zmiana nowotworowa przekracza torebke
Ib- nowotwór obejmuje oba jajniki (bez płynu w jamie
brzusznej
1. Torebka guza nie uszkodzona
2. Zmiana nowotworowa przekracza torebke
-zmiana nowotworowa jak w punkcie Ia i Ib z
obecnością płynu w jamie brzusznej
Rak jajnika w torbielaku
Rak brodawkowaty jajnika
Rozrodczak (dysgerminoma) w prawym
jajniku; widoczne są ponadto macica i
przydatki lewe.
Klasyfikacja cd.
II stopień: proces nowotworowy
przechodzi na narządy miednicy mniejszej
2a- obejmuje macicę i jajowód
2b- zajmuje pozostałe tkanki miednicy
mniejszej
III stopień- nowotwór nacieka na
otrzewną
IV stopień- obecność przerzutów
odległych
Metody leczenia raka
jajnika
laparotomia - laparoscopia
chemioterapia
radioterapia: teleterapia, brachyterapia
Laparotomia
pionowe nacięcie powłok
ocena ilości płynu w jamie otrzewnej i jego ocena cytologiczna
biopsja otrzewnej ze ścian miednicy i jamy Douglas’a
badanie cytologiczne wymazów z otrzewnej podprzeponowej
badanie surowicówki jelit i krezki pod kątem obecności
nowotworu
omentectomia
rozszerzona panhysterectomia z biopsją węzłów
paraaortalnych
z maksymalnym zmniejszeniem masy guza
Laparotomia czy
laparoscopia ?
laparotomia
doszczętność
chirurgiczna
możliwość
oceny
całej jamy brzusznej
–
rozległość zabiegu
laparoscopia
wystarczająca w
guzach niezłośliwych
–
konieczność
konwersji do
laparotomii
Laparotomia Second
Look
u wielu pacjentek mimo pozytywnego
przebiegu operacji second look
dochodzi do wznowy
Chemioterapia
systematyczna następcza chemioterapia po właściwym
postępowaniu chirurgicznym jest kamieniem węgielnym
pierwszej linii leczenia zaawansowanych raków jajnika
chemioterapia jest najbardziej efektywna u pacjentek, które
poddały się maksymalnie rozległemu zabiegowi cytoredukcji
operacyjnej lub z małą objętością guza
poleca się kombinację cis-platyny i paklitaxelu jako leczenie z
wyboru zaawansowanych postaci III i IV stopnia raka jajnika
sześć cykli chemioterapii jest standardem, przy którym
odpowiedź sięga 60-70% i 5 letnie przeżycie 10-20% pacjentek
Postępowanie w stopniu I
raka jajnika
pacjentki z zaawansowaniem IA G1-2 i IB G1-2
guza wymagają tylko radykalnej operacji
chirurgicznej
wszystkie pacjentki z zaawansowaniem IA G3, IB
G3
i IC wymagają dodatkowej chemioterapii
pacjentki z rakiem jasno komórkowym wymagają
dodatkowej chemioterapii
Postępowanie w
zawansowanym
raku jajnika
wszystkie pacjentki ze stopniem II, III i IV
nabłonkowych
raków
jajnika
wymagają
dodatkowej chemioterapii
istnienie odległych przerzutów nie dyskwalifikuje
chorej od radykalnej operacji ginekologicznej
5 letnie przeżycie w stadiach IIA , IIB i IIC raka
jajnika wynoszą około 75%, 50% i 40%
5 letnie przeżycie w stadiach III i IV raka jajnika
wynoszą około 15-20% i mniej niż 5%
Postępowanie we wznowie
raka jajnika
Pacjentki ze wznową po pierwotnej terapii platyną
podzielono na dwie grupy ze względu na czas
wystąpienia wznowy:
Pacjentki ze wznową w okresie 6 miesięcy mają
słabą odpowiedź na kolejne cykle leczenia platyną
Pacjentki ze wznową po 6 miesiącach pozytywniej
reagują na kolejne cykle leczenia platyną
Postępowanie we wznowie
raka jajnika
Paklitaxel jest obecnie najskuteczniejszym lekiem w
przypadku wznowy nawet w przypadku oporności na
platynę. Odpowiedź na ten lek dochodzi do 35%. Mimo
tej reakcji nie ma doniesień, że ta terapia ratunkowa
przedłuża życie
Ponowna operacja zmniejszająca masę guza może dać
pozytywne efekty tylko u małej grupy wysoce
wyselekcjonowanych pacjentek, u których okres bez
wznowy wynosi przynajmniej dwa lata i pierwsza
operacja była kompletną
Rak jajnika
– obserwacja po leczeniu
Badanie kontrolne po leczeniu radykalnym
obejmuje: pełne badanie lekarskie i
ginekologiczne, CA – 125:
-
do 6 m-cy po zakończeniu leczenia – co 1 mies.
-
do roku – co 2 m-ce
-
do 2 lat – co 3 m-ce
-
do 5 lat – co 6 m-cy
-
następnie – co 12 m-cy
Kierunki przyszłych badań
poszukiwanie bardziej swoistych i czułych badań
skreningowych wśród markerów osoczowych i
technik diagnostyki obrazowej
ocena korzyści z doustnej hormonalnej
antykoncepcji
w redukcji ryzyka raka jajnika
należy zorganizować krajowy bank osocza i
tkanek
należy poprawić identyfikację grup kobiet z
wysokim stopniem ryzyka raka jajnika; badania
powinny skupić się nad genem BRCA-1 i
epidemiologią raka jajnika
Kierunki przyszłych badań
należy ocenić bezpieczeństwo i skuteczność
laparoskopii jako metody operacyjnej u kobiet z
rakiem jajnika
ocena skuteczności leczenia skojarzonego
pochodnymi platyny i paklitaxelem w grupach
kobiet z wczesnym stadium raka jajnika
ocena procedur radioterapeutycznych i
poszukiwanie nowych technik naświetlania jako
metody leczenia pooperacyjnego w przypadku
II i III stopnia raków jajnika
Wnioski
Pacjentki z zaawansowaniem IA stopniem G1-
2 i z IB stopniem G1-2 guza, nie wymagają
dodatkowej terapii
Przypadki zaawansowania IC stopnia
wymagają dodatkowej chemioterapii
Podjednostki I stopnia zaawansowania muszą
być więc ściśle określone i idealnie leczone
Wnioski
Wszystkie pacjentki ze stopniem II, III i IV
nabłonkowych raków jajnika wymagają
dodatkowej chemioterapii
Terapia pochodnymi platyny i paklitaxelu
jest optymalną chemioterapią pierwszego rzutu
w przypadku leczonych operacyjnie raków
jajnika
Wnioski
Kobiety, u których podejrzewa się wrodzone zespoły
raka jajnika powinny przynajmniej raz w roku
poddawać się badaniu ginekologicznemu, badaniu
antygenu CA 125
oraz TV-USG do zakończenia okresu macierzyństwa
lub do 35 roku życia
Po tym czasie zalecana jest profilaktyczna
obustronna ovariectomia
koniec