Pojęcie alergii w pediatrii

Epidemiologia chorób

alergicznych u dzieci w

Polsce

wg. Polskiego Towarzystwa Alergologicznego



Ogólna częstość chorób alergicznych w

populacji dziecięcej

23.3%

•

Astma oskrzelowa

8.6%

•

Całoroczny alergiczny nieżyt nosa

8.9%

•

Sezonowy alergiczny nieżyt nosa

2.1%

•

Atopowe zapalenie skóry

4.7%

•

Kontaktowe zapalenie skóry

1.1%

Czynniki ryzyka w ujawnieniu

objawów alergii IgE-zależnej



Czynnik dziedziczny w alergii atopowej

•

brak obciążenia

15%

•

jedno z rodziców, rodzeństwo z atopią

40-50%

•

obydwoje rodzice z atopią

75%

•

skłonność do zajęcia procesem chorobowym

określonego narządu

•

stopień ciężkości choroby



Płeć

•

do 10 roku życia większa zapadalność na choroby alergiczne u

chłopców



Zaburzenia odporności

(niedobór przeciwciał IgA, decydujących

o odporności błon śluzowych

)

Czynniki ryzyka w ujawnieniu

objawów alergii IgE-zależnej - c.d.



Narażenie na dym tytoniowy i zanieczyszczenia

środowiska



Wczesne narażenie na silne alergeny inhalacyjne

(roztocza,

sierści i naskórki zwierząt)

•

5-10- krotny



ryzyka zachorowania na astmę oskrzelową



Wczesne narażenie na silne alergeny pokarmowe

(mleko

krowie, białko jaja kurzego)

od okresu niemowlęcego





ryzyka alergii pokarmowej i atopowego zapalenia skóry



Częste zakażenia układu oddechowego

(wirusy, pałeczka

krztuśca)

i przewodu pokarmowego

(rota wirus)

potencjalnie

sprzyjają ujawnieniu alergii

•

pierwszy w życiu epizod astmy oskrzelowej u ok. 80% dzieci wiąże

się z ostrym zakażeniem układu oddechowego

Epidemiologia astmy oskrzelowej i

stanu astmatycznego u dzieci



8.6% - Polska (

wg. J. Małolepszy)

•

częstość dzieci z a.o. przyjętych

oddział zachowawczy

wymagających

wentylacji

mechanicznej

•

5- 10% częstość dzieci z astmą oskrzelową

hospitalizowanych w OIOM

wymagających wentylacji

mechanicznej

–

3.7/1mln

śmiertelność dzieci w przebiegu stanu

astmatycznego

•

75% zgonów astma przewlekła ciężka

•

25%-33% zgonów astma przewlekła umiarkowana

Jakie objawy mogą wskazywać

na astmę u dziecka



Kaszel, świszczący oddech, wysiłkowy oddech

Gdy

•

występują bez związku z infekcją układu oddechowego

•

nasilają się w nocy

•

występują

–

zaraz po zakończeniu wysiłku, śmiechu

–

narażeniu na silny alergen,

–

narażeniu na aerozole i drażniące zapachy

–

zmianach temperatury powietrza

•

nasilają się przy kolejnych infekcjach układu

oddechowego



Częste zapalenia oskrzeli, powikłane zapaleniem

płuc

Badania czynnościowe układu

oddechowego potwierdzające

rozpoznanie astmy oskrzelowej



zmienność dobowa szczytowego przepływu

wydechowego (PEF)

•

> 20% u chorych ze słabą kontrolą objawów

choroby

–

muszą stosować krótko działające



-mimetyki

•

< 10% u chorych z optymalną kontrolą objawów

choroby

–

nie muszą stosować krótko działających



-mimetyków





FEV

>15% po inhalacji krótko działającego



mimet.





FEV

> 15% po 6 minutowych wysiłku

Diagnostyka różnicowa astmy

oskrzelowej u dzieci -

najczęstsze zespoły



Niemowlęta i małe dzieci:

•

wady rozwojowe drzewa oskrzelowego

•

wady narządu krążenia



Niezależnie od wieku

•

zespoły aspiracyjne

•

refluks żołądkowo-przełykowy

•

aspiracja ciała obcego

•

mukowiscydoza (Cl potu)

•

zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła

Postacie kliniczne astmy

oskrzelowej



Okres bezobjawowy



Wariant kaszlowy astmy oskrzelowej



Astma epizodyczna



Astma przewlekła łagodna

75%



Asdtma przewlekła umiarkowana

20%



Astma przewlekła

ciężka



Astma niestabilna

(brittle asthma)

•

z ciągłą chaotyczną zmiennością PEF,

u dzieci z reguły PEF>40%N

•

z pozornie dobrą kontrolą objawów i gwałtownymi okresowymi

spadkami PEF

Stan astmatyczny - definicja

wg.McDowell K.M.: JAMA 1999



najcięższa forma kliniczna w przebiegu astmy

oskrzelowej, w której zaostrzenie obturacji

oskrzeli nie ustępuje mimo prawidłowego

leczenia konwencjonalnego, tzn.

•

inhalacji krótko działających



-mimetyków

•

kortykosterydów

•

aminofiliny

•

tlenoterapii

lub



każdy ciężki przedłużający się napad

duszności, nie ustępujący w ciągu 6 godzin

Stopnie zaostrzenia astmy

oskrzelowej na podstawie

wartości PEF



Zaostrzenie lekkie

PEF > 70% N



Zaostrzenie umiarkowane

PEF 50-70% N



Zaostrzenie ciężkie

PEF < 50%N



Stan astmatyczny

PEF < 50% N

po podaniu krótko

dział.



mimetyku

Czynniki ryzyka stanu

astmatycznego

wg.

Werner H.: Chest 2001, 119: 1913



Czynniki medyczne

•

wcześniejsze zaostrzenia astmy z:

•

ciężkim, nieoczekiwanym pogorszeniem

•

niewydolnością oddechową

•

drgawkami lub utratą świadomości

•

zaostrzenia wywołane spożyciem żywności



Czynniki psychoekonomiczne

•

brak świadomości ciężkości choroby

•

towarzyszące choroby psychiatryczne (depresja)

•

nie stosowanie się do zaleceń lekarskich

•

zaburzenia w funkcjonowaniu rodziny



Czynniki etniczne

(dzieci innych ras niż biała)

Jak najlepiej monitorować stan

oskrzeli u dziecka>5rż chorego na

astmę, czyli dlaczego pomocny jest

pikflometr ?



Odzwierciedla stopień skurczu oskrzeli



Umożliwia ocenę czynności oskrzeli,

zarówno w szpitalu, jak i w domu



Pomaga ocenić ciężkość choroby



Pomaga ocenić skuteczność leczenia



Ułatwia ocenę ciężkości zaostrzeń astmy

Kiedy stosować pikflometr

(miernik szczytowego przepływu

wydechowego)



Początkowo przynajmniej 1x dziennie

rano

(najwyższa wartość w ciągu doby)



Każdorazowo w razie doraźnego

zaostrzenia dolegliwości

•

przed i 10 minut po podaniu leku krótko

działającego



Każdorazowo w razie kilkudniowego

zaostrzenia (infekcja)

•

2-3x/dobę, przed i po podaniu leku krótko

działającego

Leki stosowane w przewlekłym

leczeniu astmy oskrzelowej



leki inhalacyjne

•

kromoglikan dwusodowy:

–

Intal, Cromogen, Cropoz

•

nedokromil sodu

–

Tilade

•

glikokortykoidy

–

Flixotide, Budesonid, Horacort, Pulmicort

•

długo działające β

-mimetyki

–

Servent, Foradil, Oxis



leki doustne

•

leki antyleukotrienowe

–

Singulair, Accolate

•

preparaty teofiliny

–

Theoplus, Theophyllinum prolongatum

•

glikokortykoidy

–

Encorton, Metypred

Zalecane przewlekłe leczenie

inhalacyjne astmy oskrzelowej u

dzieci > 5 roku życia

wg Global Initiative for Asthma (GINA) XI 1998



Astma przewlekła lekka

•

kromoglikan

10 - 20 mg 3-4x dz

•

lub

nedokromil

4mg 4x dz



4mg 2x dz

•

lub

IGKS

200 - 500ug/dobę



Astma przewlekła umiarkowana

•

IGKS

> 500-800ug/dobę

•

oraz w razie potrzeby

•

długo działające β

-mimetyki



Astma przewlekła ciężka

•

IGKS

800 - 2 000ug/dobę

•

oraz

•

długo działające β

-mimetyki, preparaty teofiliny

•

rozpoczynając leczenie podać równocześnie przez 3 - 5 dni

GKS p.o.

Wg Cropp. G. A. Pediatr Pulmonol. 1998, 25: 1-17

Zasady stosowania leków

przeciwzapalnych w astmie

oskrzelowej u dzieci

Nie stosować tych leków w celu przerwania

napadu astmy



Kromoglikan -

dawkowanie 3-4 x dziennie



GKS inhalacyjne

przy prawidłowym dawkowaniu są

lekami silnie przeciwzapalnymi i bezpiecznymi



Długo działające β

-mimetyki >4 rż

•

w napadach nocnych

•

w celu zmniejszenia dawki GKS

•

przy napadach powysiłkowych



Leki antyleukotrienowe >6rż

•

alternatywa dla leków inhalacyjnych w astmie

łagodnej

•

uzupełnienie terapii inhalacyjnej w astmie

umiarkowanej i ciężkiej

Dlaczego leki wziewne w terapii

astmy oskrzelowej stanowią

optymalny wybór ?



lek jest dostarczany bezpośrednio do dróg

oddechowych



lek można podać szybko



lek może być podawany przez samego pacjenta



zasadnicze działanie miejscowe leku wiąże się

z brakiem lub nikłym ubocznym działaniem

ogólnoustrojowym

Sposoby podawania leków

wziewnych w astmie

oskrzelowej



indywidualny dozownik ciśnieniowy

(

meter dose inhaler, MDI)

•

System EB (Easy Breath)

Cromogen

•

Synchroner

Tilade



indywidualny dozownik ciśnieniowy z komorą

przedłużającą

(MDI + spacer)



inhalator proszkowy

(dry powder inhaler, DPI)



inhalacje z rozproszeniem cząsteczek za pomocą

sprężonego powietrza/tlenu

(nebulizacja

Zależność depozycji leku wziewnego

w oskrzelach od sposobu jego

podawania



MDI

10%



Easy-Breath, Synchroner

15%

Cromogen EB, Tilade Mint+ Synchroner



MDI + spacer*

15 - 20%

przy prawidłowej technice konserwacji

spacera

Pierat F.: Eur. Respir. J. 1999, 13: 673



Turbohaler

25- 30%

Kiedy koniecznie wymagana jest

pomoc lekarska przy napadzie

astmy u dziecka



Gdy

•

krótko działające leki przynoszą tylko chwilową

poprawę (PEF utrzymuje się <70%N)

•

dziecko ma trudności w mówieniu lub chodzeniu

•

pojawia się sine zabarwienie ust i palców

•

w trakcie oddychania poruszają się skrzydełka nosa,

widoczne jest zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych

i dołka szyjnego

•

występuje duszność

(oddech i tętno są znacznie przyspieszone)

Ogólne zasady wstępnej

farmakoterapii stanu astmatycznego

u dzieci

wg Mygind N., Dahl R., Pedersen S. 1998



wziewnie lek z grupy



-mimetyków krótko dział.

•

Salbutamol, Berodual

•

4 - 8 dawek trzykrotnie co 20 minut ( 1 godzina),

następnie co 1- 4 godzin w razie potrzeby,

kontynuować przez 24-36 godzin

•

w ciężkich przypadkach 1 dawka co 1 minutę,

nie przekraczając dawek maksymalnych



przy braku poprawy po 1 godzinie doustnie prednison lub

metypred 1-2 mg/kg p.o. w 1 dawce



przy saturacji O

<94% tlenoterapia przez cewnik

donosowy (przepływ 2 l/min) lub przez maskę (stężenie O

30%)

Zalecany rodzaj ćwiczeń fizycznych

dla dziecka chorującego na astmę



Ćwiczenia typu interwałowego

•

wysiłek-przerwa-wysiłek



Ćwiczenia z unikaniem nadmiaru hyperwentylacji



Zalecane sporty:

sporty wodne, zimowe, tenis,

gimnastyka, strzelectwo, judo



Sytuacje zwiększonego narażenia na uczulające

alergeny

•

sala gimnastyczna - roztocza kurzu domowego

•

boisko szkolne - alergeny pyłków roślin

•

jeździectwo - sierść konia

Które leki zapobiegają napadom

astmy przy wysiłku



Kromoglikan sodu

•

2-4 dawki

15 - 60 minut przed ekspozycją



Krótko działający



-mimetyk

•

1-2 dawki

kilka minut przed ekspozycją



Długo działający



-mimetyk

•

salmeterol 1-2 dawki 30 - 60 minut przed

ekspozycją

•

formoterol - 1 dawka ok. 15 minut przed ekspozycją



Lek antyleukotrienowy

Jak wykonywać szczepienia

ochronne u dziecka z astmą

oskrzelową



Przeprowadzać szczepienia zgodnie z kalendarzem w

okresie astmy stabilnej



Odroczyć termin szczepienia przy zaostrzeniu choroby

i PEF < 80% normy dla dziecka



Rozważyć coroczne szczepienie przeciwko grypie



Przy współistnieniu silnej nadwrażliwości na białko

jaja kurzego zalecana ostrożność przy szczepieniu

grypy, różyczki, odry, mumps



Przy równoczesnej immunoterapii swoistej

kontynuować szczepienia z kalendarza po osiągnięciu

dawki podtrzymującej

Czynniki indywidualne

uwzględniane w poradnictwie

zawodowym dla dziecka

chorującego na astmę



Narażenie na częste zakażenia układu oddechowego

(szkolnictwo, służba zdrowia, handel)



Narażenie na chemikalia i związki drażniące drogi

oddechowe

(lakiernik samochodowy, fryzjer)



Narażenie na mąkę

(piekarz, ciastkarz)



Narażenie na

kurz, roztocza

(bibliotekarz)



Narażenie na pleśnie

(ogrodnictwo, rolnictwo)



Narażenie na sierści zwierząt

(hodowca, weterynarz)



Narażenie na leki, chemikalia

(farmaceuta, laborant)



Narażenie na lateks (

przemysł gumowy, służba zdrowia)

Kiedy dziecko chore na astmę

oskrzelową powinno być pacjentem

Poradni

Pulmonologicznej/Alergologicznej



Wątpliwości dotyczące rozpoznania



Astma niestabilna



Astma z częstymi zaostrzeniami mimo

leczenia



Gdy do opanowania astmy konieczność

przewlekłego stosowania wziewnych GKS

w dawkach > 800ug/dobę



Po napadzie stanu astmatycznego i

pobycie w oddziale intensywnej terapii

Symptomatologia alergicznego

nieżytu nosa u dzieci

„

Runners” -

przewaga objawów

histaminozależnych*

•

świąd nosa i podniebienia

•

napadowe kichanie

•

wyciek surowiczej wydzieliny z nosa

•

spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła

•

częstsze współwystępowanie zapalenia spojówek

*dominacja objawów w sezonowym nieżycie

nosa

Symptomatologia alergicznego

nieżytu nosa u dzieci - c.d.

Blockers” -

przewaga objawów zapalenia eozynofil.

•

obrzęk małżowin nosowych

•

blokada nosa

•

upośledzenie węchu

•

zaburzenia prawidłowego cyklu nosowego



zaburzenia koncentracji, ból głowy



W obu postaciach

•

„

allergic shiners

”

•

manieryzm, salut alergiczny



linia Denni’ego

•

kaszel

•

u 50% chorych współistnienie astmy oskrzelowej

**objawy charakterystyczne dla pacjentów typu

„

blockers

”dominują w całorocznym ANN i

niealergicznych nieżytach nosa

Powikłania nie leczonego

ANN u dzieci



Nawracający infekcyjny nieżyt nosa



Zapalenie zatok obocznych nosa

•

u 53% chorych z ANN - nieprawidłowy radiogram zatok

•

u 27% chorych z ANN - całk. zacienienie zatok szczękowych



Polipy nosa



Zapalenie migdałków podniebiennych



Przerost III migdała

•

zespół bezdechów nocnych z/bez bradykardii

•

tor oddychania przez usta

•

twarz adenoidalna

•

wada zgryzu, wysoko wysklepione podniebienie



Zapalenie ucha środkowego

•

40-50% dzieci >3 rż z przewlekłym zap. u. ś. + ANN

•

50% dzieci z wysiękowym zapaleniem u. ś. + ANN



Nadreaktywność oskrzeli





ryzyka astmy oskrzelowej

Badania pomocne w diagnostyce

różnicowej alergicznego nieżytu

nosa



Badanie ORL, (rtg, CT zatok)

•

ocena zapalenia zatok obocznych nosa, III migdała

•

ocena stanu zapalnego ucha środkowego, ocena słuchu



Cytogram nosa

•

eozynofilia, nieswoisty odczyn zapalny



Rinomanometria

•

ocena drożności i oporu jamy nosowej



Testy prowokacji donosowej

•

w przypadkach wątpliwych potwierdzenie osobniczej

nadwrażliwości na alergen



Cl potu

•

podstawowe badanie diagnostyczne w kierunku

mukowiscydozy

LEKI STOSOWANE W LECZENIU

ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA U

DZIECI Miejscowe leki przeciwzapalne:

•

kromoglikany, pochodne nedokromilu sodu

•

leki bezpieczne, o słabym działaniu miejscowym

(profilaktycznym) gł. w nieżycie całorocznym

•

konieczność podawania 4-6 dawek /dobę

•

leki antyhistaminowe

(levocabastyna, azelastyna)

•

hamują objawy histaminozależne: świąd, kichanie, wyciek

•

bez wpływu na objaw blokady nosa i upośledzonego węchu

•

bardziej skuteczne w sezonowym niż całorocznym nieżycie nosa

•

glikokortykoidy donosowe (

Budesonid, propinian flutikazonu,

pirośluzan mometazonu)

•

najskuteczniejsze, o najsilniejszym działaniu przeciwzapalnym

•

łagodzą wszystkie objawy nieżytowe

•

bezpieczne w dawkowaniu 1x/dobę przez okres do 3 miesięcy

•

lepsza dystrybucja przy preparatach z pompką niż aerozolu

•

LEKI STOSOWANE W LECZENIU

ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA U

DZIECI

doustne leki antyhistaminowe II generacji

(Cetyryzyna, Loratadyna

(Cetyryzyna, Loratadyna)



Wysoka selektywność działania blokującego

receptor histaminowy H

•

brak przenikania przez barierę krew-mózg

•

brak działania nasennego i uspokajającego

•

brak wpływu na ośrodek głodu

•

szybkie (1-2 godziny) wchłanianie z przewodu

pokarmowego - możliwość stosowania „na żądanie”

•

wystarczający efekt kliniczny przy dawkowaniu

1x/dobę

•

największa skuteczność przy stosowaniu profilakt.

przed wystąpieniem reakcji alergicznej

LEKI STOSOWANE W LECZENIU

ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA U

DZIECI

Glikokortykoidy systemowe



Wskazane u dzieci

jedynie

najcięższych przypadkach



Okres dawkowania nie dłuższy niż 2

tygodnie



Najsilniej ze wszystkich leków

poprawiają drożność nosa i węch



Stosować jako lek dodatkowy do

leczenia podstawowego

LEKI STOSOWANE W LECZENIU

ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA U

DZIECI

leki objawowe - obkurczające naczynia



Preparaty donosowe

(Efetonina, Xylometazolina)

•

duża skuteczność działania

•

regularne stosowanie ograniczone do 7-10 dni ze względu na

polekowy nieżyt nosa



Preparaty ogólnoustrojowe (pseudoefedryna,

fenylopropanolamina)

•

możliwość ubocznych działań ogólnoustrojowych

•

nadpobudliwość,



ciśnienia tętniczego

•

mniejsza poprawa drożności nosa niż przy leku miejscowym

•

brak powikłania polekowym nieżytem nosa

•

często skojarzone z preparatem antyhistaminowym (Cirrus,

Clarinase, Rhinopront)



Przy braku poprawy dolegliwości

mimo stosowanej farmakoterapii, u

chorych z potwierdzonym podłożem

atopowym alergicznego nieżytu nosa,

należy rozważyć swoistą

immunoterapię

Atopowe zapalenie skóry (AZS)



Nieznana przyczyna 5-krotnego wzrostu

zachorowalności na AZS w ostatnim

ćwierćwieczu



90% zachorowań u dzieci poniżej 3 rż

•

u 80% chorych remisja w wieku

przedszkolnym i wczesnoszkolnym

•

u 20% chorych utrzymywanie się objawów

do okresu dojrzałości

CECHY WIĘKSZE ATOPOWEGO

ZAPALENIA SKÓRY (AZS)

HANIFINA I RAJKI



UPORCZYWY ŚWIĄD SKÓRY POWODUJĄCY DRAPANIE

NASILAJĄCY SIĘ W NOCY, PRZY EMOCJACH, SPOCENIU, PO

DRAŻNIENIU WEŁNĄ, DETERGENTAMI,

•

OBNIŻONY PRÓG POBUDLIWOŚCI DLA ŚWIĄDU I CZYNNIKÓW DRAŻNIĄC.



2. PRZEWLEKŁY I NAWROTOWY PRZEBIEG OBJAWÓW

•

ZAOSTRZENIA UTRZYMUJĄ SIĘ CO NAJMNIEJ PRZEZ 6 TYGODNI



3. RODZINNE I/LUB OSOBNICZE OBCIĄŻENIE ATOPIĄ

•

WSPÓŁISTNIENIE ASTMY OSKRZELOWEJ I ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA



4. TYPOWE UMIEJSCOWIENIE ZMIAN

Typowa lokalizacja zmian

AZS w zależności od

wieku dziecka



Noworodki, niemowlęta

•

twarz (okolica przedmałżowinowa), skóra owłosiona

głowy, tułów



Okres małego dziecka, przedszkolny, szkolny

•

zgięcia łokciowe, kolanowe, garstkowe, przedni fałd

szyjny, załamek powieki górnej, pękające płatki

uszne i okolica zamałżowinowa (oderwane ucho)



Wiek dorosły

•

u 25-50% wcześniej chorych dzieci - podrażnieniowy

wyprysk dłoni

(nikiel, alergia zawodowa)

•

zapalenie skóry głowy i szyi

•

pokrzywka kontaktowa na pokarmy

CECHY MNIEJSZE AZS

HANIFINA-

RAJKI



NADMIERNA SUCHOŚĆ SKÓRY



BIAŁY DERMOGRAFIZM



WYPRYSK RĄK I STÓP



FAŁD

DENNI-MORGANA (podwójny fałd powieki dolnej)



PRZEDNI FAŁD SZYJNY



SKŁONNOŚĆ DO INFEKCJI SKÓRY

STAPH. AUREUS, HERPES



ZAPALENIE CZERWIENI WARGOWEJ



ZASINIENIE OKOLICY POWIEK



ŁUPIEŻ BIAŁY



ZAĆMA, STOŻEK ROGÓWKI

Diagnostyka ANN i AZS



Wywiad i badanie podmiotowe



Poziom IgE całk. w surowicy



Testy skórne punktowe z alergenami

•

inhalacyjnymi,

•

pokarmowymi

•

natywnymi (prick by prick)



Testy płatkowe odczytywane po 24 godzinach

(

Atopy patch test

)



Eozynofilia bezwzględna

Diagnostyka atopowego zapalenia

skóry -

wskazania do oznaczenia IgE

specyficznych



Dzieci poniżej 3 roku życia



Pacjenci z rozległymi zmianami skórnymi



Pacjenci wymagający przewlekłego stosowania leków

antyhistaminowych



Pacjenci, u których wywiad wskazuje na nadwrażliwość

na określony alergen, a testy skórne są ujemne

Metody postępowania w chorobach

alergicznych



PREWENCJA

- zapobieganie wystąpieniu objawów

chorobowych u osób z predyspozycją

do choroby alergicznej

•

obciążający wywiad rodzinny

•

podwyższone stężenie przeciwciał IgE



PROFILAKTYKA

- zmniejszenie narażenia na czynniki

wyzwalające objawy chorobowe, u

pacjentów z rozpoznaną już chorobą



LECZENIE FARMAKOLOGICZNE



IMMUNOTERAPIA

SWOISTA

= ODCZULANIE

Zasady profilaktyki alergii IgE-

zależnej u pacjentów wysokiego

ryzyka atopowego

(obciążonych atopią w rodzinie)



Nie rozwiązywanie przedwcześnie ciąży planowym CC



Unikanie podawania mleka w oddziałach położniczych

(tzw. ukryta butelka)



Karmienie naturalne przez okres > 6 miesięcy



Całkowita eliminacja mleka krowiego w okresie

pierwszych 6 miesięcy



Stosowanie mieszanek hypoalergicznych,



Późne

(pod koniec pierwszego roku życia)

i stopniowe

wprowadzanie pokarmów stałych



Unikanie w pierwszym roku życia silnie alergizujących

pokarmów

(ryby, orzechy, czekolada, cytrusy, pomidory, truskawki)

Zasady profilaktyki alergii IgE-

zależnej u pacjentów wysokiego

ryzyka atopowego

(obciążonych atopią w rodzinie) -

c.d.



Zakaz palenia tytoniu w domu



Brak zwierząt futerkowych w domu



Stosowanie zabiegów zmniejszających liczbę

roztoczy w mieszkaniu i sypialni dziecka



Unikanie pościeli z pierza



Niektóre prace sugerują działanie ochronne

(zjawisko

tolerancji immunologicznej)

obecności zwierząt

futerkowych w domu u dzieci < 1 rż. oraz kwestionują

działanie ochronne pościeli antyalergicznej

Postępowanie profilaktyczne u

dzieci z AZS



U 90% dzieci stwierdzono zależność zaostrzeń zmian skórnych od

spożycia:

mleka, jaj, orzeszków ziemnych, soi, pszenicy, ryb



Wskazana eliminacja produktów zawierających histaminę lub inne

aminy biogenne

(czekolada, kakao, cytrusy, orzechy, dodatki do żywności)



Wskazana eliminacja produktów, na które wykazano

nadwrażliwość w testach skórnych

•

udział czynników pokarmowych w nasilaniu objawów AZS maleje wraz z

wiekiem



Profilaktyka alergenów powietrzopochodnych

(roztocza

k.d.)



Unikanie związków zewnętrznie drażniących

(wełna,

detergenty, mydło) i upośledzających pracę gruczołów łojowych skóry

Jak zmniejszyć narażenie na

roztocza kurzu domowego



Utrzymać w pomieszczeniach temperaturę powietrza do

ok. 20

i wilgotność ok. 55%



Usunąć rezerwuary kurzu i wilgoci



Sprzątać na mokro, podczas nieobecność w domu dziecka

chorego na astmę

(odkurzacz z filtrem wodnym)



Często przewietrzać pomieszczenia



Stosować pościel z tworzyw sztucznych



Stosować bieliznę pościelową z tkanin przeciwalerg.



Zmieniać bieliznę pościelową 1x tygodniowo



Prać bieliznę w temp. 50-60

, nie krochmalić, prasować



Stosować nieprzepuszczalne pokrowce na materace



Dyskusyjne stosowanie preparatów roztoczobójczych

Jak zmniejszyć narażenie na

alergeny zwierzęce



Zróżnicowana siła alergizacji przez zwierzęta domowe

•

kot

•

świnka morska

•

pies



Wykluczenie obecności zwierząt futerkowych w

sypialni dziecka



Wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych wokół

zwierząt przez dorosłych:

•

częste kąpanie i szczotkowanie zwierząt futerkowych

•

karmienie ryb



Kastracja kotów

ODCZULANIE =

SWOISTA IMMUNOTERAPIA (SIT)



METODA KONTROLOWANEGO PODAWANIA

WZRASTAJĄCYCH DAWEK

OCZYSZCZONEGO ALERGENU,



MAJĄCA NA CELU WYTWORZENIE

STANU

TOLERANCJI

IMMUNOLOGICZNEJ

ORGANIZMU

•

MECHANIZMY IMMUNOLOGICZNE

URUCHAMIANE PRZEZ SWOISTĄ

IMMUNOTERAPIĘ NIE SĄ DO KOŃCA POZNANE

Badania diagnostyczne wskazane

przed rozpoczęciem odczulania



Testy skórne z wybranymi aeroalergenami



Ocena stężenia przeciwciał IgE całkowitych



Ocena stężenia IgE swoistych w wybranych

przypadkach

•

obowiązuje u każdego pacjenta przy uczulenia na

jady owadów



Badanie czynnościowe układu oddechowego

(spirometria)

u chorych na astmę oskrzelową

•

Wskazane wykluczenie ognisk zakażenia

•

Wskazane szczepienie przeciwko wzw B

Jednostki chorobowe kwalifikujące

się do odczulania

CHORZY Z POTWIERDZONĄ ALERGIĄ IgE- ZALEŻNĄ

•

gdy występuje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy

ekspozycją na alergen, a

wystąpieniem objawów w postaci:



Sezonowego alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa i

spojówek z/bez astmy oskrzelowej*



Zespołu astma -prurigo



Całorocznego nieżytu nosa z/bez astmy oskrzelowej*

•

*tylko w przypadku astmy epizodycznej, przewlekłej łagodnej i

umiarkowanej (PEF>70%N)



Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych

Zasady prowadzenia

immunoterapii



Decyzję o podjęciu swoistej immunoterapii, nadzór nad jej

przebiegiem oraz decyzję o jej zakończeniu powinien

bezwzględnie podjąć lekarz alergolog



Dla każdego pacjenta należy indywidualnie ustalić korzyści i

potencjalne zagrożenia wynikające ze swoistej immunoterapii



Immunoterapia nie może być jedyną metodą leczenia

pacjenta, ale uzupełnieniem profilaktyki i farmakoterapii

konwencjonalnej



Zalecany okres prowadzenia odczulania 3- 5 lat



Przy braku poprawy po 1-2 latach odczulania powinno się

rozważyć celowość dalszego leczenia tą metodą

Zasady prowadzenia

immunoterapii c.d.



nie stosować mieszanek wielu alergenów



bezwzględnie nie łączyć w mieszankach alergenów pleśni i

pyłku roślin oraz alergenu roztoczy i pyłku roślin



skład szczepionek do leczenia podstawowego i

podtrzymującego powinien być identyczny



dążyć do wysokiego bezpiecznego stężenia końcowego

(duża dawka skumulowana alergenu głównego)



każdorazowo indywidualnie dla pacjenta dobierać skład i

wielkość dawki preparatu



nie należy stosować immunoterapii alergenami, które

można łatwo wyeliminować z otoczenia pacjenta

Alergeny lecznicze dostępne w

swoistej immunoterapii



Alergeny pyłku drzew, traw, zbóż, chwastów

(pojedyncze, mieszane)



Alergeny roztoczy kurzu domowego

•

Dermatophagoides Pteronyssinus.

•

Dermatophagoides Farinae



Alergeny jadu owadów błonkoskrzydłych (pszczoła, osa)

W wybranych przypadkach

(

głównie przy narażeniu zawodowym):



Alergeny sierści kota



Alergeny sierści innych zwierząt



Alergeny grzybów pleśniowych (

Alternaria, Cladosporium

)



Ekstrakty lateksu

Możliwe drogi podawania

alergenu podczas SIT



podskórna



miejscowa

•

podjęzykowa (SLIT)

•

doustna

•

donosowa

•

dooskrzelowa

Producenci i nazwy handlowe

preparatów do podskórnej swoistej

immunoterapii

•

Nexter - Allergopharma

•

Novo-Helisen Depot

•

Allergovit (alergoid)

•

Allergy Therapeutics

•

Alavac S

•

Pollinex, Pollinex Rye, Pollinex Tree,

•

TA Mix Top

•

Stallergenes

•

Phostal

•

ALK-Abelo

•

Alutard SQ

•

Biomed

•

Catalet D, Catalet T, Catalet C

Producenci i nazwy handlowe

preparatów do miejscowej swoistej

immunoterapii



Allergy Therapeutics

–

Oralvac - podjęzykowy



Biomed

–

Perosall - podjęzykowy



Stallergenes

–

Staloral - podjęzykowy i doustny



Nexter - Allergopharma

–

Novo-Helisen oral - doustny

Optymalny termin rozpoczęcia

swoistej immunoterapii w alergii

pyłkowej

Początek

SIT

- o

koło 3-4 miesiące przed początkiem

pylenia danej rośliny

Zakończenie SIT

około 6 tygodni przed początkiem

pylenia danej rośliny

Gatunek rośliny

Zalecany początek odczulania

(miesiąc)



DRZEWA

XI - XII



TRAWY

I/II



CHWASTY

IV - V

Możliwe także odczulanie całoroczne, wymagające zmniejszenia

dawki alergenu w okresie naturalnego pylenia

Optymalny termin rozpoczęcia

swoistej immunoterapii w alergii na

roztocza kurzu domowego

•

Immunoterapia całoroczna

•

Korzystnie, gdy faza

indukcji

nie przypada na sezon

grzewczy

Zasady podskórnego podawania

wyciągu alergenowego

Czas

•

faza indukcji - wzrastające dawki alergenu w

odstępach czasu co 1-2 tygodnie,

•

faza podtrzymująca - optymalne dawki

podtrzymujące co 4-6 tygodni

dawka podtrzymująca

największa tolerowana

dawka alergenu, nie wywołująca

objawów

ubocznych

Miejsce

•

1/3 dolna zewnętrznej powierzchni ramienia

Zasady podjęzykowego

podawania wyciągu

alergenowego



stosować rano na czczo



wyliczoną ilość kropli podawać w okolicę dna jamy

ustnej



krople utrzymać pod językiem około 2 minut, a

następnie połknąć



możliwość rozcieńczenia odmierzonej ilości kropli w

niewielkiej objętości wody



po przyjęciu preparatu nie spożywać ciężko-

strawnych posiłków ani alkoholu



u dzieci podawanie leku powinno odbywać się pod

kontrolą osoby dorosłej

Wymogi bezpieczeństwa przed i w

trakcie podawania preparatu

odczulającego



Sprawdzić nazwisko chorego



Sprawdzić rodzaj szczepionki



Spytać o reakcje miejscowe i ogólne po poprzedniej

dawce (zeszyt samokontroli)



U chorego na astmę, przy objawach zaostrzenia

skontrolować PEF lub wykonać spirometrię



Odnotować podanie kolejnej dawki



Pouczyć pacjenta o objawach ubocznych



Zawsze wykonywać szczepienie w warunkach

możliwej natychmiastowej pomocy w przypadku

wystąpienia reakcji anafilaktycznej

Wymogi bezpieczeństwa po

podaniu preparatu

odczulającego



Ścisły nadzór lekarski przez 20 minut po podaniu szczepionki



Pozostawanie pod nadzorem pielęgniarskim łącznie do

2 godzin od podania szczepionki



Nie podawanie szczepionki podczas infekcji, gorączki,

zaostrzenia astmy ze spadkiem PEF <70% normy



Nie podawanie szczepionki odczulającej wcześniej niż po

upływie 2 tygodni od szczepienia rutynowo objętego

kalendarzem

Zalecenia dla pacjenta po

podaniu szczepionki

odczulającej



Unikanie przez 24 godziny dużych wysiłków

fizycznych



Unikanie ciężkostrawnych potraw



Unikanie wysokiej temperatury

•

nasłonecznienia

•

sauny/solarium

•

gorącej kąpieli



Odnotowanie w zeszycie samokontroli

objawów półopóźnionych (6-8 godzin) i

reakcji później (24 godziny)

Kiedy nie należy zwiększać

kolejnej dawki szczepionki



duży odczyn miejscowy

•

>50mm

po 30 minutach

•

>80mm

po 6-24 godzinach



reakcja uogólniona

•

zaostrzenie nieżytu nosa

•

zaostrzenie astmy oskrzelowej

•

pokrzywka

•

inne objawy anafilaksji



duża ekspozycja na alergen

•

odczulanie całoroczne w sezonie pylenia



zaostrzenie astmy z PEF <70% N



ostra infekcja dróg oddechowych

Względne przeciwwskazania do

stosowania odczulania

- ryzyko

powikłań/słaba skuteczność SIT



Obecność ognisk zapalnych



Wiek pacjenta < 5 roku życia



Astma oskrzelowa o ciężkim przebiegu

PEF< 70% N



Konieczność leczenia



-blokerami



Zła tolerancja niesterydowych leków przeciwzapalnych



Alergia poliwalentna - uczulenie na wiele alergenów



Czas trwania choroby > 5 lat

Bezwzględne przeciwwskazania do

odczulania

1. Choroba nowotworowa

Zespoły zaburzonej odporności

3. Choroby autoimmunologiczne

4. Gruźlica

5. Przewlekłe choroby układowe

•

nerek

•

wątroby

•

gruczołów dokrewnych

•

układu krążenia

6. Inne choroby przewlekłe o ciężkim przebiegu

Objawy uogólnionej

reakcji anafilaktycznej



Uogólniona pokrzywka



Obrzęk naczynioruchowy



Ból brzucha, wymioty, biegunka



Obrzęk krtani, skurcz oskrzeli - duszność



Spadek ciśnienia tętniczego - wstrząs



Utrata przytomności, drgawki



Niewydolność krążenia, sinica

Leki podawane w przypadku

reakcji anafilaktycznej w

przebiegu SIT



1. ADRENALINA



2. GLIKOKORTYKOIDY



3. BLOKERY RECEPTORÓW HISTAMINOWYCH



I H



4. WLEWY PŁYNÓW IZOTONICZNYCH



5. INHALACJE



-MIMETYKU

Pacjenci najlepiej rokujący

poprawę po odczulaniu



Objawy alergicznego nieżytu nosa i spojówek oraz

astmy oskrzelowej epizodycznej



Alergia monowalentna - uczulenie na jeden alergen gł.

pyłek traw



Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych



Wiek chorego 5 - 35 lat



Okres od początku choroby nie dłuższy niż 5 lat

Document Outline